<<
>>

ГЛАВА №5 ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время в арсенале врача-ревматолога существует большое количество различных противоревматических препаратов, используемых в лечении ЮИА. “Золотым стандартом” лечения ревматоидного артрита и ЮИА является метотрексат.

По данным литературы, в среднем, терапия метотрексатом считается эффективной у 60-80% пациентов с ЮИА. Однако, в группе детей с полиартикулярным и/или системным вариантом ЮИА процент пациентов, отвечающих на терапию метотрексатом существенно ниже, около 55%. В связи с этим, появляется необходимость в усилении терапии вторым базисным противоревматическим препаратом и/или ГИБП. По нашим данным около 40% пациентов с полиартикулярным вариантом ЮИА и 56% с системным вариантом ЮИА, несмотря на массивную стандартную противоревматическую терапию, нуждаются в усилении терапии ГИБП [162-163]. Учитывая крайнюю гетерогенность ЮИА, вопрос о выборе оптимальной стратегии лечения, подбор наиболее подходящего препарата для каждого конкретного пациента, остро встает перед практикующим врачом-ревматологом.

В ходе нашего исследования проведена оценка эффективности и безопасности ГИБП (инфликсимаб, этанерцепт, абатацет) у детей с системным и суставными вариантами ЮИА. Целью исследования явилось определение места инфликсимаба, этанерцепта, абатацепта в алгоритме назначения ГИБП при различных вариантах ЮИА. Особенностью исследования было то, что все препараты назначались в разные периоды времени, что повлияло на характеристики групп пациентов, вошедших в исследование

Инфликсимаб - первый ГИБП зарегистрированный в РФ. Официально препарат не был разрешен для использования у детей с ЮИА. В нашем исследовании инфликсимаб назначался детям с наиболее тяжелым течением ЮИА, торпидным к массивной базисной иммуносупреиссивной терапии, по разрешению локального этического комитета. В исследование вошли 30 детей, из них 20 детей (66,7%) с системным вариантом ЮИА и 10 (33,3%) с суставным.

Терапия инфликсимабом характеризовалась быстрым наступлением ответа на

проводимое лечение. Так, уже после первых инфузий препарата у детей c ЮИА значительно улучшалось самочувствие, уменьшалась выраженность суставного синдрома, снижалась гуморальная активность заболевания. Наибольшую эффективность инфликсимаб продемонстрировал в лечении детей с полиартикурярным вариантом течения ЮИА. Уже к 3-м месяцам от начала терапии как минимум 50% улучшение по критериям ACR pedi было получено у всех 100% пациентом. К 9 месяцам у 77,8% пациентов на фоне терапии инфликсимабом была достигнута стойкая клинико-лабораторная медикаментозная ремиссия ЮИА (ACR pedi 90-100). Полученные данные сопоставимы с результатами опубликованных ранее исследований [75,111,72-74]. Так, в работе Алексеевой Е.И. в среднем через 1,5 месяца от начала лечения у 69 больных (82,6%) олигоартикулярным и у 41 пациента (60,7%) с полиартикулярным вариантом заболевания инфликсимаб индуцировал развитие стойкой клинико-лабораторной ремиссии [72].

Менее значимые результаты были получены при лечении детей с системным вариантом ЮИА. Лишь у половины пациентов было получено 50% улучшение по критериям ACR pedi. У оставшейся половины детей был получен 30-процентный и менее ответ на проводимую терапию, что является явно недостаточным при лечении системного варианта заболевания с высокой степенью клинико-лабораторной активности. Обращает на себя внимание постепенное снижение эффективности терапии инфликсимаба с течением времени в связи с развитием вторичной рефрактерности. Однако, при эскалации дозы препарата до 8-10 мг/кг на введение, в процессе наблюдения, удалось увеличить эффективность проводимой терапии инфликсимабом. Наши данные сопоставимы с результатами, полученными в работе Никишиной И.П. у детей с системным вариантом ЮИА инфликсимаб оказался эффективным также только у 50% пациентов. Менее значимые результаты были получены в работе Алексеевой Е.И., где у 90% пациентов с системным вариантом ЮИА после четвертого-пятого введения препарата развилась вторичная неэффективность, что явилось причиной для прекращения лечения.

При сравнении эффективности инфликсимаба у детей с системным и суставным вариантами ЮИА, с учетом приверженности к терапии, в нашем исследовании была получена статистически достоверная разница.

Нежелательные явления так же достоверно чаще встречались у детей с системным вариантом ЮИА, получавших инфликсимаб. Самыми частыми нежелательными явлениями были инфузионные реакции. Однако причиной отмены терапии в данной выборке инфузионная реакция стала только у одного ребенка. В остальных случаях нежелательные явления быстро купировались замедлением скорости введения инфликсимаба, внутривенным введением ГК, назначением антигистаминных препаратов. Среди других нежелательных явлений наиболее серьезным стало развитие первичного туберкулезного комплекса с локализацией очага в верхней доле левого легкого, который был выявлен у пациентки на 3-м году успешного применения инфликсимаба. Информация о развитии туберкулезного процесса появлялась в литературе и ранее. Рядом исследований доказано повышение частоты развития туберкулезного процесса как с легочными, так и с внелегочными проявлениями болезни [76,22].

