Офтальмологические проявления нефрологической патологии

При заболеваниях органов мочевой системы в патологический процесс часто вовлекается орган зрения. Это объясняется несколькими причинами:

■ синхронность эмбриогенеза тканей почек и глаза;

■ ДСТ как морфологическая основа ряда наследственных заболеваний органа зрения и почек;

■ изменения органа зрения при вазоренальной гипертензии;

■ нарушение фосфорно-кальцевого обмена при заболеваниях почек с нарушением процесса коллагенеза;

■ анатомо-морфологическое сходство структур почек и органа зрения;

■ глаз, как забарьерный орган, является мишенью системного иммуновоспалительного патологического процесса;

■ генерализация инфекционного процесса мочевыводящих путей с поражением органа зрения по механизму системной воспалительной реакции;

■ комплекс офтальмологических изменений при хронической почечной недостаточности.

Изучение эмбрионального развития глаза и почки впервые началось в середине 19-го века.

Так, Pax являются ключевыми регуляторами в течение органогенеза почки, глаза, уха, носа, мышц конечностей, позвоночного столба и мозга, кодирующими ядерные транскрипционные факторы. Pax 2 экспрессируется в вольфовом протоке, мочеточниковом выросте, метанефрогенной ткани, зрительной плакоде, глазном пузырьке, области зрительной щели и области вдоль длины зрительного стебелька [48]. WT1 индуцирует образование мочеточника из мезонефроса, участвует в рецепции существующего сигнала от зачатка мочеточника, а также он необходим для дифференцировки ганглиозных клеток в развивающейся сетчатке [48, 271].

Мутации гена Pax 2 приводит к развитию дисплазии почек, пузырно­мочеточниковому рефлюксу и колобоме [48 ,271]. При мутации гена WT1 возникают, в частности, опухоль Вильмса (нефробластома), WAGR синдром (аниридия, нефробластома, почечная недостаточность) и др. [48, 271].

Установлено, что эмбриональные стадии развития глаз и почек происходят почти синхронно [242], поэтому различные факторы могут поражать одновременно глаза и почки, что обуславливает развитие окулоренальных синдромов [271].

Отражением сочетанного поражения глаза и почек могут служить синдром «почки-колобома», синдром Альпорта, аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек и многие другие [114, 228, 265, 271].

Как было указано выше, частой морфологической основой ряда наследственных заболеваний является ДСТ, который часто сочетается с патологией почек и органа зрения [15, 47, 66, 89, 91, 104, 106, 109, 134, 137, 149, 220]

У больных с ДСТ нередко наблюдается поражение артерий среднего и мелкого калибра - множественные крупные аневризмы почечных сосудов с высоким риском развития вазоренальной гипертензии [3, 62, 90, 149].

В структуре вторичных артериальных гипертензий нефрогенная занимает ведущие позиции [109, 134]. Заболевания почек довольно часто вызывают изменения в сосудах сетчатки с развитием почечной ангиопатии, почечной ретинопатии и почечной нейроретинопатии сетчатки [42, 134].

Близорукость на фоне заболеваний почек в виде обменной нефропатии и воспалительной патологии наблюдается в 3% случаев [217]. При этом у таких детей выявлялись нарушения фосфорно-кальциевого обмена, при котором нарушается процесс коллагеногенеза. Близорукость характеризовалась быстрым прогрессированием, резким снижением остроты зрения и амблиопией, увеличением размеров глаз [217].

Глаз, как забарьерный орган, является мишенью системного иммуновоспалительного патологического процесса [61, 211, 303].

Объясняется это сходством анатомии почечных клубочков и комплекса хориокапилляров, мембраны Бруха и пигментного эпителия сетчатки [303]. Сходство почечных клубочков и сосудистого тракта глаза проявляется наибольшей васкуляризацией, высокой объемной скоростью кровотока на единицу массы, наличием у клеток почечных клубочков и эндотелиальных клеток рецепторов для Fc-фрагмента комплимента иммуноглобулинов и С3-

компонента комплемента [204, 303]. Это позволяет рассматривать

сосудистый тракт глаза как «ловушку» для иммунных комплексов [204].

Заболевания глаз, обусловленные нефропатиями различного генеза отличаются разнообразием форм и проявлений, нередко рецидивирующим течением и неблагоприятными исходами [178, 185, 204, 217]. Установлена корреляционная связь между гиперконцентрациями сывороточных циркулирующих иммунных комплексов и активностью увеита [61, 116, 204, 335]. Депонирование циркулирующих иммунных комплексов происходит в трабекулярной ткани, радужной оболочке, плоской части ресничного тела, шлеммовом канале, базальной мембране хориоидального эпителия, в стенках хориоидальных сосудов [204, 335]. У больных с различными клиническими формами нефропатий также обнаружен и эписклерит [178, 217].

При мезангиокапиллярном ГН II типа описаны изменения глаз. Было выявлено, что отложения в хориокапиллярах и мембране Бруха имеют такие же гистопатологические характеристики, что и в клубочках, но клинически проявляются в виде друз [303]. У пациентов с мезангиокапиллярным ГН II типа существует нарушение гематоретинального барьера. Отложения, найденные в глазах пациентов с мезангиокапиллярным ГН II типа, подобны друзам. Со временем подлежащий пигментный эпителий может атрофироваться [303, 310, 311]. В результате влияния отложений на слой пигментного эпителия сетчатки существует дисфункция пигментного эпителия сетчатки в виде нарушения гематоретинального барьера [303].

Острый ТИН у части больных также сопровождается поражением органа зрения. В 1975 году впервые был описан случай сочетания острого ТИН и увеита [54, 116].

органа зрения и почек является механизм T-клеточного иммунного ответа ТН1-типа с секрецией интерферона-Y, интерлейкина-2 (ИЛ-2). Гиперпродукция провоспалительных цитокинов - a-фактора некроза опухоли (а-ФНО) и ИЛ-1в с последующим гранулематозным воспалением играют ключевую роль в патогенезе увеита и острого ТИН. Не исключается также роль нарушений гуморального иммунитета и генетическая предрасположенность к ТИН-увеит синдрома [54, 62]. Выявлена тесная ассоциация между HLA-DQ и HLA-DR и развитием ТИН-увеит синдромом [54,62].

В случаях острого ТИН возможно появление близорукости и конъюнктивита. У таких больных в течение недели развертывается картина острого ТИН, проявляющаяся острой почечной недостаточностью [62, 116]. У больных с острым ТИН также может наблюдаться клиническая картина периферического, заднего увеита и центральной серозной ретинопатии [54, 62, 204].

Одним из самых частых метастатических осложнений, исходящих из мочевых путей в результате генерализации инфекционного процесса является возникновение метастатического (эндогенного) эндофтальмита - гнойного воспаления внутренних оболочек глаза с образованием абцесса в стекловидном теле [98, 151]. Микроорганизмы попадают в глаз через увеальные или ретинальные сосуды и оседают в капиллярах, образуя там септический очаг. Следующим шагом является выход бактерий во влагу передней камеры и в стекловидное тело, причем пациенты с иммунодефицитом особенно склонны к быстрому вовлечению стекловидного тела [98].

Поражение переднего сегмента глаза при очаговом инфекционном процессе проявляется передним увеитом той или иной степени выраженности. При диффузном распространении инфекции развивается очень тяжелым фибринозный передний увеит [98, 151].

Хронические нефрологические заболевания при прогрессировании приводят к развитию хронической почечной недостаточности (ХПН).

Данные литературы свидетельствуют о том, что ХПН в 100 % случаев приводит к функциональным и органическим изменениям зрительного анализатора [163]. Для органа зрения у больных с ХПН характерны следующие особенности: снижение чувствительности пространственных частот зрительного анализатора, кальцификация конъюнктивы и роговицы интерпальпебрального отдела глазного яблока, начальная катаракта, дистрофия радужки, широкий иридо-корнеальный угол с экзогенной пигментацией, деструкция стекловидного тела, сниженные и неустойчивые гидродинамические показатели, транссудативный синдром глазного дна.

Патогенез офтальмологических проявлений при ХПН можно представить следующим образом. Нарушение фосфорно-кальцевого обмена и развитие вторичного гиперпаратиреоза приводят к кальцификации глазного яблока (конъюнктива, веки,склера, зрительный нерв, мышцы), развитию начальной катаракты. Развитие анемии - к возникновению геморрагий бульбарной конъюнктивы, геморрагическому синдрому на глазном дне. Субуремия, симптомотическая гипертония, и нарушение липидного обмена связаны с развитием артериосклероза бульбарной конъюнктивы, ангиосклерозом сетчатки. Снижение и неустойчивость гидродинамических показателей обусловлено субуремией, симптоматической гипертонией, а также колебаниями осмотического давления плазмы крови [163, 297].

Таким образом, приведенные данные литературы служат подтверждением частого сочетания офтальмологической и нефрологической патологии. Учитывая распространенность нефрологической патологии, необходима высокая настороженность для выявления и должного лечения сочетающейся с ней патологии глаз.

1.4.