Клинико-анамнестические и уродинамические методы исследования.

Согласно медико-экономическим стандартам оказания медицинской помощи, обследование детей с нарушениями МИ было всесторонним и комплексным, оно включало в себя общеклинические методы (сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные исследования крови, мочи), ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и МП, рентген-урологические исследования органов мочевыделительной системы (экскреторная урография и цистография) с контрастным веществом («Омнипак», «Везипак», «Ультравист», «Сканлюкс», «Урографин»), урофлуометрию (УФМ), электрокардиографию (ЭКГ), консультацию специалистов (невролога, уролога, гинеколога), консультацию клинического психолога (беседа с ребенком и его родителями, заполнение специализированных психологических опросников, выполнение психологических тестов и заданий).

Материалами служили истории болезни, заключения врачей-специалистов, протоколы исследований, балльные анкеты по оценке клинических характеристик мочеиспускания (по Е.Л. Вишневскому, 2001 и по А.Б. Моисееву, 2003-2008), дневники «Сухих и мокрых ночей», ритмы мочеиспускания, протоколы сеансов ФБУ- терапии в режиме ЭМГ.

Биохимическое исследование крови проводилось в лаборатории Измайловской ДГКБ на автоматическом анализаторе METROLAB 2300 (Аргентина) по прилагаемой к оборудованию методике с использованием рекомендованных производителем реактивов заведующей клинической лабораторией Н.Ю. Федотовой, которой мы выражаем благодарность. Производилась оценка следующих показателей: общий белок, мочевина и креатинин, электролиты сыворотки крови.

Ультразвуковое исследование почек и МП как наименее инвазивный метод обследования проводился всем наблюдаемым детям на аппаратах Volution 730 Pro и Hitachi Eub-565A конвексным датчиком с частотой 5,5 МГц (и возможностью использования функции цветного доплеровского картирования с определением почечного кровотока и индекса резистентности (IR) сосудов почек) врачами ультразвуковой диагностики

Измайловской ДГКБ к.м.н.

Рентген-урологическое обследование (экскреторная урография и цистография) выполнялись по показаниям с целью выявления (уточнения) различных аномалий развития и строения, а также нарушения функции со стороны различных отделов системы органов МВС (почки, мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал). Исследование проводилось с помощью аппарата Continental TM 50 RF (рентгенологическая труба Eureka Linear MC-150) с использованием контрастных препаратов «Омнипак», «Везипак», «Ультравист», «Сканлюкс» и «Урографин» в возрастных дозировках (заведующая отделением лучевой и ультразвуковой диагностики Измайловской ДГКБ В.И. Лазаренко).

На современном этапе всесторонний анализ анамнестических данных по нарушениям МИ и НДМП, результатов регистрации ритмов спонтанных МИ, заполнение специализированных балльных опросников, определение объема остаточной мочи с помощью УЗИ, для объективизации результатов обследования был дополнен уродинамическим обследованием, которое позволяет выявить характер и степень выраженности имеющихся нарушений, а также осуществить контроль эффективности проводимой терапии.

Уродинамическое обследование начинают с урофлоуметрии, как наиболее физиологического и наименее инвазивного метода оценки фазы опорожнения МП. Урофлоуметрия (греч. uron - моча, англ. flow - поток, струя и греч. metrio - мерить, измерять) - это неинвазивный метод прямой графической регистрации динамики расхода мочи за единицу времени (объемная скорость потока мочи) во время физиологического акта МИ, суммарно отражающий функциональное состояние детрузора (тонус, сократительная активность) и проходимость (резистентность) мочеиспускательного канала [64, 136, 314].

На сегодняшний день урофлоуметрическая аппаратура должна отвечать строгим требованиям: простота эксплуатации, отсутствие необходимости в частой калибровке, точность и надежность регистрации скорости потока мочи, минимальная задержка времени от начала потока до его регистрации, общая ошибка измерения - 2 % и менее, минимальная чувствительность измерительного блока к физико-химическим свойствам мочи (температура, рН, плотность и т.д.), возможность организации физиологического акта МИ (сидя или стоя), исключение присутствия медицинского персонала во время исследования (при такой необходимости), одновременное измерение скорости потока мочи и эффективного объема МП, возможность проведения комбинированных уродинамических исследований, диапазон измерений скорости в пределах 0-60 мл/сек и эффективного объема МП от 0 до 1500 мл, а также автоматизированный расчет урофлоуграмм по окончании исследования [55, 243, 287, 317, 324].

Учитывая высокую информативность метода и его минимальную инвазивность, урофлоуметрия выполнялась всем обследованным детям с нарушениями МИ (153 из основной группы и 102 из группы сравнения). Исследование проводилось на базе нефрологического отделения Измайловской ДГКБ урологами А.Н. Сазоновым и к.м.н. М.Г. Петровой, медицинской сестрой уродинамического кабинета С.Н. Беляевой, которым мы выражаем благодарность, на АКК СУРД-01 «Рельеф» по методике производителя прибора

(Инновационное медицинское предприятие «Веста», г. Владивосток»). Ключевым компонентом «Рельефа» является его программное обеспечение - «Уровест», выполненное в соответствии с требованиями Минздрава России, позволяющее в расширенном варианте обрабатывать и представлять данные уродинамических исследований. Важно, что данная версия программного обеспечения поддерживает формат хранения записей предыдущей программы «Уротест-51».

Особенностью урофлоуметрии является то, что ее необходимо выполнять до проведения различных внутриуретральных и внутрипузырных манипуляций, при полном психологическом комфорте со стороны пациента. Последний аспект очень важен, так как от него во многом зависит результат процедуры, ведь ребенку предстоит помочиться в необычных для себя условиях: без привычного унитаза, при наличии специального прибора, в присутствии (пусть и за ширмой) посторонних лиц - медицинского персонала (его наличие в педиатрической практике в момент исследования обосновано поведенческими и возрастными особенностями детей). Для снятия психологического напряжения ребенку разъясняют ход диагностической процедуры, при необходимости кратко знакомят с принципами работы оборудования, дверь манипуляционного кабинета закрывают изнутри, на которую снаружи крепят табличку: «Внимание! Идет исследование! Без приглашения не входить! В дверь не стучать!». Для персонификации данных урофлоуметрии, перед началом процедуры на каждого пациента в электронном виде заводится индивидуальный файл, в котором в памяти компьютера будут храниться результаты проведенного исследования.

При проведении (стандартной - как самостоятельного метода исследования) урофлоуметрии при возникновении позыва к микции ребенка просят опорожнить МП в воронку урофлоуметра, в привычном для него положении (девочек - сидя, мальчиков - стоя). Урофлоуметр включается и выключается самостоятельно в начале и в конце акта МИ, соответственно. АКК в автоматическом режиме анализирует данные урофлоуметрической кривой в динамике с выдачей результатов на экране и внесением их в память компьютера. Для протоколирования проведенного исследования, графические и цифровые данные распечатываются на бумаге, для чего к АКК СУРД-01 «Рельеф» подключен принтер. В дальнейшем оценку полученных урофлоуметрических данных проводит уролог. Следует отметить, что для повышения достоверности результатов уродинамики нижних мочевых путей в фазу опорожнения урофлоуметрию целесообразно проводить не менее 2-3 раз в течение суток.

Урофлоуметрия - это одно из немногих неинвазивных исследований по оценке функционального состояния нижнего отдела мочевого тракта, позволяющее выявить у пациентов обструктивные и/или нейрогенные нарушения, а также проконтролировать динамику патологического процесса и эффективность лекарственной терапии и/или оперативного лечения расстройств МИ. Однако следует помнить, что урофлоуметрия как моноисследование малоинформативно для диагностики конкретного патологического состояния нижнего отдела мочевых путей. Получаемая при урофлоуметрии информация имеет первостепенное значение для верификации типа МИ, которые подразделяются на нормальный, стремительный, обструктивный, прерывистый, прерванный, депрессивный. Данные о типе МИ должны дополняться цифровыми значениями,

ведущее значение среди которых отводят максимальной объемной скорости потока, а также клиническими данными [64, 110, 124, 324, 327].

Для интерпретации урофлоуграмм используют качественный и количественный способы оценки. При качественной оценке урофлоуграмм ориентируются на сумму символьных признаков, регистрируемых в кривой графика исследования, по которой с определенной степенью достоверности предполагают то или иной патологическое состояние нижнего отдела мочевого тракта, то есть определяют типы МИ.

При нормальном типе мочеиспускания у здоровых людей (вне зависимости от пола и возраста) график потока имеет конфигурацию, напоминающую по форме колокол или гауссовское распределение, с восходящим и нисходящим сегментами. Так как максимальное значение потока приходится на начальную треть времени МИ и приблизительно на середину количества выделенной мочи, то график становится несколько асимметричным. В результате восходящий сегмент урофлоуграммы приобретает несколько большую крутизну, нежели нисходящий. При данном типе МИ количественные характеристики МИ (скоростные и временные) соответствуют возрастной норме.

Стремительный тип мочеиспускания (или сверхпоток) расценивают как уродинамическую аномалию в связи с тем, что опорожнение МП происходит очень быстро. При этом скоростные и временные характеристики МИ отличаются от нормы: максимальный расход мочи - более 40 мл/сек (в ряде случаев доходит до 70-100 мл/сек), а время МИ - несколько секунд. Урофлоуграмма в отличие от нормальной (форма слегка асимметричного колокола) резко изменяется - увеличивается в высоте и уменьшается в основании (вид обгоревшего дерева - ствол без веток и кроны).

При обструктивном типе мочеиспускания отмечается снижение скорости потока мочи различной степени выраженности, однако в ряде случаев цифровые характеристики потока мочи в пределах определенного периода времени могут соответствовать возрастной норме. Характерными качественными признаками наиболее часто встречающихся вариантов обструктивного типа МИ являются: сглаженность восходящего и/или нисходящего сегментов и некоторое уплощение урофлоуграммы, выраженное уплощение урофлоуграммы за счет снижения расхода мочи за единицу времени и увеличения времени микции, смещение пика максимальной скорости потока мочи вправо на время превышающее первую треть МИ, а также наслоение признаков других типов МИ (прерванного или прерывистого).

Прерывистый тип мочеиспускания - это порционное выделение объема мочи, регистрируемое на урофлоуграмме в виде волнообразной кривой.

Прерванный тип мочеиспускания характеризуется тем, что поток мочи периодически прерывается полностью, а его уродинамические характеристики снижаются на урофлоуграмме до нуля. При этом опорожнение МП представляет собой серию отдельных микций с незначительным эффективным объемом в

большом диапазоне скоростей 2-20 мл/сек. Данный тип МИ возникает при декомпенсации детрузора нейрогенного или обструктивного происхождения, опорожнение МП в результате происходит исключительно при участии мышц передней брюшной стенки («брюшное мочеиспускание»).

Депрессивный тип мочеиспускания определяется только при проведении амбулаторного урофлоуметрического мониторинга, что не идентично стандартной урофлоуметрии, выполняемой в ограниченный отрезок суток. В частности, при данном типе МИ минимальный и максимальный объем одномоментно выделенной мочи отличаются менее чем в пять раз. Из трех основных типов МИ: нормальный, стремительный и обструктивный (с его вариантами), последний является самым разнообразным (по причинам возникновения, течению и неоднозначности прогноза вне зависимости от пола и возраста пациента).

Среди факторов, ведущих к формированию обструктивного типа МИ, выделяют следующие: детрузорные, возникающие вследствие снижения или полного отсутствия сокращений детрузора при развитии патологических процессов за пределами МП (миелодисплазия, онкопролиферативные, воспалительные, сосудистые и дегенеративно-деструктивные заболевания, ишемически-окклюзионные нарушения кровообращения органов малого таза и др.), уретральные, образующиеся из-за механического препятствия уретральной проходимости, и комбинированные [55, 64, 121, 324].