Вторым ГИБП появившимся в РФ и нашедшим широкое применение в детской ревматологии стал этанерцепт. В ходе нашего исследования эффективность и безопасность этанерцепта была изучена у 46 дней, из них 16 детей (33%) с системным вариантом ЮИА и 32 (67%) с суставным. В результате проведенного исследования была доказана высокая эффективность этанерцепта у детей с суставным вариантом ЮИА. Уже к 6 месяцам лечения этанерцептом, у подавляющего числа пациентов (84,3%) с суставным вариантом ЮИА, был получен хороший ответ на проводимую терапию (ACR pedi-50). В дальнейшем, эффективность терапии продолжала нарастать. К 24 месяцам исследования у 96,4% пациентов было получено 70% улучшение по критериям ACR pedi, а у трети пациентов была достигнута стойкая клинико-лабораторная ремиссия. Семерым детям (21,9%) удалось отменить базисную иммуносупрессивную терапию и продолжить монотерапию этанерцептом с хорошим ответом. Менее значимый эффект был получен у детей с системным вариантом ЮИА. Лишь у

половины пациентов удалось достичь 50% улучшения по критериям ACR pedi. По результатам исследования эффективность этанерцепта у детей с суставным вариантом ЮИА достоверно выше (по индексам LUNDEX) чем у детей с системным вариантом ЮИА (p0,05).

Аналогичные результаты были получены в крупном исследовании под руководством профессора Ruperto N., где к 6-и месяцам у детей преимущественно с суставным вариантом ЮИА 50% улучшение по критериям ACR pedi было получено в 77% случаев, а 90% улучшение - у 40% детей [142, 118].

По нашим данным, на фоне терапии абатацептом наблюдалось нарастание эффективности с течением времени, что неоднократно подтверждалось в литературных источниках [116-124].

Опираясь на международный положительный опыт применения абатацепта у пациентов с ревматоидным увеитом, в наше исследование, в группу абатацепта, были включены дети с данной патологией. В ходе исследования отмечено снижение активности патологического процесса со стороны глаз, так, уже к 6 месяцам терапии, обострение увеита удалось купировать в трех случаях (60%) из пяти. По данным, опубликованным сотрудниками НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, эффективность абатацепта у больных с активным увеитом была немного ниже: только в 5 из 18 случаев (27,8%) достигнута ремиссия увеита, еще у 5 (27,8%) - улучшение [107].

Терапия абатацептом отличалась хорошей переносимостью и высокой степенью безопасности. В подгруппе детей с системным вариантом ЮИА ни в одном из наблюдаемых случаев не было отмечено развитие нежелательных явлений. У детей с суставным вариантом ЮИА профиль безопасности абатацепта был хуже. У двоих детей развитие нежелательных явлений (инфузионная реакция, герпетическая инфекция) привело к отмене препарата.

Хороший профиль безопасности абатацепта подтвержден рядом литературных источников [118-121, 142, 107]. Так, в исследовании Ruperto N. частота развития нежелательных явлений в группе плацебо и абатацепта была одинаковой - у 55% и 62% пациентов соответственно. Нежелательные реакции в основном были представлены инфузионными реакциями (головная боль, слабость, тошнота и т.д.), участившимися интеркуррентными инфекциями [142].

В ходе нашего исследования было проведено сравнение эффективности и безопасности инфликсимаба, этанерцепта и абатацепта у детей с системным и суставным вариантами ЮИА.

В подгруппе с системным вариантом ЮИА при сравнении эффективности терапии ГИБП с учетом коэффициента приверженности к терапии, посредством индекса LUNDEX, достоверных различий между препаратами получено не было

(p>0,05). Прослеживалась тенденция большей эффективности абатацепта. Однако, в группу абатацепта, изначально были включены дети с меньшей активностью заболевания, без внесуставных проявлений на момент инициации, в отличие от групп инфликсимаба и этанерцепта, что не могло не отразиться на полученных результатах. При сравнении частоты выявленных нежелательных явлений был сделан вывод о том, что инфликсимаб обладает более низким профилем безопасности по сравнению с этанерцептом и абатацептом.

В подгруппе с суставным вариантом ЮИА через 6 месяцев от начала терапии 50% улучшение по критериям ACR pedi было получено более чем у 70% детей во всех изучаемых группах. При этом, в группе инфликсимаба выявлена наиболее высокая эффективность: у всех детей отмечалось как минимум 70% улучшение по ACR pedi, а у половины детей было зафиксировано развитие клинико-лабораторной ремиссии (ACR pedi 90,100). Частота развития ремиссии на фоне терапии этанерцептом и абатацептом, через 6 месяцев от инициации, была достоверно ниже (р

<< | >>
Источник: Лоскутова Ольга Юрьевна. Эффективность и безопасность генно-инженерных биологических препаратов (инфликсимаб, этанерцепт, абатацепт) у детей с различными вариантами ювенильного идиопатического артрита. ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва - 2014. 2014

Скачать оригинал источника

Еще по теме ГЛАВА №5 ОБСУЖДЕНИЕ:

  1. ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
  2. Глава 9. Мышление и речь
  3. Глава 7. Рассмотрим подробнее эти стили поведения.
  4. Глава VII. ДЕОНТОЛОГИЯ B НАУЧНО- ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
  5. Глава III ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ОПУХОЛЕВОМ ПРОЦЕССЕ И МЕТОДЫ ИХ КОРРЕКЦИИ
  6. ГЛАВА 4 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
  7. Глава З СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ, НАНЕСЕННЫХ ТУПЫМИ И ОСТРЫМИ ПРЕДМЕТАМИ (два занятия)
  8. Глава 12. Скрининг и методы обследования для ранней диагностики рака
  9. ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
  10. Глава 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОДЕЛАННОЙ РАБОТЫ
  11. ГЛАВА IV. Целевое сочетанное лекарственное и психосоциальное вмешательство, как метод коррекции несоблюдения режима приема амбулаторной терапии больными шизофренией.
  12. ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ
  13. Глава 4 Обсуждение полученных результатов
  14. Глава 7 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
  15. Глава VI. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -