ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты научных исследований за последние десятилетия представляют все больше данных о чрезвычайно раннем, относящимся к детскому и подростковому возрасту, начале гипертензии.

Профилактика и лечение артериальной гипертензии в детском возрасте более эффективны, чем у взрослого контингента больных. Как отражено в обзоре литературы, в настоящее время отсутствуют экономически эффективные и доступные методы доклинической диагностики формирования стабильной АГ у подростков.

Для формирования первых явных признаков поражения органов- мишеней в виде гипертрофии ЛЖ и сосудистых изменений на глазном дне необходим длительный стаж заболевания и наличие факторов риска (наследственность, ИМТ и др). Учитывая профилактическую направленность педиатрии, мы поставили целью выявить диагностические возможности определения доклинических признаков формирования стабильной АГ с помощью дисперсионного картирования низкоамплитудных колебаний PQRST, широко применяемого во вновь созданных Центрах здоровья.

Основная задача нашего исследования состояла в оценке вегетативного обеспечения и состояния миокарда у детей подросткового возраста, страдающих различной степенью выраженности артериальной гипертензией. Кроме того, мы попытались сформулировать практические рекомендации по раннему выявлению пациентов подросткового возраста с АГ с использованием метода дисперсионного анализа низкоамплитудных колебаний при скрининговых исследованиях.

Под наблюдением находились 199 подростков в возрасте от 12 до 18 лет с различной степенью выраженности АГ (СВД по симпатикотоническому типу, лабильной и стабильной АГ), верифицированными по результатам комплексного обследования в условиях стационара (клинико-лабораторное обследование, определение исходного вегетативного статуса, ЭКГ, СМАД, Эхо-КГ).

Анализ возрастной структуры обследуемой группы с АГ показал, что большую часть составили подростки в возрасте от 15 до 18 лет (78,9%). Кроме того, в данной группе отмечено преобладание юношей (77,4%). Эти различия неоднократно отмечались в других исследованиях, посвященных проблеме АГ у подростков [2, 12, 49, 50, 53, 89]. Большая распространенность АГ у представителей мужского пола подросткового возраста, вероятно, обусловлена большей массой тела и более поздним наступлением пубертатного периода в сравнении с девушками. Кроме того, наступление полового созревания у девушек характеризуется тенденцией к снижению САД и ДАД, что связывают с эстрогенной активностью.

У значительной части пациентов независимо от установленного диагноза в качестве ведущей жалобы отмечалась головная боль (от 79,2 до 88,0%). Схожие результаты получены в ряде исследований [12, 114]. Вероятно, в этом случае головная боль обусловлена не только гипертензионным синдромом, но и наличием сосудистых нарушений, обусловленных вегетативной

дисфункцией. Кроме того, по данным исследования О.А. Кисляк (2007) у 21% подростков с эссенциальной АГ отмечается бессимптомное течение [50], поэтому впервые повышенное АД часто выявляется у них при профилактических осмотрах или при обследовании в военкомате. Именно выявление этой группы «асимптомных» пациентов и является одной из задач скрининговых исследований, в частности с использованием метода дисперсионного картирования низкоамплитудных колебаний ЭКГ.

Нарушение жирового обмена или избыточная масса тела, как фактор риска, отмечались у 56 (28,1%) обследованных пациентов, при этом наибольшая доля детей и подростков с ИМТ (29,9%) отмечена в группе с установленным диагнозом стабильной АГ. Во многих эпидемиологических исследованиях выявлено наличие тесной связи между уровнем АД и массой тела [12, 49, 50, 134, 188, 192]. У пациентов с ожирением отмечается увеличение объема циркулирующей крови, увеличение сердечного выброса и ОПСС, что приводит к быстрому формированию стабильной АГ [7, 49, 68].

Сведения об отягощенной наследственности по синдрому АГ отмечены у 61,5% (48,5 - 75,5) пациентов с установленным диагнозом СВД по симпатикотоническому типу, у 67,1% (56,4 - 77,6) пациентов в группе с лабильной АГ и у 72,1% (61,1 - 82,9) детей и подростков со стабильной формой АГ. Кроме того, выявлена тенденция увеличения доли пациентов с отягощенной наследственностью в процессе формирования стабильной АГ. Выявлены слабые положительные корреляционные связи между отягощенной наследственностью и степенью АГ (r = 0,23; р < 0,05); между индексом времени гипертензии САД и отягощенной наследственностью (r = 0,28; р < 0,05); между индексом времени гипертензии ДАД и отягощенной наследственностью (r = 0,23; р < 0,05). Существует много работ, подтверждающих факт наследственной предрасположенности к развитию АГ в подростковом возрасте [50, 66]. В настоящее время ведется активный поиск генов-кандидатов, ответственных за развитие АГ [66, 102, 195].

Очевидно, что у подростков из семей с АГ цифры САД и ДАД достоверно выше, чем у подростков из семей без артериальной гипертензии, однако для формирования стабильной формы АГ недостаточно лишь отягощенной наследственности. На степень выраженности синдрома АГ влияет длительность заболевания (средняя положительная корреляционная связь - r = 0,44; р < 0,001). Кроме того, отмечается средняя положительная корреляционная связь между длительностью АГ и индексом времени гипертензии САД по результатам СМАД (r = 0,34; р = 0,002).

Патологические изменения на глазном дне достоверно чаще встречалась у пациентов с установленным диагнозом стабильной АГ (58,8%), чем в группе с СВД - 38,5% (х2 = 4,89; df = 1; р < 0,05). Доля пациентов с сосудистыми изменениями на глазном дне, страдающих лабильной АГ, без достоверно значимых различий составила 50,6%, что позволяет говорить о раннем изменении сосудов глазного дна. Это не согласуется с данными, представленными в работах отечественных ученых, утверждающих, что развитие патологических изменений на глазном дне является признаком формирующихся сосудистых осложнений вследствие длительной артериальной гипертензии [14, 16, 36].

Характеристика липидного профиля является обязательным фрагментом оценки состояния пациентов с АГ, в том числе пациентов подросткового возраста. Мы выявили гиперхолестеринемию у 10,9% пациентов со стабильной АГ, однако при сравнении с долей патологических значений содержания общего холестерина в крови у пациентов с СВД и лабильной АГ статистически достоверных различий не выявлено. Вероятно, это связано с небольшим стажем заболевания у пациентов с установленными диагнозами СВД и лабильной АГ. В группе пациентов со стабильной АГ значительная доля пациентов (64,9%) имела сниженные (патологические) показатели ЛПВП. Патологические значения содержания триглицеридов в крови достоверно чаще зафиксированы в группе с установленным диагнозом стабильной АГ (26,5%),

чем в группе с СВД - 5,0% (х2 = 7,66; df = 1; р < 0,01). Изменения липидного спектра крови атерогенной направленности, включающие в себя увеличение содержания общего холестерина, уменьшение концентрации ХС ЛПВП и увеличение концентрации триглицеридов (за счет увеличения ХС ЛПНП), были характерны для подростков со стабильной формой АГ. Схожие характеристики липидного профиля у подростков с АГ описаны и в других работах [16, 36, 50, 134].

Мы не получили статистически значимых различий при анализе соотношения патологических значений ЛПВП в сравниваемых группах, что противоречит данным исследования липидного спектра у детей со стабильной и лабильной АГ у подростков Садыковой Д.И.

