Глава 1 Обзор литературы

Изучение состояния здоровья, факторов его определяющих, является од­ной из актуальных задач ряда специальностей - и педиатрии, и социальной ги­гиены, и физиологии. На сегодняшний день дать однозначное смысловое значе­ние термину "здоровье" трудно.

Применительно к детству, с учётом постоянного роста и развития дет­ского организма, основная ценность понятия "здоровье" заключается в после­дующей адекватной реализации заложенного потенциала. Главенствующая роль в этом вопросе принадлежит "средовому" фактору, т.е. характеристике семьи, окружения и воспитания ребенка. Именно социально-биологические, социально­гигиенические факторы, жилищные условия и образ жизни ребенка становятся

факторами риска для его здоровья как в периоде детства, так и в отдаленном бу­дущем.

В России одной из первых работ, посвященных заболеваемости и смерт­ности детей, было письмо-трактат М.В. Ломоносова графу И.И.Шувалову "О размножении и сохранении российского народа" (1761). В нем Михаил Василье­вич предлагал ряд мер по снижению детской смертности, причем большинство из них носило социальный характер.

С первых лет существования Советской власти в нашей стране был про­возглашен принцип "профилактической медицины", и уже в двадцатых годах появились обстоятельные исследования о детской заболеваемости и ее структуре среди населения Петроградской, Московской губерний. В 1929 году В.В.Паевским,

крупным теоретиком в области санитарной статистики и демографии, было до­казано преимущество применения выборочного метода изучения заболеваемо­сти, что значительно упрощало проведение исследования при сохранении досто­верности получаемых результатов. К сожалению, широкое распространение этот метод получил несколько позже.

В послевоенные годы наряду с сохраняющимися исследованиями по ха­рактеру и структуре заболеваемости в отдельных регионах Советского Союза были предприняты исследования, касающиеся изучения отдельных неблагопри­ятных факторов, формирующих патологию. Среди работ тех лет можно отме­тить работу С.М.Левитиной (1948). Это был первый опыт статистического изучения заболеваемости детей в возрасте от 5-ти дней до 3-х лет, с разделением на две возрастные группы с использованием упрощенного метода вычисления детской смертности, предложенного В.В.Паевским.

В 50-60-е годы в нашей стране был выполнен целый ряд специальных исследований, посвященных изучению заболеваемости детского населения.

вень и структура заболеваемости, физическое развитие детей различных возрас­тных групп с определением влияния на эти показатели отдельных социальных факторов.

С 60-х годов с внедрением в практику исследований мощной вычисли­тельной техники значительно расширились методы математической обработки данных. Стали широко использоваться такие традиционные способы статисти­ческой обработки, как факторный, дисперсный, последовательный, кластерный анализы. Произошло выделение социальной педиатрии в отдельную научную дисциплину. Основной целью этой отрасли педиатрии является изучение здоро­вья детей, а также комплекса факторов, его определяющих, с разработкой эф­фективных методов профилактики и оказания медицинской помощи детскому населению. На базе кафедры социальной гигиены II МОЛГМИ им.Н.И.Пирогова под руководством Ю.П.Лисицина была разработана методическая основа со­циальных исследований. Обоснована комплексная оценка состояния здоровья населения при проведении социально-гигиенических, клинико-социальных ис­следований. Предложено учитывать при оценке состояния здоровья следующие критерии (Громбах М.С.,1967):

♦ функциональное состояние органов и систем,

♦ резистентность и реактивность организма ,

♦ уровень и гармоничность физического и нервно-психического развития,

♦ наличие хронической (в том числе врожденной) патологии.

В 1966 году была внедрена программа медико-социального об­следования семьи (Гринина О.В.), охватывающая практически все стороны семей­ной жизни и их влияние на здоровье членов семьи.

По программе комплексных социально-гигенических исследований вы­полнены работы Н.В.Полуниной (1973); Е.А.Кошкиной (1975), Е.А.Ивановой (1977); Н.Н.Степановой (1977); Г.Г.Беляевой (1978) и других.

Предложена схема изучения факторов риска при их выявлении (Буштуева К.А.,Случанко И.К.,1979):

♦ определение частоты распространенности этого фактора среди определенной группы населения,

♦ установление влияния этого фактора на увеличение риска возникновения изучаемого заболевания,

♦ изучение возможности воздействия на фактор риска,

♦ изучение эффективности воздействия на фактор риска,

♦ изучение возможности влияния на популяцию при воздействии на фактор риска.

Выделены группы риска по заболеванию аллергическими дерматозами (Равинская И.Н.,1976; Cogavel Y.Y.,Halliday D.F., Alexander Y.R.,1982). Определены некото­рые факторы, влияющие на исход бронхиальной астмы у детей (Большакова Г.С. и

соавт.,1977). Установлены факторы риска возникновения бронхолегочной пато­логии (Большакова Г.С.,Оноприенко А.В.,Ходарева Р.Б.,1981). Предпринята попытка вы­явления детей с иммунологическими нарушениями по комплексу признаков, со­путствующих расстройству иммунной системы, в том числе и по данным обыч­ного клинико-лабораторного исследования при диспансеризации (Подосинников И.С.,Гублер Е.В.,1979). Изучено влияние факторов риска на развитие у детей за­болеваний органов пищеварения (Баранов А.А. и соавт., 1980).

В 1980 году И.И.Брехман впервые ввел в научную литературу термин "валеология" как обозначение того направления, которое ставит своей целью изучение здоровья и методов его активного формирования. Комплексные иссле­дования состояния здоровья обогатились введением определения влияния фак­торов окружающей среды. Установлено, что здоровье человека и популяции яв­ляется индикатором качества окружающей среды.

Объективные и субъективные факторы, оказывающие воздействие на со­циально-экономическое и культурное развитие нашей страны, проявившиеся в 70-е, 80-е годы и имеющие место в настоящее время, оказывают негативное воз­

действие как на здоровье населения (особенно резко проявляясь в детском и по­жилом возрасте), так и на деятельности учреждений здравоохранения в целом, качестве оказания медицинской помощи. Здоровье населения прогрессивно ухудшается. Особенно ухудшилось положение детского населения (ежегодный го­сударственный доклад "О положении детей в Российской Федерации",1993). В этой связи проблеме оценки состояния здоровья, выделении факторов его определяющих в последние годы уделяется все большее и большее внимание (Авцына А.П.,1985; Во­ронцов И.М.,1985; Седов К.Р.,1988; Чернуха А.Д.,1992; Гун Г.Е.,1994). Аналогичные рабо­ты ведутся и в зарубежных странах (Grodin,1988; Hartmman 1988; Paeters,1988; Zikmund,1989; Betz C.L.,1994; Bloomberg L.,1994; Wehr E.,1994). В некоторых из них (Во­ронцов И.М.,1985; Казначеев С.П.,1988; Жук Е.Г.,1990; Eiben O.G.,1986; Pechstein I.,1990; Hellbrugge Th.,1991; Harris P.,1994)понятие здоровья трактуется не только как стати­ческое состояние, но и как процесс приспособляемости к окружающей среде в выполнении биологических и социальных функций. Динамический процесс фор­мирования здоровья на фоне непрерывного морфологического и функциональ­ного развития составляет сущность детского возраста. Поэтому целесообразно выделение отдельного понятия - "здоровье ребенка".

♦ отсутствие хронических заболеваний и значимых аномалий развития;

♦ относительную редкость и легкость течения острых заболеваний;

♦ отсутствие донозологических синдромов, реакций и состояний риска;

♦ адекватность психологической поддержки и мер стимуляции развития;

♦ элиминацию и (или) коррекцию факторов риска для последующих периодов жизни;

♦ оптимальный тип онтогенеза.

На каждом этапе онтогенеза прослеживается определенная за­кономерность во взаимосвязанном балансе наследственных и средовых факто­ров (Гавалов С.М. и соавт.,1985; Бережков Л.Ф. и соавт.,1986; Иванов В.П.,1987; Югай Г.А.,1989; Карелин, 1994; Алексеев С.В.,1994; Horwitz, 1989; Lee A.I.,Dressler W.W., 1994).

Факторы, влияющие на состояние здоровья, могут быть клас­сифицированы по-разному. М.М.Бржезовский (1990) предложил разделение по сле­дующим признакам: универсальность, характер и уровень воздействия, значи­мость, время действия, стабильность, уровень управления, степень изученности. Достаточно часто производят деление факторов риска по периодам детства: фак­торы, влияющие до периода зачатия ребенка, действующие в антенатальный, ин­транатальный, постнатальный периоды, а также факторы, определяющие усло­вия и образ жизни ребенка. В практических социально-гигиенических исследо­ваниях наиболее общепринято разделение факторов, влияющих на здоровье, по следующим группам: демографические, природно-климатические, социально­экономические, социально-биологические, социально-гигенические, медицин­ские (Юрьев В.К., 1993).

За последние годы предпринят целый ряд исследований, направленных на изучение влияния отдельных групп факторов в формировании и становлении здоровья (Балеева Л.С.,1987; Грищенко Т.П. и соавт,1989; Балыгин М.М.,Дмитриев В.И.,1990; Асхабова Л.М.,1994; Beglay L.E. et al.,1994; Carole L.M. et al., 1994; Fuchs G.J. et al.,1994; Michels R.,1994; Telahun M.,1994; Severson H.H. et al.,1995). Е.Г.Журковым и Е.К.Власовой (1988) изучено влияние медико-биологических факторов на формиро­вание группы часто и длительно болеющих детей. И.П.Катковой и С.Н.Сафаровой (1988) доказаны серьезные последствия для здоровья детей таких факторов как развод супругов, воспитание детей в условиях серьезных конфликтных ситуа­ций. Л.Л.Максименко (1991) проведено исследование по определению силы воздей­ствия ряда социально-экономических факторов на здоровье подростков Ставро­польского края. Составлен прогноз развития хронической патологии в зави­симости от различных факторов условий жизни. Т.М.Максимовой (1991) выявлены особенности в условиях и воспитании детей в семьях, принадлежащих к различ­ным социальным группам населения (рабочие, служащие, инвалиды труда, ин­валиды с детства, учащиеся, домохозяйки). Подтверждено отрицательное вли­яние вредных привычек отцов (Безруков Л.А. и соавт.,1988), социального статуса семьи (Nolte A.E.,Smith B.J.,O'Rouk T.,1983; Douglas I.,1991), стрессовых ситуаций в се­мье (Исаев Д.Н., 1994; Haggerty R.J., 1986) на здоровье детей. Это выражается в более частом формировании у детей преморбидных состояний, повышенной склоннос­ти к заболеваниям, дисфункции развития. Адаптивные возможности таких детей снижены, в процессе обучения нередко возникают трудности в развитии навы­

ков и умений, отмечаются нарушения процессов мышления, познания, межлич­ностного общения. Влияние условий и образа жизни в формировании патологии у детей различных возрастных групп изучено В . Д . Соколовым (1985). P.H. Thomsen (1994) определил воздействие социально-демографических показателей на разви­тие патологии нервной системы у детей и подростков.

Применительно к дошкольному периоду следует отметить большую зна­чимость факторов социально-биологического плана (Альбицкий В.Ю.,Баранов А.А.,1985; Борисенко Н.Ф.,Бевз Р.Г., 1985; Веселов Н.Г.,1986; Bodzsar B.E.,1985; Yrko G.P.,1988; Horwitz F.D.,1989).

Необходимо особо подчеркнуть, что внешняя среда может выступать не только в отрицательной роли изменения уровня здоровья, но и как благоприят­ный источник оптимальной реализации наследственных факторов. В отдельных случаях внешнесредовые факторы могут в значительной степени нивелировать "ошибки природы". Некоторые исследователи в своих работах указывают на по­ложительную роль физического воспитания и методов физического воздействия на ребенка в укреплении здоровья и гармоничности развития (Юрко Г.П., 1985; Бе­режков Л.Ф. и соавт.,1986; Веселов Н.Г., 1987; Вайтруб Е.М.,1989; Чехоева Н.Б.,1992; Saris H.M.,1986; Ettrich,1989; Dzewaltowski D.A., 1994).

Наряду с изучением социального окружения в ряде работ предпринято изучение изменений состояния здоровья в зависимости от экологического окру­жения (Гусев М.И.,1986; Горемыкин В.И. и соавт.,1989; Добровольский Л.А.,Радванская Е.Л.,1989; Алексеев С.В.,1994). Дана характеристика состояния здоровья детей до­

школьного возраста, проживающих в промышленных городах (Хачатрян Р.С.,Сливняк И.М.,1986; Бабаджанов А.С.,1989; Тимонов М.А.,Юшко Я.К.,1989; Раппопорт Ж.Ж.,1990; Дощицин Ю.П., 1991; Вельтищев Ю.Е.,Фокеева В.В.,1992; Dutkiewicz T. et al.,1994; Lee S.M.,1994). В повседневную практику введены понятия "экопатология", "эко­логически чистое пространство". В настоящее время международный регистр потенциально-токсических веществ включает сотни известных экологически вредных соединений, оказывающих сенсибилизирующее, токсическое, раздра­жающее, иммунопатологическое действие (Смирнов Г.И.,Смирнов И.В.,1991). Широ­кое внедрение иммунологических методов исследования позволило оценить ре­зистентность детского организма и выявить неблагоприятное воздействие антро­погенных загрязнений окружающей среды уже на начальных стадиях (Раппопорт Ж.Ж.,1989; Шандала М.Г. и соавт.,1989; Нарзулаев С.В. и соавт.,1990; Stenelova R. et al., 1989). Доказано влияние загрязнения атмосферного воздуха на функциональное состояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем, возникновение хромо­сомных и нехромосомных аномалий (Маранлы и соавт.,1989; Нарзулаев С.В. и со- авт.,1990), а питьевой воды с неблагоприятным минеральным составом - на де­ятельность мочевыделительной системы (Лагутина Л.Е. и соавт.,1990; Почуева Л.П. и соавт.,1990; Резник Б.Я. и соавт., 1991). Установлены не только функциональные из­менения под влиянием экологических причин, но и нарушения морфофункцио­нального развития (Игнатьева, 1980; Wojoik A.,1992). Описаны метаболические реак­ции в ответ на "экологический взрыв", свидетельствующие о возможности пе­рехода адаптационно-приспособительных реакций в патологические состояния

при возрастании действия вредных факторов внешней среды (Забродина З.В.,Горохова Г.Л.,1993).

Как уже было отмечено, большинство социально-гигиенических иссле­дований в настоящее время выполняется по комплексным программам (Гагарина С.А.,1984; Альбицкий В.Ю., Баранов А.А.,Пуртов И.И.,1986; Веселов Н.Г.,1986; Садова Н.Г., 1987; Эрман Л.В.,1990; Печора К.Л. и соавт.,1990; Чернуха А.Д., 1992; Абсава Т.А.,1995; Юрь­ев В.К. и др.,1995; Michelsson, 1988). В основе указанного метода заложено проведе­ние профилактического осмотра по определенным критериям - отклонение в раннем онтогенезе, возрастная оценка состояния физического и нервно-пси­хического развития, резистентность организма по данным острой заболеваемо­сти, наличие или отсутствие хронических заболеваний и врожденных пороков развития, оценка социального статуса обследуемого контингента. Итогом ком­плексной оценки является диагностика групп здоровья, на основании которых определяется средний показатель, а некоторыми авторами (Прохоров Б.Б.,1988) - уровень здоровья. В качестве индикаторов оценки уровня здоровья населения используется целый ряд показателей. В.Н.Лучанинова и соавт. (1988) предлагают к внедрению средний показатель здоровья - частное от суммы произведений груп­пы здоровья на число детей соответствующей группы к общему числу детей. До­стоинством данного показателя служит его объективность и сопоставимость ре­зультатов. Н.А.Казберюком и соавт.,(1989), использовавшими средний показатель здоровья, было показано достоверное ухудшение состояния здоровья детей за год пребывания в доме ребенка. А.Н.Гуров (1987) предлагает при оценке здоровья

населения опираться на медико-географическое описание региона исследования, включающее в себя административное устройство; демографическую ха­рактеристику населения; основные показатели промышленности, сельского хо­зяйства и т.д.. К этой же точке зрения склоняются и некоторые зарубежные ав­торы (Rosenlerg et al., 1994). А.Ф.Дмитриев, Ю.Д.Щербин (1985) в качестве наиболее ин­формативных показателей здоровья считают целесообразным пользоваться сле­дующими критериями: общая заболеваемость органов дыхания и аллерго­патология; состояние сердечно-сосудистой системы по гемодинамическим и эл­ектрокардиографическим показателям; состояние иммунной системы по ауто­микрофлоре и аллергической реакции на лекарства, вакцины; особенности реак­ций сердечно-сосудистой системы по данным функциональных проб; физи­ческое развитие при рождении и в течении первого года жизни ребенка с учетом возраста матери. В качестве индикаторов состояния здоровья общепринято ис­пользование демографических показателей, заболеваемости, физического разви­тия (Юрьев В.К.,1993).