Количественный анализ урофлоуграмм, благодаря Международному комитету по стандартизации уродинамических исследований, проводится по единому принципу, положенному в основу работы компьютерных программ для урофлоуметров и уросистем, автоматизирующий все этапы исследования - от включения и выключения прибора, расчета временных и скоростных характеристик потока мочи и цифрового их представления. В итоге, количественные данные (объем выделенной мочи, время отсрочки МИ, время МИ, скорость за первую секунду, время достижения максимального потока мочи, максимальная объемная скорость потока мочи, средняя объемная скорость потока мочи, коэффициент Кх) стали сопоставимы и перестали зависеть от лаборатории, где их получили. Данные показатели важны для интегральной оценки урофлоуметрии, поэтому остановимся на их описании более подробно. Объем выделенной мочиили эффективный объем мочевого пузыря - это объем мочи (без учета остаточной), который выделен во время МИ (V, мл). Для объективизации результатов урофлоуметрии желательно, чтобы объем выделенной мочи был не менее 100 мл. Время отсрочки (задержки или ожидания) мочеиспускания - время от момента готовности пациента произвести МИ до появления потока мочи (t, сек). Время мочеиспускания - это промежуток времени от начала МИ до выделения 95% измеренного объема (t, сек). Скорость (мочи) за первую секунду - представляет собой объем мочи, выделенный за первую секунду МИ (QiceK, мл/сек). Время достижения максимального потока мочи - это временной интервал от начала выделения мочи до момента достижения максимальной скорости потока или «пика мочеиспускания» (іомиг, сек). Максимальная объемная скорость потока мочи - это выделение максимального объема мочи в единицу времени или максимальное значение объемной скорости потока мочи (Qwikv,мл/сек). Средняя объемная скорость потока мочи - среднее значение объемной скорости потока или объем мочи за единицу времени, определяемые как частное от деления эффективного объема МП (в мл) на время

МИ (в сек) (Q^, мл/сек). Коэффициент Кх (В.В. Данилов, 2001) отражает отношение средней объемной скорости потока мочи к выделенному объему и позволяет сравнивать урофлоуграммы с любыми объемами, что весьма актуально в педиатрической практике. В норме коэффициент Кх от колеблется в пределах от 0,3 до 0,6 [55, 74, 121, 138].

С целью объективизации оценки полученных в ходе урофлоуметрии данных для детей различных возрастов были разработаны нормативные значения ряда количественных характеристик урофлоуграмм (В.М. Державин, И.В. Казанская, Е.Л. Вишневский, Б.С. Гусев, 1984), представленные в таблице 1.

Таблица 1 - Показатели урофлоуграммы для детей 4-14 лет (по В.М. Держаіівііііу и соавт., 1984)*

* Вишневский Е.Л., Пушкарь Д.Ю., Лоран О.Б. и др. Урофлоуметрия. - М.: Печатный город, 2004.

Для повышения диагностических возможностей уродинамики неоднократно предпринимались попытки модификация стандартной урофлоуметрии. Одни виды модифицированных урофлоуметрий (дифференцированная, радиоизотопная, газовая и др.) имеют лишь историческое значение, другие - как фармакоурофлоуметрия заняли достойное место в диагностике патологии дистальных отделов мочевого тракта. В интегральной оценке проходимости уретры хорошо себя зарекомендовала проба с фуросемидом, служащая для выявления резервных возможностей мочевых путей при инфравезикальной обструкции, а в динамике - для определения степени тяжести обструктивных нарушений уродинамики (А.Я. Пытель, В.В. Борисов, 1997). В Измайловской ДГКБ благодаря к.м.н., доценту О.Б. Кольбе активно применялась фармакоурофлоуметрия с М- холинолитиками (оксибутинин, атропин), прозерином, мидокалмом, которая позволяет снизить и оптимизировать число инвазивных диагностических процедур, а также обоснованно подойти к подбору лекарственной терапии и тактике ведения пациентов [73, 76, 111, 112, 324].

