ІНФЕКЦІЇ СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ

(Шифри за МКХ-10 у рубриках: N10, N11, N30)

Інфекції сечової системи є найбільш поширени­ми у дітей перших двох років і посідають друге- третє місце серед усіх інфекцій дитячого віку, по- ступаючись лише захворюванням дихальних шля­хів і кишковим інфекціям.

Діагноз інфекції сечової системи ґрунтується на визначенні змін в аналізі сечі, взяття якої пов’яза­не з труднощами одержання зразків без контамі­нації. Що молодша дитина, то вищий ризик забруд­нення сечі. У дітей першого року сечу збирають у пакет-сумку (bag collection) або ловлять струмінь сечі в контейнер (clean-catch). У старших дітей мо­жуть бути отримані зразки середнього струменя сечі без контамінації (як і у дорослих).

Прогресування інфекцій сечової системи із роз­витком нефросклерозу призводить до розвитку артеріальної гіпертензії та потребує нирковозаміс- ної терапії.

ЦИСТИТ

Визначення. Цистит — це запалення слизової оболонки сечового міхура.

Епідеміологія. Частота циститу точно не визна­чена.

Етіопатогенез. В етіології циститу основну роль відіграє бактеріальна інфекція: у періоді ново- народженості домінуючим збудником є кишкова паличка, у шкільному віці у дівчаток частіше ви­сівають стафілококи, а у хлопчиків — протей. У дітей старшого шкільного віку цистит може бути специфічної етіології: гонорейної, трихомонадної, хламідійної. Важливу провокуючу роль у розвит­ку циститів має ентеробіоз.

Анатомічна особливість сечових шляхів у дів­чаток (коротка та широка уретра) сприяє тому, що вони хворіють на цистит частіше, ніж хлопчики, тому що при цьому захворюванні переважає вис­хідна інфекція, яка може проникати у сечовий міхур такими шляхами: висхідним — через урет­ру; гематогенним; низхідним — із нирок і контакт­ним (найрідше). Провокуючим фактором для роз­витку циститу, особливо у дівчаток, є переохоло­дження.

Хронічний цистит зазвичай розвивається за наявності вроджених аномалій розвитку сечової системи, при порушенні кровотоку у тканинах се­чового міхура, кристалурії. Хронічні цистити час­тіше спостерігаються на фоні тривалих тяжких со­матичних та інфекційних захворювань, гіповітамі­нозів, імунодефіцитів, БЕН.

Класифікація. За перебігом розрізняють гострий і хронічний цистити. За характером морфологічних змін при цистоскопії виділяють: катаральний, гра­нулярний, бульозний, геморагічний цистити.

Клініка та діагностика. Гострий цистит почи­нається з неспокійної поведінки дитини. З’явля­ються біль і відчуття дискомфорту внизу живота й у статевих органах. Характерні дизуричні симп­томи у вигляді частого та болючого сечовипус­кання, нетримання сечі. Сеча каламутна. Прояви гострого циститу можуть бути як легкими з неви- раженими симптомами, так і тяжкими, що харак­теризуються фебрильною температурою й інток­сикацією. За адекватного лікування у найближчі 3-5 днів настає покращання стану, аналіз сечі нор­малізується. Якщо при адекватній терапії сечовий синдром не зникає упродовж 2-3 тиж., необхідне урологічне обстеження.

Хронічний цистит (прояви ≥ 3 міс.) зазвичай виникає після неадекватного лікування гострого циститу та за наявності несприятливих факторів (органічні та функціональні порушення уродина- міки, хронічні інфекції, ендокринні захворювання). Хронічні цистити частіше вторинні, і тому в клі­ніці домінують ознаки основного захворювання. За клінічним перебігом хронічний цистит може бути латентним і рецидивним.

Основним лабораторним методом діагностики циститу є загальний і бактеріологічний аналіз сечі. Сеча каламутна, іноді з домішками свіжої крові. У сечі виявляється значна лейкоцитурія (≥ 10 лейко­цитів у 1 мкл), бактеріурія (≥ IO^3-4 колонієутворю- вальних одиниць в 1 мл), еритроцитурія, незначна протеїнурія. У посівах сечі висівається умовно па­тогенна флора. Провідним інструментальним ме­тодом діагностики циститу є цистоскопія, що здійс­нюється в період стихання запалення. Визначають стан слизової оболонки сечового міхура: наявність і локалізацію гіперемії, набряку, крововиливів, ерозій, фіброзних і гнійних плівок, гранулярних і кістозних утворень, дивертикулів, а також вира­женість складок і стан вічок. При проведенні УЗД сечового міхура характеризують його стінки, об’­єм, наявність залишкової сечі та каменів. При хро­нічному циститі специфічних ознак немає, але в деяких випадках спостерігаються потовщення стін­ки і фестончастий контур сечового міхура як мож­ливі ознаки глибоких змін його стінки. Ретроград­на цистотонометрія проводиться для визначення виду дисфункції сечового міхура.

Диференційна діагностика. Цистит слід диферен­ціювати з іншими інфекціями сечової системи — безсимптомною бактеріурією, пієлонефритом, ін- терстиціальним нефритом, інфекцією зовнішніх ста­тевих органів та іншими інфекційними захворюван­нями, що супроводжуються змінами в аналізі сечі, інтоксикаційним або больовим синдромом.

Безсимптомна бактеріурія характеризується розвитком на фоні преморбідного стану (цукровий діабет, тривала імуносупресія, вагітність, інстру­ментальні втручання на органах сечової системи, інфекції сечової системи в анамнезі); відсутністю клінічних проявів; лабораторними критеріями — бактеріурія ≥ IO⁵ КУО/мл без лейкоцитурії або з лейкоцитурією ≥ 10 в 1 мкл.

Пієлонефрит клінічно проявляється підвищен­ням температури тіла (≥ 37,2 °С), інтоксикацією (блідість шкіри, періорбітальний ціаноз, нудота, блювання), болем у животі або попереку; лабора­торно: у середній порції ранішньої сечі бактеріурія > IO⁴ КУО/мл, лейкоцитурія ≥ 10 в 1 мкл, позитив­ний тест на естеразу лейкоцитів (при визначенні лейкоцитів тест-смужкою), pH сечі > 6,5, мікропро- теїнурія (несправжня — внаслідок лейкоцитурії та справжня — за рахунок протеїну Тамма — Хорс­фалла), позитивний тест на нітрити (крім проце­су, спричиненого ентерококами і стафілококом), підвищення ІМ-ацетил-Р-глюкозамшідази, у крові підвищення ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз, збільшення рівня С-реактивного білка понад 6 мг/л (або вище нормальних референтних значень згідно з методикою дослідження).

Діагноз інтерстиційного нефриту — неспецифіч­ного абактеріального запалення інтерстицію, су­дин і канальців, що супроводжується зниженням функцій нирок (переважно тубулярної) — встанов­люється на підставі даних біопсії нирок. При не­можливості її проведення використовують такі критерії: анамнестично — передують інтоксикації, отруєння, гостра ниркова недостатність (ГНН) клінічно — гіпо-, нормотензія (при поліурії) або гіпертензія; лабораторно: зниження відносної густини сечі (менше 1012 для дітей до 7 років, мен­ше 1018 — до 18 років), протеїнурія, абактеріаль- на лейкоцитурія, еритроцитурія, можливе підви­щення рівня креатиніну та β,-мікроглобуліну в крові. Гострий інтерстиційний нефрит триває близь­ко 3 міс., хронічний — понад 3 міс. (хронічне за­хворювання нирок).

Для виключення вульвіту, вульвовагініту у дів­чаток і фімозу, баланіту у хлопчиків потрібно ре­тельно оглядати зовнішні статеві органи дити­ни, оцінювати наявність фімозу або синехій. Для вульвіту характерна гіперемія слизової оболонки вульви, на білизні часто залишаються сліди від виділень. Остаточно питання вирішуються шляхом дослідження трьох порцій сечі («проба трьох ста­канів») і взяття сечі із сечового міхура стерильним катетером.

Гематурія при циститах «термінальна», тобто еритроцити присутні у третій порції через виділен­ня крові з ураженої оболонки, що кровоточить, сечового міхура за його скорочення під час сечо­випускання. Тотальна гематурія характерна для геморагічних і некротичних циститів, коли сеча набуває кольору «м’ясних помиїв». Еритроцити у сечі при циститі — свіжі.

Дизуричні розлади можуть бути першим симп­томом гострого апендициту за умови ретроцекаль- ного або тазового розташування апендикулярно- го відростка. Труднощі диференціації зумовлені тим, що при нетиповому розташуванні апендику- лярного відростка тривалий час можуть бути від­сутніми болючість при пальпації та напруження м’язів передньої черевної стінки, а симптом Щот- кіна — Блюмберга може бути відсутнім. Проте у таких випадках при пальпації поперекової зони визначаються м’язове напруження і виражена бо­лючість, а також позитивний симптом Пастернаць- кого. При тазовому апендициті нерідко разом із дизуричними симптомами наявні ознаки діареї з домішками слизу та крові у випорожненнях. Важ­ливим методом діагностики є ректальне пальцеве дослідження, яке дозволяє пропальпувати інфіль­трат справа. При гранулярному циститі слід про­вести ретельне обстеження з метою виключення ту­беркульозної етіології циститу.

Лікування. При гострому циститі рекомендуєть­ся постільний режим. Для збільшення діурезу ди­тині дають більше пити (чай, лужна мінеральна вода, компот із сухофруктів). Дієта звичайна, згід­но з віком, але виключаються продукти з екстрак­тивними якостями. Якщо захворювання перебігає у тяжкій формі, з анорексією, блюванням і дегід­ратацією, призначають інфузії 5%-го розчину глю­кози та фізіологічного розчину.

При першому епізоді циститу у дитини призна­чають протимікробну терапію ентерально протя­гом 5 діб. Препарати першого вибору — фурамаг, сульфаметоксазол/триметоприм, фурагін, фурадо- нін. Профілактичну терапію — призначення одно­го з перелічених препаратів (крім того, яким про­водилося лікування) або фітопрепарату (на­приклад канефрону Н) — рекомендують дівчаткам на 1-3 міс.

При рецидиві циститу рекомендована консуль­тація гінеколога або уролога, мікційна цистограма, уретроцистоскопія, серологічне дослідження для визначення збудника (Ig Ureapl.

Вибір препаратів при цілеспрямованому ліку­ванні циститу залежить від етіологічного збудни­ка: при Ureapl. Urealiticum препаратами вибору є рокситроміцин (кситроцин) або кларитроміцин протягом 7-10 діб; при Chlamid. Trachomatis — азитроміцин або левофлоксацин — 7 діб; при My­coplasma Genitalium (Hominis) — кситроцин, або кларитроміцин, або моксифлоксацин — 7 діб; при Trichom. Vaginalis — орнідазол або наксоджин — 5-7 діб.

Супроводжувальна терапія (при хронічному циститі): інстиляції за показаннями (після цисто­скопії та уточнення ендоскопічних змін сечового міхура і діагностики внутрішньоклітинних збудни­ків) 3-15%-го розчину димексиду + антисептик (наприклад, ципрофлоксацин, лефлоцин, гатифло- ксацин, 50%-й розчин декасану, діоксидин, 0,02%-й водний розчин хлоргексидину, ектерицид, метро- нідазол) або 2%-й розчин протарголу під контро­лем індивідуальної переносимості препарату. При больовому синдромі та виражених дизуричних явищах — спазмолітики (но-шпа, баралгін, свіч­ки з папаверином тощо).

Критеріями ефективності лікування циститу є: відсутність клінічних проявів захворювання, нор­малізація аналізу сечі та відновлення звичного ви­гляду слизової оболонки при цистоскопії.

Профілактика циститу полягає, насамперед, в усуненні факторів ризику розвитку цього захворю­вання. Велике значення має раціональне лікуван­ня гострих інфекцій, ентеробіозу, запальних захво­рювань статевих органів, а також дотримання гі­гієнічного режиму. За наявності анатомічної або функціональної обструкції сечових шляхів необ­хідне урологічне лікування. Раціональна терапія гострого циститу запобігає розвитку хронічного циститу.

Прогноз. При гострому циститі за умови ефек­тивного лікування сприятливий — клінічні прояви хвороби зникають через 1-2 тиж.

ПІЄЛОНЕФРИТ

Визначення. Пієлонефрит — неспецифічне мік­робно-запальне захворювання нирок з переваж­ним інфекційно-запальним ушкодженням тубуло- інтерстиційної тканини, пов’язане з інфекцією се­чових шляхів, що потрапляє в нирки гематоген­ним, лімфогенним чи висхідним шляхом.

Епідеміологія. Пієлонефрит трапляється у дітей частіше, ніж усі інші хвороби нирок сумарно. На пієлонефрит хворіють приблизно 2-3 % дорослих, причому у 50-70 % випадків хвороба починається у дитячому віці. Серед дітей шкільного віку у дів­чаток пієлонефрит спостерігається у 3-5 разів час­тіше, ніж у хлопчиків, тимчасом як у ранньому ди­тячому віці хлопчики і дівчатка хворіють на піє­лонефрит однаково часто (у грудному віці хворих на пієлонефрит хлопчиків навіть більше).

Етіопатогенез. Мікроби, що викликають піє­лонефрит, як правило, є звичайною мікробною флорою кишок здорових людей: кишкова палич­ка, вульгарний протей, ентерокок, рідше — золо­тистий стафілокок, паличка синьо-зеленого гною. Протягом захворювання може відбуватися зміна штаму або навіть виду збудника; нерідко повтор­ні загострення викликаються уже змішаною фло­рою (у 20-25 % випадків при хронічному перебі­гу). Відсутність бактеріурії після закінчення анти­бактеріальної терапії ще не свідчить про те, що бактерії не відіграють провідну роль у патогенезі подальшого ураження нирок. Відомо, що бактері­альні антигени (ліпополісахариди) виявляються у нирках хворих через 5-6 міс. після загострення пієлонефриту за відсутності бактеріурії упродовж 2-5 міс. У розвитку хронічного пієлонефриту важ­ливе значення мають α-форми бактерій, або про­топласти (тобто бактерії без клітинної мембрани). Протопласти можуть довго персистувати у ткани­нах нирок, а у подальшому, при зниженні реактив­ності організму, наприклад, під впливом інтер- курентних інфекцій, знову перетворюються у ве­гетативні форми. У персистуванні бактеріальних антигенів у нирках певну роль відіграють віруси, мікоплазми, хламідії.

Відомі три шляхи проникнення бактерій у па­ренхіму нирки: гематогенний, лімфогенний і вис­хідний (останній — найчастіший). Для розвитку пієлонефриту необхідне поєднання інфікування нирки з наявністю застою сечі, а також із порушен­ням кровопостачання органа. Найчастіше причи­ною порушення відтоку сечі є вроджені аномалії сечових шляхів, певне значення має нефролітіаз. У патогенезі пієлонефриту важливу роль відіграють рефлюкси (зворотний потік). Рефлюкс виникає внаслідок анатомічних дефектів або порушення нервової регуляції тонусу сечовивідної системи. Розрізняють міхурово-сечовідний і мисково-нирко­вий рефлюкси (останній, у свою чергу, поділяєть­ся на пієлотубулярний та форнікальний). У висхід­ному інфікуванні нирки основного значення нада­ють міхурово-сечовідному рефлюксу у дітей з па­тологією сечового міхура.

Пієлонефрит, що виникає у хворих із вроджени­ми аномаліями сечових шляхів або уролітіазом, на­зивають вторинним обструктивним. При комп­лексному рентгеноурологічному дослідженні біль­ше ніж у 50 % хворих на хронічний пієлонефрит виявляється урообструкція, у 15-20 %— вродже­ні дисплазії нирок.

У патогенезі пієлонефриту велике значення ма­ють бактеріемія та бактеріурія. Причиною їх мо­жуть бути як інтеркурентні захворювання стате­вих органів — вульвіти, вульвовагініти тощо, так

і наявність гострого інфекційного захворювання або хронічних осередків інфекції — хронічного тон­зиліту, карієсу, холециститу, патології шлунково- кишкового тракту. Незаперечна також роль спадко­вих факторів у патогенезі хронічного пієлонефриту

- при дисметаболічних нефропатіях, імунодефіцит- них станах, нирковому дизембріогенезі тощо.

Отже, у патогенезі пієлонефриту виділяють: 1) порушення уродинаміки, що призводить до роз­ладу відтоку сечі; 2) бактеріемію та бактеріурію; 3) попереднє ураження інтерстиційної тканини ни­рок (через метаболічну нефропатію, перенесені ві­русні інфекції, тривалий прийом деяких медикамен­тів, гіпервітаміноз D та ін.); 4) первинні та вторин­ні імунодефіцитні стани.

Класифікація. За формою пієлонефрит вважаєть­ся гострим при тривалості його перебігу до 3 міс. Хронічний пієлонефрит може бути рецидивним або латентним. Рецидив захворювання документу­ється за наявності, крім клініко-лабораторних симптомів, того ж збудника, що був виділений при попередньому епізоді захворювання, і може бути незакінченою інфекцією (нераціональне лікування, резистентний до антибіотика збудник) або персис- тенцією (відокремлений осередок бактеріовиділен- ня). Виявлення іншого збудника при бактеріологіч­ному дослідженні сечі свідчить про реінфекцію.

За формою виділяють: неускладнений (первин­ний) процес, якщо при використанні сучасних ме­тодів діагностики не вдається визначити причини фіксації мікроорганізмів у тубулоінтерстиційній тканині нирок (тобто немає порушень уродинамі­ки); ускладнений (вторинний), якщо виявлені фак­тори, які сприяють розвитку запального процесу. Серед вторинних пієлонефритів виділяють: об­структивний тип, що розвивається за наявності органічної чи функціональної обструкції; необ- структивний, що розвивається при дисметаболіч­них нефропатіях, імунодефіцитних станах, нирко­вому дизембріогенезі тощо. Обструкція сечових шляхів може бути: функціональною (при нейроген- них розладах сечовипускання, міхурово-сечовідно- му рефлюксі, вроджених нервово-м’язових дефек­тах мисково-сечовідного з’єднання, сечоводів, се­чового міхура); органічною — при аномаліях се­чової системи (синдром Фролея, гідронефроз, уре- терогідронефроз, мегауретер), інтраміхурових об­струкціях (контрактура шийки сечового міхура, клапани, дивертикули, стеноз сечовипускального каналу), внаслідок травм, при стисненні пухлина­ми, конкрементами.

За активністю процесу виділяють: активну ста­дію, часткову клініко-лабораторну ремісію та пов­ну ремісію (табл. 13). Функція нирок при пієлоне­фриті може бути збереженою або порушеною. При хронічному пієлонефриті можливий розвиток хро­нічної ниркової недостатності (XHH), тому в діа­гнозі вказується стадія хронічного захворювання нирок (ХЗН). Окремо при формулюванні діагно­зу зазначається наявність туберкульозу, ВІЛ-інфек- ції, ксантогранулематозу, септичного процесу. Ос­танній потребує застосування половинної дози ан­тибактеріального препарату в першу добу лікуван­ня пієлонефриту для профілактики бактеремічного шоку.

Клініка та діагностика. Клініка гострого пієло­нефриту в типових випадках характеризується: 1) больовим синдромом (біль у животі або попе­реку); 2) дизуричними явищами (часте або рідке сечовиділення, затримка сечі, натужування при сечовипусканні, денне або нічне нетримання сечі); 3) симптомами інтоксикації (підвищення темпера­тури тіла, головний біль, млявість, слабкість, по­ганий апетит, нудота, блювання, блідість шкіри, періорбітальний ціаноз). Біль у попереку посилю­ється при зміні положення тіла та зменшується при зігріванні попереку. Набряки у хворих зазвичай відсутні, AT нормальний, діурез може бути збіль­шений. Сеча часто каламутна. У деяких хворих виражені ознаки дегідратації — спрага, сухість шкіри, зниження тургору, тахікардія. Можливі ознаки інтестинального синдрому. При об’єктив­ному обстеженні дітей старшого віку можна вияви­ти болючість на боці ураження при пальпації за ходом сечоводів і у проекції нирок, позитивний симптом Пастернацького.

У дітей старшого віку в клінічній картині хро­нічного латентного пієлонефриту зазвичай пере­важають симптоми інтоксикації: апатія, млявість, головний біль, поганий апетит, підвищена втом­люваність, субфебрильна температура, рідше - біль у животі або попереку при мінімально вира­жених дизуричних явищах або навіть за їх відсут­ності. При обструктивному пієлонефриті частіше спостерігається нетримання сечі. Хронічний пієло­нефрит може перебігати клінічно безсимптомно з мінімально вираженим сечовим синдромом.

У дітей раннього віку в клініці гострого пієло­нефриту домінують симптоми інтоксикації: мля­вість або дратівливість, значне зниження апетиту, схуднення, фебрильна гарячка, «мармуровість» шкіри або тривала жовтяниця, диспептичні явища. Можуть бути судоми або позитивні менінгеальні симптоми, ознаки дегідратації. Дизуричні явища слабо виражені або відсутні. Особливістю перебі­гу пієлонефриту у грудних дітей є схильність до ге­нералізації інфекції, виражених розладів водно- електролітного балансу, ураження ЦНС та інших систем. Клінічна картина нагадує сепсис. При ла-

Таблиця 13. Критерії активності пієлонефриту у дітей (за О. Ф. Возіановим, 2002)

тентному перебігу хронічного пієлонефриту у ді­тей раннього віку можуть визначатися тільки по­мірно виражені загальні симптоми інтоксикації — зниження апетиту, поганий приріст маси та дов­жини тіла, затримка психомоторного розвитку, тривалий субфебрилітет.

У дитячому віці рідко трапляються такі усклад­нення гострого процесу, як апостематозний пієло­нефрит (множинні абсцеси у нирках) і паранефрит (гнійне запалення приниркової клітковини).

Лабораторні дослідження при пієлонефриті можна розподілити на обов’язкові та допоміжні. Стандартом лабораторних досліджень при пієло­нефриті є:

— загальний аналіз крові (підвищення ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз, зрушення лейкоцитар­ної формули вліво);

— біохімічні аналізи крові з визначенням гост­рофазових показників запалення, рівня креатині­ну та сечовини (підвищення вмісту серомукоїдів, сіалових кислот, С-реактивного протеїну, гіпер- креатинінемія);

— загальний аналіз сечі (нейтрофільна лейко­цитурія ≥ 10 у 1 мкл, мікропротеїнурія, мікроерит- роцитурія, може бути циліндрурія, часто — лей­коцитарна);

— аналіз сечі за Нечипоренком (кількість лей­коцитів у 1 мл сечі більше 2000);

— аналіз сечі за Зимницьким (при гострому пієло­нефриті та хронічному пієлонефриті зі збереженою функцією нирок можуть виявлятися збільшення діурезу та ніктурія, але при ураженні багатьох ка­нальців — знижена концентраційна функція ни­рок, гіпостенурія);

— бактеріологічне дослідження сечі виявляє бактеріурію; діагностичним критерієм бактеріурії з середньої порції сечі є КУО ≥ 10⁵/мл одного виду (Έ. соїі); КУО ≥ 10³/мл для умовно-патогенної флори (Proteus, Klebsiela, Enterobacter та ін.); для Pseudomonas aeruginosa — будь-яка кількість. За­гальним діагностичним критерієм бактеріурії не- ускладненого пієлонефриту є КУО ≥ 10⁴/мл, усклад­неного — КУО ≥ IO⁴⁵Am, а якщо сеча зібрана без­посередньо з сечового міхура (цистостома, пунк­ція) — то будь-яка кількість;

— для дівчат — мазок із піхви.

Допоміжні лабораторні дослідження включа­ють: визначення антитіл у сироватці крові до іден­тифікованих з сечі збудників; визначення рівня електролітів крові (калій, натрій, хлор) і рівня глюкози крові; імунологічні дослідження; визна­чення рівня β-2-мікроглобуліну крові; визначення осмоляльності сечі (характерно < 800 мосмоль/л); визначення pH сечі (> 6,5); визначення бактерій, що покриті антитілами (> 2 у 10 полях зору з 7-ї доби захворювання); виявлення ензимурії; посів сечі на урогенітальні інфекції, гриби, віруси.

Інструментальні дослідження включають кон­троль AT, термометрію поперекової зони (харак­терна термо асиметрія > 1 °С), УЗД сечової систе­ми. При проведенні мікційної цистографії може бути уточнена обструктивна форма пієлонефриту (за наявності міхурово-сечовідного рефлюксу, мега- уретера, дивертикулів сечового міхура тощо). Ди­намічна реносцинтиграфія виявляє уповільнення секреторно-екскреторних процесів, асиметричні криві, обструктивний тип; статична реносцинти­графія констатує фіксацію радіофармпрепарату — через 2 год > 3,5-4 %. За показаннями проводять­ся екскреторна урографія, цистоуретероскопія, функціональні дослідження сечового міхура, допп- лерографія та ангіографія судин нирок, комп’ютер­на томографія (з контрастом) або магнітно-резо­нансна томографія. За необхідності призначають консультації гінеколога, уролога.

Диференційний діагноз. У дівчаток пієлонефрит потрібно диференціювати з вульвітом і вульво- вагінітом. З цією метою обов’язково проводиться аналіз мазків із піхви. Якщо після лікування у ди­тячого гінеколога зміни у сечі хворої не зникли, слід проводити додаткові обстеження для виклю­чення вторинного пієлонефриту.

Диференційний діагноз з інфекцією нижніх се­чових шляхів (цистит) іноді доволі складний і мож­ливий лише при динамічному спостереженні за хворими. Повне діагностичне значення має двоста- канна та тристаканна проби: при циститі в порції сечі гній швидко осідає на дно, а сеча вище осад­ку значно світлішає, іноді прозора. При пієло­нефриті сеча дифузно каламутна. Проводять тест у сечі на бактерії, що покриті антитілами: якщо мікроби покриті імуноглобулінами, це свідчить на користь пієлонефриту. Потрібно ураховувати, що при тяжкому перебігу гострого запального проце­су в тубулоінтерстиційній тканині нирок і при хро­нічному пієлонефриті може розвинутися ниркова недостатність, що не характерно для циститу. Ос­таточно діагноз уточнюється після призначення уросептиків й аналізу ефекту лікування.

Пієлонефрит диференціюють із безсимптомною бактеріурією, що розвивається на фоні цукрового діабету, імуносупресії, вагітності, після інструмен­тальних втручань на органах сечової системи, ін­фекцій сечової системи в анамнезі та характери­зується відсутністю клінічних проявів, бактері­урією ≥ IO⁵ КУО/мл без лейкоцитурії або з лейко­цитурією ≥ 10 в 1 мкл.

Для диференціації діагнозу пієлонефриту й ін­терстиційного нефриту — неспецифічного абакте­ріального запалення інтерстицію, судин і каналь­ців, що супроводжується зниженням функцій ни­рок (переважно тубулярної), за умови відсутності даних біопсії нирок, враховуються такі ознаки ос­таннього: анамнестично — передують інтоксика­ції, отруєння, ГНН, клінічно — гіпо-, нормотензія (при поліурії) або гіпертензія; лабораторно — зни­ження відносної густини сечі (менше 1012 для ді­тей до 7 років, менше 1018 — до 18 років), протеїн­урія, абактеріальна лейкоцитурія, еритроцитурія, можливе підвищення рівня креатиніну та β₂-Miκ- роглобуліну крові.

При туберкульозі нирок в анамнезі є посилан­ня на контакт із хворим на туберкульоз. У дити­ни позитивна реакція на туберкулін, а при рентге­нографії легень знаходять специфічні ураження. В осаді сечі ідентифікують мікобактерії туберкульо­зу, у загальному аналізі сечі переважає гематурія.

Для гострого гломерулонефриту менш харак­терні, ніж для пієлонефриту, висока гарячка, диз­уричні розлади та біль у попереку. У більшості

хворих на гломерулонефрит є набряки й артері­альна гіпертензія. Для сечового синдрому при гло­мерулонефриті більш характерні гематурія та ци- ліндрурія (іноді лейкоцитурія у перші 2-3 дні), від­носна густина сечі нормальна або підвищена, ви­значається олігурія, посів сечі стерильний. При пієло­нефриті спостерігається нормальний або підви­щений діурез, характерні лейкоцитурія та знижен­ня відносної густини сечі у різних її порціях; у 85 % випадків позитивний тест на бактеріурію. Для гострого гломерулонефриту характерні більш виражені порушення функції нирок, ніж для гост­рого пієлонефриту. У разі біопсії нирки морфоло­гічні зміни при гломерулонефриті характеризу­ються ураженням капілярів клубочків і проліфера­цією клітин капсули клубочків, а при пієлонефри­ті переважає ураження тубулоінтерстиційної тка­нини нирок.

Оскільки пієлонефрит часто ускладнює спадко­ві тубулопатїї, у кожного хворого на хронічний пієлонефрит доцільно виключити дисметаболічну нефропатію. Для цього перевіряють добову екс­крецію з сечею амінокислот, кальцію, фосфатів, оксалатів, сечової кислоти тощо.

Лікування. В активній стадії захворювання лі­кування здійснюється в умовах стаціонару та включає призначення етіотропних, патогенетич­них, симптоматичних засобів, нормалізацію уро- динаміки та лікування ускладнень пієлонефриту. В активній стадії рекомендується постільний ре­жим до нормалізації температури та зменшення симптомів інтоксикації, у подальшому — кімнат­ний режим і включення лікувальної фізкультури. У періоді ремісії — загальний режим відповідно до віку з обмеженням тривалого ортостатичного на­вантаження та виключенням переохолодження.

Лікувальне харчування — призначення столу № 5, а при порушенні функції нирок — столу № 7а і № 7; обмеження харчової солі рекомендуєть­ся за наявності порушення функції нирок й арте­ріальній гіпертензії, а обмеження м’яса — при пору­шенні функції нирок. При пієлонефриті зі збереже­ною функцією нирок рідину не обмежують. Рекомен­довано водне навантаження з розрахунку 25- 50 мл/кг на добу (достатність питного режиму оці­нюється за величиною діурезу — 1,5-2 л) під кон­тролем своєчасного спорожнення сечового міхура (не рідше 1 разу на 2-3 год). Прийом рідини обме­жується при порушенні функції нирок і артеріаль­ній гіпертензії. Питний режим включає чай, луж­ну мінеральну воду, компоти з сухофруктів. При лужній реакції сечі рекомендовано збільшення кислих валентностей — морси, напої з ягід.

Антибактеріальна стартова терапія гострого пієлонефриту триває 10-14 діб. За відсутності результатів посіву сечі й антибіотикограми препа­рат емпіричної терапії повинен відповідати таким критеріям: діяти на збудника, що найчастіше ви­являється; не бути нефротоксичним; мати переваж­но бактерицидний ефект; створювати терапевтич­ні концентрації в нирковій паренхімі та сечі. Пре­паратами першого ряду є: захищені цефалоспо­рини переважно II-III поколінь (цефуроксим, цеф- тріаксон, бажано з сульбактамом, цефотаксим, цеф- тазидим, цефоперазон, цефіксим, цефтибутен) або захищені пеніциліни (амоксицилін/клавунат, амоксицилін/сульбактам). Використовують ступін­часту антибактеріальну терапію — препарати од­нієї групи призначають спочатку парентерально (наприклад, цефотаксим, цефтріаксон, цефопера­зон, цефтазидим) на 3-4 дні, потім після нормалі­зації температури — ентерально (наприклад, це­фуроксим або цефіксим) на 7-10 діб (дітям віком від 2 міс.). Не рекомендується призначати фтор- хінолони дітям до 12 років у зв’язку з можливим впливом на формування кістково-хрящової систе­ми, але за наявності ускладненого пієлонефриту за життєвими показаннями, при виділенні полірезис- тентних збудників чи P. aeruginosa можуть засто­совуватися фторхінолони II чи III покоління (ци­профлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин). За­стосовуються високі дози антибіотиків з відповід­ною корекцією за наявності порушення функції нирок.

При збереженні інтоксикації, гіпертермії, пато­логічного сечового синдрому понад 3-4 доби про­водять заміну препарату (бажано з урахуванням чутливості). До альтернативних препаратів нале­жать: цефалоспорини IV покоління (цефпіром, це- фепім); комбіновані препарати — цефоперазон/ сульбактам; аміноглікозиди — нетроміцин, аміка- цин, гентаміцин, тобраміцин. Крім того, можна призначати антибактеріальні препарати резерву — карбапенеми (іміпенем, меропенем) або уреїдопе- ніциліни (тикарцилін/клавунат, піперацилін/тазо- бактам); при виділенні метицилінрезистентних ста­філококів призначають глікопептиди (ванкоміцин, таргоцид). При супровідній урогенітальній інфек­ції використовують відповідні препарати (орніда­зол, наксоджин, макроліди — рокситроміцин, мі- декаміцин, азитроміцин). Комбінована антибак­теріальна терапія призначається за наявності сеп­тичного перебігу захворювання, для розширення діапазону антимікробної дії, особливо якщо немож­ливо визначити збудник або його полірезистент- ність, а також за наявності мікробних асоціацій або урогенітальних інфекцій. Адекватна стартова терапія активної стадії пієлонефриту сприяє покра­щанню клінічного стану через 24-48 год, стерилі­зації сечі через 48-72 год та нормалізації сечового синдрому до 5-ї доби.