Полученные нами данные не противоречат утверждениям, что при АГ происходит усиление активности симпатической нервной системы, потому как по результатам оценки исходного вегетативного тонуса по таблицам А.М.Вейна выраженную симпатикотонию имели 64,8% пациентов. Существует много свидетельств того, что повышение симпатического тонуса и снижение парасимпатических влияний приводит к развитию эссенциальной гипертензии, особенно у пациентов молодого возраста с ранней «пограничной» АГ [4, 67, 107, 123, 126, 179]. У 24,1% детей и подростков с синдромом АГ отмечался смешанный тип ИВТ. Ваготонический тип вегетативного статуса отмечался у 10,1% пациентов с синдромом АГ. У 1,0% среди обследованных детей и подростков определялась эутония.

При проведении клиноортостатической пробы у 34,9% отмечен гиперсимпатикотонический вариант, который относится к реакции с избыточным включением симпатико-адреналовой системы и отражает гиперадаптацию к гравитационным возмущениям. Однако гипердиастолический (11,6%) и асимпатикотонический (23,3%) варианты

КОП, характеризующиеся недостаточным включением симпатико- адреналовой системы, выявлены также у 34,9% подростков. Смешанные варианты - астеносимпатический (18,6%) и симпатикоастенический (6,9%) - зафиксированы у 25,5% пациентов с синдромом АГ по результатам КОП. Нормальные значения КОП зафиксированы лишь у 4,7% подростков.

Средние значения систолического АД у пациентов из группы с установленным диагнозом СВД (Ме = 128 (120 - 140) мм.рт.ст.) меньше, чем у пациентов из группы со стабильной АГ (Ме = 140 (130 - 140) мм.рт.ст.), различия статистически значимы (U = 269; Z = - 2,9; р = 0,003). Средние значения САД у пациентов из группы стабильной АГ (Ме = 140 (130 - 140) мм.рт.ст.) больше, чем у пациентов из группы с лабильной АГ (Ме = 130 (120 - 140) мм.рт.ст.), различия статистически значимы (U = 748; Z = - 2,8; р = 0,006).

Средние значения диастолического АД у пациентов из группы стабильной АГ (Ме = 90 (80-90) мм.рт.ст.) больше, чем у пациентов с лабильной АГ (Ме = 80 (80-85) мм.рт.ст.), различия статистически значимы (U = 773; Z = - 2,7; р = 0,008). Можно предположить об увеличении цифр ДАД по мере формирования АГ, что может быть одним из критериев диагностики стабильной формы АГ у подростков. Однако степень развития АГ и индекс времени гипертензии ДАД по результатам СМАД коррелируют слабо положительно (r = 0,45; р < 0,001).

Выявлены корреляционные взаимосвязи: значительная положительная корреляционная связь между степенью развития АГ и индексом времени

гипертензии САД по результатам СМАД (r = 0,86; р < 0,001); сильная положительная корреляционная связь между индексом времени гипертензии САД по результатам СМАД и индексом времени гипертензии ДАД (r = 0,56; р < 0,001). Это дает возможность судить о репрезентативности выборки и корректном распределении пациентов по группам.

Благодаря использованию упрощенной динамической интегральной составляющей вариабельности сердечного ритма мы получили возможность оценки тонуса вегетативной нервной системы по показателю «Ритм» у детей старше 12 лет. По результатам дисперсионного картирования ЭКГ количественные значения индекса «Ритм» у подростков с АГ были больше в сравнении с контрольной группой, но меньше, чем в группе пациентов, страдающих хроническими заболеваниями ЖКТ.

На наш взгляд, преобладание высоких значений данного показателя в группе сравнения объясняется наличием дисфункции вегетативного отдела нервной системы, которая в настоящее время рассматривается как патогенетический фактор, например, неинфекционной желудочно-кишечной патологии. Кроме того, доказана роль симпатических и парасимпатических импульсов на формирование функциональных расстройств желудка [10, 76], нарушений моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря [71, 78] и эрозивного гастродуоденита [57].

Высокие средние значения индекса «Ритм» у пациентов с установленным диагнозом АГ в сравнении с контрольной группой (различия достоверны) свидетельствуют о наличии вегетативной дисфункции у подростков с различной степенью выраженности синдрома АГ, учитывая результаты оценки исходного вегетативного статуса по таблицам А.М.Вейна. Кроме того, многочисленные исследования указывают на ассоциацию АГ с гиперсимпатикотонией [67, 123, 126, 150, 179].

Значительно больший размах количественных значений показателя «Ритм» в группе пациентов с АГ (от 3 до 66) в сравнении с остальными

группами может быть обусловлен неоднородностью группы пациентов с синдромом АГ (включает в себя СВД по симпатикотоническому типу, лабильную и стабильную АГ), а следовательно, и различной степенью выраженности вегетативной дисфункции. Дальнейшее сравнение значений показателя «Ритм» у пациентов основной группы в зависимости от степени выраженности синдрома АГ (СВД по симпатикотоническому типу, лабильная и стабильная АГ) выявило статистически значимые различия: средние значения показателя «Ритм» в группе с лабильной АГ (Ме = 24 (15; 36)) достоверно больше, чем в контрольной группе (Ме = 17 (9,5; 21,25)); p = 0,004. Кроме того, выявлено, что значительный размах значений данного показателя в группе с АГ обусловлен пациентами с лабильной АГ (от 3 до 66). Лишь у 1,0% пациентов в группе с АГ определялась эутония по результатам оценки исходного вегетативного тонуса по таблицам А.М.Вейна.

Нормальные (от 0 до 20%) и патологические значения индекса «Ритм» (более 21%) свидетельствуют об отсутствии или наличии дисбаланса вегетативной регуляции ССС соответственно (рисунок 16), однако судить о типе вегетативной дисрегуляции (ваготонический или

гиперсимпатикотонический) на основании этого критерия нельзя. В группе с синдромом АГ патологические значения индекса «Ритм» встречаются достоверно чаще (51,9%), чем в контрольной группе (32,0%); р < 0,05. Кроме того, значительная доля патологических значений данного показателя в группе с АГ представлена пациентами с лабильной АГ (64,0%); р < 0,01.

Согласно Рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике АГ у детей и подростков диагноз лабильной АГ ставится в случае регистрации повышения средних значений САД и/или ДАД выше 95-го перцентиля распределений для соответствующего возраста, роста и пола, а так же при значениях ИВ гипертензии по результатам СМАД от 25 до 50% и наличии повышенной вариабельности АД [91]. В работе Д.И.Садыковой (2008) при обследовании подростков с лабильной АГ выявлена избыточная активность

симпатической нервной системы [107]. В практической деятельности мы часто видим - дети с установленным диагнозом лабильной АГ имеют выраженные клинические признаки СВД, что и обуславливает, на наш взгляд, непостоянный характер АГ, повышенную вариабельность АД, преобладание доли патологических значений и значительный размах количественных данных показателя «Ритм» по результатам дисперсионного картирования ЭКГ.

* - р < 0,05

** - р < 0,001

Рисунок 16. Соотношение нормальных и патологических значений индекса «Ритм» у детей подросткового возраста

Патологические значения индекса «Ритм» отмечаются значительно чаще среди детей с хроническими заболеваниями ЖКТ (76,7%) в сравнении с контрольной группой (32,0%); р < 0,001, что подтверждает наличие тесной взаимосвязи вегетативного дисбаланса и процесса формирования хронической патологии ЖКТ. Стоит обратить внимание, что наличие вегетативной дисфункции в этой группе пациентов установлено по результатам анализа динамической интегральной составляющей вариабельности сердечного ритма (показатель «Ритм»), а не с помощью стандартной ЭКГ.

Если рассматривать СВД по симпатикотоническому типу в качестве предгипертензии (рисунок 17), то наличие вегетативной дисфункции отмечено у 48,3% пациентов с предгипертензией, однако, несмотря на значительную долю патологических значений индекса «Ритм», статистически значимых различий в сравнении с другими группами не выявлено. Не исключается вероятность наличия доклинических признаков СВД (не выявленные при клиническом осмотре) у некоторой части пациентов из контрольной группы, учитывая подростковый возраст, сопряженный с «гормональной бурей», что не позволило выявить статистически значимые различия при сравнении структуры патологических значений индекса «Ритм» между группами. Поскольку, например, в работе И.В.Щенятской (2011) вегетативный дисбаланс с превалированием симпатикотонии включен в ряд клинико-патогенетических особенностей предгипертензии и АГ у лиц молодого возраста [150].

* - р < 0,01

Рисунок 17. Структура значений показателя «Ритм» у детей подросткового возраста с синдромом артериальной гипертензии

Выявлена следующая зависимость: чем выше значения показателя «Ритм», тем больше вероятность отражения патологических изменений желудочков по текстовому заключению прибора. Это позволяет предположить степень значимости наличия дисфункции вегетативной нервной системы в формировании электрофизиологических нарушений миокарда желудочков при АГ у подростков.

Таким образом, корректная оценка значений индекса «Ритм» по результатам дисперсионного картирования ЭКГ у детей старше 12 лет в независимости от патологии позволяет выявить наличие вегетативного дисбаланса или судить о сбалансированности симпатических и парасимпатических влияний вегетативной нервной системы.

В последние 5 лет метод дисперсионного картирования ЭКГ широко используется во взрослой популяции для определения степени ишемии по индексу «Миокард» у пациентов с различной патологией сердечно-сосудистой системы [1, 42], оценки эффективности методов лечения [20, 127],

разработаны материалы для сотрудников Центров здоровья, обслуживающих взрослый контингент [82]. При исследовании диагностической значимости метода дисперсионного картирования ЭКГ у пациентов с различной степенью ишемической болезни сердца индекс «Миокард» показал высокую чувствительность (63,5%) и специфичность (68,1%) [42]. Однако, несмотря на возможность использования данного метода у детей старше 12 лет, исследования с использованием прибора «Кардиовизор» в детской популяции не проводились.

Статистически значимых различий средних значений индекса «Миокард» в группах с АГ, хроническими заболеваниями ЖКТ и контрольной группой не выявлено. Это можно объяснить отсутствием у подростков заболеваний, характеризующихся клинически выраженными ишемическими изменениями в миокарде (у пациентов, участвовавших в нашем исследовании нет признаков ишемии или гипертрофии ЛЖ по данным ЭКГ и Эхо-КГ).

Однако обращает на себя внимание значительный размах значений индекса микроальтернаций «Миокард» в группе пациентов с АГ, как показал дальнейший анализ, обусловленный пациентами со стабильной АГ (от 7 до 97). Стабильная форма АГ у подростков характеризуется длительным стажем заболевания, индексом времени гипертензии по данным СМАД более 50% и поражением органов-мишеней (начальные признаки формирования гипертрофии ЛЖ). Это дает нам право предполагать, что патологические значения показателя «Миокард» по результатам дисперсионного картирования ЭКГ появляются прежде клинических нарушений электрофизиологических свойств миокарда и изменений на стандартной ЭКГ у подростков с АГ. Другими словами, метод дисперсионного анализа низкоамплитудных колебаний кардиоцикла дает возможность доклинической диагностики нарушений в функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы, в частности у детей с АГ.

Анализ соотношения нормальных (< 15%), пограничных (от 15 до 25%) и патологических (более 25%) значений индекса микроальтернаций «Миокард» в группах пациентов с АГ, хроническими заболеваниями ЖКТ и контрольной группой статистически значимых различий не выявил. При анализе этого соотношения внутри группы с АГ также статистически значимых различий не выявлено, однако обращает на себя внимание, что наибольшая доля патологических значений показателя «Миокард» (14,8%) отмечена в группе пациентов со стабильной формой АГ. Это, вероятно, обусловлено наличием пациентов с длительным стажем АГ и поэтому с начальными признаками ишемических нарушений по результатам дисперсионного картирования в условиях отсутствия соответствующих признаков на стандартной ЭКГ покоя.

В исследовании возможностей дисперсионного картирования ЭКГ при АГ у взрослых с гипертонической болезнью значения индекса микроальтернации «Миокард» были достоверно выше в группе с

гипертрофией левого желудочка (по данным стандартной ЭКГ и Эхо-КГ), чем в контрольной группе [64].

Мы выявили значительную положительную корреляционную связь между значениями показателя «Миокард» и обозначением патологии желудочков по текстовому заключению, а также сильную положительную корреляционную связь между значениями индекса «Миокард» и обозначением наличия начальных признаков гипертрофии левого желудочка по текстовому заключению. Это подтверждает высокую диагностическую чувствительность и специфичность дисперсионного анализа низкоамплитудных колебаний кардиоцикла у пациентов с различной степенью выраженности синдрома артериальной гипертензии.

С помощью дисперсионного картирования ЭКГ мы получили возможность оценить степень выраженности и локализацию электрофизиологических нарушений в миокарде предсердий и желудочков в фазы де- и реполяризации (G1-G7), наличие внутрижелудочковых блокад (G8) и признаков гипертрофии желудочков (G9) у подростков с различной степенью выраженности синдрома АГ (СВД по симпатикотоническому типу, лабильная АГ и стабильная АГ).

Наибольшая доля наличия отклонений в деполяризации правого предсердия (G1) выявлена в группе подростков с артериальной гипертензией (включает в себя лабильную и стабильную АГ) - 42,3% (28,5 - 56,1). В группе пациентов с СВД патологические значения G1 в коде детализации отмечены у 37,9% (19,4 - 56,4) пациентов, в контрольной группе - у 38,0% (24,2 - 51,8) детей подросткового возраста. Статистически значимых различий в сравниваемых группах не выявлено. Учитывая примерно равную долю патологических значений G1 в группе с предгипертензией (СВД по симпатикотоническому типу) и контрольной группе, мы считаем, что электрофизиологические нарушения в деполяризации правого предсердия не

могут быть диагностическим критерием доклинических изменений сердечно­сосудистой системы у подростков при АГ.

Наибольшая доля патологических значений деполяризации левого предсердия (G2) отмечалась в группе пациентов с СВД - 48,3% (29,2 - 67,4). В остальных группах доля наличия отклонений в деполяризации левого предсердия (G2) была примерно одинакова: с АГ (включающая в себя лабильную и стабильную АГ) - 28,8% (16,2 - 41,4); здоровые дети - 28,0% (15,4 - 40,6). Статистически значимых различий в сравниваемых группах не выявлено. Однако, если проанализировать структуру нормальных и патологических значений G2 в группе со стабильной АГ с объединенной группой (пациенты с СВД и лабильной АГ), то очевидно, что патологические значения деполяризации левого предсердия встречаются достоверно чаще в группе пациентов с СВД и лабильной АГ (44,4%), чем в группе со стабильной АГ - 18,5% (х2 = 5,26; df = 1; р < 0,05). Это позволяет нам предположить, что на начальной стадии формирования АГ у подростков появляются признаки нарушения деполяризации левого предсердия (G2), которые нивелируются к стадии сформированной стабильной АГ.

Выявлена значительная положительная корреляционная связь между отклонениями в деполяризации левого предсердия (G2) и отклонениями в деполяризации правого предсердия (G1) - r = 0,72; р < 0,001. Однако

статистически значимых различий при анализе структуры патологических значений G1 в сравниваемых группах не обнаружено, поэтому мы предполагаем, что нарушения деполяризации левого предсердия (G2) в условиях процесса формирования стабильной формы АГ первичны в сравнении с правым предсердием (G1).

Наибольшая доля патологических значений деполяризации правого желудочка (G3) отмечена в группе пациентов с АГ (включает в себя лабильную и стабильную АГ) - 15,4% (5,3 - 25,5). Наименьшая доля отклонений в деполяризации правого желудочка (G3) выявлена у детей

подросткового возраста с СВД - 3,4% (0 - 9,7). В контрольной группе у 8,0% (0,4 - 15,6) подростков зафиксированы патологические значения G3. Статистически значимых различий в сравниваемых группах не выявлено, что указывает на отсутствие явных признаков ишемии миокарда у подростков с АГ. Несмотря на наличие у части пациентов со сформированной АГ (лабильной и стабильной формой АГ) патологических значений деполяризации правого желудочка (G3), данный вид электрофизиологических нарушений миокарда не может быть диагностическим признаком процесса формирования АГ у подростков по результатам дисперсионного картирования ЭКГ.

Наибольшая доля патологических значений деполяризации левого желудочка (G4) отмечена в группе с артериальной гипертензией (включает в себя лабильную и стабильную АГ) - 9,6% (1,4 - 17,8). В контрольной группе у 4,0% (0 - 9,6) подростков зафиксированы отклонения в деполяризации левого желудочка (G4). В группе пациентов с СВД патологических значений G4 не выявлено. Статистически значимых различий в сравниваемых группах не выявлено. Однако если проанализировать структуру нормальных и патологических значений G4 в группе со стабильной АГ с объединенной группой (пациенты с СВД и лабильной АГ), то мы получим, что патологические значения деполяризации левого желудочка встречаются достоверно чаще при стабильной АГ (14,8%), чем в группе пациентов с СВД и лабильной АГ - 1,9% (%2 = 5,22; df = 1; р < 0,05). Это позволяет нам предположить, что по результатам дисперсионного анализа низкоамплитудных колебаний кардиоцикла при стабильной АГ у детей подросткового возраста появляются признаки нарушения деполяризации левого желудочка (G4), свидетельствующие (согласно руководству по эксплуатации прибора) об ишемии миокарда. Патологические значения электрофизиологических нарушений деполяризации левого желудочка (G4) могут быть одной из характеристик процесса формирования стабильной АГ у

Кроме того, патологические значения деполяризации левого желудочка (G4) коррелируют со слабой степенью выраженности со стадией формирования артериальной гипертензии (от СВД к стабильной АГ); r = 0,25; р < 0,05. Обнаружена средняя положительная корреляционная связь между отклонениями в деполяризации правого желудочка (G3) и патологическими значениями деполяризации левого желудочка (G4); r = 0,39; р < 0,001.

Наибольшая доля патологических значений реполяризации правого желудочка (G5) выявлена в группе пациентов с АГ - 23,1% (11,4 - 34,8). В контрольной группе отклонения в реполяризации правого желудочка (G5) отмечены у 16,0% (5,5 - 26,5); у пациентов с СВД - 6,9% (0-16,5). Статистически значимых различий в сравниваемых группах не выявлено. Определена средняя положительная корреляционная связь между отклонениями в деполяризации правого желудочка (G3) и патологическими значениями реполяризации правого желудочка (G5); r = 0,36; р < 0,05.

Патологические значения деполяризации правого желудочка (G3), деполяризации левого желудочка (G4) и реполяризации правого желудочка (G5) являются значимыми индексами ишемии миокарда, поэтому по результатам нашего исследования, мы предполагаем, что из этих трех показателей только G4 изменяется раньше остальных в условиях формирования стабильной формы АГ у подростков.