Следует отметить, что у практически здоровых людей любого возраста и пола максимальная скорость потока мочи (ее расход за единицу времени) колеблется в исключительно широком диапазоне величин, поэтому, несмотря на клиническую привлекательность метода и кажущуюся простоту выполнения урофлоуметрии, интерпретация урофлоуграмм не лишена сложностей (недооценка качественно-количественных данных, гипердиагностика и т.д.) [12, 64, 72, 124, 324].

Для диагностики функциональных нарушений МП (по показаниям) используются ретроградная цистоманометрия и определение объема остаточной мочи. Ретроградная цистоманометрия представляет собой

метод графической регистрации давления в МП в течение всего периода его заполнения. Чувствительность, рефлекторную возбудимость и адаптационные свойства МП отражает соотношение показателей давление/объем. Ретроградная цистоманометрия также проводилось на многофункциональном АКК СУРД-01 «Рельеф». Перед выполнением цистоманометрии ребенку объясняют ход исследования, затем предлагают помочиться. Производят обработку гениталий 1% водным раствором кожного антисептика - хлоргексидина, в МП вводят стерильный катетер Фолея №№ 8, 10 (в зависимости от возраста), определяют объем остаточной мочи. Затем, используя тройник, датчик давления и систему для нелинейного заполнения МП жидкостью соединяют с наружным концом катетера. В системе для нелинейного заполнения МП в качестве жидкости применяют физиологический раствор. После поверки и тестирования АКК СУРД-01 «Рельеф», с малой скоростью заполнения (не более 40 мл/мин) в МП вводят жидкость. Одновременно на «Рельефе» включают режим «Цистометрия». При возникновении у ребенка позывов к МИ (первого и второго (императивного)) на экране АКК ставят метку («+»). Пациента просят помочиться. Цистометрию выполняют последовательно в двух положениях лежа и сидя. Уродинамическая система в автоматическом режиме обрабатывает данные (давление и объем МП при первом и втором (императивном) позывах на МИ, измеренные в мм водного столба и в мл, соответственно, а также тонометрический индекс (в мм/мл), показатель адаптации МП, выраженный в процентах от идеальной нормы, соотношение давление/объем в динамике, затем АКК строит графическое изображение - цистотонограмму [74, 75, 76, 90, 121, 150, 261].

Определение объема остаточной мочи в МП может быть произведено с помощью катетеризации МП, ультразвуковым (или радиоизотопным) методами.

Таким образом, нарушение резервуарно-эвакуаторной функции МП требует выполнения всестороннего и комплексного уродинамического обследования для уточнения функционального состояния органа, его сфинктеров и подбора адекватных способов опорожнения. Отсутствие высокоэффективных и универсальных способов лечения пациентов с функциональными нарушениями накопления и опорожнения мочи диктует необходимость поиска новых и модернизация используемых методов лечения.

Для объективизации верификации различных нарушений дистального отдела мочевого тракта в нашем исследовании использована стандартная терминология, рекомендованная Международным комитетом по стандартизации уродинамических исследований: суточное количество мочи (диурез), физиологическое мочеиспускание, олигоурия, никтурия, остаточная моча, поллакиурия (истинная и ложная) [52, 53, 55, 82, 95, 296].

Для интепритации полученных данных использованы нормативные значения суточных и разовых объемов мочи, а также частоты МИ у детей различного возраста, которые представлены в таблице 2 (по А.В. Папаян и Н.Д. Савенковой, 1997).

Таблица 2 - Суточные и разовые объемы мочи, а также частота МИ у детей в зависимости от возраста (по А.В. Напаян и Н.Д. Савенковой, 1997)*

* Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. - СПб.: Левша, 2008.

Так как порог возбудимости рецепторного аппарата МП влияет на формирование пузырного рефлекса, который редставляет собой сокращение детрузора и расслабление сфинктеров пузыря в ответ на растяжение его стенок определенным объемом мочи, то в настоящее время выделяют нормо-, гипо-, гипер- и асенсорный типы МП. Мочевой пузырь считается нормосенсорным (норморефлекторным), когда МИ возникает при достижении среднефизиологического объема мочи. При гипосенсорном (гипорефлекторном) МП пузыре микция осуществляется, если объем мочи превышает верхнюю границу возрастной нормы, а при гиперсенсорном, - наоборот, когда объем мочи меньше нижней границы возрастной нормы. Для асенсорного (арефлекторного) МП характерно отсутствие самостоятельного МИ вследствие патологии чувствительности рецепторов и/или нарушения рефлекса.

Оценку афферентной (чувствительной) иннервации МП в нефро-урологической практике осуществляют по позыву, который представляет собой ощущение наполнения МП, возникающее при растяжении детрузора мочой и достижения порога чувствительности. При отсутствии МИ позыв проградиентно нарастает с периодическими пиками активности и на некоторое время может быть подавлен усилием воли (активацией мышц промежности и наружного сфинктера) для опорожнения МП в социально приемлемых условиях. В ряде случаев эквивалентом позыва на МИ может быть ощущение тяжести и/или боли в области проекции МП, возникающее при максимальном заполнении последнего. Позыв на МИ может быть усиленным или ослабленным. Ярким примером усиленного позыва является императивный позыв. Он представляет собой периодически возникающее и нарастающее непреодолимое ощущение необходимости МИ. Причем время от момента появления позыва до обязательного, часто неконтролируемого МИ, динамически сокращается. С целью купирования императивного позыва дети и взрослые могут использовать различные поведенческие приемы: наклон туловища вперед с напряжением мышц промежности и ягодиц, перекрещивание ног, сдавливание области промежности руками, пяткой, искусственное раздражение гениталий и т.д. Для ослабленного позыва характерныредкие микциипри этом число МИ для детей старше 5 лет менее пяти раз в сутки.

Частым проявлением расстройств МИ является недержание мочи, которое характеризуется непроизвольным (неконтролируемым) истечением мочи из МП через уретру (везикальное недержание мочи)

и/или другие каналы, например, свищи (экстравезикальное недержание мочи). Согласно современной классификации выделяют несколько типов везикального недержания мочи [6, 82, 101, 182]:

1. Стрессовое недержание мочи (СНМ) (около 40% всех случаев недержания мочи) - это непроизвольное (без предшествующего позыва) истечение (подтекание) мочи во время физической нагрузки, при натуживании, смехе, кашле, изменении положения тела и прочих состояниях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления. Наиболее часто СНМ развивается из-за слабости мышц тазового дна, в результате чего шейка МП и уретра становятся чрезмерно подвижными. В итоге при повышении внутрибрюшного давления сила, воздействующая на стенки МП, начинает превышать возможности сжатия наружного сфинктера уретры, внутрипузырное давление превалирует над уретральным, что ведет к истечению (подтеканию) мочи.

2. Императивное недержание мочи (ургентное, острое или неудержание мочи) (25% случаев) - непроизвольное выделение мочи на фоне императивного (неудержимого) позыва на МИ, обусловленное гиперсенсорной (гиперрефлекторной) дисфункцией МП. Данный тип нарушения МИ чаще всего связан с непроизвольными сокращениями детрузора, именуемое нестабильностью детрузора.

3. Смешанное недержание мочи (27% случаев) - включает в себя сочетание симптомов стрессового и императивного недержание мочи.

4. Недержание мочи от переполнения, парадоксальная ишурия (5% случаев) - непроизвольное выделение мочи по каплям или подтекание мочи вследствие переполнения МП. При этом самостоятельных МИ нет, а в МП систематически сохраняется большое количество остаточной мочи. Данный тип недержания в чаще обусловлен наличием выраженной инфравезикальной обструкции (например, клапан уретры, доброкачественная гиперплазия простаты и т.д.).

5. Рефлекторное недержание мочи (3% случаев) - непроизвольное, регулярно наступающее выделение мочи, возникающее из-за спонтанного сокращения детрузора, вследствие разобщения интактного конуса и эпиконуса спинного мозга с вышележащими отделами ЦНС и формированием повышенного спинального рефлекса. Поражение спинного мозга с развитием полного поперечного повреждения проводящих путей может быть связано с острой травмой, опухолью или поперечным миелитом и т.д., располагающихся выше поясничного утолщения.

Выделяют также синдром императивного мочеиспускания (СИМИ) - симптомокомплекс, включающий в себя поллакиурию, императивные позывы и императивное недержание мочи.

К нарушениям МИ, связанным с недержанием мочи, исследователи относят энурез. Энурез - непроизвольное МИ во время сна (чаще ночного, реже дневного), у детей в возрасте, когда должен существовать контроль над МП (по отечественным источникам - это 5 лет, по зарубежным - 6 лет). На сегодняшний день большинство исследователей убеждены в общности этиологии и патогенеза СИМИ и энуреза. В отличие от энуреза, проявляющегося во сне, недержание мочи (стрессовое, императивное, вследствие переполнения и т.д.) возникает во время бодрствования, то есть на фоне высокой активности мозга, поддерживающей сознание и

целенаправленное поведение человека. Возможно, что именно из-за этого факта энурез не включили в СИМИ [101, 204, 285, 298].

Выделяют следующие основные формы энуреза:

• Простая форма - при ней возникают постоянные, но редкие (2-5 раз в неделю) эпизоды недержания мочи во время сна, в большинстве случаев очень глубокого (профундосомния), независящие от количества выпитой жидкости. После непроизвольного МИ в постель ребенок не просыпается. Интересно, что при данной форме энуреза непроизвольное МИ возникает не утром, когда МП наполнен (переполнен), а в первой половине ночи, часто в первые 2-3 часа сна. При этом семейный анамнез по энурезу в большинстве случаев отягощен, но неврологические и урологические патологические симптомы при обследовании не выявляются. Дети безразлично относятся к своей патологии, вытесняют, игнорируют ее.

• Невротическая форма характеризуется волнообразным течением и ярко выраженными негативными эмоциями ребенка по отношению к своей проблеме, доходящими иногда до суицидальных намерений. Этой форме энуреза, развивающаяся в критические возрастные периоды (в 3, 5 или 7 лет) как реакции на острую и/или тяжелую психологическую травму, часто предшествуют, а в дальнейшем сопутствуют разнообразные невротические проявления (раздражительность, агрессивность, эмоциональная лабильность, капризность, плаксивость, нарушения сна, тики, страхи, фобии и пр.). Сон беспокойный, с ночными страхами. При данной форме энуреза существует прямая зависимость между возникновением эмоционально значимых для ребенка ситуаций и частотой эпизодов МИ во сне.

• Эндокринопатическая форма - сочетание ночного энуреза с диэнцефальной патологией и эндокринопатиями: сахарным диабетом, ожирением, пароксизмальными подъемами температуры и пр.

• Эпилептическая форма (эпилептический энурез) - весьма своеобразна, так как непроизвольное МИ осуществляется с выделением большого количества мочи за короткое время («мочевой взрыв»), сопровождается кратковременной остановкой дыхания, небольшими подергиваниями конечностей и вегетативными нарушениями и возникает при эпилепсии, при этом в ходе комплексного неврологического обследования выявляется мелкая очаговая симптоматика.

• Невропатическая форма (невропатический энурез) формируется на фоне невропатии, развивающейся в результате негрубых изменений центральной и периферической нервной системы, частых простудных заболеваний в раннем возрасте, часто сопровождается расстройствами сна, нарушением биоритма сон- бодрствование. При невропатической форме энуреза отмечается комбинация непроизвольного МИ во сне, с учащенными микциями, императивными позывами и недержанием мочи во время бодрствования, частота которых значительно увеличивается при простудных заболеваниях.

• Диспластическая форма возникает при органическом поражении центров регуляции МИ в спинном (например, spina bifida) и головном мозге, что проявляется помимо энуреза дневным недержанием мочи

и недержанием кала (энкопрез). МИ осуществляется непроизвольно по мере наполнения МП, причем дети не ощущают ни позыва, ни истечения мочи, ни выделения кала.

• НеврозопоДобная форма (неврозоподобный энурез) - этим термином объединяют диспластическую и невропатическую формы энуреза, когда происходит нарушение стадий сна и грубых изменений биоэлектрической активности головного мозга (ирритативных, очаговых, эпилептиформных), подтвержденных данными электроэнцефалограммы. Эта форма энуреза часто сочетается с минимальной мозговой дисфункцией, заиканием, тиком, страхами и фобиями, а частота эпизодов энуреза напрямую связана с количеством выпитой жидкости. Дети к своей патологии относятся адекватно или равнодушно, но без выраженной эмоциональной окраски [25, 47, 68, 182, 227, 296].

Выделяют первичный и вторичный энурез. Первичный (персистирующий) энурез - наиболее распространенная форма недержания мочи (80-90% случаев среди детей младшего возраста), при котором периода «сухих ночей» у ребенка не было совсем или его продолжительность не превышала 6 мес. Первичный энурез подразделяется на моносимптомную и полисимптомную формы. При моносимптомной форме недержанием мочи во сне сохраняется с рождения, но без сопутствующих симптомов органических, неврологических или психических нарушений. Полисимптомная форма - осложненный энурез, формируется при сопутствующих нефро-урологическиих, неврологических, психических или эндокринных заболеваний. При вторичном (приобретенном, рецидивирующем) энурезе непроизвольные МИ во сне возникают после предшествующего периода «сухих ночей», длительностью от 6 месяцев до нескольких лет, при этом имеется связь с разнообразными нефро-урологическими, неврологическими, психическими и эндокринными заболеваниями [49, 159, 161, 182, 218, 227].

Для диагностики и оценки степени выраженности синдрома императивного МИ (СИМИ), а также объективизации результатов проводимой терапии на протяжении последних 10-12 лет успешно используется таблица, разработанная Е.Л. Вишневским (таблица 3) [53, 56, 136].

Таблица 3 - Таблица оценки синдрома императивного МИ (ЕЛ Вишневский с соавт., 2001)*

Продолжение таблицы 3.

Сумма баллов:

* Вишневский Е.Л., Лоран О.Б., Вишневский А.Е. Клиническая оценка расстройств мочеиспускания. - М.: ТЕРРА, 2001.

Для оценки полученных данных после заполнения таблицы 3 подсчитывают сумму баллов, которая может колебаться от 0 до 45. По количеству набранных баллов определяют степень тяжести СИМИ: легкую (1-10 баллов), среднюю (11-20 баллов) и тяжелую (более 20 баллов). Также с помощью таблицы 3, используя данные среднего эффективного объема МП, с высокой степенью достоверности можно сделать вывод о наличии у пациента нормо-, гипо-, гиперсенсорного типа МП.

Как показали наши наблюдения, клинические проявления патологии МИ не всегда связаны с цифровыми показателями уродинамических и клинико-лабораторных методов обследования. Для заполнения таблицы оценки СИМИ врачу требуются документально подтвержденные данные результатов обследования (урофлоуметрия, УЗИ, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко), что крайне ограничивает ее использование при первичном сборе анамнеза и в экспресс-диагностике патологии МИ. К тому же таблица 3 учитывает патологию исключительно МВС, игнорируя нарушения со стороны дистальных отделов ЖКТ (запоры, энкопрез), как правило, протекающих совместно в виде сочетанного нарушения функции тазовых

органов (СНФТО). Это дало предпосылки для разработки нами новой таблицы, названной «Нефрологический опросник» (А.Б. Моисеев с соавт., 2003-2008) (таблица 4) [145].

Таблица 4 - Нефрологический опросіик (А.Б. Моисеев с соавт., 2003-2008)

Продолжение таблицы 4.

Сумма баллов в таблице 4 колеблется от 0 до 79. Критерии оценки полученных результатов - аналогичны таблице 3: 1-10 баллов - легкая степень нарушений, 11-20 баллов - средняя степень нарушений, более 20 баллов - высокая степень нарушений. Для возможности оценки результатов в динамике графа «Баллы» состоит из двух колонок «А» и «Б», которые, соответственно, заполняются в начале и в конце лечения. Вопросы в «Нефрологическом опроснике» имеют доступную формулировку и по возможности лишены медицинской терминологии с целью использования его не только врачами, но и родителями, детьми-подростками (под контролем медицинского персонала).

2.1.2.