ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Нарушения процессов свертывания крови при различных формах системных мезенхимальных дисплазий (СМД) были подмечены достаточно давно – около 20 лет назад, когда Баркаган З.С.

На основании накопленных данных, Баркаган З.С. (1985) впервые выделил новую группу геморрагических диатезов, генетически ассоциированных с аномалиями развития соединительной ткани и скелета - геморрагические гематомезенхимальные дисплазии (ГМД). В дальнейших исследованиях его учеников было показано, что нарушения в разных звеньях системы гемостаза при ГМД часты, закономерны и характеризуются не только сосудистыми и тромбоцитарными, но и глубокими коагуляционными сдвигами. При этом выявилась связь телеангиэктазий и других ангиопатий с болезнью Виллебранда, а также ряда системных мезенхимальных дисплазий с врожденной аномалией факторов свертывания крови и/или их дефицитом [Баркаган З.С., 1985-2000, Суханова Г.А. и др., 1992-2004; Перегудова И.Г., 1992; Калашникова Е.В.

Много неясностей остается и в механизмах развития тромботических осложнений при СМД, которые долгое время связывались лишь с врожденной аномалией сосудов (ангиомальформации). Так, среди причин ишемических инсультов определенную роль играют патологическая извитость, гипоплазия, стенозы и аневризмы интракраниальных и брахиоцефальных артерий [Герасименко И.Н., Хорев Н.Г., 1998; Куликов В.П. и др., 2000; Henly W.S. et al., 1962; Lanfermann H. et al, 1990; Adami G., Manzoni P., Rohmer P., 1993; Hinton R.C., 1998]. Известны тромбозы и ТЭЛА при варикозной болезни - многие авторы связывают этот феномен с патологией сосудистой стенки и снижением ее тромборезистентных свойств [Зубаиров Д.М., 1978; Баркаган З.С., 1988, 1996; Одинак М.М., Вознюк И.А., 2002; Lanfermann H., 1990; Adachi T. et al., 2001]. У молодых пациентов с синдромами Марфана и Элерса-Данлоса сосудистые тромбозы наблюдали лишь отдельные исследователи [Lafermann H. et al., 1990; Humphries J.E. et al., 1991; Adami P., Manzoni P., Rohmer P., 1993; Adachi T. et al., 2001], В повседневной практике указанное сочетание встречается чаще, чем это принято считать, и представляет для клиницистов не только теоретический, но и значительный практический интерес в связи с ранней инвалидизацией больных трудоспособного возраста.

Отдельное место в структуре нарушений свертывания крови у пациентов с СМД занимают генетически детерминированные дисфибриногенемии. Впервые они систематизированы и подробно описаны Баркаганом З.С. и соавт. (1988), показавшими клиническую неоднородность связанными с ними гемокоагуляционных срывов – от скрытых, малосимптомных форм до манифестных, потенциально опасных геморрагических и тромботических проявлений. Между тем, в рутинных лабораторных исследованиях дисфибриногенемии распознаются с трудом либо вовсе не диагностируются, а более чувствительные специализированные пробы малодоступны для большинства отечественных клиник.

Малоизученным при СМД остается также баланс эссенциальных биометаллов и компонентов метаболизма мезенхимальных производных (в частности, фибронектина), активно участвующих в реакциях гемокоагуляции. Уточнение данного вопроса расширит теоретические знания об этой важной стороне патогенеза СМД и даст основание для пересмотра существующих программ лечения указанной категории больных.

Вышеизложенные положения послужили основой для формулировки целей и задач настоящего исследования.

Цель исследования

Дать характеристику состояния системы гемостаза у больных с системной гематомезенхимальной дисплазией, оценить механизмы развития нарушений конечного этапа свертывания крови и связанных с ними геморрагических и тромботических проявлений, предложить новые клинико-лабораторные критерии дисфибриногенемии и эффективные пути профилактики и терапии выявленных коагуляционных сдвигов.

Задачи исследования:

1. Изучить у больных с нарушениями свертывания крови частоту СМД, выделив с учетом существующих критериев ее основные клинико-патогенетические варианты.

2. Определить частоту и нозологическую структуру расстройств, возникающих в различных звеньях системы гемостаза, показать особенности их течения при геморрагических и тромботических формах СМД.

3. Дать оценку состояния конечного этапа гемокоагуляции на основе изучения реакций ауто- и гетерополимеризации мономеров фибрина, ядовых тестов с герпетоксинами змей отечественной фауны у больных СМД.

4. Исследовать структурную организацию молекулы фибриногена при электрофоретическом сканировании в геле полиакриламида, а также плазменный уровень фибронектина, участвующего в процессах образования фибрина.

5. У кровных родственников больных с СМД провести анализ частоты и характера геморрагических и тромботических сдвигов, оценив на базе указанных лабораторных проб состояние конечного этапа свертывания крови.

6. Выявить в сравнительных комплексных исследованиях общие закономерности и коренные отличия в клиническом течении и характере гемокоагуляционных нарушений пациентов с СМД и у больных без клинических проявлений мезенхимальной дисплазии.

7. Уточнить характер и особенности взаимосвязи между дисбалансом эссенциальных биометаллов в плазме крови и нарушениями процессов агрегации тромбоцитов и самосборки мономеров фибрина у больных с СМД.

8. Разработать клинико-лабораторные критерии дисфибриногенемии (ДФГ) с учетом современных методов молекулярно-генетической идентификации аномалий гликопротеидных субстанций.

9. Представить рекомендации по рациональному применению лекарственных препаратов, улучшающих метаболизм коллагеновых волокон и оказывающих корригирующее воздействие на различные звенья системы гемостаза, включая конечный этап свертывания крови.

Научная новизна

В ходе осуществления комплексного обследования больных с рецидивирующими геморрагиями и тромбозами установлена высокая частота и нозологическая структура СМД, как фоновой патологии, с преобладанием ее недифференцированных вариантов.

При изучении характера взаимосвязи между клиническими вариантами СМД и формами нарушений в системе гемостаза показаны особенности возрастной трансформации указанных сдвигов: дебют кровоточивости, связанной с наследственными тромбоцитопатиями и коагулопатиями, в раннем детском возрасте, повышение в подростковый период жизни частоты развития тромботических эпизодов, ассоциирующихся с внутрисосудистой активацией тромбоцитов, первичным антифосфолипидным синдромом и комбинированными дефектами в системе свертывания крови.

Изучена у больных с разными клиническими вариантами СМД частота и структура нарушений конечного этапа образования фибрина, среди которых расстройства процессов ауто- и гетерополимеризации мономеров фибрина и активации XIIa-зависимого фибринолиза занимают первые ранговые места.

Показана связь этих гемокоагуляционных сдвигов с наследственными дефектами структурной организации молекулы фибрина, которые при электрофоретическом сканировании в геле полиакриламида с ацетат-Д-сефарозой характеризуются просветлением соответствующей полосы в области средне- и крупномолекулярных участков его цепей.

Впервые обнаруженный дисбаланс уровня фибронектина в плазме больных с геморрагическими и тромботическими вариантами СМД – отчетливый дефицит у первой категории пациентов, наращивание синтеза у второй – подтверждает его непосредственное участие в реакциях самосборки мономеров фибрина, а сам этот факт является теоретической основой для обоснования целесообразности определения данного гликопротеина у больных с повторными эпизодами кровоточивости и тромбообразования.

Показано, что у больных с рецидивирующими нарушениями в системе свертывания крови, но без признаков СМД, расстройства самосборки мономеров фибрина (МФ) синтеза фибронектина встречаются редко, что отличает их от пациентов с СМД и отражает прямую взаимосвязь между показателями, характеризующими частоту врожденных структурных аномалий соединительной ткани и наследственных дефектов в системе гемостаза.

Проведенный расширенный корреляционный анализ баланса эссенциальных биометаллов в плазме крови больных с СМД показал, что исследуемые биометаллы включены в каскады фермент-опосредованных биохимических реакций, участвующих в реализации процессов образования фибрина.ольных с ГМД ометаллы ширенный корреляционный анализ баланса эссенциальных биометаллов в плазме крови показал, что

На основании полученных данных теоретически обоснована целесообразность использования при СМД лекарственных средств, прямо или опосредованно влияющих на метаболизм мезенхимальных производных (модуляторы обмена ГАГов, мембраностабилизаторы, стимуляторы и регуляторы коллагенообразования, биоэнергокорректоры и пр.)

Практическая значимость

В ходе многолетнего комплексного исследования подготовлена база для создания регистра больных с рецидивирующими кровотечениями и тромбозами, у которых имеет место системная мезенхимальная дисплазия. При этом определена структура первичных тромбофилий при мезенхимальных дисплазиях с тромботическим синдромом, выявлена частота недифференцированных диспластических синдромов при разных видах тромбофилических состояний.

Данные о частоте развития у больных с СМД нарушений в системе свертывания крови ежегодно представляются участковым врачам, педиатрам, гематологам и врачам смежных специальностей (кардиолог, терапевт, хирург, ортопед) с целью их информированности о ходе течения заболевания, для правильной конструкции клинического диагноза, рационального планирования объема лабораторных обследований, терапии, диспансерного наблюдения, а также назначения развернутого исследования системы гемостаза перед оперативными вмешательствами.

Результаты работы позволили проследить возрастную трансформацию основных патогенетических форм нарушений в системе гемостаза у больных с СМД, повысив тем самым адекватность их диагностики и лечения, особенно в критические периоды жизни.

Обоснована необходимость обязательного изучения у больных с СМД состояния конечного этапа образования фибрина для своевременной диагностики дисфибриногенемии, что позволяет прогнозировать эффективность используемых методов коррекции гемокоагуляционных срывов.

Усовершенствован алгоритм обследования больных с мезенхимальными дисплазиями в зависимости от клинического варианта СМД (геморрагический, тромботический), что не только оптимизирует диагностический процесс, но и делает его экономически более выгодным.

Обоснованы показания для дополнительного назначения в протокол лечения больных с МД лекарственных средств, влияющих позитивно на метаболизм коллагеновых и эластических волокон сосудистой стенки, а также комплекса биоминералов, а при наличии дисфибриногенемии и концентратов рекомбинантного фибриногена.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику детских соматических и гематологического отделений ОГУЗ «Государственной Новосибирской Областной Клинической Больницы», Областного детского онкогематологического центра на базе МУЗ НЦРБ (пос. Краснообск, НСО), вновь использованные лабораторные методы диагностику - в лабораторию гемостаза Медико-консультативного центра НГМУ (Новосибирск), лабораторию гемостаза Областного детского онкогематологического центра (МУЗ НЦРБ, пос. Краснообск). Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах факультетской педиатрии, педиатрии лечебного факультета, неонатологии, патофизиологии, гематологии и трансфузиологии ГОУ ВПО НГМУ Росздрава. Изданы мето­дические пособия для врачей и студентов: «Гематологические диатезы у детей» (Москва, 2002), «Геморрагические диатезы и тромбофилии у детей» (Новосибирск, 2007), «Геморрагические и тромботические заболевания и синдромы у детей» (Ростов-на-Дону, 2007), а также методические рекомендации для врачей Новосибирской области «Ге­моррагические диатезы у детей: принципы ведения и диспансеризации», «Тромбофилии в акушерско-гинекологической клинике) (совместно с медицинским факультетом НГУ).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Рецидивирующие геморрагические и тромботические синдромы являются одним из клинических проявлений системной мезенхимальной дисплазии и наиболее часто встречаются у больных с наследственными коллагенопатиями и недифференцированными вариантами СМД.

2. Возрастная трансформация клинического течения нарушений свертывания крови при СМД характеризуется преобладанием в раннем детском возрасте геморрагических проявлений, в подростковом и молодом – тромботических состояний.

3. Геморрагический вариант синдрома СМД ассоциируется с наследственной дисфункцией тромбоцитов, синдромом Виллебранда, комбинированными видами патологии, тромботический – с гиперагрегацией тромбоцитов, первичным антифосфолипидным синдромом, гипергомоцистеинемией, реже - резистентностью фактора Va к активированному протеину С.

4. Облигатной составляющей патогенеза кровоточивости и внутрисосудистого тромбообразования у больных с СМД является дисфибриногенемия, которая обуславливает нарушения течения реакций полимеризации мономеров фибрина, а при электрофоретическом сканировании фибриногена в геле полиакриламида - просветление соответствующей полосы в области средне- и крупномолекулярных участков (доменов) цепей молекулы данного гликопротеина.

5. Снижение плазменной концентрации фибронектина вносит существенный вклад в патогенез кровоточивости и напрямую коррелирует с тяжестью диспластического синдрома у больных с СМД.

6. Один из механизмов развития геморрагических СМД - системный дисбаланс эссенциальных биометаллов, поддерживающий течение функциональных расстройств в системе гемостаза.

7. В комплексной терапии СМД, наряду с гемостатическими и антитромботическими препаратами, рационально использовать стабилизаторы сосудистой стенки, биоэнергокорректоры, антиоксиданты, модуляторы обмена соединительной ткани, мембраностабилизаторы и комплексы биоминералов.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Всероссийском симпозиуме «Хроническое воспаление» (Новосибирск, 2000), 2 региональных конференциях «Актуальные вопросы лабораторной диагностики. Проблемы диагностики и лечения нарушений гемостаза» (Барнаул, 2001, 2002), Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 2001), Научно-практической конференции «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (Новосибирск, 2001, 2002), Научно-практической конференции по актуальным вопросам гематологии и трансфузиологии (Санкт-Петербург, 2002), Всероссийской итоговой научно-практической конференции молодых ученых (Чита, 2003), Научной конференции «Современные технологии в медицине и биологии» (Санкт-Петербург, 2003), V Российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка» (Москва, 2003), Международный научно-практич. Симпозиум «Новейшие инновационные технологии в клинической и экспериментальной медицине на страже здоровья нации» (Дагомыс, 2003), VII Конференции «Аналитика Сибири и Дальнего Востока-2004» (Новосибирск, 2004), II Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2005), III Всесоюзном съезде гематологов и трансфузиологов (Киров, 2005), на III и IV Международной конференции по гемореологии (Ярославль, 2003, 2005), IV Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2005), XVIII IFOS Congress (2006, Rome, Italy), III Всероссийской конференции по клинической гемостазиологии и гемореологии (Москва. 2007), II Всероссийской конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» (Омск, 2007). Материалы, представленные в диссертации, включены в конкурсную программу на лучшую научно-практическую работу среди молодых ученых в рамках III и IV-го конкурса «Диагностика, терапия и профилактика нарушений свертывания крови» (Москва, 2005, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 44 печатных работ, из них 14 в журналах рекомендованных ВАК Минобразования Российской Федерации, 4 - в иностранных изданиях, 3 учебно-методических пособия и 2 методические рекомендации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 413 страницах, иллюстрирована 82 таблицами и 30 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 464 источника, в том числе 183 отечественных и 281 зарубежных авторов.

Работа выполнена на базе кафедры факультетской педиатрии (зав. кафедрой, д.м.н., проф. Чупрова А.В.) ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава (ректор – засл. деятель науки РФ, чл.-корр. РАМН, проф. А.В. Ефремов).

Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, собран, обработан и интерпретирован лично автором.

Совместно проведены специальные исследования: в лаборатории гемостаза МКЦ НГМУ (зав., ст.н.с., к.м.н. Шорина Г.Н.), КДЛ МУЗ НЦРБ (зав. КДЛ Горошникова А.П.), в КДЛ специализированной клинической больницы №7 (зав., засл. врач РФ, Даниличева Т.В.), а также в лаборатории структуры и физиологии рибосом (зав. лаб., д.х.н., проф. Карповой Г.Г.) Института биоорганической химии и фундаментальной медицины СО РАН (директор – акад. РАН, Власов В.В.).

Автор выражает искреннюю благодарность своим научным консультантам д.м.н., профессору Чупровой А.В. и д.м.н., профессору Антонову А.Р., дружному и радушному коллективу кафедры факультетской педиатрии НГМУ, заведующим отделениями и сотрудникам Областной клинической больницы – к.м.н. Пекаревой Н.А., Пинегиной Ю.С., Кожевниковой Е.Г., к.м.н. Ганиной Н.В., Блажиевич И.А., клинико-диагностической лаборатории Медицинского консультативного центра и лично ее зав. с.н.с., к.м.н. Шориной Г.Н., главному врачу МКЦ НГМУ, к.м.н. Лебедеву С.В., персоналу детского областного онкогематологического центра (руководитель центра – Злобина В.Д.), доценту кафедры медицинской генетики НГМУ, к.м.н. Лисиченко О.В., зав. КДЛ специализированной клинической больницы №7, засл. врачу РФ, Даниличевой Т.В., а также сотрудникам Института биоорганической химии и фундаментальной медицины СО РАН (директор – акад. РАН, Власов В.В.), лаборатории структуры и физиологии рибосом (зав. лаб., д.х.н., проф. Карповой Г.Г., ст.н.с., к.х.н. Малыгину А.А.) за помощь в наборе материала для проведения научного исследования.