Общая клинико-анамнестическая характеристика наблюдаемых детей с нарушениями мочеиспускания неорганического генеза.

Для решения поставленных задач, выполнено исследование, состоявшее из анализа материалов наблюдения и обследования 153 детей (66 мальчиков и 87 девочек) в возрасте от 7 до 18 лет (средний возраст 10,3 ± 2,9 года*) с нарушениями МИ неорганического генеза, получавших ФБУ-терапию в режиме ЭМГ, а также материалов психологического тестирования пациентов и их матерей за период с 2003 по 2013 годы.

Был выполнен ретроспективный анализ историй болезни и результатов обследования 2043 детей (887 мальчиков и 1156 девочек) 7-18 лет (средний возраст 10,1 ± 3,1 года* (*р = 0,4)), наблюдавшихся в 2003-2013 гг., с целью оценки состояния диагностики нарушений МИ и СНФТО на современном этапе, для сравнения эффективности и комплайенса ведущих видов терапии, применяемых в отечественной педиатрии, выработки общих рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения расстройств МИ и СНФТО.

Детям выполнялся комплекс диагностических мероприятий согласно стандартам диагностики расстройств МИ, в том числе ультразвуковые и уродинамические исследования.

Критериями включения в исследования являлись следующие:

• Возраст от 7 до 18 лет;

• Наличие нарушений МИ функционального характера, подтвержденных с помощью комплексного обследования;

• Отсутствие сопутствующей онкологической, гематологической, эндокринной, а также выраженной неврологической патологии и психических заболеваний, требующих приема специфических препаратов (гормоны, цитостатики и т.д.);

• Наличие информированного согласия родителей на включение их ребенка в исследование.

Исключающими критериями считались:

• Возраст младше 7 и старше 18 лет;

• Наличие органической патологии нижнего отдела мочевого тракта;

• Наличие у ребенка онкологического, гематологического и эндокринного заболевания, а также выраженной (инвалидизизующей) неврологической патологии и психических заболеваний;

• Дети, воспитывающиеся в учреждениях закрытого типа (детских домах, интернатах и т.д.);

• Отсутствие информированного согласия родителей на включения их ребенка в исследование.

Распределение наблюдаемых детей ОГ по возрасту и полу представлено в таблице 6.

Таблица 6 - Распределение наблюдаемых детей ОГ по возрасту и полу

Примечания. ¹⁾ М - мальчики, ²⁾ Д - девочки, ³⁾ М и Д - мальчики и девочки.

Как видно из таблицы 6, частота диагностики нарушений МИ уменьшалась с возрастом и составила у детей 7-10 лет - 59,5%, 11-14 лет - 30,1% и 15-18 лет - 10,5%. Во всех группах превалировали девочки, пик выявляемости расстройств МИ у которых был в 7-10 лет.

Для оценки и контроля результатов проведенного исследования была создана группа сравнения (ГС), состоявшая из 102 детей (43 мальчиков и 59 девочек) в возрасте от 7 до 18 лет с нарушениями МИ неорганического генеза, которые получали метаболическую терапию (пикамилон, витамины группы В в возрастных дозировках). Средний возраст детей ГС составил 10,8 ± 3,2 года и не имел статистически достоверных различий с таковым у пациентов ОГ - 10,3 ± 2,9 года (р = 0,2). Дети из ГС были включены в исследование при наличии информированного согласия родителей (приложение № 1).

Распределение детей ГС по возрасту и полу представлено в таблице 7.

Таблица 7 - Распределение детей ГС по возрасту и полу

Согласно данным таблицы 7, ГС составили дети всех возрастов, в которой, как и в ОГ, девочки статистически достоверно в 1,4 раза превалировали над мальчиками (р = 0,02).

девочек. При сравнении ОГ и ГС отмечалась статистическая однородность по возрасту и полу (в каждом случае р > 0,1).

У обследованных нами пациентов, клинические проявления патологии МИ были представлены: недержанием мочи во время сна (ночного и/или дневного) и/или бодрствования, изменением характеристик частоты и позыва к микции (императивное, стрессовое недержание мочи, императивные позывы на МИ, поллакиурия, редкие микции большим объемом), а также их разнообразными сочетаниями между собой. Распределение детей ОГ по полу в зависимости от совокупного наличия клинических проявлений нарушений МИ представлено в таблице 8.

Таблица 8 - Распределение детей ОГ по полу и возрасту в зависимости от клинических проявлений

нарушений МИ (n=153)

Примечание.

Как следует из таблицы 8, у детей из ОГ преобладало недержание мочи во время сна (энурез), выявленное у 57 человек (37,2%*), со статистически значимым преобладанием в 1,8 раза мальчиков над девочками (р < 0,01). На втором месте по частоте встречаемости оказались сочетание энуреза и СИМИ, диагностированное у 37 человек (24,2%), а также комбинация энуреза и СНМ, отмечавшееся у 27 пациентов (17,6%^#). В первой комбинации симптомов нарушения МИ девочки статистически значимо в 2,1 раза превалировали над мальчиками (р < 0,01), а во втором дуэте симптомов - соотношение мальчиков и девочек составило 1:1 (р = 0,8). СНМ отмечалось у 14 детей (9,1%) и было прерогативой девочек, у которых данное нарушение МИ регистрировалось в 13 раз чаще, чем у мальчиков (р < 0,001). СИМИ был выявлен у 12 человек (7,8%), определявшийся у девочек в 3 раза чаще, чем у мальчиков (р < 0,05). Редкие микции большим объемом были выявлены только у девочек.

Аналогичные результаты были получены и в ГС. Так, энурез в ГС отмечался у 39 человек (38,2%*) (*р = 0,9), сочетание энуреза и СИМИ - у 25 пациентов (24,5%**) (**р = 0,9), а комбинация энуреза и СНМ - у 17 детей (16,7%^#) (^#р = 0,8). Реже регистрировались СНМ, диагностированное у 9 пациентов (8,8%*^#) (*^#р = 0,9), и

СИМИ, выявленный у 8 детей (7,8%^##) (^##р = 1). Соотношение мальчиков и девочек по нозологиям в ГС соответствовало таковому в ОГ (в каждом случае р > 0,1).

Следует отметить особо, что нарушения МИ (энурез, недержание мочи, изменение позыва к микции, поллакиурия и т.д.) расценивались 125 пациентами (81,6%) из ОГ и 86 детьми (84,3%) из ГС как неприятные, постыдные в социально-гигиеническом плане явления (р > 0,1). Они вызывали у них сильнейшее чувство вины, тревоги и ущербности, тем самым усиливали психосоматическую компоненту заболевания, оказывали негативное влияние на психологическое развитие личности ребенка, резко снижали его адаптацию в обществе, а также качество жизни всей семьи.

Помимо различных проявлений расстройств МИ у детей ОГ была выявлена разнообразная сопутствующая соматическая патология органов МВС, а также других органов и систем, совокупное распределение которых (по полу) представлено в таблице 9 и таблице 10, соответственно.

Таблица 9 - Совокупное распределение сопутствующей патологии МВС у детей ОГ по полу

Согласно данным таблицы 9, среди патологии органов МВС превалировали различные аномалии МВС (сидром Фрейли, синдром «чашечек верхнего рога», реноваскулярная и прилоханочная обструкция, удвоение и глубокое расщепление чашечно-лоханочных систем, ротация почки, пиелоэктазия, гидронефроз, нефроптоз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и т.д., а также их комбинации между собой), диагностированные у 131 ребенка (85,6%). Аномалии МВС с одинаковой частой регистрировались у мальчиков и девочек (соотношение 1:1) (р > 0,1). Дисметаболическая нефропатия (оксал- и/или уратурия) была отмечена у 82 человек (53,6%), без 66

статистически значимых различий между мальчиками и девочками (р > 0,05). Хронические воспалительные заболевания органов МВС (пиелонефрит, цистит) диагностированы у 69 пациентов (45,1%). При этом в структуре данной патологии хронический пиелонефрит, определявшийся в 85,5% случаев, в 5,9 раз преобладал над хроническим циститом (14,5%) (р < 0,01). Хронический пиелонефрит в 6,4 раза чаще отмечался у девочек, чем у мальчиков (р < 0,01), а хронический цистит был зарегистрирован только у девочек. Полученные результаты подтверждают источники литературы, что нарушения МИ часто протекают в сочетании с различной патологией органов МВС (воспалительного и невоспалительного характера), формирующихся в эмбриональном периоде и/или на этапе органогенеза, а также постнатально [52, 60, 77, 216, 254]. Аналогичные результаты были получены в ГС (в каждом случае р > 0,1).

Таблица 10 - Совокупное распределение сопутствующей соматической и неврологической патологии у

детей ОГ по полу (в алфавитном порядке)

Продолжение таблицы 10.

Примечание. * - из-за половой специфичности исследуемого признака (заболевания), у лиц противоположного пола он не определялся; прочерк (-) обозначает отсутствие данных.

Анализ сопутствующей соматической патологии у детей ОГ с расстройствами МИ показал ее разнообразие. У 63 человек (41,2%) определялись нарушения со стороны дистальных отделов желудочно­кишечного тракта (ЖКТ): каломазание, хронический запор, а также их сочетание, протекавшие в 10,5% случаев на фоне аномалии строения толстой кишки (долихосигма, мегаколон). Следует отметить, что сочетание хронического запора и каломазания преобладало над каждой из этих патологий в отдельности в 2,4 раза и 4,2 раза, соответственно (в каждом случае р < 0,001). При этом половой спецификации в структуре данных нарушений не выявлено (соотношение мальчиков и девочек 1:1) (р > 0,1). Учитывая общность развития, кровоснабжения и иннервации органов малого таза, по мнению ряда исследователей, данная сопутствующая патология является крайне неблагоприятным фоном, а нередко и провоцирующим фактором для развития, формирования и течения расстройств МИ [94, 162, 182]. У 32 детей (20,9%) наблюдалась патология верхних отделов пищеварительного тракта - хронический гастрит и гастродуоденит (в стадии ремиссии), в соотношении мальчиков и девочек 3:1 (р > 0,01).

Со стороны нервной системы у детей выявлены следующие нарушения: синдром вегето-сосудистой дисфункции - у 31 человека (20,3%) без статистически значимого различия между мальчиками и девочками (р = 0,2), астено-невротический синдром - у 10 детей (6,5%), также без преобладания мальчиков над девочками (р = 0,4). Синдром дефицита внимания и гиперактивности был выявлен у 6 пациентов (3,9%), невроз навязчивых движений - также у 6 человек (3,9%), синдром минимальных мозговых дисфункций - у 3 пациентов (2,0%) у мальчиков и у девочек, а логоневроз - у 2 детей (1,3%), диагностированный только у мальчиков. Черепно­мозговая травма и травма пояснично-кресцовой области (в анамнезе) отмечались только у мальчиков.

Среди гинекологической патологии выявлены: вульвит и вульвовагинит - у 24 девочек (15,7%), а среди урологической: варикоцеле, фимоз, баланит и латеральная деформация полового члена - у 14 мальчиков (9,1%).

Аллергологическая патология была представлена у 31 ребенка (20,3%): лекарственная аллергия (5,9%), пищевая аллергия (5,2%), поллиноз (3,3%), атопический дерматит (2,6%), аллергический ринит (2,0%), бронхиальная астма (1,3%).

Анализ анамнестических данных показал, что психоэмоциональные стрессы (чрезмерная умственная и физическая нагрузка, конфликтные ситуации в школе и в семье, отсутствие должного выражения эмоций), а также неблагоприятные социально-бытовые условия (неполная семья, низкий материальный достаток семьи, отсутствие или недостаточное количество вещей, игрушек, собственной комнаты) отмечались более чем у половины детей ОГ и ГС, у 102 человек (66,7%) и 73 пациентов (71,6%), соответственно (в каждом случае р > 0,1).

Было установлено, что лишь у части детей ОГ - 90 человек (58,8%*) отмечалась исключительно патология МИ, а в 41,2%** случаев расстройства МИ комбинировались с хроническим запором и каломазанием. При этом нарушения со стороны дистальных отделов толстой кишки у 89,5% детей носили функциональный характер (р < 0,01). Аналогичные результаты были получены в ГС: только патология МИ диагностировалась у 60 детей (58,8%*) (р = 1), а сочетание расстройств МИ с хроническим запором и энкопрезом - у 42 человек (41,2%**) (**р = 1). Распределение детей ОГ по возрасту и полу в зависимости от клинических проявлений нарушений МИ и СНФТО представлено в таблице 11.

Таблица 11 - Распределение детей ОГ по возрасту и полу в зависимости от клинических проявлений

нарушений МИ и СНФТО (n = 153)

Согласно данным таблицы 11, у более половины пациентов из ОГ (90 человек, 38,9% мальчиков и 61,1% девочек) отмечались различные проявления патологии МИ (энурез, СИМИ, СНМ, редкие микции) без сопутствующих нарушений функции дистальных отделов толстой кишки (хронический запор, каломазание). Исключительно нарушения МИ у девочек (61,1%) диагностировались в 1,6 раза чаще, чем у мальчиков (38,9%)

(р < 0,01). Изолированный энурез, выявленный у 35 человек (22,9%), без статистически значимых различий одинаково часто определялся у лиц мужского (60%) и женского пола (40%) (р = 0,1). Следует отметить, что пик выявляемости изолированного энуреза у мальчиков и девочек приходился на возраст 7-10 лет - 23 человека, с последующим уменьшением случаев его регистрации у детей 11-14 и 15-18 лет, в 2,5 раза и 7,7 раз, соответственно (в каждом случае р < 0,01). Интересно отметить, что в возрасте 15-18 лет изолированным энурез был диагностирован только у мальчиков.

При этом, изолированное СНМ, наблюдавшееся у 11 пациентов (7,2%), значительно чаще отмечалось у девочек, чем у мальчиков (в соотношении 10:1) (р = 0,001). Изолированный СИМИ (поллакиурия, императивные позывы, императивное недержание мочи) диагностировался исключительно у пациентов женского пола. Редкие микции большим объемом были прерогативой только девочек 7-10 и 11-14 лет, а у детей 15-18 лет данная патология не выявлялась.

Бисимптомное течение патологии МИ в виде сочетания энуреза и СИМИ отмечено у 22 детей (14,4%) с преобладанием девочек над мальчиками в 2,6 раза (р < 0,05), а энуреза и СНМ - у 13 человек (8,5%), представленное практически поровну у детей обоего пола (соотношение 1,2:1) (р > 0,1).

Согласно данным таблицы 11, у 63 человек (41,2%) из ОГ диагностированы СНФТО, протекавшие в виде различных комбинации энуреза, СИМИ, СНМ, хронического запора и каломазания. Среди них для удобства учета и анализа результатов обследования пациентов нами были выделены так называемые диады, триады и тетрады симптомов, по числу нозологий, составляющих СНФТО. Так, чаще всего среди обследованных детей диагностировались триады симптомов в виде разнообразного сочетания энуреза, СИМИ, СНМ, хронического запора и каломазания, выявленные у 29 человек (46%). При этом сочетание энуреза, каломазания и хронического запора отмечено у 15 пациентов (51,7%) с преобладанием мальчиков над девочками в 2,7 раза (р < 0,05). Проявления энуреза вместе с СИМИ и каломазанием определялись у 6 пациентов (20,7%) без статистически значимого различия между мальчиками и девочками (р = 0,3). СИМИ сочетался с каломазанием и хроническим запором у 4 детей (13,8%), а энурез с СИМИ и хроническим запором - лишь у 2 пациентов (6,9%) с одинаковым соотношением среди них лиц мужского и женского пола (1:1) (р > 0,1). Совместные проявления энуреза, СНМ и каломазания отмечались только у 2 мальчиков в возрасте 7-10 лет.

На втором месте по частоте встречаемости была тетрада нозологий, входящих в СНФТО в виде комбинации энуреза, СИМИ, СНМ, каломазания и хронического запора. Она определялась у 19 человек (30,1%), без статистически значимых различий между девочками и мальчиками (р > 0,1). Более половины случаев симптоматических тетрад приходились на комбинацию энуреза, СНМ, каломазания и хронического запора, выявленные у 12 пациентов (63,2%). У остальных пациентов из данной группы (36,8%) отмечалось сочетание энуреза, СИМИ, каломазания и хронического запора.

У 15 пациентов (23,8%) с СНФТО были диагностированы так называемые клинико-симптоматические дуэты (диады) в виде разнообразных комбинаций энуреза, СИМИ, СНМ, каломазания и хронического запора, без статистически значимых различий между мальчиками и девочками (р > 0,1). Сочетание энуреза и

каломазания было выявлено у 4 пациентов, энуреза и хронического запора - у 3 человек. Комбинации СИМИ и каломазания, СИМИ и хронического запора, СНМ и каломазания, СНМ и хронического запора были распределены равномерно и встречались в каждом случае у 2 пациентов.

Не менее интересны данные, свидетельствующие об особенностях течения патологии МИ и СНФТО в зависимости от возраста. Установлено, что чем старше становятся дети, тем менее разнообразными и реже диагностируемыми будут проявления расстройств МИ и СНФТО (р < 0,05, r = -0,7 и р < 0,05, r = -0,68, соответственно).

Принимая во внимание значимость антенатального периода развития в формировании расстройств МИ, у обследованных нами детей был проведен анализ характеристик беременности и родов (их порядковый номер, течение). Так, 69 детей (45,1%) ОГ были от I беременности, 50 (32,7%) - от II, 19 (12,4%) - от III, остальные 15 (9,8%) - от IV-VI. В возрасте 7-10 лет, в котором превалировали нарушения МИ, среди мальчиков чаще встречались дети от II беременности - 18 человек (47,4%), а среди девочек - дети от I беременности: 28 человек (52,8%). При этом в ОГ у 92 детей (60,1%) беременность протекала физиологически, у 61 ребенка (39,9%) с патологией в I-III триместрах. В последней группе ведущую роль почти поровну поделили угроза прерывания беременности - у 20 детей (13,1%) и токсикоз - у 17 (11,1%) на разных сроках, а в 24 случаев (15,7%) выявлены различные сочетания угрозы прерывания, токсикоза, мало- и многоводия, анемического и отечного синдромов, нефропатии, перенесенной во время беременности ОРВИ. Установлено, что нарушения МИ достоверно чаще отмечались у детей, родившихся от I физиологически протекавшей беременности (р < 0,01), среди которых девочки в 1,4 раза преобладали над мальчиками, а СНФТО - у пациентов, от I беременности с патологией на разных сроках (р < 0,01), в соотношении мальчиков и девочек 1:1. Между нарушениями МИ, порядковым номером беременности и ее течением установлена обратная корреляционная связь слабой силы - r = -0,15 и r = - 0,11, соответственно. Между СНФТО и порядковым номером беременности выявлена обратная связь слабой силы (r = -0,21), а между СНФТО и характером течения беременности - прямая связь слабой силы (r = 0,1).

В ОГ 101 ребенок (66%) был от I родов, 46 (30%) - от II, остальные 6 (4%) - от III и IV. Роды в 74,5% протекали без патологии (самостоятельные, на 38-41 неделе гестации), в 25,5% - требовали оказания дополнительной медицинской помощи (стимуляция, пособие в родах, оперативное родоразрешение, реанимационные мероприятия новорожденного), из них - в 5,2% случаев дети рождались до 37 недели, а в 0,7% - после 42 недели беременности. Дети с нарушениями МИ (90 пациентов) чаще были от I срочных самостоятельных родов - 47,8% (р < 0,01), а с СНФТО (63 человека) - как от I срочных самостоятельных родов (42,8%), так и от I родов путем кесарева сечения, протекавших со стимуляцией или родовспомогательными пособиями (28,5%) (р < 0,01). Между расстройствами МИ порядковым номером родов и их течением обнаружена обратная связь слабой силы (r = -0,15 и r = -0,14, соответственно). Между СНФТО порядковым номером родов диагностирована обратная связь слабой силы (r = -0,21), а между СНФТО и характером течения родов - прямая связь слабой силы (r = 0,14).

Анализ физического развития наблюдаемых детей (значений роста, массы, окружностей головы и грудной клетки), как важного интегративного показателя, отражающего биологическое созревание ребенка и позволяющего судить о темпах его развития в целом [135], показал, что у 86 человек (56,2%) отмечались средние показатели физического развития, у 16 (10,5%) - ниже среднего, у 8 (5,2%) - низкие, у 19 (12,4%) - выше среднего, у 12 (7,8%) - высокие, у 12 (7,8%) - очень высокие [135]. Средние и ниже среднего показатели физического развития имели дети всех возрастов без статистически значимого различия между мальчиками и девочками (р > 0,05). Очень низкое физическое развитие отмечалось только у детей 7-14 лет, распределялось поровну у мальчиков и девочек (1:1), и не было характерно для пациентов 15-18 лет. Физическое развитие выше среднего регистрировалось у детей всех возрастов (у мальчиков в 1,4 раза чаще) за исключением девочек 15-18 лет. Высоким и очень высоким физическим развитием обладали дети всех возрастов (в среднем, девочки в 2 раза чаще), кроме мальчиков 15-18 лет. При этом у 13 человек (8,5%) во всех возрастных группах отмечался избыток массы по росту I и II степени (в соотношении степеней 1:2,3), а у 4 детей (2,6%) - дефицит массы по росту I и II степени (в соотношении степеней 3:1). Однако ожирение у девочек выявлялось в 2,3 раза чаще, чем у мальчиков, а дефицит массы по росту - был прерогативой только девочек 15-18 лет (в 50% случаев он регистрировался у старших школьниц). Анализ анамнестических данных показал, что как среди детей с патологией МИ, так и среди пациентов с СНФТО статистически достоверно преобладали дети со средним физическим развитием (р < 0,01). Между расстройствами МИ и СНФТО с одной стороны и физическим развитием с другой, установлена слабая связь: прямая (r = 0,09) и обратная (r = -0,09), соответственно.

Нами был проанализирован характер питания детей на первом году жизни, как возможный негативный фактор влияния на формирование расстройств МИ. Анамнестические данные свидетельствуют, что 137 детей (89,5%) находились на естественном вскармливании, длительность которого колебалась от 1 недели до 20 месяцев (средняя продолжительность 6,0 ± 0,8 месяцев), с рождения искусственное вскармливание получали 15 детей (9,8%), а с рождения на смешанном вскармливании был 1 ребенок (0,7%). Анализ полученных данных показал, что с высокой долей вероятности между характером питания детей на первом году жизни и развитием патологии МИ связи нет (р < 0,05, r = 0,01).

В ходе обследования наблюдаемых детей было установлено, что факторы риска развития патологии МИ были весьма разнообразными. Принимая во внимание, что расстройства МИ неорганического генеза относятся к группе психосоматических заболеваний, проводился комплексный анализ возможных причин формирования данной патологии. Учитывались данные семейного и социального анамнеза (возраст родителей, состояние их в браке, полная/неполная семья, наличие родных (сводных) братьев и сестер, посещение ребенком организованного коллектива), наследственности, а также проявлений сопутствующей патологии органов МВС.

Состав семьи у детей с нарушениями МИ представлен в таблице 12.

Таблица 12 - Состав семьи у детей с нарушениями МИ

Таким образом, согласно данным таблицы 12, преобладали дети (125 человек: 34,6% мальчиков и 47% девочек) из полных семей, где есть мать и отец (мать и отчим, мать и отчим со своим ребенком). В 123 полных семьях (80,4%) родители состояли в официально оформленном браке, в 2 полных семьях (1,3%) - сожительствовали (отношения официально не оформлены). В 24 неполных семьях (15,7%) воспитанием занималась только мать, из них в 75% случаев родители были разведены, а в 25% случаев - отец умер (погиб) (р < 0,01). В 1 неполной семье (0,7%) ребенка воспитывал отец. Воспитанием 3 детей (1 мальчик и 2 девочки) занимались опекуны.

Важно отметить, что 72 человека (47%) с патологией МИ воспитывались в полных семьях (в соотношении мальчиков и девочек 1:2, р < 0,01), из них в 37,5% случаев - это были пациенты с энурезом (16 мальчиков и 11 девочек). 55 детей (35,9%) с СНФТО также воспитывались в полных семьях (соотношение мальчиков и девочек 1:1, р > 0,1). Остальные 25 человек (16,3%) были из неполных семей, из них у 60% диагностированы исключительно расстройства МИ (в том числе энурез, у 7 пациентов), а у 40% - СНФТО (соотношение мальчиков и девочек составило 1:1, р > 0,1). Таким образом, установлено, что дети с расстройствами МИ и СНФТО достоверно чаще воспитывались в полных семьях, чем в неполных (соотношение пациентов 5:1, р < 0,01).

Возраст матерей детей из ОГ колебался в интервале от 25 до 52 лет и в среднем составлял 36,4 ± 6,1 года, а возраст отцов - от 26 до 61 года, в среднем - 38,9 ± 7,2 года. Возраст матерей на момент рождения обследуемых детей находился в интервале от 17 до 40 лет (в среднем - 26,1 ± 5,3 года). Между имеющимися у детей нарушениями МИ и возрастом матерей, а также их возрастом на момент рождения ребенка выявлена прямая корреляционная связь (r = 0,14 и r = 0,23, соответственно). Аналогичные результаты были получены при СНФТО - r = 0,25 и r = 0,24, соответственно. Таким образом, чем старше были матери и/или чем позже они рожали ребенка, тем выше была вероятность возникновения расстройств МИ и/или СНФТО.

Обследованные нами дети воспитывались в семьях одни, а также имели родных братьев и/или сестер. У 70 пациентов (45,7%) ОГ были родные братья и сестры (в совокупности 86 человек: 46 мальчиков и 40 девочек), среди которых в более чем половине случаев (60,4%) отмечались различные проявления расстройств МИ и

СНФТО. Распределение родных братьев и сестер обследованных пациентов в зависимости от имеющихся у них расстройств МИ и СНФТО представлено в таблице 13.

Таблица 13 - Распределение родных братьев и сестер обследованных детей в зависимости от имеющихся у них расстройств МИ и СНФТО (n = 86)

Согласно данным таблицы 13, соотношение родных братьев и сестер у обследованных нами детей ОГ составило 1:1,2 и не имело статистически значимых различий между мальчиками и девочками (р = 0,36). Возраст старших братьев колебался от 8 до 29 лет (в среднем - 15,7 ± 5,4 года), возраст младших братьев - от 1 до 14 лет (в среднем - 5,2 ± 3,2 года), возраст старших сестер - от 7 до 26 лет (в среднем - 15,1 ± 5,2 года), младших сестер - от 0,25 года до 12 лет (в среднем - 6,0 ± 3,6 года). В возрастном и гендерном аспекте при количественной оценке полученных данных старшие братья (30 человек) в 1,9 раза преобладали над младшими братьями (16 детей) (р < 0,01), а старшие сестры (23 ребенка) с младшими сестрами (17 детей) находились в соотношении 1:1,4 (р = 0,2). При этом 3 ребенка имели двух старших братьев, 1 - трех старших братьев, 1 двух младших братьев, 2 - двух старших братьев. По совокупности данных 67 обследованных семей (43,8%) имели 1 ребенка, 79 семей (51,6%) - 2, 6 семей (3,9%) - 3, а 1 семья (0,7%) - 4. Таким образом, на каждую семью в среднем приходилось 2,5 ± 1,3 ребенка.

Установлено, что мальчики с расстройствами МИ и СНФТО достоверно чаще имели 1 старшего родного (р < 0,05), а девочки - 1 старшую или 1 младшую родную сестру (р < 0,05). Однако среди девочек определялась прямая закономерность: пациентки с нарушениями МИ в основном (70% случаев) имели 1 родную старшую сестру, а дети с СНФТО - чаще всего (66,7% наблюдений) 1 родную младшую сестру (р < 0,05, r = 0,82 и р < 0,05, r = 0,78, соответственно).