Стартову антибактеріальну терапію гострого пієлонефриту у новонароджених рекомендується проводити ампіциліном та аміноглікозидами; у резерві — амоксицилін/клавунат з цефалоспорина- ми III покоління або фторхінолони (за життєви­ми показаннями). При гіпербілірубінемії перева­га серед інших цефалоспоринів віддається цефо- таксиму. У віці від 1 міс. до 3 років стартова тера­пія починається з цефалоспоринів III покоління або аміноглікозидів, а препаратами резерву є цефалоспорини IV покоління, карбапенеми, уреїдо- пеніциліни, фторхінолони (за життєвими показан­нями).

Якщо пієлонефрит розвивається на фоні мета­болічної нефропатії (вторинний, необструктив- ний), то, крім антибактеріальної терапії, необхід­на корекція метаболізму, а саме: обмеження над­ходження з їжею літогонних речовин (відповідно до варіанта порушення обміну); вплив на ендоген­

ний синтез літогонних метаболітів (вітаміни гру­пи В тощо); заходи щодо зменшення кристаліза­ції сечі — корекція pH, збільшення діурезу, при­значення препаратів магнію, вітамінів А, Е.

Патогенетичну та синдромну терапію призна­чають з урахуванням перебігу пієлонефриту. Де­токсикація здійснюється шляхом водного наван­таження та застосування ентеросорбентів. При від­мові від перорального прийому рідини, ознаках дегідратації, значному інтоксикаційному синдро­мі проводяться інфузії 5%-го розчину глюкози або фізіологічного розчину. При гіпертермії застосо­вують НПЗП (парацетамол, німесулід). У разі бо­льового синдрому призначають антиспастичні препарати. Для профілактики та корекції пору­шення мікробіоценозу кишок застосовують норма- зе упродовж 5-7 діб, пробіотики (лінекс, йогурт, біоспорин, біфі-форм) або пребіотики (лактулоза).

Лікування хронічного пієлонефриту здійснюєть­ся залежно від стадії процесу та від функції нирок. В активній стадії з мінімальною активністю основ­ними антибактеріальними препаратами є «захище­ні» пеніциліни або цефалоспорини II покоління, у резерві — цефалоспорини III-IV поколінь. При рецидиві пієлонефриту з активністю II-III ступе­нів призначаються цефалоспорини III покоління або уреїдопеніциліни, а резервними препаратами є цефалоспорини IV покоління, карбапенеми, фтор- хінолони (за життєвими показаннями). Загальна тривалість антибактеріального лікування при швидкому відновленні клініко-лабораторних по­казників становить 10-14 діб за ступінчастим ме­тодом. Інгібітори АПФ або блокатори рецепторів до ангіотензину II призначають для гальмування склеротичного процесу та антипротеїнуричної дії (еналаприл, лізиноприл, фозиноприл, моексиприл, спіраприл, ірбесартан, кандесартан, валсартан, епросартан, телмисартан).

Фітотерапію призначають у періоді ремісії пієло­нефриту. Фітопрепарати, що застосовуються при мікробному запаленні сечових шляхів: канефрон, урофлюкс, цистенал, уролесан, фітолізин. Офіци- нальні фітосуміші та лікувальні чаї, що застосову­ються при мікробному запаленні сечових шляхів: збір сечогінний № 1 та № 2, зелений чай. Фітоком- поненти, ефективні при мікробному запаленні се­чових шляхів: овес, листя і бруньки берези, букви­ця лікарська, бузина (корінь, квітки), плоди гло­ду, кукурудзяні стовпчики, насіння льону, подорож­ник, спориш, ягоди та листя суниці, волошка, пет­рушка городня (насіння, корені), брусниця, лаван­да колоскова, шишки хмелю, листя чорної сморо­дини.

Профілактика. Первинна профілактика гостро­го пієлонефриту полягає у своєчасному виявленні та санації хронічних осередків інфекції, лікуванні гельмінтозу, вульвіту та вульвовагініту у дівчаток. При виявленні інфекції нижніх сечових шляхів ди­тину повинен оглянути уролог для виключення анатомічних чи функціональних порушень уроди­наміки. При обструктивній уропатії, за можливос­ті, необхідно усунути причину уростазу. Важливо уникати перехолодження, на фоні гострих інфек­ційних захворювань потрібно контролювати ана­ліз сечі.

Вторинна профілактика рецидивів пієлонефри­ту включає профілактичну терапію та диспансер­не спостереження. Профілактична терапія призна­чається після прийому терапевтичних доз антибак­теріальних препаратів на амбулаторному етапі: дітям молодшого віку, які вже мали епізод пієло­нефриту; за наявності ризику розвитку рубців, при інфікованій сечокам’яній хворобі; при ризику ре­цидивів; хронічних інфекціях сечових шляхів; за наявності вроджених вад сечовивідної системи; при супровідній урогенітальній інфекції, нейроген­ному сечовому міхурі, цукровому діабеті, трива­лій іммобілізації. Препаратами вибору є фурамаг, триметроприм/сульфаметаксозол (бісептол), фу- рагін, фурадонін або канефрон Н; крім останньо­го, усі перелічені препарати використовують од­нократно на ніч у 1/3—1/4 від добової дози протя­гом 3-6 міс. кожний із загальною тривалістю при­йому до 2 років. Диспансерне спостереження в пе­ріод ремісії передбачає контроль загального ана­лізу сечі й аналізу сечі за Нечипоренком щоміся­ця, загальний аналіз крові, аналіз сечі за Зимниць- ким, визначення креатиніну, сечовини крові 1 раз на 3-6 міс.; швидкість клубочкової фільтрації (за кліренсом ендогенного креатиніну) 1 раз на 6- 12 міс.

Прогноз залежить від форми пієлонефриту (пер­винний чи вторинний), адекватності лікування та якості диспансерного спостереження, наявності супровідних захворювань. При первинному гост­рому пієлонефриті, особливо у дітей раннього віку, можливе повне одужання; стійка ремісія про­тягом 3 років спостерігається у 40-60 % випадків. При первинному хронічному пієлонефриті стійка ремісія протягом 5 років спостерігається у 25- 35 % випадків.

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

Й ОБГОВОРЕННЯ

1. Визначення, епідеміологія, етіопатогенез цис­титу.

2. Класифікація, клініка, діагностика та дифе- ренційна діагностика циститу.

3. Лікування, профілактика та прогноз циститу.

4. Визначення, епідеміологія, етіопатогенез пієло­нефриту.

5. Класифікація, клініка, діагностика та дифе- ренційна діагностика пієлонефриту.

6. Лікування, профілактика та прогноз пієло­нефриту.

