<<
>>

Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность (ОПН) - неспецифический синдром, развивающийся вследствие острой транзиторной или необратимой утраты гомеостатических функций почек, обусловленной гипоксией почечной ткани с последующим преимущественным повреждением канальцев и отеком интерстициальной ткани.

Схема патогенеза острой почечной недостаточности

Критерии диагностики олигоанурической стадии ОПН

I. Анамнестические: наличие причин (преренальные, ренальные и постренальные факторы), приводящих к поражению почек (острые инфекционные заболевания и эндогенные интоксикации), шок, ожоги, кровопотеря, нарушения гидропонного баланса, гломерулонефри-ты, васкулиты, интерстициальный нефрит, пиелонефрит, отравления, гемолиз и миолиз при переливании крови, при гемолитической анемии, обструкции мочевых путей.

II. Клинические:

1. Синдром гипергидратации:

• отек легких, мозга;

• нарастание массы тела;

• периферические и висцеральные отеки.

2. Синдром уремической интоксикации:

• азотемический компонент - беспокойство, расстройства сна, тошнота, рвота, анорексия, кожный зуд, стоматит, гастрит, колит, уремическая кома;

• ацидотический компонент - нарушение дыхания (Чейна-Стокса, Куссмауля), ацидоти-ческое дыхание;

• электролитные расстройства - слабость, апатия, тахикардия, артериальная гипертензия, сменяющаяся гипотензией, фибрилляция желудочков сердца, изменение сухожильных рефлексов, судороги, псевдоменингеальные симптомы, угнетение сознания, парез кишечника;

• повышение содержания среднемолекулярных уремических токсинов - шунто-диффузионная дыхательная недостаточность, декомпенсация системной гемодинамики.

III. Параклинические:

• общий анализ крови - эритроциты до 1,7-1,3 ? 107л; гемоглобин - 60-70 г/л, тромбо-_ циты до 20-30 г/л, лейкоциты до 30 г/л и выше, нейтрофильный сдвиг влево, лимфо- и

моноцитопения;

• общий анализ мочи - суточный объем мочи менее V3-V4 от возрастных величин этого показателя или менее 0,3 мл/(час ? кг), относительная плотность мочи 1,001-1,010, наличие в мочевом осадке клеток эпителия канальцев или слепков с целых канальцевых сегментов;

• биохимический анализ крови - концентрация креатинина сыворотки крови превышает 0,1 ммоль/л, гиперкалиемия со средней скоростью прироста 0,5-0,1 ммоль/л, гипернатриемия;

• активная реакция внутренней среды - метаболический ацидоз;

• электрокардиографические данные - дисметаболические нарушения, аритмии;

• центральное венозное давление - выше 100 см вод.

ст. Дифференциальный диагноз острой олигурии (функциональной) и острой почечной недостаточности (органической)

1. При клинических проявлениях недостаточности периферического кровотока и олигоанурии показано назначение сосудорасширяющих препаратов для повышения клубочковой фильтрации, экскреции натрия - зуфиллин, пентамин, допамин в дозе 2-5 mk??(k? ? мин). Восстановление диуреза свидетельствует об отсутствии органических изменений в почках.

2. Для выявления причины олигурии после ликвидации декомпенсированной дегидратации показано проведение провокационной и ощелачивающей водной нагрузки. Глюкоза (10% раствор), раствор натрия хлорида (0,85%) - 10 мл/кг в течение 1 ч. Увеличение часового диуреза, снижение относительной плотности мочи до 1,010-1,015 указывают на функциональную природу недостаточности.

579

3. При сохраняющейся олигурии и отсутствии признаков дегидратации применяют салуре-тики - лазикс в дозе 5-10 мг/кг, в/в.

Если эти мероприятия не дают эффекта, а концентрация мочевины и креатинина нарастает, то диагноз «острая почечная недостаточность» не вызывает сомнения. Критерии диагностики полиурической стадии

I. Клинические:

1. Астенический синдром (имеет в основе состояние дегидратации и дисэлектролитемии): вялость, безразличие к окружающему, заторможенность, снижение массы тела, гипотония мышц, гипорефлексия, парезы и параличи конечностей.

2. Иммунодефицитное состояние (транзиторное): инфекционные заболевания верхних дыхательных путей и мочевыделительной системы, дисбактериозы.

II. Параклинические:

• общий анализ мочи - протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, цилиндрурия, относительная плотность мочи в ранней полиурической фазе 1,001-1,005;

• биохимический анализ крови - фазовое изменение уровня мочевины и креатинина (сохранение высокого уровня концентрации азотистых шлаков в ранней полиурической стадии), гипокалиемия, гипернатриемия;

• иммунологические тесты - дисиммуноглобулинемия.

Эталон формулировки диагноза: гиповолемический шок, острая почечная недостаточность, анурическая стадия. Классификация острой почечной недостаточности

1. Причины острой олигурии:

• преренальные;

• ренальные;

• постренальные.

2. Фазы острой почечной недостаточности:

• начальная (функциональная почечная недостаточность, преданурическая);

• фаза органического повреждения нефрона:

• олигоанурическая стадия;

• полиурическая стадия;

• стадия выздоровления. Диагностическая программа для выявления острой почечной недостаточности

Минимальная:

• сбор анамнеза и выявление причин развития олигурии;

• выявление синдромов гипергидратации и уремической интоксикации;

• измерение почасового и суточного диуреза;

• определение относительной плотности мочи;

• исследование мочевого осадка;

• общий анализ крови;

• биохимический анализ крови;

• функциональные пробы.

Максимальная:

• определение уровня среднемолекулярных пептидов;

• электрокардиография;

• определение венозного давления. Лечебная тактика при острой почечной недостаточности

Интенсивный этап: ликвидация расстройств гомеостаза и его стабилизация (систолическое давление выше 60 мм рт. ст.), нормализация сосудистого тонуса, поддержание водного баланса, уменьшение вероятности возникновения электролитных расстройств и нарушений активной реакции внутренней среды, снижение скорости нарастания азотемии.

1. Назначение вазоактивных препаратов для поддержания адекватного почечного кровотока.

2. Поддержание баланса жидкости: суточный объем водной нагрузки составляет сумму объемов жидкости, теряемой при перспирации + текущие патологические потери + объем, равный диурезу за предыдущие сутки.

3. Обязательным условием применения диуретиков при острой почечной недостаточности является систолическое АД выше 60 MM рт. ст.

Маннитол предотвращает обструкцию канальцев. Однако при развившейся почечной недостаточности и тубулярном некрозе эффект его применения отсутствует.

Противопоказан при сердечно-сосудистой недостаточности, гиперволемии.

Фуросемид - применение дает хороший эффект на ранних стадиях. Первичная доза лазик-са - 2 мг/кг; если на нее нет реакции в течение 1 ч, то можно ввести препарат повторно в дозе до 10 мг/кг. Если реакции нет, то можно добавить 2-5 mk??(k? ? мин) дофамина.

4. При концентрации калия сыворотки крови более 6 ммоль/л необходимо ввести кальция глюконат - 20 мг/кг, в/в, в течение 5 мин. Важно исключить поступление в организм солей калия, ликвидировать метаболический ацидоз, так как при снижении pH крови на каждую 0,1 единицу содержание калия в плазме увеличивается на 0,5 ммоль/л.

5. Устранение метаболического ацидоза. Натрия гидрокарбонат (4% раствор) по 3-5 мл/кг в течение суток, дробно в 4-5 приемов. Этому также способствуют мероприятия, направленные на восстановление центральной гемодинамики, дыхания и периферического кровообращения.

6. При тяжелой, быстро нарастающей анемии показана трансфузия отмытых эритроцитов в объеме 3-5 мл/кг.

7. Антикоагулянтная терапия показана при наличии ДВС- и гемолитико-уремического синдрома. Доза гепарина 15-50 ЕД/кг, каждые 6 ч под контролем времени свертывания по методу Ли-Уайта (10-15 мин).

8. Препаратом выбора для лечения острой сердечной недостаточности является допамин 6-9 mk??(k? ж мин). Применение сердечных гликозидов опасно из-за выраженных электролитных нарушений.

9. Детоксикационная терапия острой уремии обеспечивает постоянство гидропонного гомеостаза и активной реакции внутренней среды, уменьшение накопления и активное выведение продуктов азотистого обмена и удаление олигопептидов. Применяются различные методы активной детоксикации: кишечный диализ, заменные переливания крови, перитонеальный диализ, гемосорбция, гемодиализ, ультрафильтрация.

Относительные показания для активной детоксикации: наличие компенсированных электролитных расстройств, нарастание массы тела, запах аммиака изо рта, кожный зуд, беспокойство, отказ от еды, гастроэнтерит, расстройства сна, ацидотическое дыхание, слабость, апатия, тахикардия, артериальная гипертензия, изменение сухожильных рефлексов.

Абсолютные показания к гемодиализу: быстрое нарастание темпа уремической интоксикации - повышение уровня мочевины и остаточного азота на 21,4-28,5 ммоль/(л ? сут) при суточном приросте 3-5 ммоль, креатинина - на 0,18-0,44 ммоль/(л ? сут), гиперкалиемия выше 7 ммоль/л и выраженная гипергидратация. Клинические критерии - нарастание неврологической симптоматики, углубление степени комы, появление судорожного синдрома, клинико-рентгенологических признаков шокового легкого.

10. Синдромальная терапия (при отеке мозга, легких, судорожном синдроме, инфекционных осложнениях).

11. Антибактериальная терапия - дозы препаратов уменьшаются на 30-50%.

12. Оксигенотерапия.

Восстаноаительный этап:

• В полиурической стадии не ограничивают употребление жидкости и поваренной соли, осуществляется дополнительная дотация калия.

• Расширение диеты с увеличением калорийности рациона, белковая нагрузка увеличивается на 0,5 г в каждую неделю, но не выше 1,5-2,0 г/кг.

• Мембраностабилизирующие препараты (витамины А, Е, эссенциале). Лечение основного заболевания.

<< | >>
Источник: А.А.Баранова, Р.Р.Шиляев, Б.С.Каганов. Избранные лекции по педиатрии. Под ред. А.А.Баранова, Р.Р.Шиляева, Б.С.Каганова. - M.,2005. - 640 с.. 2005

Еще по теме Острая почечная недостаточность:

  1. Почечная недостаточность
  2. Сердечная недостаточность.
  3. Основные проявления острой интоксикации
  4. Острая почечная недостаточность
  5. Острая печеночная недостаточность. Фульминантный гепатит
  6. Острая надпочечниковая недостаточность
  7. Глава 4. Острая почечная недостаточность
  8. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
  9. Тема занятия. БОЛЕЗНИ ПОЧЕК. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ. НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ПИЕЛОНЕФРИТ
  10. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
  11. Глава 22 ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
  12. Глава 26 ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТОВ
  13. Почечная недостаточность
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -