Функциональное биологическое управление и морфо-функицональное обоснование его применения при расстройствах мочеиспускания неорганического генеза и СНФТО у детей.

ФБУ - это метод лечения и реабилитации, при котором врач с помощью электронных приборов в режиме реального времени получает информацию о физиологических показателях внутренних органов пациента посредством электрических, звуковых или световых сигналов.

Родоначальником ФБУ-БОС является основатель современной теории управления стрессом Э. Джекобсон, который еще в конце 1920-х гг. разработал методику прогрессивной релаксации, усовершенствованную Дж. Басмаджаном, Д. Камийя, Н. Миллером, Т. Брудзинским [225, 262, 263]. ФБУ получило динамическое развитие, как самостоятельное направление в медицине, в 60-70-е гг. ХХ века. В основе ФБУ лежат отечественные и зарубежные разработки в области физиологии, исследования механизмов регуляции физиологических и развития патологических процессов, результаты прикладного изучения

рациональных способов активации адаптивных систем мозга здорового и больного человека [95, 113, 122, 196, 244].

Термин «биологическая обратная связь» впервые появился в широкой литературе в 1963 г. в работе американского ученого Дж. Басмаджана, посвященной обучению управлением электрической активности отдельного мышечного волокна, которое испытуемые изолированно напрягали и расслабляли в нужном ритме. С этого времени термин «биологическая обратная связь - БОС» прочно вошел в мировую медицинскую практику [44, 180, 225]. Учитывая языковые различия между РФ и зарубежными странами, отечественные исследователи наряду с термином «биологическая обратная связь» и аббревиатурой БОС используют синонимы: «адаптивное биоуправление» (АБУ) или «функциональное биологическое управление» (ФБУ), к тому же последний термин полно и наиболее точно отражает суть используемой методики [45, 146, 180].

В РФ и за рубежом для лечения детей с различными проявлениями нарушений МИ и НДМП (в том числе с недержанием мочи функционального характера), наиболее часто применяется ФБУ в режиме ЭМГ (она же «МИО»). Однако, если за границей метод ФБУ «МИО» является терапией первой линии в лечении и реабилитации детей и взрослых с расстройствами МИ, то в РФ к нему прибегают, когда другие виды помощи не достигли желаемого успеха [113, 122, 146, 224, 266].

Методика ФБУ «МИО» базируется на модифицированной системе упражнений для мышц тазового дна, которую в конце 1940-х гг. разработал и ввел в практику американский гинеколог А. Кегель. Она направлена на повышение тонуса мышц диафрагмы таза и развитие их сильного рефлексогенного сокращения при внезапном повышении внутрибрюшного давления [272, 273, 319]. Широкое внедрение в медицине электронно­вычислительной техники привело к созданию лечебно-диагностических аппаратно-компьютерных комплексов (ЛДАКК), что дало новый импульс в развитии методики ФБУ «МИО». ЛДАКК ФБУ «МИО» возводят методику А. Кегеля на совершенно новый уровень, так как позволяют не только произвести измерение, прием и обработку электромиографического сигнала, полученного от пациента при сокращении им мышц, но и проконтролировать правильность выполнения упражнений посредством обратного возврата полученной информации в вербальном (звук) и/или визуальном (видеоряд) виде. ЛДАКК ФБУ «МИО» состоит из датчиков, регистрирующих электромиографические сигналы у пациента, преобразователя этих сигналов, компьютера (системный блок, экран, элементы управления, аудиоколонки) и пакета специальных программ. Обратная связь происходит через изображение огибающей интерференционной электромиографической кривой или анимационной картинки на экране компьютера, изменяющихся пропорционально мышечной активности пациента. Изображение сопровождается различными звуковыми сигналами, соответствующими биоэлектрической активности мышц пациента выше, ниже или на уровне заданного порога [146, 186, 234, 244, 256, 303].

Основная задача ФБУ-терапии «МИО» - обучение пациента изолированному сокращению групп мышц тазового дна с одновременным выключением из работы мышц бедер, передней брюшной стенки и ягодиц. Во время сеансов ФБУ в режиме ЭМГ пациент управляет мышцами, добиваясь их сокращения и расслабления, по

индивидуально подобранной программе. Сеансы ФБУ-терапии «МИО» построены в форме динамической игры, тренировки мышц сочетаются с отдыхом, что особенно важно в детской практике, так как это обеспечивает мотивационный аспект лечебных процедур и исключает угасание интереса к занятиям. Применение подкрепляющего аудио- и видеоряда помогает в достижении общей нервно-мышечной релаксации, оптимальных условий выработки центральных программ координированной работы мышц, отвечающих за удержание мочи [93, 95, 182, 266, 293]. ФБУ-терапия «МИО» позволяет устранить ишемию детрузора и органов малого таза, нормализует их соматическую и вегетативную регуляцию, благотворно воздействует на диафрагму таза, в том числе на сфинктерный аппарат МП и прямой кишки, что в итоге позволяет ребенку повысить контроль над актом МИ и дефекации [109, 113, 122, 146, 242].

Комплексное воздействие ФБУ в режиме ЭМГ на функциональные нарушения сфинктерного аппарата как МВС, так и дистальных отделов пищеварительной системы (анальная инконтиненция) обусловлено тесной анатомической связью и схожими физиологическими функциями МП и прямой кишки (накопление, удержание и эвакуация продуктов жизнедеятельности организма), а также общностью кровоснабжения и иннервации мышц (уретральные и анальные сфинктеры), участвующих в этом процессе. В частности, нервные волокна к этим мышцам подходят в составе срамного (соматические волокна), подчревного (симпатические) и тазового (парасимпатические) нервов. Известно, что недержание мочи и кала могут иметь различные причины возникновения, но с патогенетической точки зрения они родственны между собой, так в их основе лежит дисфункция мускулатуры тазового дна. Поэтому общность механизмов развития этих патологических процессов дает возможность рассматривать вместе и сходные методы их лечения [34, 94, 122, 182, 238].

Для понимания патофизиологических процессов нарушения МИ и степени участия в нем мышц тазового дна, следует рассмотреть строение тазовой диафрагмы. Тазовое дно (тазовая диафрагма, дно малого таза) - это комплекс поперечно-полосатых мышц и фасций, располагающихся между костными седалищными буграми с боков, лонным сращением спереди и копчиком сзади. В состав тазовой диафрагмы входит около 20 мышц, основная их часть представлена рудиментами мощных мышечных групп, участвующих в движении хвоста у животных и почти исчезнувших у человека [109, 128, 181, 182].

Одной из главных в тазовой диафрагме является мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani). Данная мышца является парной структурой, каждая ее половина имеет треугольную форму, направляется от внутренней поверхности тазовых костей к срединной линии. Обе мышцы, образуя подобие перевернутого купола, составляют основу тазового дна. Часть волокон мышцы, поднимающей задний проход, у женщин участвует в формировании сжимателя влагалища. Сзади слой мышц тазового дна дополняет копчиковая мышца (m. coccygeus). В состав тазовой диафрагмы входят также различные поверхностные и глубокие мышцы, наибольший интерес из которых по обсуждаемой проблематике представляют седалищно-пещеристая (m. ischiocavernosus) и луковично-пещеристая (m. bulbocavernosus) мышцы, сфинктеры уретры и прямой кишки. Произвольная мышца-сфинктер уретры (m. sphincter urethrae) в виде кольцевой структуры охватывает перепончатую часть мочеиспускательного канала и при своем сокращении сжимает его. В отличие от мужчин, у

женщин волокна сфинктера уретры развиты намного слабее, однако, помимо мочеиспускательного канала они охватывают и влагалище, совместно сжимая их при своем сокращении [109, 182].

По своей морфологии мышцы тазового дна не являются однородными структурами, они состоят из волокон 1 и 2 типа, выполняющих свои собственные специфические функции. К волокнам 1 типа относят так называемые медленные мышечные волокна с диаметром 45,8 мкм. Они предназначены для длительных тонических сокращений и обеспечивают тонус мышц дна малого таза.

Функции мышц тазовой диафрагмы весьма разнообразны:

• фиксирующая - обеспечение поддержания органов брюшной полости и малого таза в физиологическом положении; тоническое напряжение мышц тазового дна предотвращает смещение внутренних органов вниз под действием силы тяжести и при внезапном резком повышении внутрибрюшного давления; данные мышцы также формируют «подвешивающий аппарат» органов малого таза, что играет важную роль при осуществлении МИ и дефекации;

• сфинктерная - удержание мочи и кала обеспечивается за счет постоянной физиологической тонической мышечной активности и рефлекторного сжатия уретры и ануса, предотвращающие их открытие и зияние между опорожнениями МП и прямой кишки;

• родовспомогательная (у взрослых) - создание мягкого родового канала, активно участвующего в продвижении рождающегося ребенка, при этом мышцы тазовой диафрагмы претерпевают значительные сокращения и растяжения, но в конечном итоге возвращаются в первоначальное состояние;

• репродуктивновспомогательная (у взрослых) - мышцы тазового дна, как у мужчин, так и у женщин принимают активное участие в процессе зачатия, оплодотворения и вынашивания беременности [113, 128, 181].

Учитывая, что при тренировках мышц промежности активно используется анально-детрузорный и уретрально-детрузорный рефлексы, следует кратко осветить морфо-функциональные и физиологические особенности МП и прямой кишки, создающие предпосылки для осуществления сознательного управления этими органами.

Мочевой пузырь - это полый мышечный орган, стенка которого состоит из переплетающихся гладкомышечных волокон, образующих три слоя (наружный, средний и внутренний). Их в совокупности называют детрузором - мышцей, изгоняющей мочу (m. detrusor). За счет волокон среднего мышечного слоя в

области шейки МП образуется внутренний (непроизвольный) сфинктер (m. sphincter urethrae internus или m. sphincter vesicae). Важно, что при физиологическом акте МИ внутренний сфинктер должен раскрыться только при сокращении детрузора, при этом мочеиспускательный канал укорачивается под действием вплетающихся в него продольных волокон, что ведет к пассивному раскрытию внутреннего сфинктера. Помимо непроизвольного сфинктера выделяют наружный (произвольный) сфинктер (m. sphincter urethrae externus или m. sphincter urethrae). Он состоит из поперечно-полосатой мускулатуры промежности в области прохождения уретры через тазовое дно. Как отмечалось ранее, данный сфинктер у женщин развит слабее, чем у мужчин, что является важной анатомической предпосылкой (помимо физиологической эстрогенизации) для формирования различных видов патологии МИ, главным образом, недержания мочи. У мужчин, помимо внутреннего (непроизвольного) и наружного (произвольного) сфинктеров, в предстательной части мочеиспускательного канала имеется кольцо гладкомышечных волокон, располагающихся по окружности. Они исполняют роль дополнительного непроизвольного сфинктера, отчего предстательную железу нередко называют третьим сфинктером [94, 109, 113, 181, 182].

Прямая кишка - это дистальный отдел толстой кишки, располагающийся между сигмовидной кишкой (от уровня мыса крестца) и заднепроходным отверстием, у взрослых достигает в длину 15-20 см. Особенностью прямой кишки является то, что несколько ниже мыса крестца мышечные волокна образуют сплошной продольный слой, в отличие от трех продольных мышечных лент вышележащих отделов кишечника. Часть прямой кишки от места прикрепления мышцы, поднимающей задний проход, до анального отверстия выделяют как заднепроходный (анальный) канал. В сомкнутом состоянии заднепроходный канал представляет собой щель неправильной звездчато-образной формы, стенки которого плотно прилежат друг к другу. В области верхней части заднепроходного канала циркулярные гладкомышечные волокна, утолщаясь, формируют внутренний (непроизвольный) сфинктер прямой кишки (m. sphincter ani internus). Снаружи гладкомышечные волокна внутреннего сфинктера окружены поперечно-полосатыми мышцами, образующими наружный (произвольный) сфинктер прямой кишки (m. sphincter ani externus). Наружный сфинктер представлен тремя пучками мышечных волокон: подкожной, поверхностной и глубокой порциями. Подкожная порция, как следует из названия, расположена наиболее поверхностно, она тесно связана с кожей, которая окружает задний проход. Поверхностная порция идет от сухожильного центра промежности, с двух сторон охватывает заднепроходный канал, и фиксируется к копчику. Волокна самой глубокорасположенной, третьей порции, в основном состоящие из циркулярных мышц, и охватывают внутренний сфинктер прямой кишки. Следует отметить, что волокна третьей порции связаны с мышцами тазового дна: мышцей, поднимающей задний проход, лобково­прямокишечной, луковично-пещеристой (у мужчин) и сжимателем влагалища (у женщин). Важной анатомической особенностью внутреннего и наружного сфинктеров прямой кишки является то, что их волокна, несмотря на хорошую дифференцировку, связаны между собой пронизывающими их пучками мышцы, поднимающей задней проход (m. levator ani) [94, 128, 146].

Состояние сфинктерного аппарата прямой кишки отражает так называемый анальный рефлекс, являющийся важным моментом для понимания основных принципов организации ФБУ-терапии в режиме ЭМГ, базирующейся на методике А. Кегеля. Анальный рефлекс представляет собой сокращение наружного сфинктера заднего прохода и втягивание заднепроходного отверстия. Данный рефлекс может быть вызван прикосновением к слизистой оболочке заднепроходного (анального) канала или к коже перианальной области. Помимо наружного сфинктера прямой кишки при анальном рефлексе сокращается и наружный сфинктер мочеиспускательного канала, луковично-пещеристая и лобково-прямокишечная мышцы. Анальный рефлекс также может быть вызван электростимуляцией и волевым усилием [104, 286].

Важным звеном в согласованной работе, поддержании базального тонуса и регуляции мышц, изгоняющих мочу и кал, и мышц, их удерживающих (уретральные и анальные сфинктеры), принадлежит центрам регуляции, расположенных в различных отделах ЦНС. Центры вегетативной нервной регуляции МИ и дефекации располагаются в поясничных и крестцовых сегментах спинного мозга. Распространение возбуждения по парасимпатическим нервным волокнам, выходящих из средних крестцовых сегментов спинного мозга (S2-S4), вызывает сокращение детрузора МП, а также продольной мускулатуры нисходящей, сигмовидной и прямой кишок с одновременным расслаблением их внутренних (безусловных) сфинктеров. В результате МП и прямая кишка освобождаются от содержимого. Раздражение симпатических нервов (из верхних поясничных сегментов - L1-L2), наоборот, ведет к расслаблению детрузора, торможению моторики мышечного слоя дистального отдела толстой кишки и сокращению внутренних сфинктеров, что способствует удержанию мочи и кала. Таким образом, парасимпатическая нервная система ответственна за выполнение акта МИ и дефекации. Наружные (произвольные) сфинктеры иннервируются двигательными волокнами соматических нервов, тела мотонейронов которых расположены в средних крестцовых сегментах спинного мозга (S2-S4). Поэтому сокращение наружных сфинктеров может осуществляться как рефлекторно под действием сигналов, поступающих в спинной мозг по восходящим (афферентным) волокнам тазовых нервов, так и за счет супраспинальной активации соматических эфферентов в S2-S4 [4, 94, 128, 163, 181, 182].

МИ обеспечивается безусловно- и условно-рефлекторными механизмами. Накопление в МП определенного объема мочи ведет к выраженному растяжению его стенок и возбуждению баро- и механорецепторов, импульсы от которых по восходящим волокнам тазовых нервов направляются в спинальные центры регуляции (S2-S4), а затем и в вышележащие отделы ЦНС. Рефлекторная дуга МИ у здорового человека замыкается в нейронах, расположенных на уровне моста. При этом происходит активация парасимпатических нейронов, регулирующих деятельность детрузора, и торможение соматических мотонейронов крестцовых сегментов, что сопровождается рефлекторным расслаблением наружного (произвольного) сфинктера. Хотя МИ и является автоматическим рефлекторным актом, но на него оказывают влияние вышележащие отделы головного мозга, включая кору больших полушарий. Влияния носят в основном тормозной характер, что обеспечивает осуществление МИ только в надлежащих социально благоприятных окружающих условиях [163, 180, 323]. Таким образом, лишь скоординированная работа афферентных и эфферентных звеньев как

соматической, так и вегетативной нервных систем позволяет полноценно осуществлять основные функции МП и прямой кишки: резервуарной (удержание мочи и кала) и эвакуаторной (удаление продуктов жизнедеятельности из организма), что затруднительно у пациентов с расстройствами МИ и СНФТО [4, 31, 79, 94, 100, 113].

Произвольные сокращения наружного анального и наружного уретрального сфинктеров под контролем ЛДАКК ФБУ, посредством анально-детрузорного и уретрально-детрузорного рефлексов приводят к торможению сократительной активности детрузора, что делает ФБУ-терапию «МИО» незаменимым в нефро- урологической практике. Возможность увеличить активность и сократительную способность произвольного уретрального сфинктера, а также достичь гипертрофии его мышечных волокон за счет сознательных тренировок с целью обеспечения уретральной континенции позволяют широко использовать методику ФБУ в режиме ЭМГ у пациентов с различными проявлениями расстройств МИ (в том числе и с недержанием мочи), как в детской, так и во взрослой практике [182, 231, 283, 235, 275, 323].

Метод ФБУ-терапии не имеет абсолютных противопоказаний. К относительным относятся инфекционно­воспалительные заболевания МВС в стадии обострения, органические поражения ЦНС и грубая задержка нервно-психического развития, выраженные анатомические дефекты области промежности, сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации, возраст менее 4-5 лет, иждивенческая позиция больного и его нежелание принимать участие в лечении [4, 44, 113, 146].

Анализ данных литературы позволяет с уверенностью сказать, что в отличие от симптоматического характера фармакотерапии, ФБУ имеет патогенетическую направленность, оно восстанавливает нормальную деятельность регуляторных систем организма (на различном уровне), устраняет патологические симптомы нарушений МИ и улучшает качество жизни детей [113, 213, 266, 238].

В отличие от ФЗТ, где пациент испытывает воздействия различных факторов (свет, тепло, электрический ток и т.д.), классическая аппаратура ФБУ-БОС (без компонентов для электростимуляции) только регистрирует биологические сигналы организма (частоту дыхания, пульса, ритмы головного мозга, электромиографические показатели и т.д.), не оказывая при этом на человека непосредственного никакого воздействия. Под контролем ЛДАКК, оператор (врач) ФБУ-терапии, при активном участии пациента, постепенно помогает восстановить нарушенные функции его организма. ФБУ тем и особенно, что лечит не лекарство или какой-либо аппарат, а организм сам восстанавливает функции, утраченные по тем или иным причинам. Немаловажным является длительно сохраняющийся положительный результат от процедур ФБУ. Так, ФЗТ и фармакологическая терапия, в подавляющем большинстве случаев, основной свой лечебный эффект проявляют либо во время их контакта с организмом, либо в течение короткого периода после него. А навык саморегуляции органов и систем, приобретенный во время тренингов ФБУ, остается с пациентом на длительный период, он закрепляется как на условном, так и на безусловном уровне, оказывая на пациента попутно психокорректирующий эффект. При необходимости, ребенок может повторять освоенные им методики на сеансах ФБУ, даже при отсутствии рядом ЛДАКК (например, на отдыхе, в транспорте или даже в перерывах между учебой) [45, 95, 113, 164, 231].

Несмотря на высокий формальный интерес отечественных врачей различных специальностей к изучению расстройств МИ у детей, а также многочисленные публикации и исследования по данной патологии, приходится констатировать, что проблема успешной высокоэффективной этиопатогенетической и одновременно с этим малоинвазивной терапии уретральной инконтиненции на сегодняшний день окончательно не решена и остается весьма актуальной. В отличие от стран Европы и Северной Америки в РФ, методикам немедикаментозного и неинвазивного лечения функциональных нарушений МП - ФБУ-терапии - отводится второстепенная и вспомогательная роль. Требуют доработки существующие Федеральные стандарты диагностики, лечения и реабилитации детей с функциональными расстройствами МИ и СНФТО с учетом возможностей ФБУ-терапии. Несмотря на доказанную эффективность ФБУ у взрослых, в детской практике методика ФБУ-БОС используется изолировано лишь в ряде больниц Центрального, Северо-западного, Сибирского и Дальневосточного федеральных округов только благодаря новаторам и подвижникам от медицины. Публикации, посвященные применению ФБУ «МИО» у детей с патологией МИ, немногочисленны, разрознены и малоинформативны. Нет должного продвижения ФБУ-БОС на рынке медицинских услуг, о данной методике родители детей, страдающих нарушениями МИ, часто узнают случайно, не от медицинского сообщества, а от сторонних лиц. Организованная в 1990-е годы Российская ассоциация биологической обратной связи (г. Санкт-Петербург, президент А.А. Сметанкин), к сожалению, так и не стала полноценным федеральным учебно-методическим центром по подготовке специалистов ФБУ-БОС. Чтобы оставаться конкурентно способным видом терапии, ЛДАКК ФБУ, а также пакеты программ к ним требуют регулярного мониторинга и обновления. Как показывает практика, в используемых на сегодняшний день методах лечения расстройств МИ у детей (медикаментозное, ФЗТ и др.) не учитывается влияние психологических и микросоциальных факторов на возникновение и течение болезни. Нарушения МИ, в том числе недержание мочи, снижая качество жизни детей и их родственников, ведут к социальной дизадаптации пациентов, что требует не только медикаментозного лечения, но и своевременной квалифицированной помощи клинического психолога. К тому же, непростые современные социально­экономические условия диктуют лечебно-профилактическим учреждениям тотальную оптимизацию бюджетных средств, что также может способствовать внедрению в практику малозатратных, но эффективных методов лечения, к которым относится ФБУ-терапия. Означенные проблемы, которые способствуют формированию и поддержанию патологии МИ у детей, определили цель и задачи нашего исследования.