КЛІНІЧНІ СИТУАЦІЙНІ ЗАВДАННЯ

Завдання 1. Дівчинка 12 років скаржиться на підвищення температури тіла до 37,5 °С, біль у нижній частині живота, що посилюється при се­човипусканні. Сечовипускання часті, малими пор­ціями (іноді кілька крапель), болючі (біль поси­люється наприкінці сечовипускання). Тиждень тому дитина хворіла на ГРВІ з підвищенням тем­ператури до 37,5 °С, лабораторне обстеження не проводилося. Загальний стан середньої тяжкості.

Шкіра та слизові оболонки звичайного кольору, язик вологий. Апетит задовільний. Частота ди­хання — 18 за 1 хв, дихання везикулярне; ЧСС — 78 за 1 хв, тони серця чисті. Живіт м’який, при паль­пації нижньої частини живота виявлена болючість. Пальпація поперекової зони безболісна. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Ви­явлена гіперемія малих статевих губ. Сеча темно- жовтого кольору, каламутна; через деякий час утворюється осад, а сеча поверх осаду прозора. За­гальний аналіз крові: гемоглобін — 120 г/л, ерит­роцити — 4,2 Т/л; кольоровий показник — 0,85; лейкоцити — 10 Г/л; лейкоцитарна формула: еозинофіли — 2 %; базофіли — 1 %; паличкоядер­ні нейтрофільні гранулоцити — 7 %; сегментоядер­ні нейтрофільні гранулоцити 60 %; лімфоцити — 25 %; моноцити — 5 %; ШОЕ — 18 мм/год. За­гальний аналіз сечі: колір жовтий; сеча каламут­на; відносна густина — 1015; білок — 0,033 г/л; мік­роскопія — у полі зору: епітелій — 5-10; лейкоци­ти — 30-50; свіжі еритроцити — 40-50; вилужені еритроцити та циліндри відсутні; солі оксалати — незначна кількість. Аналіз сечі за Нечипоренком: лейкоцити — 2500 в 1 мл; еритроцити — 5000 в 1 мл. Посів сечі з середньої порції: кишкова палич­ка — IO⁴KYO в 1 мл. Біохімічний аналіз крові: сечовина сироватки крові — 6,5 ммоль/л; креати­нін — 0,077 ммоль/л.

Яке захворювання найбільш імовірне у цієї ди­тини?

1. Цистит

2. Первинний пієлонефрит, активна стадія зі збереженням функції нирок

3. Вторинний обструктивний пієлонефрит, ак­тивна стадія з порушенням функції нирок

4. Вульвіт

Завдання 2, 3. Дівчинка 5 років госпіталізова­на зі скаргами на гарячку до 38,5 °С, часте сечо­випускання, поганий апетит. В анамнезі відмічені підйоми температури до 38,5-39,5 °С упродовж 3- 4 днів без катаральних проявів і патології дихаль­ної системи. Дані об’єктивного обстеження: загаль­ний стан тяжкий, є блідість і сухість шкіри; зни­ження тургору м’яких тканин; дихання — 28 за 1 хв, везикулярне; ЧСС — до 130 за 1 хв, приглу­шеність серцевих тонів і систолічний шум на вер­хівці серця; відмічаються занепокоєння та плач при пальпації живота; сечовипускання вільне, сеча жовтого кольору, каламутна. Загальний аналіз крові: гемоглобін — 100 г/л, еритроцити - 3,7 Т/л; кольоровий показник — 0,8; лейкоцити — 16,3 Г/л; лейкоцитарна формула: еозинофіли — 4 %; базофіли — 1 %; паличкоядерні нейтрофільні гранулоцити — 12 %; сегментоядерні нейтрофіль­ні гранулоцити — 68 %; лімфоцити — 12 %; моно­цити — 3 %; ШОЕ — ЗО мм/год. Загальний аналіз сечі: колір — жовтий; сеча каламутна; відносна густина — 1005; білок — 0,99 г/л; мікроскопія у полі зору: епітелій — 10-15; лейкоцити — 250- 300; свіжі еритроцити — 10-12; вилужені еритро­цити — 5-6; лейкоцитарні циліндри — 2-3; бакте­рії; солі оксалати — незначна кількість. Аналіз сечі за Нечипоренком: лейкоцитів — 50 000 в 1 мл; ерит­роцитів — 3000 в 1 мл. Посів сечі з середньої пор­ції: кишкова паличка — IO⁶ КУО в 1 мл. Бакте­ріологічне дослідження крові не виявило росту бак­терій.

2. Для якого захворювання найбільш характер­на така симптоматика?

1. Сепсис

2. Цистит

3. Дисметаболічна нефропатія

4. Пієлонефрит

3. Які дослідження найбільш інформативні при проведенні диференційної діагностики між цисти­том і пієлонефритом в активній стадії клінічного процесу?

1. Дво- і тристаканна проба

2. Цистоскопія

3. Екскреторна урографія

4. Урахування ознак синдрому системної запаль­ної реакції, інтоксикації, сечового синдрому та до­слідження функції нирок

Завдання 4, 5. Продовження завдань 2, 3. Отри­мані результати досліджень дитини 5 років, що перебуває у нефрологічному відділенні: рівень креа­тиніну — 0,035 ммоль/л, сечовина — 6,8 ммоль/л; С-реактивний протеїн (+++); УЗД нирок — роз­міри правої та лівої нирок відповідають віку, не­має розширення чашечко-мискової системи.

4. Визначте ступінь активності захворювання:

1. Неактивна фаза

2.1 ступінь

3. II ступінь

4. III ступінь

5. Які антибактеріальні засоби є препаратами вибору на початку лікування цієї дитини?

1. Аміноглікозиди.

2. Цефалоспорини III покоління або захищені пеніциліни

3. Цефалоспорини IV покоління

4. Карбапенеми

Завдання 6. Дівчинка 6 років перебуває у неф­рологічному відділенні з приводу хронічного вто­ринного обструктивного пієлонефриту в активній стадії зі збереженням функції нирок. На початку лікування був призначений антибіотик цефтріак­сон, але через три доби після початку терапії збе­рігається гарячка до 38-38,5 °С, дитина сонлива, апетит поганий, скаржиться на головний біль і біль у попереку, зберігається позитивний симптом Пастернацького. У загальному аналізі сечі: лейко­цитурія (150-200 в 1 мкл), мікроеритроцитурія, протеїнурія (0,99 г/л), бактеріурія (IO⁵ КУО в 1 мл). Результати бактеріологічного дослідження й анти- біотикограми ще відсутні.

Які зміни антибактеріальної терапії доцільно провести?