Демографические показатели делятся на два основных направления. К показателям статики населения относятся: пол, возраст, профессия, националь­ность, образование, место жительства, климато-географические характеристики региона проживания и др.. Динамика населения происходит под влиянием раз­личных миграционных процессов, а также в результате естественного движения населения. Из показателей следует отметить рождаемость, смертность (с разде­

лением на материнскую, перинатальную, младенческую смертность), естест­венный прирост населения и др..

К комплексным исследованиям здоровья детей отдельных социально­демографических групп можно отнести исследования здоровья детей из много­детных семей (Черепанова И.С.,1985; Касымова Г.П.,1990; Позднякова М.А.,1994); детей в молодых семьях (Гринина О.В.,Паничина М.И.,1982); детей мигрирующего населения (Бова А.А.,1987); детей, родившихся у юных матерей (Орел В.И.,1991); девочек - бу­дущих матерей (Юрьев В.К., 1989); детей в домах ребенка (Кузнецова Е.Ю.,1989), школах-интернатах и детских домах (Ананьин С.А.,Усанова Е.П.,1988; Альбицкий В.Ю.,Ананьин С.А.,1989); детей в семьях рабочих (Кусова А.Р.,1990); детей, ро­дившихся вне брака (Титова Е.Я., 1992); латиноамериканских детей в США (Mendoza F.S.,1994); детей различных этнических групп в Нидерландах (Verrips G.H.,1994); сельских детей в Нигерии (Dixon R.A.,1993)и др.

А среди исследований состояния здоровья детей в различных регионах следует отметить работы, проведенные в г.Ленингаде (Веселов Н.Г.,1986); на Се­веро-Востоке России (Чернуха А.Д.,1992); в Мурманской области (Гун Г.Е.,1994); в г.Байкальске и г.Череповце (Эрман Л.В.,1990); г.Липецке (Огрызко Е.В.,1990); г.Челябинске (Дюкарева А.М.,1993); в Тверской области (Иванов А.Г.,1991); Псков­ской области (Красавина Л.В.,1993); Новгородской области (Юрьев В.К. и соавт., 1995); г.Ижевске (Молчанова Л.Ф.,1990); Ставропольском крае (Максименко Л.Л.,1991); Коми Республике (Абсава Т.А.,1995); Европейском Севере (Макарова В.И.,1995) и др.

Заболеваемость является вторым важным критерием, характеризующим здоровье населения. Показатель представляет собой сложную систему понятий: собственно заболеваемость (первичная); распространенность (болезненность); патологическая пораженность (частота заболеваний, выявленная при про­филактических осмотрах). Доказано (Ветров В.П. и соавт., 1984; Ефимова А.А. и со- авт.,1985), что заболеваемость по обращаемости не дает истинной картины пато­логической пораженности населения. Гораздо большее значение имеет изучение заболеваемости по данным углубленных медицинских осмотров. В структуре па­тологической пораженности большинство авторов отмечает преобладание пато­логии опорно-двигательного аппарата, ЛОР-органов, кариеса в группе детей с II группой здоровья по С.М.Громбаху (Никулина Л.Д. и соавт., 1980; Баландина В.А.,1985; Юрко Г.П.,1987; Баранова И.П. и соавт.,1989; Ritter G.,1990). В этой группе детей высок удельный вес часто и длительно болеющих детей (Кравец Е.Б. и соавт.,1990; Debiec B.,1986). Не менее важным показателем в социально-гигиенических исследова­ниях является распространенность заболеваний, который позволяет судить о ре­зистентности детского организма к неблагоприятным факторам внешней среды в различные возрастные периоды. Предпринятое В.Ю .Назаровым (1990) об­следование детей с разным уровнем заболеваемости выявило значимые клинико­иммунологические различия. Одним из наиболее используемых показателей за­болеваемости служит группа часто и длительно болеющих детей. Проблема час­той заболеваемости детей, ввиду серьезных медицинских и социально-экономи­ческих последствий, является одной из ведущих в педиатрии (Альбицкий

В.Ю.,Баранов А.А., 1986; Андреева Е.И.,Мусина Б.К.,1990; Макарова З.С.,Черток Т.Я., Тон­кова-Ямпольская Р.В.,1990). Частые респираторные заболевания приводят к выра­женным нарушениям в состоянии здоровья детей и способствуют фор­мированию хронической патологии, нередко приводящей к инвалидизации в зре­лом возрасте (Пузырев О.И.,1988; Макарова З.С. и соавт.,1990; Соснин В.В.,Разумцева Г.А.,1991). Применительно к дошкольному возрасту следует выделить ряд работ, касающихся изучения факторов риска высокой заболеваемости. Изучено влия­ние социально-гигиенических (Зубицкий М.К.,1983; Комиссарова Р.А. и соавт., 1990; Pennington E.,1984; Grosch Ch. et al.,1985), техногенных (Штейман Г.Р. и соавт.,1987; Haladova E.,1988); социально-экономических (Альбицкий В.Ю.,Баранов А.А.,1986; Осин А.Я.,1990; Chiswick M.L.,1985; Bodzsar B.E.,1985; Johannesson M.,1994)факторов, влияю­щих на заболеваемость детей, посещающих дошкольные учреждения. В работе С.И.Мандрова (1987) представлен прогноз факторов риска и потребности в диспан­серизации детей дошкольного возраста на основании модификации ве­роятностного метода Байерса (метод нормирования интенсивных показателей).

Комплексной оценке состояния здоровья детей при отдельных заболева­ниях также посвящено большое количество исследований: при конституцио­нально-экзогенном ожирении (Глущенко В.А.,1994), при врожденных аномалиях развития (Стуколкин О.Н.,1994), при врожденных аномалиях периферических со­судов (Здоровцева И.В.,1991), среди девочек с нарушениями менструального цикла (Старовойтова О.Л.,1994), часто болеющих детей (Камаев И.А.,1993), больных ин­фекционными заболеваниями (Пугач С.К.,1992), длительно и часто болеющих де­

тей (Каримбаев Ш.Д.,1991), детей с травмами (Дурманова И.П., 1982), недоношенных детей (Васильев В.Е.,1994), детей с ЛОР-патологией (Суслова Г.А.,1989) и др.

Физическое развитие является третьим важным индикатором состояния здоровья населения. Под физическим развитием понимают совокупность мор­фологических и функциональных свойств организма, обуславливающих формирование типа и размеров тела. На физическое развитие оказывают влияние как внутренние факторы (наследственные, этнические), так и внешние (биогеографические, социально-экономические, экологические). Одни авторы отдают преимущество влияния на длину тела генетических факторов, на общее физическое развитие - внешнесредовых факторов, причем с возрастом, по мере снижения лабильности и пластичности организма, степень влияния факторов внешней среды ослабляется, а выраженность влияния внутренних факторов усиливается (Крылов Д.Н.,Кулакова Т.П.,1982; Berkey C.S.,Reed R.,Valadian Y.,1983; Chang et al.,1994; Saigal et al.,1994). Другие авторы отмечают большую значимость в процессе роста и развития биологическим и социально-экономическим факторам (Сердюковская Г.Н.,1981; Кот Т.Н.,1987; Саливан И.И. и соавт.,1989; Грицинская В.Л.,1993; Rona R.T.,1981; Bodzsar D.E.,1985; Eiben O.G.,Panto E.,1986; Rzepka Y.,Smylla B.,1989; Hauser R.M.,1994; Lindgren G.,1994). Наибольшее значение в отрицательном воздействии на физическое развитие имеют такие социально-экономические факторы как недос­таточное или неполноценное питание, физический труд и учебная нагрузка, за­нятия спортом, а также образование и профессия родителей.

Основными признаками, характеризующими физическое развитие, явля­ются длина тела, масса тела, окружность грудной клетки, окружность головы (Ширинский В.А.,1985; Жданова А.Г.,1990; Ямпольская Ю.А.,1990; Sorva R. et al.,1990). Для оценки показателей общепринято использование метода непараметрического анализа. Этот метод введен в обиход C.Stuart, H.V.Meredith в начале 30-х годов. Центильный метод позволяет оценить темпы развития ребенка в онтогенезе (Ташбаев О.С.,1989; Яковлев Ю.Г. и соавт.,1989; Tanner Y.M., 1986; Basel D. et al.,1987). Нормативы физического развития строятся на основании обследования одно­родных групп детского населения. Составление и регулярное (1 раз в 10-15 лет) обновление стандартов могут служить примером популяционного мониторинга (Дерябин В.Н.,1985; Казначеев В.П.,1988; Sorva R.,1990). Стандарты могут быть регио­нальными, едиными, вневозрастными. Последние используются как ориентиро­вочные. Отношение к необходимости разработки региональных стандартов раз­лична. Одни авторы указывают на непригодность использования одних и тех же нормативов для оценки состояния физического развития детей и подростков, живущих в разных климатических, географических, экономических зонах (Апа­насенко Г.Л.,1985; Кардашенко В.Н. и соавт.,1988; Миклашевская Н.Н.,1988; Berkey C.S. et al.,1983; Tanner Y.M.,1985). Другие, основываясь на отсутствии социальных разли­чий в условиях жизни детей всех регионов страны, допускают использование единых стандартов (Сердюковская Г.Н.,1981; Максимова Т.М.,Янина В.Н.,1984; Ильин Б.Н.,1987; Штейман Г.Р. и соавт.,1987; Максимова Т.М.,Орлова Е.В.,1990). Использование обоих видов стандартов позволит наиболее точно определять уровень развития

как индивидуума (на основании регионарных стандартов), так и популяции в це­лом (на основании общесоюзных стандартов), установить связь с факторами среды и разработать мероприятия по его улучшению.

На сегодняшний день выполнено большое количество работ по оценке физического развития детей, проживающих в различных климато-географичес­ких зонах: средней полосе России (Грехова И.П.,Жукова Н.П.,Кобзева Л.Ф.,1984; Дворецкий Э.Н. и соавт.,1987; Матвеева Н.А.,Кобзева Л.Ф.,1988; Яковлев Ю.Г. и со- авт.,1988; Баль Л.В.,Кардашенко В.Н.,1991; Дронова С.Т.,1993); Белоруссии (Веренич Г.И.,1991; Бернштейн Г.Ф. и соавт.,1992; Усоева Н.А.,1992); Казахстане (Асатурова Е.В. и соавт.,1986; Кирина Л.Е.,1984); Дагестане (Тучалаев С.Р., 1987); Прибалтике (Андрюлис Э.К.,Шимкунене Д.,1981; Велдре Р.В.,1985); Сибири (Баландина В.А.,1985; Моро­зова Т.Л.,1985); Дальнем Востоке (Замараев В.А.,1990); в северных районах России (Жвавый Н.М. и соавт.,1990; Орехов В . Р . и соавт.,1990); Финляндии (Sorva R. et al.,1990).

Многофакторная оценка, проводимая при комплексных изучениях со­стояния здоровья, требует применение целого ряда математико-статистических методов. Часть этих методов приведена в методических рекомендациях, подго­товленных группой авторов (Кобринский Б.А. и соавт.,1981), которыми проанализи­рованы теоретические предпосылки применения некоторых математических ме­тодов (метод главных компонент, последовательный статистический анализ Вальдца, дисперсионный анализ, метод корреляционных плеяд и др.), приведены конкретные примеры количественной оценки отдельных факторов риска и их со­четаний. Определенный интерес для изучения факторов риска представляет ис­

пользование теории множеств (Таперова Л.Н.,1981), алгоритма "статистическая смесь"(Сердобольский В.И.,Овсенева Т.Л.,1980). Применение граф-моделей и "деревь­ев" связи (Жилинская М.В. и соавт.,1980) позволяет провести статистическую оценку взаимосвязи признаков в различных группах и определить потенциально опас­ные для здоровья детей признаки.

Таким образом, на сегодняшний день при проведении социально­гигиенического исследования необходимо использовать комплексные методы оценки состояния здоровья. Разработана и внедрена в практику мощная база ма­тематико-статистических методов, позволяющих определять степень влияния на состояние здоровья достаточно большого набора неблагоприятных факторов. Проведенные социально-гигенические исследования выявили разный уровень состояния здоровья детей, проживающих в различных климато-географических, социальных, демографических условиях. Ответить на вопрос, чем обусловлены эти различия - особенностями популяции и условиями окружающей среды или отсутствием межцентровой стандартизации методов обследования, могут только исследования по единым методическим стандартам, проведенные в различных регионах.