Глава 7 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

На сегодняшний день патология органов пищеварения у детей занимает второе место в структуре общей заболеваемости после болезней органов дыхания. В раннем возрасте до 95% всей патологии ЖКТ носит функциональный характер, тогда как органическую природу имеют лишь около 5% заболеваний [27, 92, 100].

Первый год жизни является стартовым и наиболее значимым в формировании здоровья ребенка в будущем. Известно, что причины болезней человека закладываются именно в этом периоде жизни [67]. Такие симптомы, как кишечные колики, срыгивания, запоры, встречаются у детей первых месяцев жизни, по данным разных авторов, в 40-90% случаев и являются следствием адаптации организма ребёнка к новым условиям существования. В процессе морфофункционального созревания органов ЖКТ симптомы обычно проходят, они являются наиболее частой причиной повышенной тревожности родителей и поводом для обращения к врачу [2, 5, 35, 43-45, 60, 63, 64, 66-68, 92, 100, 103, 110, 149]. Длительное течение ФРЖКТ в раннем возрасте может осложняться вторичными нарушениями, такими как синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке и ферментопатия, которые, в свою очередь, становятся причиной более глубоких нарушений в слизистой оболочке кишечника (СОК). У 87% детей с длительным и персистирующим течением ФРЖКТ к 6-7 годам формируется та или иная хроническая патология пищеварительной системы [177].

Таким образом, бесспорной является необходимость прогнозирования, своевременной диагностики и профилактики ФРЖКТ, а также этапной патогенетической коррекции данных состояний с учетом индивидуальных особенностей ребенка. В современной литературе работ, обосновывающих подобный подход к выбору метода коррекции ФРЖКТ у детей раннего возраста, отвечающих всем вышеуказанным задачам, мы не обнаружили.

С целью определения значения лактазной недостаточности и микробных нарушений при ФРЖКТ у детей раннего возраста нами обследованы 102 ребёнка в возрасте от 1 до 6 месяцев.

раннего возраста, диагноз ФРЖКТ был установлен у 62 детей, которые составили основную группу (ОГ). Контрольную группу (КГ) составили дети того же возраста, не имеющие симптомов какой-либо патологии. Применение водородного дыхательного теста (ВДТ) с нагрузкой лактозой, признанного высоко информативным в диагностике лактазной недостаточности (ЛН), позволило установить наличие ЛН у 23 (37,1%) детей. На основании этого дети ОГ были подразделены на 2 подгруппы: ФР с ЛН и ФР без ЛН.

Установление диагноза ФРЖКТ проводилось нами в соответствии с Римскими критериями III, согласно которым у детей первого полугодия жизни различают следующие виды ФР: младенческие срыгивания (МС), младенческие кишечные колики (МКК), функциональные запоры (ФЗ).

В структуре ФРЖКТ у обследованных нами детей доминировали МС, они отмечены у всех детей (100%), в 71,0% наблюдались МКК, в 4% - ФЗ. У абсолютного большинства детей (71,0%) имел место сочетанный характер ФР.

Клиническая симптоматика на фоне ЛН имела некоторые отличия: у детей этой подгруппы в 100% наблюдались сочетания МКК и МС, но не было ФЗ. В отличие от них, при ФР без ЛН в 100% наблюдались МС и у 46,1% из них это был единственный симптом ФР, с МКК они сочетались в 46,1%, с ФЗ - в 7,7%.

Анализ динамики ФРЖКТ в зависимости от возраста показал, что МС является наиболее устойчивым проявлением ФР и наблюдаются у всех детей в течение всего первого полугодия жизни. МКК имеют тенденцию к снижению с возрастом: отмечаются у 95,0% детей в первые 2 месяца, у 72,0% детей в возрасте 3­4 месяцев и у 41,2% детей 5-6 месяцев. ФЗ, напротив, появляются позднее и наблюдаются только в возрасте 5-6 месяцев у 17,7% детей. Сочетания симптомов в возрасте 1-2 месяцев отмечаются в 100%, в возрасте 3-4 месяцев - у 76,0%, в возрасте 5-6 месяцев - у 29,5% детей.

Мы не обнаружили зависимости частоты возникновения ФР от вида вскармливания. МС отмечались у всех детей, как на грудном, так и на искусственном вскармливании; МКК были несколько чаще (81,0%) у детей на грудном вскармливании и только у 50,0% детей на искусственном вскармливании.

Исключением были ФЗ, которые наблюдались только у детей на искусственном вскармливании (15,0%).

У большинства обследованных нами детей симптомы ФРЖКТ начались с 1 месяца - 58,0%, реже с первых недель - у 29,0%, у 9,7% - с 2 месяцев, у 3,3% - с 3 месяцев. У детей с ЛН симптомы ФР проявлялись не позднее первого месяца жизни: у 21,7% - с первых недель, у 78,3% - с 1 месяца. В отличие от них, у большинства детей без ЛН симптомы ФР проявлялись с одного месяца жизни - у 46,1% или с первых недель - 33,3%, но у 15,4% начало симптомов ФР отмечалось с 2 месяцев, а у 5,2% - с 3 месяцев.

Наше исследование продемонстрировало некоторые особенности клинической картины ФРЖКТ в зависимости от наличия ЛН. Частота ЛН, по нашим данным, имела отрицательную возрастную динамику. У детей 1-2 месяцев ЛН была выявлена у 52,2%, у 20,4% в 3-4 месяца и в 5-6 месяцев - у 17,4%. Полученные нами данные совпадают с данными американских учёных [73], по мнению которых, улучшение усвоения лактозы и снижение выраженности МКК происходит к 3-4 месяцам. Наиболее частые и длительные МКК при ЛН наблюдаются в возрасте 3-4 месяца. В этом же возрасте более частые МС, хотя наиболее обильные МС наблюдаются в 1-2 месяца.

Для детей с ФР в сочетании с ЛН характерны МКК, возникающие сразу после кормления, что соответствует данным американских учёных [73]. Также у детей с ЛН отмечается выраженное вздутие живота и отхождение газов, частый водянистый стул с кислым запахом и небольшим количеством слизи.

По мнению R.G. Barr с соавт. [81], МКК имеют место не только при ЛН, но и без неё. Наше исследование также выявило наличие МКК у 100% детей с ЛН, но, в то же время, и у 63% детей с ФР без ЛН, у которых МКК возникали независимо от кормления. При этом мы наблюдали выраженное вздутие живота и усиленное отхождение газов во время дефекации у всех детей с МКК, независимо от ЛН. Таким образом, по нашему мнению, для суждения о генезе МКК необходимо

проведение исследования лактазной активности, поскольку однотипные симптомы могут быть как связаны, так и не связаны с ЛН.

В исследовании C.H. Lifshitz с соавт. [129] показано, что концентрация водорода в выдыхаемом воздухе у детей первых месяцев жизни повышена, что свидетельствует о неполном усвоении лактозы, причем у детей с коликами как базальный, так и постпрандиальный уровень водорода достоверно выше, чем в контрольной группе. По нашим данным, базальный уровень водорода у детей с ФР был достоверно выше, чем в КГ, что, возможно, объясняется усиленным бактериальным ростом в тонкой кишке. Однако только при ЛН уровень водорода значительно нарастал после приёма лактозы. Наиболее высокий уровень водорода (базальный, через 30 минут и через 60 минут после нагрузки) отмечался у детей 1-2 месяцев.

Мы отметили также некоторые возрастные особенности динамики симптомов ФРЖКТ. По результатам нашего исследования, МС отмечаются на протяжении всех первых 3-4 месяцев, но наиболее обильно в возрасте 1-2 месяцев. Частый водянистый стул с небольшим количеством слизи и кислым запахом наиболее характерен для детей в возрасте 1-2 месяцев. Выраженное вздутие живота, преимущественно после кормления, характерно для детей в возрасте 3-4 месяцев. Более частое и интенсивное отхождение газов также характерно для детей в возрасте 3-4 месяцев. Это совпадает с возрастной динамикой МКК.

Мы проанализировали связь характера и выраженности ФР в зависимости от вида вскармливания и обнаружили некоторые отличия. По мнению Lucas A. [134], частота МКК у детей, находящихся на грудном и искусственном вскармливании, существенно не отличается. Однако результаты нашего исследования показали, что у детей с ФР, находящихся на грудном вскармливании, достоверно чаще отмечаются МКК, возникающие сразу после кормления, а также наблюдаются более обильные МС, а стул имеет преимущественно водянистый характер с небольшим количеством слизи. Для детей на искусственном вскармливании более характерны МКК, возникающие через 1 час после кормления, более редкий стул с небольшим количеством зелени.

На процессы созревания ЖКТ могут оказывать влияние некоторые патологические состояния беременности и родов [4, 5, 149, 168].

Проанализировав анамнез обследованных нами детей, мы выявили достоверно более высокую частоту патологии перинатального периода у детей с ФРЖКТ: патология беременности матери отмечена у 90,3%, родоразрешение путём кесарева сечения - у 35,5%, применение антибиотиков в родах - у 35,5%, недоношенность - у 8,1%, докармливание смесью в роддоме - у половины детей с ФР (50,0%). У детей КГ отсутствовала патология перинатального периода. Осложнения в родах чаще отмечались у матерей детей с ФР без ЛН (56,4%). Антибиотики в родах также чаще применялись у матерей детей с ФР без ЛН (53,8%). Оценка по шкале Апгар у детей ОГ в среднем составила 7,48±0,07 балла, в КГ - 7,73±0,14 балла, достоверных различий не выявлено (Р>0,05; t=1,76; Р=0,082). Все дети с ЛН родились доношенными. В отличие от них, среди детей с ФР без ЛН недоношенными родились 5 (12,8%) детей.

Все дети КГ были приложены к груди сразу после рождения. В отличие от них, только 64,5% детей ОГ были приложены к груди сразу, 14,5% - в первые сутки, 21,0% - позднее. В подгруппе ФР с ЛН все дети были приложены к груди сразу. В отличие от них, в подгруппе ФР без ЛН сразу приложены к груди менее половины - 43,6% детей, в первые сутки - 23,0%, позднее 1 суток - 33,4% детей.

По нашему мнению, перинатальная патология может иметь большое значение в развитии ФР, оказывая влияние как на созревание структур кишечного эпителия и формирование нейроэндокринной регуляции ЖКТ, так и на становление кишечной микробиоты. В первые месяцы жизни в кишечнике происходит очень важный процесс формирования кишечной микробиоты. Исследование, проведенное I. Adlerberth в 2009 году, показало, что качественный состав микробиоты зависит от целого ряда факторов: микрофлоры кишечника и родовых путей матери, способа родоразрешения, времени прикладывания к груди, характера вскармливания, назначения антибактериальных препаратов и вагинальных антисептиков в родах, окружения ребенка, в частности - длительности его пребывания в роддоме [75].

Динамическое молекулярно-генетическое исследование кишечного микробиоценоза детей первого года жизни, проведённое C.

С целью оценки состояния микрофлоры кишечника у всех наблюдаемых детей нами были проведены посевы кала на дисбактериоз и количественная ПЦР кала.

В результате нашего исследования выявлено, что, по данным посева кала, количество условно-патогенных бактерий у детей с ФРЖКТ было достоверно повышено, по сравнению с КГ. Количество Citrobacter freundiiбыло повышенным во всех группах, выше у детей на искусственном вскармливании (4,95±0,35 КОЕ/г), в КГ его количество соответствовало допустимой норме. Количество Klebsiella oxytocaбыло повышенным во всех группах, выше у детей с ЛН (5,26±0,40 КОЕ/г), ниже в КГ. Количество Klebsiella pneumoniaeбыло повышенным во всех группах, выше у детей на грудном вскармливании (5,61±0,25 КОЕ/г), ниже в КГ. Staphylococcus aureusобнаружен во всех группах, с наибольшим количеством у детей с ЛН (4,30±0,13 КОЕ/г), в КГ - 2,15±0,42 КОЕ/г. Полученные нами данные о повышении количества условно-патогенной флоры в кишечнике у детей с ФР совпадают с данными F. Savino и соавт. [79].

По данным ПЦР кала, общее количество микробов у детей с ФР было снижено (10,10±0,09 КОЕ/г), по сравнению с КГ (10,19±0,10 КОЕ/г), оно несколько повышалось только в возрасте 5-6 месяцев (10,22±0,16 КОЕ/г). Количество бифидобактерий у детей ОГ было снижено (8,71±0,14 КОЕ/г), и достоверно отличалось от КГ (9,41±0,14 КОЕ/г). Количество лактобактерий было ниже у детей на грудном вскармливании (5,85±0,32 КОЕ/г), несколько выше у детей на искусственном вскармливании (6,74±0,59 КОЕ/г). Количество Bacteroides fragilisво всех группах было в пределах нормы, выше у детей с ФР в возрасте 5-6 месяцев (8,78±0,20 КОЕ/г).

По данным L. Lehtonen и соавт. [128], у детей с МКК чаще обнаруживается Clostridium difficile, отличающаяся значительным провоспалительным эффектом. Мы получили аналогичные результаты. По нашим данным, количество Clostridium difficileповышено у всех детей с ФР, в том числе с МКК, выше у детей на искусственном вскармливании (6,26±0,54 КОЕ/г). Количество Enterococcus spp.во всех группах было в пределах нормы, выше - у детей с на искусственном вскармливании (6,13±0,13 КОЕ/г). Количество Klebsiella pneumoniaeповышено во всех группах, выше у детей с ЛН (4,66±0,27 КОЕ/г). Количество Faecalibacterium prausnitziiбыло выше у детей с ФР в возрасте 1-2 месяцев (5,13±0,67 КОЕ/г).

Кишечная микрофлора существует в постоянном взаимодействии с эпителием и иммунной системой кишечника, именно ей принадлежит важнейшая роль стимулятора иммунной системы, как структурно, так и функционально. Под влиянием микробных стимулов происходит активация мембранных и клеточных рецепторов, регулируется дифференцировка Th-лимфоцитов, происходит выработка цитокинов и секреторного IgA, снижается проницаемость эпителия, укрепляется защитный барьер кишечника. Морфологически это сопровождается слабыми признаками воспаления в слизистой оболочке кишечника (СОК) - незначительной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией собственной пластинки, которое отражает процесс адаптации и может быть признано «физиологическим». Одним из возможных маркеров воспаления в кишечнике может служить уровень кальпротектина в кале.

По данным нашего исследования, уровень кальпротектина у детей с ФР составил в среднем 344,58±25,32 мкг/г, что достоверно выше, чем в КГ - 82,92±6,47 мкг/г (p