1. Захищені амінопеніциліни

2. Аміноглікозиди

3. Фторхінолони

4. Карбапенеми

Завдання 7, 8. Дівчинці 4 роки. Скарги на по­ганий апетит, затримку фізичного розвитку, періо­дичні болі у животі, нічне і денне нетримання сечі. Періодично відмічаються підвищення температу-

ри до 38,0 °С, без катаральних проявів. У віці 6 міс. на фоні пневмонії вперше був визначений сечовий синдром у вигляді лейкоцитурії, бактеріурії та по­мірної протеїнурії. Мати не виконувала рекомен­дацій лікарів щодо обстеження та лікування дити­ни. Дані об’єктивного обстеження: дитина астеніч­на, маса тіла — 13 кг; шкіра бліда, суха; підшкірно- жировий шар виражений погано, тургор м’яких тка­нин знижений. Дихання — 28 за 1 хв, везикулярне; ЧСС — 110 за 1 хв, тони серця приглушені, систоліч­ний шум на верхівці серця; AT — 130/90 мм рт. ст. Живіт м’який, визначається помірна болючість у лівій половині живота та попереку. Сечовипускан­ня 4-5 разів на день, періодично спостерігається денне нетримання сечі та частіше — нічне нетри­мання. Сеча жовтого кольору, трохи каламутна. Загальний аналіз крові: гемоглобін — 90 г/л, ери­троцити — 3,5 Т/л; кольоровий показник — 0,76; лейкоцити — 9,1 Г/л; лейкоцитарна формула: еозинофіли — 5 %; базофіли — 1 %; паличкоядерні нейтрофіли — 6 ⁰ о; сегментоядерні нейтрофіли — 46 %; лімфоцити — 37 %; моноцити — 5 %; ШОЕ — 11 мм/год. Загальний аналіз сечі: колір — жов­тий, сеча прозора; білок — 0,066 г/л; відносна гус­тина — 1005; мікроскопія осаду — в полі зору: епі­телій — 5-6; лейкоцити — 15-20; вилужені ери­троцити — 5-6. Аналіз сечі за Нечипоренком: лей­коцитів — 15 000 в 1 мл; еритроцитів — 4000 в 1 мл. Посів сечі з середньої порції: кишкова палич­ка — IO⁶ КУО в 1 мл. Аналіз сечі за Зимницьким: добовий діурез — 700 мл, денний діурез — 300 мл, нічний діурез — 400 мл; коливання відносної гус­тини сечі від 1005 до 1010. Біохімічні аналізи кро­ві: загальний білок сироватки крові — 50 г/л; сечо­вина сироватки крові — 8,8 ммоль/л; креатинін — 0,105 ммоль/л. Ультразвукове дослідження нирок: ліва нирка збільшена у розмірах, диференціюван­ня між кірковою та мозковою частиною поруше­не; визначається гідронефротична трансформація лівої нирки; чашечко-мискові системи лівої та пра­вої нирок деформовані.

7. Яке захворювання найбільш імовірне у цієї ди­тини?

1. Гострий первинний пієлонефрит, І ступінь активності

2. Хронічний первинний пієлонефрит, активна стадія, зі збереженням функції нирок

3. Хронічний обструктивний пієлонефрит, ак­тивна стадія, зі збереженням функції нирок

4. Хронічний обструктивний пієлонефрит, ак­тивна стадія, з порушенням функції нирок

8. Які дослідження найбільш інформативно мо­жуть підтвердити цю форму пієлонефриту?

1. Аналіз сечі на виявлення бактерій, що покри­ті антитілами

2. Бактеріологічне дослідження сечі та крові

3. Радіонуклідне дослідження нирок

4. Екскреторна урографія та мікційна цисто- графія

Завдання 9, 10. Дитина 6 років. Скарги на під­вищення температури до 38,5 °С, часті болючі сечо­випускання, біль у животі. Уперше подібні скарги з’явилися рік тому; був виявлений сечовий синд­ром, що характеризувався лейкоцитурією, мікро- гематурією, протеїнурією, бактеріурією, на підста­ві чого був встановлений діагноз гострого пієло­нефриту. При обстеженні: загальний стан хлопчи­ка середньої тяжкості. Фізичний розвиток відпо­відає віку. Шкіра бліда, періорбітальний ціаноз і пастозність повік. Частота дихання — 24 за 1 хв, дихання везикулярне; ЧСС — 90 за 1 хв, тони сер­ця чисті, приглушені; AT — 100/60 мм рт. ст. Живіт м’який, виявляється болючість при пальпації у ниж­ній частині живота. Симптом Пастернацького по­зитивний з обох боків. Сечовипускання часті та болючі, сеча каламутна. Загальний аналіз крові: гемоглобін — 105 г/л, еритроцити — 3,9 Т/л; кольоровий показник — 0,8; лейкоцити — 12 Г/л. Лейкоцитарна формула: еозинофіли — 2 %; базо­філи — 0; паличкоядерні нейтрофільні гранулоци­ти — 10 %; сегментоядерні нейтрофільні грануло­цити — 65 %; лімфоцити — 16 %; моноцити — 7 %; ШОЕ — 25 мм/год. Загальний аналіз сечі: ко­лір — жовтий, сеча каламутна; відносна густина

- 1025; білок — 0,66 г/л; мікроскопія осаду — у полі зору: епітелій — 4-5; лейкоцити — 100 150; вилужені еритроцити — 10-15; солі оксалати — у великій кількості. Аналіз сечі за Нечипоренком: лейкоцити — 16 000 в 1 мл; еритроцити — 5000 в 1 мл. Аналіз сечі за Зимницьким: добовий діурез — 950 мл, денний діурез — 650 мл, нічний діурез — 300 мл; коливання відносної густини від 1008 до 1025. Біохімічні аналізи крові: С-реактивний про­теїн — 10 мг/л; загальний білок сироватки крові

— 50 г/мл; сечовина сироватки крові — 7,8 ммоль/л; креатинін — 0,105 ммоль/л; екскреція оксалатів із сечею — 3 мг/кг за добу. Ультразвукове дослі­дження сечової системи не виявило структурних аномалій.

9. Яке захворювання найбільш імовірне ν даному випадку?

1. Оксалатна нефропатія

2. Хронічний вторинний (дисметаболічний) пієлонефрит, активна стадія, з порушеною функ­цією нирок

3. Хронічний вторинний (дисметаболічний) пієлонефрит, активна стадія, зі збереженою функ­цією нирок

4. Хронічний вторинний (обструктивний) пієлонефрит, активна стадія, з порушеною функ­цією нирок

10. Який варіант питного режиму та дієто­терапії рекомендується за таким клінічнім діагнозом?

1. Обмеження питного режиму, обмеження хар­чової солі та білка у харчових продуктах

2. Достатній питний режим; дієта, збагачена молочними продуктами

3. Питний режим зі збільшенням рідини, кар­топляно-капустяна дієта з додаванням рослинних жирів і несолодких фруктів

4. Обмеження питного режиму; дієта, збагаче­на молочними продуктами та листяними зелени­ми овочами