Острые респираторные заболевания

Острая респираторно-вирусная инфекция (ОРВИ) - полиэтиологическое заболевание, пр текающее с общими (повышение температуры тела, недомогание, головная боль и др.) местными - со стороны верхних дыхательных путей (кашель, насморк, боль в горле, оср лость голоса и др.) симптомами.

Наиболее частые возбудители ОРВИ - вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, риноск цитиальные (PC) вирусы. Заболеваемость, вызванная вирусом гриппа В, регистрируется г стоянно, тогда как новые серотипы гриппа А вызывают резкий подъем заболевавмости - эп демии, охватывающие до 90% населения; при возврате старых серотипов заболевают дети молодые люди, родившиеся после последней эпидемии, вызванной этими серотипам PC-вирус, вирус парагриппа типа III, эндемические типы аденовирусов (1, 2, 5, 6) инфицир ют практически всех детей в возрасте до 2 лет, вызывая в последующей жизни лишь легкі формы заболевания. Аденовирусы типов 3, 4, 7 (с меньшим инфекционным индексом) вьізі вают эпидемии каждые 4-5 лет.

Ежегодно, по данным ВОЗ, дети в среднем переносят от 5 до 8 острых заболеваний вер них дыхательных путей, большей частью легкого течения. В больших городах заболева мость выше, чем в сельской местности, что обусловлено количеством и теснотой контакте

Основная масса возбудителей передается воздушно-капельным путем. C кашлем, в о новном, передается инфекция, локализующаяся в нижних дыхательных путях, а при риноф рингитах ведущую роль играет чиханье. Респираторные вирусы в не меньшей степени пер даются контактным путем, особенно через загрязненные руки, так что, наряду с масочнь режимом, в их профилактике имеет большое значение мытье рук или, лучше, обслуживав больного в индивидуальных перчатках.

Заболеваемость ОРВИ в умеренном климате повышается в холодные и сырые сезоны, ч' связано со скоплением людей в помещениях и худшей вентиляцией.

Респираторные инфекции особенно часты в детских учреждениях, интенсивность пері крестного заражения зависит от соблюдения санитарно-гигиенических норм и воздушної режима. Проведение закаливающих процедур и длительных прогулок снижает заболеваї мость в 2-3 раза. В отделениях, куда госпитализируются больные с ОРВИ, частота супериї фекции может достигать 40-80%; она наблюдается тем чаще, чем дольше находится больнс в стационаре.

ОРВИ, особенно грипп, могут отягощать хронические процессы: среди умерших от грипг много детей с поражениями ЦНС. В группу риска входят больные хронической легочной ?? тологией, бронхиальной астмой, ревмокардитом, гломерулонефритом, сепсисом, врождеї ными пороками сердца, оперированные больные.

Лечение. В большинстве случаев лечение ОРВИ симптоматическое. В связи с высокой з< болеваемостью ОРВИ она является самым частым поводом для медикаментозной терапи (часто необоснованной), которая в свою очередь служит основной причиной ятрогенных зі болеваний. Антибиотики не предотвращают бактериальные осложнения и суперинфекцию, скорее способствуют их развитию из-за подавления нормальной флоры дыхательных путеі

они могут быть назначены только при серьезных подозрениях на наличие бактериального осложнения (табл.

Постельный режим либо ограничение подвижности необходимы лишь на период острых проявлений заболевания. Питание не должно отличаться от обычного, при отказе ребенка от еды кормить его насильно не следует. Ребенка надо обильно поить: морсы, соки, сладкий чай.

Из числа жаропонижающих средств назначают парацетамол при температуре выше 39,0-39,5^oC. Аспирин и анальгин не применяют из-за высокой вероятности развития побочных действией (синдром Рея, агранулоцитоз). Антигистаминные средства при ОРВИ не показаны. Назначение фенспирида (Эреспала) может уменьшить выраженность воспаления дыхательных путей. Клинические синдромы при острых респираторных заболеваниях Острый ринит, назофарингит