Патологические значения реполяризации левого желудочка (G6) встречаются достоверно чаще в группе с артериальной гипертензией - 19,2% (8,1 - 30,3), чем в группе с СВД - 3,4% (0 - 10,4); х2 = 3,95; df = 1; р < 0,05. Если выделить из группы с АГ пациентов с лабильной АГ, то получим статистически достоверное преобладание патологии в реполяризации левого

желудочка в группе с лабильной АГ (28,0%), чем у здоровых детей подросткового возраста - 10,0% (х2 = 4,02; df = 1; р < 0,05). Это подтверждает значение вегетативной дисфункции у пациентов с лабильной формой АГ, поскольку патологические значения индекса G6 могут быть обусловлены симпатоадреналовой активацией. Поэтому сочетание патологических значений реполяризации левого желудочка (G6) по результатам дисперсионного картирования ЭКГ с патологическими значениями показателя «Ритм» может быть дополнительным диагностическим критерием наличия вегетативной дисфункции при лабильной форме АГ у подростков.

При корреляционном анализе выявлена значительная положительная корреляционная связь между отклонениями в реполяризации правого желудочка (G5) и патологическими значениями реполяризации левого желудочка (G6); r = 0,77; р < 0,001. Отмечается сильная положительная корреляционная связь между отклонениями в деполяризации правого желудочка (G3) и патологией в реполяризации левого желудочка (G6); r = 0,55; р < 0,001.

При анализе соотношения нормальных и патологических значений дисперсионных характеристик симметрии деполяризации желудочков (G7) у подростков с АГ и здоровых детей статистически значимых различий не выявлено. Наибольшая доля отклонений в симметрии деполяризации желудочков (G7) отмечалась в группе пациентов с АГ (включает в себя лабильную и стабильную АГ) - 36,5% (23,0 - 50,0). В группе подростков с СВД патологические значения дисперсионных характеристик симметрии деполяризации желудочков (G7) выявлены у 27,6% (10,6 - 44,6); в контрольной группе - у 26,0% (13,5 - 38,5).

Выявлены средние положительные корреляционные связи между отклонениями в реполяризации правого желудочка (G5) и отклонениями дисперсионных характеристик симметрии деполяризации желудочков (G7); r = 0,44; р < 0,001; между патологическими значениями реполяризации левого

желудочка (G6) и признаками асимметрии деполяризации желудочков (G7); r = 0,41; р < 0,001.

Патологические значения дисперсионных характеристик внутрижелудочковых блокад (G8) отмечены лишь у 1 пациента (1,9%) из группы с АГ (включает в себя лабильную и стабильную АГ). Отклонений в дисперсиях, характеризующих наличие внутрижелудочковых блокад, в группе детей подросткового возраста с СВД и в контрольной группе не отмечалось. Статистически значимых различий в сравниваемых группах не выявлено.

Отклонения в дисперсионных характеристиках гипертрофии желудочков (G9) достоверно чаще отмечены в группе с СВД - 41,4% (22,7 - 60,1), чем в контрольной группе - 6,0% (0 - 13,2); х2 = 14,94; df = 1; р < 0,001. Патологические значения G9 достоверно чаще зафиксированы в группе с лабильной и стабильной АГ - 36,5% (23,0 - 50,0), чем в контрольной группе - 6,0% (0 - 13,2); х2 = 14,05; df = 1; р < 0,001.

Учитывая наличие доли пациентов с пограничными значениями индекса ММЛЖ по данным Эхо-КГ, выявление преобладания патологических значений дисперсионных характеристик, отражающих гипертрофию желудочков (G9), у пациентов с лабильной и стабильной формой АГ позволяет считать данную часть кода детализации диагностически и прогностически значимой у пациентов с артериальной гипертензией, в том числе при асимптомном течении.

При корреляционном анализе выявлена средняя положительная корреляционная связь между отклонениями в деполяризации левого желудочка (G4) и признаками гипертрофии желудочков (G9); r = 0,44; р < 0,001.

Соотношение значений кода детализации различных групп пациентов в сравнении с контрольной группой представлено на диаграммах (рисунки 18а, 18б, 18в).

в)

Рисунок 18. Соотношение значений кода детализации по результатам дисперсионного картирования ЭКГ

(а - группа с СВД; б - группа с лабильной АГ;

в - группа со стабильной АГ)

Таким образом, все вышеизложенное позволило сделать заключение.