Была рассмотрена возможная связь имеющегося у ребенка заболевания с посещением детского организованного коллектива. Анализ анамнестических данных показал, что 129 детей (84,3%) учились в школе, 19 детей (12,4%) посещали детский сад, 1 ребенок (0,7%) занимался в профессионально-техническом колледже, 4 ребенка (2,6%) организованный детский коллектив не посещали. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что учащиеся школ в 1,7 раза чаще страдали расстройствами МИ (63,5% детей), чем СНФТО (36,4% детей) (р < 0,01). Причем в данном случае девочки статистически достоверно превалировали над мальчиками в 1,5 раза (р < 0,01). В то же время дети, посещавшие детский сад, в 2,2 раза чаще страдали СНФТО (68,4% наблюдений), чем патологией МИ (31,6% случаев) (р < 0,05) без четкой половой спецификации между мальчиками и девочками (соотношение 1,4:1, р > 0,05). Таким образом, по мере взросления детей и их

последующего перехода из детского сада в школу отмечается трансформация СНФТО в патологию МИ со снижением в 1,9 раз числа случаев СНФТО по отношению к их исходному значению у дошкольников (в среднем с 68,4% до 36,4%) (р < 0,01). Подобных данных в источниках литературы не найдено. На наш взгляд, полученные результаты отражают процессы социализации ребенка, освоение им туалетных навыков, формирование ответственности за свои действия, в том числе связанные с контролем над актами МИ и дефекации. Мы считаем, что преемственная смена формаций детских организованных коллективов (детский сад - школа) с постепенным увеличением автономного пребывания ребенка среди сверстников более благотворно сказывается на освоении и закреплении им туалетных навыков и навыков опрятности, нежели чем стрессогенное поступление в школу с предшествующим исключительно домашним воспитанием.

В ходе комплексного обследования детей установлено, что более чем у трети пациентов была выявлена отягощенность семейного анамнеза по патологии МВС. Распределение детей ОГ в зависимости от пола и отягощенности семейного анамнеза по патологии МВС представлено в таблице 14.

Таблица 14 - Распределение детей ОГ в зависимости от пола и отягощенности семейного анамнеза по патологии МВС

В литературе по данному вопросу имеются противоречивые данные, однако большинство авторов сходны во мнении, что различные заболевания органов МВС диагностируются в среднем у трети родственников детей, страдающих нарушениями МИ [29, 60, 77, 110, 254].

Как следует из таблицы 14, семейный анамнез был отягощен по патологии МВС у 55 детей (35,9%). Среди них суммарно преобладали отягощающие факторы по линии матери (16,3%), затем шли отягощенность семейного анамнеза по линии отца, а также по линии отца и матери, составившие, соответственно, 14,4% и 5,2%. Причем девочки с отягощенным семейным анамнезом в 1,6 раза преобладали над мальчиками (р < 0,05). Среди мальчиков без статистически значимых различий семейный анамнез был отягощен как по отцовской, так и по материнской линии (р > 0,2), в тоже время у девочек семейный анамнез в 1,8 раза чаще был отягощен по материнской линии (р < 0,05).

В ОГ у 21 ребенка (38,2%) семейный анамнез был отягощен по энурезу, у 11 детей (20%) - по инфекционно-воспалительным заболеваниям МВС (пиелонефрит, цистит), у 11 пациентов (20%) - по обменным нарушениям (оксал- и/или уратурия, мочекаменная болезнь), у 1 ребенка (1,8%) - по стрессовому недержанию мочи, у 1 ребенка (1,8%) - по недержанию кала, у 1 ребенка (1,8%) - по онкологической патологии почек

(нефробластома), у остальных 8 детей (14,5%) - отмечались различные сочетания воспалительных и онкологических заболеваний органов МВС, обменных нарушений и энуреза.

Установлено, что у мальчиков ведущими отягощающими факторами семейного анамнеза в 54,5% случаев выступали различные нарушения МИ (с превалированием энуреза), приводившие в равной степени к формированию расстройств МИ и СНФТО (р < 0,01, r = 0,44 и р < 0,01, r = 0,47, соответственно). У девочек отягощающие факторы семейного анамнеза были более разнообразными: патология МИ (у 40%), среди которой, как и у мальчиков преобладал энурез, обменные нефропатии (оксал- и/или уратурия, мочекаменная болезнь) (у 28%), а также воспалительные заболевания органов МВС (у 32%). Однако у девочек выявлена четкая зависимость между неблагоприятными факторами семейного анамнеза и типом патологии со стороны дистальных отделов МВС и ЖКТ, развивающихся в дальнейшем. Так, при наличии у ближайших родственников нарушений МИ и воспалительных заболеваний органов МВС у девочек достоверно чаще развивались разнообразные расстройства МИ, а при наличии обменных нефропатий - СНФТО (р < 0,05, r = 0,42 и p < 0,05, r = 0,46, соответственно).

Учитывая, что подавляющее большинство детей ОГ - 122 человека (79,7%) и 78 человек (76,5%) из ГС страдали энурезом (р = 0,54), в виде изолированной симптоматики или в виде СНФТО, нами с помощью «Нефрологического опросника» проведен подробный и детальный многофакторный анализ данной патологии. Распределение детей по возрасту и полу в зависимости от частоты энуреза представлено в таблице 15.

Таблица 15 - Распределение детей по возрасту и полу в зависимости от частоты энуреза (n = 122)

Примечания. Данные о ребенке вносились в вышележащие графы для заголовков строк, если частота эпизодов энуреза была: ¹⁾ - 7 и более в неделю, ²⁾ - 4 и более раз в месяц; n - число наблюдений.

Согласно данным таблицы 15, энурез отмечался во всех возрастных группах, но с тенденцией к снижению в зависимости от возраста детей: чем старше становились дети, тем реже энурез у них регистрировался. Так, в возрасте 7-10 лет энурез был выявлен у 78 детей (63,9%), 11-14 лет - у 34 человек (27,9%), 15-18 лет - у 10 (8,2%), то есть была установлена сильная обратная корреляционная связь между возрастом детей и частотой наблюдения энуреза (р < 0,01, r = -0,91), что согласуется с данными ряда отечественных и зарубежных авторов по аналогичному вопросу [39, 174, 241, 267, 289].

Однако в большинстве источников литературы, в основном, освещаются возрастные аспекты энуреза, распределение его в популяции и изредка затрагиваются гендерные особенности этой патологии у детей. Учитывая актуальность данной проблематики у детей, мы постарались максимально подробно охарактеризовать и детализировать проявления энуреза. Так, в целом, не выявлено половых различий между частотой эпизодов энуреза у мальчиков и у девочек, соотношение между которыми составило 1:1 (50,8%:49,2%) (р > 0,1), однако в возрасте 7-10 лет номинально превалировали девочки, в возрасте 11-14 и 15-18 лет - мальчики. Распределение числа эпизодов энуреза у детей в зависимости от возраста представлено на рисунке 3.

Рисунок 3 - Число эпизодов энуреза у детей в зависимости от возраста.

Частота энуреза: 1 - каждую ночь более 1 раза, 2 - каждую ночь 1 раз (еженощно), 3 - несколько раз в неделю (1­6 раз), 4 - несколько раз в месяц (1-3 раза), 5 - не каждый месяц (в течение года через 1, 2, 3 и более месяцев)

В соответствии с таблицей 15 и рисунком 3, у детей 7-10 и 11-14 лет превалировал еженощный энурез, отмечавшийся у 33 (27,0%) и 11 человек (9,0%), соответственно, а в 15-18 лет - эпизоды недержания мочи во время сна от 1 до 6 раз в неделю - у 6 человек (4,9%).

На сегодняшний день большинство исследователей выделяют первичный и вторичный энурез. Первичный энурез представляет собой непроизвольное МИ во время сна (любой степени тяжести) при отсутствии сопутствующего дневного недержания мочи и другой урологической симптоматики. Также энурез считается первичным (персистирующим), если периодов «сухих ночей» не было с рождения или его продолжительность не превышала 6 мес. Вторичный (приобретенный, рецидивирующий) энурез - это состояние, при котором эпизоды недержание мочи во сне появляются после периода «сухих ночей», длящегося от 6 месяцев до нескольких лет стабильного контроля над МИ. При этом существует связь энуреза с различными урологическими, неврологическими, психическими или эндокринными заболеваниями [110, 191]. Согласно данным литературы, в популяции наиболее распространен первичный энурез, который среди детей младшего возраста встречается 80-90% случаев. Замечено, что с возрастом доля вторичного энуреза увеличивается и к 12

77

годам достигает более 50% случаев [158, 159, 191]. Частота проявлений первичного и вторичного энуреза у детей в зависимости от возраста и пола (в %) представлена на рисунке 4.

Рисунок 4 - Частота проявлений первичного и вторичного энуреза у детей в зависимости от возраста и пола (в %).

В соответствии с рисунком 4, первичный энурез регистрировался во всех возрастах, кроме девочек 15-18 лет, а вторичный - у детей всех возрастов. В целом, у обследованных детей вторичный энурез в 2,5 раза преобладал над первичным (р < 0,001). Однако первичный энурез в 1,5 раза чаще регистрировался у мальчиков (р < 0,01), а вторичный - в 1,2 раза чаще у девочек (р < 0,01). Соотношение первичного энуреза к вторичному у детей в возрасте 7-10 лет составило 29,5%:70,5%, 11-14 лет - 26,5%:73,5%, 15-18 лет - 30%:70%. В возрастном аспекте первичный энурез наиболее часто выявлялся у детей 7-10 лет - 78 человек (63,9%), с дальнейшим снижением его эпизодов в 2,3 раза в 11-14 лет и в 7,8 раз в 15-18 лет от исходного значения, то есть диагностировался - у 34 (27,9%) и 10 человек (8,2%), соответственно. Таким образом, пик выявляемости первичного и вторичного энуреза приходился на возраст 7-10 лет, однако первичный энурез в этом возрасте превалировал как у мальчиков, так и у девочек, а вторичный - в основном у девочек.

Возвращаясь семейному аспекту патологии МИ и энуреза, необходимо отметить, что первичный энурез, диагностированный у 35 обследованных пациентов, наиболее часто регистрировался у детей из полных семей - 80% случаев, без статистически значимого преобладания мальчиков над девочками (соотношение 1,3:1, р = 0,28). В неполных семьях, где ребенка воспитывала только мать, первичный энурез выявлен в 17% случаев. Вторичный энурез, выявленный у 87 детей, также наиболее часто отмечался у пациентов из полных семей (81,7%) в соотношении мальчиков и девочек 1:1 (р = 0,41). В неполных семьях, где воспитанием занималась мать, вторичный энурез определялся у 14,9% детей.

Изолированное СНМ и СИМИ отмечались во всех возрастных группах, в 2,5 раза чаще у детей из полных семей (71,4%) (р = 0,03), но со значительным преобладанием девочек над мальчиками (соотношение 1:13) (р < 0,001). 28,6% детей с изолированным СНМ и СИМИ, воспитывавшихся в неполных семьях (матерями), также в основном были представлены девочками. Интересно, что 35 пациентов (22,8%) с патологией МИ, проявлявшейся комбинацией энуреза и СИМИ (62,8%) или энуреза и СНМ (37,1%), в 80% случаев также воспитывались в полных семьях, с преобладанием среди них в 2 раза девочек над мальчиками (р = 0,02). В остальных 20% случаев дети воспитывались в неполных семьях матерями (соотношение мальчиков и девочек 1:1, р > 0, 1). Следует отметить, что среди 63 пациентов с СНФТО, превалировали дети (85,7%), воспитывавшиеся в полных семьях (соотношение мальчиков и девочек 1:1, р > 0,1). В 9,5% случаев дети с СНФТО воспитывались только матерью без статистически значимых различий между мальчиками и девочками (р > 0,1).

В отечественной и зарубежной литературе, посвященной эпидемиологическим и этиологическим аспектам энуреза, недостаточное внимание уделяется дифференциации этой патологии в зависимости от вида сна: исключительно ночного, дневного, ночного и дневного [49, 68, 131]. На наш взгляд, этой критерий важен для дальнейшего понимания патогенеза энуреза, разработки новых и модернизации уже имеющих методов терапии. Нами было замечено, что дети, находящиеся на стационарном лечении по поводу энуреза, засыпая днем (согласно распорядку дня отделения), в подавляющем большинстве случаев в отличие от ночного сна, просыпались сухими (без непроизвольного МИ в постель). В итоге, наши предположения о зависимости энуреза от вида сна были подтверждены статистически. Проанализировав частоту эпизодов энуреза в зависимости от вида сна (ночного, дневного, дневного и ночного), мы пришли к выводу, что у детей во всех возрастах преобладало недержание мочи во время исключительно ночного сна - у 112 человек (91,8%), в то время как энурез только во время дневного сна, а также дневного и ночного сна определялся у 1 ребенка (0,8%) (р < 0,001) и 9 детей (7,4%) (р < 0,001), соответственно (рисунок 5).

Согласно данным рисунка 5, половых различий среди детей, страдавших ночным энурезом, не выявлено: соотношение мальчиков (52,4%) и девочек (47,5%) составило 1,1:1 (р = 0,44). Среди обследованных детей с недержанием мочи во время ночного сна чаще встречались пациенты с первичным изолированным энурезом - 36 человек (29,5%), несколько реже с вторичным изолированным энурезом, протекавшим в сочетании с различными нарушениями МИ (СИМИ, СНМ и т.д.) - 31 человек (25,4%). У 47 детей (38,5%) отмечался вторичный энурез во время ночного сна в сочетании с различными расстройствами МИ и дефекации. Первичный энурез исключительно во время дневного сна выявлен у 1 девочки 7-10 лет. Первичный энурез во время ночного и дневного сна диагностирован у 2 девочек (из возрастных групп 7-10 и 11-14 лет). У 5 человек (4%) (3 мальчиков и 2 девочек в возрасте до 15 лет) отмечался вторичный энурез на фоне сопутствующей патологии МИ и дефекации во время, как ночного, так и дневного сна.

Рисунок 5 - Частота эпизодов энуреза в зависимости от вида сна (в %).

Полученные данные дают предпосылки для дальнейшего совместного и всестороннего изучения энуреза педиатрами, нефрологами, урологами, неврологами, нейрофизиологами с целью анализа и оценки особенностей регуляции процессов контроля над МИ во время ночного и дневного сна с учетом влияния на них стволовых, корковых и спинномозговых центров нервной системы, а также различных нейропептидов.

В последние годы УФМ отводится ведущая роль в оценке и контроле нарушений МИ у детей и взрослых [12, 55, 58, 64, 72, 132]. Учитывая вышеизложенное, у обследованных нами детей (на широком диапазоне возрастов 7-18 лет) проведен анализ результатов УФМ1 - первичной, выполненной на момент поступления в стационар до проведения сеансов ФБУ-терапии, а также УФМ2 - вторичной, выполненной через 1 год после окончания лечения. Установлено, что у 61 ребенка (39,9%) ОГ при наличии клинических проявлений расстройств МИ и СНФТО по данным УФМ1 качественные и количественные характеристики уродинамики находились в пределах возрастной нормы. При этом соотношение мальчиков и девочек составило 1:1,3 (17% мальчиков и 22,9% девочек), р = 0,2 (рисунок 6).

80

Рисунок 6 - Данные УФМ₁ у детей ОГ на момент поступления в стационар.

Примечание. *) МП - мочевой пузырь.

У остальных 92 человек (60,1%) были получены следующие результаты: гипосенсорный тип МП диагностирован у 44 пациентов (47,8%), а гиперсенсорный - у 48 детей (52,2%), то есть практически поровну без статистически значимых различий между собой (р = 0,6). У пациентов с гипосенсорным мочевым пузырем чаще выявлялась детрузорно-сфинктерная диссинергия (ДСД) (47,7%), реже - обструктивное МИ (34,1%). При гиперсенсорном типе МП также чаще определялась ДСД (58,3%), реже - стремительное МИ (31,3%).

Среди детей без нарушений качественных и количественных характеристик УФМ1, но с клиническими проявлениями расстройств МИ (61 человек), наиболее часто встречались пациенты, страдавшие различными комбинациями СНФТО (36,1%) и изолированным энурезом (24,6%), реже - сочетанием энуреза и СИМИ (18%), изолированным СНМ (9,8%) и изолированным СИМИ (6,5%), сочетанием энуреза и СНМ (4,9%).

Учитывая вышеизложенное, с целью объективизации данного метода исследования небезынтересным может быть уродинамическое обследование детей разных возрастных групп, не имеющих клинических проявлений расстройств МИ и СНФТО, с последующей оценкой качественных и количественных характеристик УФМ.

Таким образом, УФМ не должна быть единственным методом диагностики и контроля состояния детей с патологией МИ и СНФТО, а ее результаты следует учитывать в совокупности данных клинических (расспрос, осмотр, регистрация ритмов спонтанных МИ, сбор данных по «Нефрологическому опроснику» и т.д.) и инструментальных (УЗИ МП, рентгендиагностика) методов обследования.

Для интегральной оценки степени выраженности расстройств МИ и СНФТО у пациентов при поступлении в стационар нами использовался «Нефрологический опросник» (А.Б. Моисеев с соавторами, 2003­2008), критерии оценки полученных результатов в котором были аналогичны таблице оценки синдрома императивного мочеиспускания (Е.Л. Вишневский с соавторами, 2001): 1-10 баллов - легкая степень нарушений, 11-20 баллов - средняя степень нарушений, более 20 баллов - высокая степень нарушений.

Согласно полученным данным, у детей ОГ средний балл по «Нефрологическому опроснику» составил 18,8 ± 1,4 балла, при этом у мальчиков он был равен 19,4 ± 7,7 балла, а у девочек - 18,3 ± 9,8 балла, без

81

статистически значимых различий между ними (р = 0,45). Анализ полученных данных показал, что с увеличением возраста средний балл снижается: у детей 7-10 лет он составлял 19,7 ± 9 баллов, 11-14 лет - 18,5 ± 9,6 балла, 15-18 лет - 14,5 ± 4,9 балла. Таким образом, между возрастом и средним баллом «Нефрологического опросника» установлена обратная корреляционная связь средней силы (r = -0,43).

Среди детей ОГ преобладали 126 пациентов (82,3%) со средней и высокой степенью нарушений - 78 (51%) и 48 человек (31,4%) (р = 0,002), соответственно, которые были распределены поровну между мальчиками и девочками (в каждом случае р > 0,1). Легкая степень нарушений отмечалась у 27 пациентов (17,6%), со статистически достоверным преобладанием в 2,4 раза девочек (20 человек) над мальчиками (8 человек) (р = 0,004).

У детей с высокой степенью нарушений (более 20 баллов) статистически значимо преобладали СНФТО (68,7%) над расстройствами МИ (31,3%) (р < 0,001). Среди СНФТО в тройке лидеров оказались 2 тетрады симптомов и 1 триада: комбинация энуреза с СИМИ, каломазанием и хроническим запором (27,3%), энуреза со СНМ, каломазанием и хроническим запором (21,2%), а также энуреза с каломазанием и хроническим запором (15,1%). Среди расстройств МИ наиболее часто отмечались изолированный энурез (40%), а также сочетание энуреза и СИМИ (40%).

В группе детей со средней степенью нарушений (10-20 баллов), наоборот, превалировали нарушения МИ (62,8%) над СНФТО (37,2%) (р < 0,05). Среди расстройств МИ как и в предыдущей группе лидировал изолированный энурез (49%), на втором месте по выявляемости находилась комбинация энуреза с СИМИ (28,6%). Среди СНФТО наиболее часто определялось совместное проявление энуреза с каломазанием и хроническим запором (31%).

Среди пациентов с легкой степенью нарушений (1-10 баллов) в подавляющем большинстве случаев отмечалась патология МИ (92,6%) (р < 0,001). При этом среди расстройств МИ поровну были представлены изолированный энурез, СИМИ, СНМ, редкие микции большим объемом (каждый по 20%).

Распределение степеней выраженности нарушений МИ и СНФТО у детей ОГ в зависимости от возраста и пола (в %) представлено на рисунке 7.

Согласно рисунку 7, у детей во всех возрастных группах преобладала средняя степень нарушений МИ и СНФТО (10-20 баллов), кроме мальчиков 15-18 лет, у которых чаще отмечалась как средняя, так и легкая степень нарушений (1-10 баллов).

Таким образом, полученные результаты подтвердили данные источников литературы, что сопутствующая патология дистальных отделов пищеварительной системы (недержание кала, хронический запор), значительно отягощает течение расстройств МИ, проявляющихся как изолированно, так и в сочетании между собой.

Рисунок 7 - Распределение степеней выраженности нарушений МИ и СНФТО у детей ОГ в зависимости от возраста и пола (в %).

За рубежом в отличие от РФ на протяжении последних 20 лет глобальным образом изменились подходы в диагностике, лечении и реабилитации пациентов с функциональными нарушениями МИ и СНФТО: лекарственная терапия уступила лидирующие позиции разнообразным немедикаментозным методикам, все чаще используется комбинированная терапия. На сегодняшний день терапевтические возможности российского здравоохранения не уступают зарубежным - в арсенале отечественных врачей присутствует широкий спектр способов коррекции патологии МИ и СНФТО: медикаментозная терапия (чаще М-холинолитики), паллиативно­симптоматические операции (у детей применяются ограниченно), ФЗТ, иглорефлексотерапия и психотерапия (методики внушение и самовнушение), а также терапия с применением метода ФБУ. Однако, каждый из этих способов лечения расстройств МИ и СНФТО в РФ, имея определенную эффективность, претендует на лидерство, поэтому отечественные врачи могут столкнуться со сложностями в подборе терапии, необходимой пациенту. При этом за рубежом терапией первой линии являются немедикаментозные и неинвазивные методы лечения, они завоевали большую популярность среди врачей и пациентов, так как сочетают в себе диагностические и лечебно-реабилитационные возможности. К ним, например, относится ФБУ-терапия в режиме ЭМГ - система упражнений для мышц тазового дна, выполняемая под контролем АКК.

Дистальные отделы МВС и ЖКТ связанны диафрагмой тазового дна, они имеют общие пути кровоснабжения, иннервациии и выполняют сходные функции - накопление, удержание и эвакуация содержимого (моча, кал), поэтому патология дистальных отделов мочевого тракта (недержание мочи во время сна и/или бодрствования, СИМИ и т.д.) и системы органов пищеварения (хронический запор и/или каломазание), как правило, протекает совместно (с различной степенью выраженности), оказывая друг на друга отрицательное

воздействие. При комбинации патологии дистальных отделов МВС и ЖКТ за рубежом наиболее часто используется диагноз - сочетанные нарушения функции тазовых органов (СНФТО). В отечественной медицинской документации увидеть данную нозологию можно нечасто. Переход наших зарубежных коллег от так называемого системно-органного способа диагностики заболеваний (по органам одной системы, например, МВС или ЖКТ) или узкопрофильного (в зависимости от специализации врача) к функциональному, когда исследуются совместно функционирующие области организма, объединяющие несколько различных систем, на наш взгляд, является ключевым моментом в успешной диагностике и лечении расстройств МИ и СНФТО на современном этапе. Подобный междисциплинарный подход позволяет врачам различных специальностей (педиатрам, нефрологам, урологам, гастроэтерологам, проктологам и т.д.) широко смотреть на данную проблему, а главное, независимо друг от друга, своевременно диагностировать нарушения МИ и СНФТО, более тщательно подбирать лекарственные препараты и способы лечения, обладающие однонаправленным действием на дисфункции дистальных отделов МВС и ЖКТ. Это накладывает большую ответственность на преподавателей медицинских высших учебных заведений, организаторов здравоохранения и методистов курсов повышения квалификации врачей - формировать у студентов и слушателей широкое клиническое мышление, обновлять нормативно-правовую базу, своевременно проводить качественную профессиональную подготовку и переподготовку кадров.

В ходе ретроспективного анализа 2043 историй болезни детей от 7 до 18 лет (881 мальчика и 1162 девочек, средний возраст которых составлял 10,1 ± 3,3 года, без статистически значимых различий со средним возрастом детей ОГ 10,3 ± 2,9 года, р = 0,4) с расстройства МИ и СНФТО, обследованных в Измайловской ДГКБ в 2003­2013 гг., выявлены расхождения между направительными диагнозами лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) первичного звена здравоохранения и заключительными клиническими диагнозами (таблица 16).

Таблица 16 - Распределение направительных и заключительных диагнозов (n = 2043)

Примечание. n - число случаев наблюдений

В соответствии с таблицей 16, в направительных диагнозах ЛПУ изолированный энурез встречался у 1015 детей (49,7%) (у 609 мальчиков и 406 девочек), а достоверно он был подтвержден, клинически и инструментально обоснован - только у 468 человек (22,9%): 282 мальчиков и 186 девочек. Таким образом, на

этапе первичного звена здравоохранения изолированный энурез регистрировался в 2,2 раза чаще, чем в стационаре (р < 0,01). Практически каждый пятый пациент (427 человек (20,9%), соотношение мальчиков и девочек 1:1,5, р < 0,01) поступал в стационар с неверифицированным направительным диагнозом - «НДМП неуточненной этиологии». СИМИ и СНМ как самостоятельные нозологиченские единицы - не фигурировали в направительных диагнозах ЛПУ. При этом в стационаре изолированное СНМ было диагностировано у 143 детей (7%), а изолированный СИМИ - у 41 пациента (2%). СНФТО (комбинации энуреза, СИМИ, СНМ, каломазания и/или хронического запора) в направительных диагнозах отмечались у 601 человека (29,4%) - у 271 мальчика (13,3%) и 330 девочек (16,1%), в отличие от 840 детей (41,1%) - 417 мальчиков (20,4%) и 423 девочек (20,7%), выписанных из стационара, то есть на догоспитальном этапе СНФТО выявлялись в 1,4 раза реже, чем в стационаре (р < 0,01). Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что на уровне первичного звена здравоохранения отмечается тенденция к гипердиагностике энуреза и недооценке проявлений СНМ, СИМИ и СНФТО в структуре патологии МИ у детей. К тому же до сих пор среди пациентов и, к сожалению, даже врачей бытует мнение, что любое нарушение МИ - это энурез. В результате диагноз «Энурез» скрывал под собой различные расстройства МИ, протекавшие как изолировано, так и в сочетании с патологией дефекации, что закономерно приводило к неадекватным и недостаточным лечебно-диагностическим мероприятиям.

По нашему мнению, причинами гипо- и гипердиагностики, установления неправильных диагнозов и т.д. являются недостаточные знания врачей первичного звена по выявлению патологии МИ и СНФТО, а также дефицит времени у медперсонала для подробного сбора анамнеза и адекватной оценке проблем пациентов.

В конечном итоге вышеизложенное ведет к «хождению по кругу» детей и их родителей от одного специалиста к другому без постановки диагноза и выполнения соответствующего лечения, а иногда - к неправильной диагностике и необоснованному назначению терапии. Следствием этого является нарастающее недовольство родителей и пациентов качеством оказываемой медицинской помощи. Таким образом, лишь подбор высококвалифицированных кадров, их своевременная и качественная подготовка и переподготовка, позволит ЛПУ в современных непростых финансово-экономических условиях функционировать полноценно и эффективно. Особенно это актуально сегодня, когда свобода выбора пациентом ЛПУ и персонификация финансовых средств (в том числе в системе обязательного медицинского страхования), позволяет конкурировать не только частным и государственным клиникам, но и последним между собой [145].

Разумеется, что эффективность обследования, лечения и реабилитации пациентов с патологией МИ и СНФТО, значительно повышается при сохранении преемственности между амбулаторно-поликлинической сетью и стационарами. Это ведет к значительной экономии времени пациентов и врачей, оптимизации материально-финаносовых и людских ресурсов отечественного здравоохранения. Формально у первичного звена здравоохранения на сегодняшний день РФ имеются достаточно широкие лечебно-диагностические возможности, но они в силу ряда сложившихся причин (пробелы в нормативно-правовой и недостатки в материально-технической базах и т.д.) не могут быть использованы на практике в полном объеме. В решении подобной проблемы применим отечественный и зарубежный опыт, заключающийся в: 1) повышении

профессиональной подготовке врачей, 2) расширении диагностической базы ЛПУ, 3) увеличении в стационарах числа коек дневного пребывания, 4) объединении поликлиник и больниц, а также санаториев в единые амбулаторно-клинические и амбулаторно-клинико-санаторные центры диагностики, лечения и реабилитации пациентов с расстройствами МИ и СНФТО.

3.2.