Острый ринит - воспаление слизистой оболочки носа с серозным, слизисто-гнойным или гнойным отделяемым. Наблюдается при большинстве ОРВИ - изолированно (риновирусная инфекция) или в сочетании с другими синдромами. Симптомы: чиханье, отделение слизи из носа, иногда повышение температуры тела; нарушение носового дыхания может затруднить кормление детей первых месяцев жизни. Отток слизи по задней стенке глотки вызывает кашель, особенно ночью; кашель усиливается в связи с повышенной сухостью слизистой оболочки глотки при дыхании через рот. Слизисто-гнойное отделяемое больше характерно для сопутствующего синусита, отделяемое из одной ноздри - для инородного тела носа. Хронические водянистые выделения, заложенность носа характерны для вазомоторного ринита. Острый средний отит

Воспаление среднего уха обычно протекает с болевым синдромом и в отсутствие лечения может заканчиваться гноетечением. Посев содержимого среднего уха при отите может не давать роста, что свидетельствует о его вирусной природе. При отите с перфорацией барабанной перепонки высевается пневмококк, реже - стрептококк группы А. При пункции барабанной перепонки в 20-30% высевается бескапсульная (нетипируемая) форма H. influenzae. При повторных отитах у детей, которым ранее назначали антибиотики, вероятна устойчивость этих возбудителей, а также участие резистентных стафилококка, М.

Клинически отит можно заподозрить при:

• наличии болей в ухе;

• отказе маленького ребенка от еды, болях при сосании;

• «беспричинном» повышении температуры тела (до опорожнения гнойного содержимого полости среднего уха лихорадка может быть гектической). -

Лечение: возвышенное положение в кроватке (для улучшения оттока), тепло (влажный компресс на уши - смоченная водой марля в 6 слоев и пленка сверху накладываются, обходя ушную раковину, поверх - слой ваты и бинтование или платок). Капли в ухо с антибиотиками при целой барабанной перепонке эффекта не оказывают, противовоспалительное действие капель с кортикостероидами также сомнительно. Обезболивающий эффект обеспечивают капли с лидокаином - Отипакс. При наличии перфорации барабанной перепонки капли в ухо применять опасно.

Предложение не использовать для лечения отита антибиотики чревато осложнениями. Согласно рекомендациям Академии педиатрии США, антибиотиками выбора при среднем отите являются амоксициллин или амоксициллин/клавуланат (40-50 мг/кг/сут), длительность лечения - 10 дней у детей до 2 лет и 5-7 дней - в более старшем возрасте. В России хорошо зарекомендовал себя Оспен, возможно использование эритромицина (или азитромицина). Острый синусит (гайморит)

Выпот в синусах или утолщение их слизистой оболочки наблюдаются при 70% ОРВИ. Эти изменения самопроизвольно исчезают через 10-20 дней, поэтому рентгенологическая и ультразвуковая диагностика состояния гайморовых пазух в остром периоде ОРВИ показана лишь при наличии локальной симптоматики (боль в области синусов, гиперемия, отек). Применение антибиотиков и физиотерапевтических процедур в ранние сроки ОРВИ не влияет на длительность изменений в синусах. Признаками упорного негнойного синусита являются:

• нарушение носового дыхания в сроки 3-4 нед после начала ОРВИ;

• боли или чувство давления в области пазух;

• сохранение лихорадки, не имеющей видимых причин;

• сохранение рентгенологических (или УЗИ) изменений в пазухах дольше 3-4 нед.

В этиологии острого синусита основную роль играют Sir. pneumoniae и бескапсульные (не-типируемые) формы H. influenzae, у леченых ранее антибиотиками больных можно ожидать появления устойчивых форм последних, а также М. catarrhalis.

Острый гнойный синусит (стафилококковый, реже пневмококковый) возникает у детей раннего возраста, он развивается бурно с отечностью и покраснением мягких тканей (щеки при гайморите, клетчатки орбиты при этмоидите, лба при фронтите).

Рецидивирующим синусит считается при 2-4 обострениях в год. Хронический синусит (>3 мес) часто наблюдается у больных муковисцидозом и при синдроме Картагенера, иногда у детей с резко увеличенными аденоидами. Вызывается теми же возбудителями, иногда анаэробами. Характерны стойкое нарушение носового дыхания, заложенность носа, тупая боль - головная или в зоне синуса.

Лечение. В нетяжелых случаях негнойного гайморита можно ограничиться местным лечением: фузофунжин (Биопарокс), сосудосуживающие капли, дренаж пазух положением или с помощью отсоса. В упорных случаях назначают противостафилококковую терапию (оксацил-лин, линкомицин, цефамизин), проводят вскрытие пораженных пазух. Для лечения тяжелого рецидива или обострения хронического синусита используют цефалоспорины 2-3 поколения, амоксициллин/клавуланат или левомицетин парентерально. Тонзиллит/фарингит

Тонзиллит (синонимы: тонзиллофарингит, ангина) - инфекционное заболевание с преимущественным воспалением лимфоаденоидной ткани глотки, чаще нёбных миндалин. Выделяются адено-, рино-, коронавирусы, вирусы гриппа, парагриппа, Эпштейна-Барр, Коксаки. Основной бактериальный возбудитель - ?-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), реже обнаруживаются стрептококки групп C?G, Arcanobacterium Iiaemolyticum, анаэробы и спирохеты, микоплазмы и хламидии. Пленчатый тонзиллит характерен для дифтерии зева.

Вирусы и БГСА передаются воздушно-капельным путем от больных, реже от носителя. БГСА выявляется чаще у детей старше 5 лет, наибольшая заболеваемость - в зимне-весенний период (вирусные фарингиты - в зимние месяцы и у детей раннего возраста).

Клиническая картина. Инкубационный период при стрептококковом тонзиллите -2-4 дня, по клинической .картине его трудно отличить от вирусного. Для стрептококкового тонзиллита более характерны острое начало с повышением температуры тела до 38,5-39^oC, недомогание, озноб, головная боль, боль в горле, усиливающаяся при глотании, артралгии и миалгии, рвота, боли в животе. Гиперемия миндалин, нёбных дужек, язычка, задней стенки глотки, их отечность, гнойный детрит, рыхлые налеты встречаются и при тонзиллите вирусной этиологии, тогда как значительное увеличение и болезненность лимфатических узлов у угла нижней челюсти, лейкоцитоз (9-12 ? 107л) со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ (иногда до 40-50 мм/ч), повышение уровня С-реактивного белка более характерны для стрептококковой ангины.

Сопутствующие кашель, ринит, охриплость голоса, конъюнктивит, стоматит или диарея более типичны для вирусного тонзиллита. Нередко БГСА высевается у детей с картиной вирусного тонзиллита (с выделением вируса и отсутствием эффекта от антибактериальной терапии); в этих случаях уместно думать о смешанной инфекции.

При скарлатине тонзиллит сопровождается сыпью, при дифтерии зева налет плотный, с миндалин снимается с трудом, оставляя кровоточивую поверхность. При инфекционном мононуклеозе выявляются лимфаденопатия, часто гепатоспленомегалия, характерные клетки в мазке крови. При вызванной анаэробами ангине Симановского-Плаута-Венсана интоксикация выражена слабо, в зеве - чаще односторонние некротические язвы миндалин, иногда распространяющиеся на нёбо и слизистую оболочку рта.

Осложнения стрептококкового тонзиллита:

• шейный лимфаденит;

• паратонзиллярный абсцесс на 4-6-й день болезни;

• гломерулонефрит на 8-10-й день болезни;

• ревматическая лихорадка на 2-3-й неделе от начала болезни.

Диагноз инфекции, вызванной БГСА, следует подтверждать данными посева мазка из зева; или определением АСЛ-О; если такая возможность отсутствует, диагноз устанавливают при наличии соответствующих признаков (особенно в возрасте после 5 лет, весенний сезон, отсутствие других симптомов ОРВИ).

Лечение. Антибактериальная терапия оправдана только при бактериальной, в первую очередь стрептококковой этиологии тонзиллита. Она может быть начата до получения данных посева и отменена в случае его отрицательного результата. Целью антибактериальной терапии является, помимо быстрого снятия симптомов, зрадикация БГСА.

Препаратами выбора для лечения острого стрептококкового тонзиллита являются феноксиметилпенициллин, аминопенициллины, Оспен или оральные цефалоспорины. При аллергии на лактамные антибиотики применяют макролиды или линкомицин. Для зрадика-ции БГСА необходим 10-дневный курс терапии любым антибиотиком (кроме азитромицина, который дают в течение 5 дней). При анаэробной ангине (бактероиды, вейлонелла, фузоспи-

риллы) используют пенициллин, клиндамицин, метронидазол. Применение местных анти тических пастилок не заменяет лечение антибиотиками.

Повторное микробиологическое исследование показано больным с ревматизмом в a? незе при сохранении клинических проявлений.

Носительство БГСА наблюдается у 20% детей и, в отсутствие клиники и иммунологичес реакций, лечения не требует. Острый ларингит

Острый ларингит - вирусное заболевание с локализацией воспаления в области гс совых связок и подсвязочного пространства, часто приводящее к сужению просвета г тани, затрудняющему дыхание (круп). Ларингит обычно наблюдается у детей в возра 6 мес - 3 лет. Он чаще сопутствует ОРВИ, вызванной вирусами парагриппа I и Il тип гриппа А, реже - PC- и аденовирусами. Бактериальное воспаление (пленчатый лариь трахеобронхит) развивается у интубированных больных, длительно находящихся на ИЕ

Клиническая картина. Круп чаще всего возникает в 1-2-е сутки ОРВИ, реже на 3-5-е с ки, с лающего кашля и изменения голоса; затруднение вдоха, шумное дыхание, в т.ч. при грузке, тахипноэ (круп I степени) присоединяются Позже. Температура повышена 37,5-39^oC, часто наблюдается возбуждение, реже рвота, судороги (при гриппе). При кр>

Il степени отмечаются участие дыхательных мышц, втяжение на вдохе яремной ямки, та: кардия, цианоз. PaCO₂ обычно остается в норме, PaO₂ имеет тенденцию к снижению. В бо/ шинстве случаев крупа он ограничивается I-Il степенью со спонтанным улучшением чер 1-3 дня.

При стенозе Ill ст. возникает выпадение пульса на вдохе, PaO₂ снижается (до 70 мм рт. ? и менее), PaCO₂ нарастает (при асфиксии 100 мм рт.-єт. и выше), тахикардия сменяется бр дикардией, предшествующей остановке сердца.

Рецидивирующий (спастический) круп наблюдается чаще у детей с атопией на ?o? ОРВИ, может сочетаться с приступом бронхиальной^стмы.

Лечение ларингита без стеноза проводится смягчающими средствами, при навязчивс кашле назначают бутамират, декстрометорфан. При крупе 1 ст. используют отвлекающі процедуры (теплые ванны), слабые седативные средства (пипольфен 1-2 мг/кг). Эффе тивны как содовые паровые ингаляции, так и пребывание на прохладном воздухе. Деті страдающие бронхиальной астмой, а также гнойным трахеобронхитом, иногда не перенс сят пар; им назначают кислород и аэрозоли. Эффективны местные кортикостероиды помощью дозированного ингалятора. Мета-анализ данных литературы показал, что введ« ние 0,6 мг/кг дексаметазона при крупе Il-Ill степени столь же эффективно, как и все др) гие методы.

При нарастании стеноза, появлении дефицита ііульса, расширении сердца, пароксизмалі ной тахикардии, стойком снижении газов крови (несмотря на терапию), необходима назотра хвальная интубация (либо трахеостомия). Антибиотики следует назначать при признаках бак териальной инфекции (гнойный ларинготрахеобронхит), а также детям с длительным стено зом. При рецидивирующем крупе необходимы системные кортикостероиды (например, пред низолон 20 мг внутрь или 30 мг в/м) - это предотвращает прогрессирование крупа. Эффек тивен и адреналин 0,01 мл/кг 0,1% раствора подкожно, но не более 0,3 мл. Острый эпиглоттит

Редкое заболевание, вызываемое чаще всего H. influenzae типа Ь. Сопровождается фебрильной температурой и быстро приводит к развитию интоксикации и выраженному нарушению дыхания. Характерно отсутствие лающего кашля. При осмотре гортани (иногда при осмотре зева) виден гиперемированный, отечный надгортанник.

Лечение: парентерально ампициллин, амоксициллин/клавуланат, цефуроксим, цефотак-сим, цефтриаксон, в т.ч. в сочетании с аминогликозидами. Ребенка укладывают на бок и проводят интубацию. Частые респираторные заболевания

По принятым в России критериям, к часто болеющим детям (ЧБД) относят тех, которые переносят 6 и более острых респираторных заболеваний в год. При обследовании состоящих на диспансерном учете ЧБД удается выявить большую долю больных с рецидивирующим (в т.ч. обструктивным) бронхитом, бронхиальной астмой. На частые ОРВИ жалуются родители с тревожно-мнительной установкой, а более спокойных родителей даже 6-8 заболеваний в год тревожат мало.

