Инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит (ИЭ) - заболевание инфекционной природы, ведущими проявлениями которого служат длительная бактериемия и поражение эндокарда. Воспалительный процесс локализуется преимущественно на створках клапанов, реже на пристеночном эндокарде, интиме аорты и магистральных сосудов.

ИЭ может быть вызван разнообразными инфекционными агентами, среди которых наиболее часто обнаруживают золотистый стафилококк (40-50%), зеленящий стрептококк (30-60%), реже - грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, сальмонеллы, клебсиел-ла, синегнойная палочка и др.). Возможна смешанная инфекция, включающая вирусы и патогенные грибы, роль которых в развитии ИЭ в последние годы возросла.

Важно подчеркнуть, что при ИЭ, развивающихся в стационарах, возбудителем чаще является стафилококк. В тех случаях, когда инфицирование произошло во внебольничных условиях, наиболее частой причиной ИЭ является зеленящий стрептококк.

Инфекция может иметь как экзогенное, так и эндогенное (аутоинфекция) происхождение. Экзогенная инфекция проникает в организм через дыхательные пути, после экстракции зуба, тонзиллэктомии. Развитию ИЭ нередко предшествуют ангина, ОРЗ или другие инфекционные заболевания.

В нормальных условиях инфекция не приводит к развитию ИЭ. Известно, что бактериемия часто наблюдается у здоровых лиц, особенно после малых хирургических вмешательств. Для развития ИЭ необходимы два условия: повреждение анатомических структур сердца (что имеет место при вторичном ИЭ) и значительное снижение естественной сопротивляемости организма (с чем в основном связывают первичный ИЭ). Определенное значение имеет аллергическая сенсибилизация организма, возникающая в результате предшествующих заболеваний.

Пример формулировки диагноза: первичный инфекционный (стафилококковый) эндокардит, инфекционно-токсическая фаза, Ill степени активности, острое течение.

Различают первичный и вторичный ИЭ. В тех случаях, когда ИЭ развивается у больного, у которого до этого отсутствовали признаки поражения сердца, он рассматривается как первичный. Вторичный ИЭ присоединяется на фоне различных пороков сердца (чаще врожденных), кардиомиопатий, пролапса митрального клапана и др. При первичном ИЭ чаще пора-

жаются левые отделы сердца, тогда как при вторичном ИЭ частота поражения левых и правых отделов примерно одинакова.

Клиническая картина. C учетом начальных клинических проявлений и особенностей дальнейшего его течения выделяют острый и подострый ИЭ.

Острый ИЭ сопровождается клиническими проявлениями сепсиса. Заболевание развивается внезапно: повышается температура тела, что часто сопровождается потливостью, ознобами или познабливанием, появляются симптомы интоксикации. Изменения со стороны сердца при первичном ИЭ вначале минимальны и проявляются в виде тахикардии, ослабления звучности тонов и неинтенсивного систолического шума. В дальнейшем, особенно при отсутствии эффекта от проводимой терапии, они нарастают, нередко появляются признаки недостаточности клапанов, связанные с их деструкцией. Чаще поражаются митральный и аортальный, реже - трехстворчатый клапаны. При присоединении миокардита или перикардита возможно появление симптомов застойной сердечной недостаточности.

Поражение сердца при вторичном ИЭ клинически проявляется нарастанием имевшихся изменений, а также появлением новых симптомов, которые чаще связаны с деструкцией клапанного аппарата. Нередко прогрессируют проявления нарушения кровообращения. Острый ИЭ сопровождается выраженными изменениями лабораторных показателей. Характерны лейкоцитоз (реже лейкопения), увеличение СОЭ, анемия, тромбоцитопения, диспротеине-мия, повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов, положительная реакция на С-реактивный белок и др.

Подострый ИЭ характеризуется постепенным развитием клинических проявлений. C самого начала заболевания температура тела обычно субфебрильная, лишь изредка отмечается ее повышение до фебрильных цифр. Менее выражены симптомы интоксикации и потливость, ознобы обычно не наблюдаются. Нередко трудно уловить появление изменений со стороны сердца. При подостром ИЭ нерезко выражены изменения лабораторных показателей, они могут быть даже в пределах нормы.

Острое течение чаще наблюдается у больных с первичным, подострое - со вторичным ИЭ. Стертое, малосимптомное течение ИЭ особенно часто отмечается у детей с врожденными пороками сердца (ВПС) «синего» типа.

К внесердечным проявлениям ИЭ относятся поражение кожи и слизистых оболочек (геморрагии, пятна Джейнуэя, узелки Ослера), костно-суставной системы (артралгии, артриты, периоститы), увеличение селезенки. При ИЭ возможно также поражение легких (пневмонии), почек (пиелонефрит, диффузный гломерулонефрит), печени (токсический гепатит), глаз (петехии на конъюнктиве и сетчатке, микроэмболии сосудов сетчатки), мозга (менингит, менин-гоэнцефалит), желудочно-кишечного тракта и др.

Диагноз базируется на наличии основных (лихорадка, поражение сердца и положительные результаты бактериологического исследования крови) и дополнительных критериев. Боль-198

шое значение придается изменениям ЭхоКГ, к ведущим из которых относятся дополнительные эхо-сигналы, отражающие наличие вегетаций на клапанах.

Дифференциальный диагноз проводят с различными инфекционными заболеваниями, диффузными заболеваниями соединительной ткани, болезнями системы крови (острый лейкоз, лимфогранулематоз) и злокачественными новообразованиями.

Лечение. Ведущее место занимают антибиотики, которые назначают с учетом чувствительности к ним возбудителя. При стрептококковом эндокардите чаще используют более эффективный пенициллин, при стафилококковом - полусинтетические пенициллины в сочетании с цефалоспоринами или аминогликозидами.

При наличии миокардита, нефрита или полиартрита можно назначать нестероидные противовоспалительные препараты. От применения глюкокортикоидов при ИЭ следует воздержаться, их можно использовать в малых дозах (не более 10-15 мг в сутки) на фоне массивной антибактериальной терапии у больных с явлениями иммунного конфликта (васкулит, миокардит, гломерулонефрит и др.). В случаях бактериального шока возможно использование высоких доз глюкокортикоидов (100-200 мг преднизолона).

При стафилококковом эндокардите вводят антистафилококковую плазму и внутривенный иммуноглобулин. В ряде случаев при ИЭ эффективны гемосорбция и ультрафиолетовое облучение крови. При анемии показано переливание эритроцитной массы, при тромбоцитопении, сопровождающейся кровотечениями, - тромбоцитной массы.

Хирургическое лечение проводят при отсутствии эффекта от антибактериальной терапии в течение 4-5 мес, при рефрактерной застойной сердечной недостаточности и повторных тромбоэмболиях у больных с недостаточностью клапанов сердца. Осуществляют протезирование пораженного клапана, главным образом, у детей школьного возраста.

Критериями излечения являются: улучшение самочувствия больного (при адекватном лечении уже на 3-4-й день), стойкое отсутствие возбудителя в крови, подтвержденное результатами повторных бактериологических исследований, исчезновение лихорадки, отсутствие патологических изменений клапанов сердца, нормализация гуморальных показателей в течение 2 мес после прекращения антибактериальной терапии. Диспансерное наблюдение при выздоровлении проводится в течение 3 лет.

Прогноз при ИЭ очень серьезный. Он зависит от вирулентности возбудителя и состояния защитных факторов организма больного. Большое значение имеют своевременное выявление болезни и рано начатое лечение. При ИЭ нередко развиваются серьезные осложнения, которые в значительной мере определяют его течение и исход. Течение ИЭ нередко ослож-

няется рефрактерной застойной сердечной недостаточностью, в развитии которой, помимо миокардита и деструкции клапанов, немаловажную роль могут играть сопутствующий перикардит, абсцессы и инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца и др. К опасным осложнениям относятся тромбозы и эмболии, способствующие возникновению инфарктов различных органов: миокарда, легких, селезенки, печени, почек, кишечника и др. Не менее тяжелыми осложнениями являются абсцессы (легких, почек, мозга и др.), которые особенно часто встречаются при стафилококковом эндокардите. В ряде случаев ИЭ может сопровождаться развитием бактериального шока, кровоизлияниями и кровотечениями.

Летальность при ИЭ колеблется в больших пределах - от 10% при стрептококковой до 90% при грамотрицательной инфекции.

Профилактика заключается в тщательной санации хронических очагов инфекции и адекватном лечении инфекционных заболеваний у детей с болезнями сердца. Для предупреждения ЭИ при интеркуррентных заболеваниях обязательно применение антибиотиков до полного выздоровления. Все хирургические вмешательства и инвазивные инструментальные исследования у больных с болезнями сердца проводят под прикрытием антибиотиков.