Можно выделить две группы ЧБД: группу с повышенным числом контактов и группу с более высокой восприимчивостью к респираторным инфекциям. В первой группе учащение ОРВИ связано с расширением контактов в возрасте после 1 года, особенно в первые 2 года посещения детских дошкольных учреждений. В первый год в яслях 6 и бопее ОРВИ отмечаются у 40-50% детей, на 2-м году их доля снижается до 15-20%, а на 3-м году - до 5-10%. При этом общая частота ОРВИ за первые Z лет жизни у организованных детей мало отличается от таковой у детей, воспитывающихся едомашних условиях.

Вторая группа - это дети с проявлениями аллергии или соответствующим наследственным предрасположением. Известно, что у детей с аллергией иммунный ответ чаще идет по Th-2 типу, т.е. с недостаточным выделением интерферона-? и интерлейкина-2, со стимуляцией преимущественно lgE-ангительного ответа. Хорошо известна большая респираторная заболеваемость и персистенция PC-вируса у детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой. При всем этом нет оснований связывать частую заболеваемость этих детей со «снижением иммунитета» или «изменением реактивности» и проводить «иммунокоррекцию».

Известно также, что заболеваемость ОРВИ повышается в экологически неблагоприятных районах и, особенно, у детей - пассивных курильщиков. Механизм в данном случае связан с повышением степени бронхиальной гиперреактивности (БГР) под влиянием аэрополютантов, это приводит к более выраженным проявлениям (бронхит) во время ОРВИ, что и беспокоит родителей. ОРВИ повторяются в этой группе до возраста 6-7 лет, редко дольше, у небольшой части детей развивается рецидивирующий бронхит или, еще реже - бронхиальная астма.

Для ЧБД важно снижение интенсивности контактов с источниками инфекции, борьба с курением и другими видами загрязнения воздуха в жилище. Степень БГР уменьшается во время пребывания летом вне города на свежем воздухе (2-3 мес). Благотворно действие закаливания. Несколько сократить период частой заболеваемости у детей-аллергиков позволяет кетотифен (0,05 мг/кг/сут в течение 3 мес). Есть положительный опыт использования бактериальных вакцин, в частности, Рибомунила.

Профилактика ОРВИ. В детском возрасте используются сплит- и субъединичные вакцины против гриппа А и В. В первую очередь они показаны детям раннего возраста (с 6 мес), особенно страдающим тяжелыми заболеваниями, течение которых ухудшается под влиянием гриппа. Вакцинацию детям до 6 лет проводят осенью двукратно (по 0,5 мл) в 1 -й год, затем ежегодно по 1 дозе.

Возможна профилактика гриппа А ремантадином. Лейкоцитарный интерферон (по 5 капе в каждый носовой ход 3 раза в день) можно использовать для индивидуальной профилакти ОРВИ в течение 2-4 нед, например детям, начинающим посещать детское учреждение. Бол эффективен рекомбинантный интерферон с активностью 10 000 ЕД/мл.

Экспозиционная профилактика ОРВИ включает ограничение контактов с больными и в русоносителями, поддержание оптимального воздушного режима в помещении, удлиненр прогулок, организацию сна на воздухе. Основа диспозиционной профилактики - закалив: ние. Использование с профилактической целью витаминов, «общеукрепляющих», «стимулі рующих» «иммуномодулирующих» средств и т.п. неэффективно и недопустимо. Бронхиты

Бронхит - частое проявление респираторной инфекции. Протекает в виде диффузной воспаления слизистой оболочки бронхов, преимущественно вирусной этиологии. Рино-РС-вирусная и парагриппозная инфекции часто вызывают бронхиты у грудных детей, тогдг как у детей более старшего возраста - только катар верхних дыхательных путей. Вызванные микоплазмой бронхиты, напротив, характерны для детей дошкольного и школьного возраста При гриппе А и В симптомы бронхита выявляются редко.

При бронхите на фоне ОРВИ в мокроте возрастает численность бескапсульных H. influenzae и пневмококков, но это не дает основания говорить о ее участии в развитии болезни. Речь идет о неинвазивном размножении условно-патогенной флоры вследствие нарушения мукоцилиарного клиренса; она не вызывает характерных для микробного воспаления общих нарушений, а применение антибиотиков не влияет на течение такого бронхита.

Бактериальные бронхиты развиваются у детей с нарушениями очищения бронхов - инородное тело, стеноз гортани, интубация, трахеостома, привычная аспирация пищи, муковисцидоз.

Заболеваемость бронхитом колеблется в зависимости от зпидситуации по ОРВИ в пределах 75-250 на 1000 детей в год (что на 1-2 порядка выше, чем заболеваемость пневмонией). Заболеваемость выше в возрасте 1-3 лет и в холодные сезоны. Заболеваемость обструктивными формами бронхита учащается весной и осенью (сезоны PC-вирусной и парагриппозной инфекций), вызванными микоплазмой - в конце лета и осенью, аденовирусными - каждые 3-5 лет во время небольших эпидемических вспышек.

Промышленное загрязнение атмосферного воздуха (CO₂, окислы азота, дым), пассивное курение, печное отопление, дровяные и газовые плиты, способствуя развитию гиперреактивности бронхов, играют огромную роль как факторы, способствующие возникновению бронхита. Их действие особенно сильно проявляется у детей первых 6 лет жизни. Заболеваемость острыми рецидивирующими формами бронхита является наиболее чутким индикатором неблагополучного состояния воздуха.

Клиническая картина. Основной симптом острого бронхита - кашель, в начале обычно сухой, сменяющийся через 1-2 дня влажным с увеличивающимся количеством мокроты. При трахеите возможны чувство давления или боли за грудиной. Хотя клинических признаков обструкции нет, иногда во сне возникают свистящие хрипы на выдохе. Мокрота чаще слизистая, на 2-й неделе может иметь зеленоватый цвет (примесь фибрина), что не является признаком микробного воспаления. Кашель продолжатся обычно до 2 нед, длительнее у грудных детей при PC-вирусной инфекции, у более старших - при микоплазменной и аденовирусной. Кашель в течение 4-6 нед без других симптомов может оставаться после трахеита.

При бронхите выслушиваются диффузные сухие и крупно- и среднепузырчатые, реже мелкопузырчатые хрипы, меняющиеся при кашле. Перкуторные изменения отсутствуют. Гемато-

лйгические сдвиги при бронхите непостоянны; при инфекции микоплазмой .может увеличиваться СОЭ на фоне нормального или сниженного числа лейкоцитов.

Бронхит - вирусное заболевание, не требующее антибактериального лечения. Исключение составляет микоплазменный бронхит, который встречается чаще в школьном возрасте. Он нередко протекает с высокой температурой, но без токсикоза, с вовлечением мелких бронхов (мелкопузырчатые хрипы, усиление мелких элементов легочного рисунка в зоне бронхита). Характерна асимметричность хрипов, что должно настораживать в отношении Пневмонии. У большинства детей эти изменения сочетаются с сухим катаром и конъюнктивитом без отделяемого, что и позволяет заподозрить данную этиологию. В ряде случаев развивается выраженная обструкция.

Другая клиническая ситуация, при которой требуется этиотропное лечение, - хламидийный бронхит (вызванный C. trachomatis) у детей первых 6 мес жизни, который протекает без обструкции (что необычно для этого возраста), токсикоза. Диагностика его такая же, как и хламидийной пневмонии. Хламидийный бронхит (вызванный C. pneumoniae) у подростков часто протекает с обструкцией, иногда является дебютом астмы позднего начала.

Нисходящий трахеобронхит - тяжелое бактериальное осложнение крупа (стенозирующий ларинготрахеобронхит), крайне редко развивается первично. Этиология: золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк, H. influenzae, иногда кишечная флора. Типично фибринозно-гнойное воспаление с образованием пленок, распространяющихся из подсвязочного пространства на нижележащие отделы.

Наряду с признаками стеноза, отмечаются высокая лихорадка, токсикоз, часто развивается пневмония. Характерны высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом, повышение СОЭ. О присоединении нисходящего трахеобронхита свидетельствует сохранение дыхательной недостаточности после интубации или трахеостомии.

Лечение острого бронхита обычно проводится на дому, рентгенография оправдана при подозрении на пневмонию. Антибактериальную терапию (макролиды) проводят при микоплазменном и хламидийных бронхитах.

Отхаркивающие средства, муколитики (амброксол - Лазольван, «Фервекс от кашля», карбоцистеин - Мукопронт, Гвайфеназин - Туссин и др.) облегчают кашель и отхождение мокроты. Этому может способствовать и противовоспалительная терапия - фенспирид (Эреспап). Антигистаминные препараты используют у детей с проявлениями аллергии, их подсушивающее действие можно использовать у больных с обильной секрецией.

При нисходящем трахеобронхите вводят эмпирически антибиотики широкого спектра (например, амоксициллин/клавуланат), корригируя терапию в зависимости от результатов посева. Местное лечение: увлажнение воздуха и введение в интубационную трубку 5-10 капель физиологического раствора каждые 15 мин с последующим отсасыванием, удаление корок, пленок при ларингоскопии. В случаях неэффективности трахеостомии больных переводят на ИВЛ.

Детей, перенесших острый бронхит, переводят на общий режим после нормализации температуры тела и ликвидации выраженного катара; сохранение несильного кашля и хрипов не должно служить этому препятствием. Обструктивный острый бронхит

Обструктивный острый бронхит (ООБ) - диффузное воспаление слизистой оболочки бронхов, протекающее с проявлениями бронхиальной обструкции. Термин используется, в основном, у детей первых 4 лет жизни, хотя обструкция может сопровождать хламидийный и микоплазменный бронхиты у школьников и подростков. PC-вирусная и парагриппозная 3 типа ин-

фекции обусловливают большинство обструктивных форм бронхитов, остальные вирусы вызывают не более 10-20% случаев.

При всем клиническом сходстве обструктивных форм бронхита с бронхиальной астмой, они отличаются по многим патофизиологическим параметрам (для ООБ характерны повышенный уровень цАМФ и коэффициент цАМФ/цГМФ, нормальный уровень IgE и Т-лимфоцитов, отсутствие эозинофилии). Особенность реакции этих детей на вирусную инфекцию связана не столько с атопией, сколько со свойственной им гиперреактивностью бронхоЬ. Наличие аллергической предрасположенности (наследственность, повышение IgE) однако способствует повторению эпизодов бронхиальной обструкции и формированию бронхиальной астмы.

Клиническая картина. Бронхиальная обструкция развивается впервые на 2-3-й день ОРВИ, при повторных эпизодах - нередко в 1-й день. Характерны свистящие хрипы, слышимые при аускультации и нередко на расстоянии, на фоне удлиненного выдоха. Частота дыхания - 50, реже 60-70 в 1 мин. Влажные, в т.ч. необильные мелкопузырчатые хрипы, выслушиваются у половины больных, у 10-15% трудно дифференцировать с бронхиолитом, что однако не имеет большого значения. Кашель сухой, нечастый, температура обычно субфебрильная. Часто ребенок беспокоен, мечется в кровати в поисках наиболее удобной позы, но у некоторых детей даже при значительной обструкции общее состояние страдает мало. Газы крови изменяются незначительно. На рентгенограмме определяется вздутие легких. Картина крови характерна для вирусной инфекции.

Клинически эпизод обструктивного бронхита отличается от приступа бронхиальной астмы не только возникновением во время ОРВИ с повышенной температурой, но в основном постепенным развитием обструкции. Эти признаки не абсолютны, при последующем наблюдении ребенка может оказаться, что это был дебют бронхиальной астмы, приступы которой также часто возникают на фоне ОРВИ.

Течение ООБ благоприятное, обструкция уменьшается в течение 2-3 дней, но удлинение выдоха может сохраняться 7-10 дней. Длительно сохраняется обструкция при аспирационном бронхите и у детей с тяжелым рахитом. Бронхиолит

Бронхиолит отличается от обструктивного бронхита как клинически, так и патогенетически. Он чаще развивается как первый обструктивный эпизод у грудного ребенка. Обструкция при нем связана в основном с отечностью слизистой оболочки, а не с бронхоспазмом, что объясняет меньшую эффективность спазмолитиков при бронхиолите (развивается обычно у детей первых месяцев жизни как первый эпизод обструкции на 3-4-й день нетяжелой поначалу ОРВИ, часто при нормальной или субфебрильной температуре). Фебрилитет типичен для облитерирующего бронхиолита. Характерны одышка до 70-90 в минуту, затруднение выдоха, раздувание крыльев носа, периоральный цианоз, сухой кашель, иногда с высоким, спастическим обертоном. При тахипноэ удлинение выдоха может отсутствовать. PaO₂ нередко снижается до 55-60 мм рт. c?., PaCO₂ чаще снижено (гипервентиляция), что препятствует ацидозу. Рентгенологически определяют вздутие легких, усиление бронхо-сосудистого рисунка; мелкие ателектазы и очаговые тени встречаются редко и заставляют подозревать пневмонию.

При оценке тяжести следует помнить, что нарастание дыхательных расстройств может не сопровождаться дальнейшим учащением дыхания. Надежнее оценивать участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, выраженность втяжений межреберий и инспираторных шумов. Потребность в ИВЛ при бронхиолите возникает редко, показаниями к ней являются:

• ослабление дыхательного шума на вдохе;

• сохранение цианоза при дыхании 40% O₂;.

• снижение болевой реакции;

• падение PaO₂ < 60 мм рт. ст.;

• увеличение PaCO₂ > 55 мм рт. ст.

Течение бронхиолита обычно благоприятное, обструкция достигает максимума в течение 1—2 дней, при улучшении состояния в первую очередь уменьшаются втяжения межреберий при дыхании. Полностью обструкция исчезает на 7-10-й день. Осложнения (пневмоторакс, медиастинальная эмфизема, пневмония) редки. В пользу пневмонии свидетельствуют асимметрия в распределении хрипов, стойкая фебрильная температура, выраженный токсикоз, лейкоцитоз и тень на рентгенограмме.

Лечение. Кормление по аппетиту. Растворы для оральной гидратации дают пополам с водой, чаем - 100 мл/кг/сут, в/в инфузии проводятся только при эксикозе 2 ст. Антибиотики не показаны, однако у 10-15% детей в начале болезни трудно исключить бактериальный очаг (фебрилитет > 3 дней, асимметрия хрипов, лейкоцитоз), что требует назначения антибиотиков до выяснения диагноза (1-3 дня).Этиотропное лечение - рибавирин - используют в США, в Европе редко. Препарат паливизумаб (Синаджиз), представляющий собой моноклональные антитела к F-протеину PC-вируса, используется при тяжелых формах бронхиолита в США, с его помощью удается быстро снизить обилие PC-вируса в дыхательных путях.

При признаках гипоксии (беспокойство, цианоз, нарастание одышки) дают кислород через катетер или носовые канюли. Противокашлевые средства не показаны, , банки не приносят облегчения, а горчичники могут усиливать бронхоспазм. Антигистаминные препараты используются лишь у больных с кожной аллергией, на процессы в бронхах они не влияют и могут усилить сгущение слизи. При обилии вязкой слизи назначают муколитики (Лазольван, Фервекс от кашля, Туссин и др.).

При небольшой обструкции введение бронхолитиков необязательно, при более выраженной - предпочтительнее введение симпатомиметиков (дозированные аэрозоли - Беро-дуал, Беротек-Н по 1 дозе без спейсора и по 2-3 - со спейсором или сальбутамол внутрь 1 мг, или Алупент 0,05% - 0,3 мл в/м). При отсутствии эффекта введение симпатомимети-ка необходимо повторить. Повторный неуспех - показание для введения системных кортикостероидов (предпочтительнее дексаметазон 0,5-0,75 мг/кг или преднизолон 3-5 мг/кг). Допустимо назначение эуфиллина (4-5 мг/кг, 15-20 мг/кг/сут), но он менее эффективен и дает до 50% побочных эффектов. О наступлении эффекта судят по снижению частоты дыхания на 15-20 в 1 мин, уменьшению втяжений межреберий, интенсивности экспираторных шумов. При такой тактике у большинства больных на 2-й день состояние улучшается. ИВЛ или дыхание под повышенным давлением на выдохе (порядка 10 см вод. ст.) у детей с бронхиолитом проводят по указанным выше показаниям. Вибрационный массаж и постуральный дренаж уже со 2-го дня позволяют улучшить эвакуацию мокроты и снизить выраженность бронхоспазма.

Диспансерное наблюдение. Благоприятный прогноз позволяет не принимать каких-либо специальных мер после первого эпизода. Следует обратить внимание родителей на качество воздуха в помещении (пассивное курение!), на закаливание. У перенесших обструктивные формы бронхита детей нередко сохраняется гиперреактивность бронхов, повторные эпизоды обструкции свойственны в основном детям с аллергией.

w??za*?w ?zwv,? ?n?z? I U}J?DIt7 OdWJIdiClMHH Облитерирующий бронхиолит

Эта форма свойственна аденовирусной (3, 7 и 21 типа) инфекции, она отличается от описанной выше картины крайней тяжестью и частой хронизацией. Может иметь и иммунопатологическую природу.

В основе процесса лежит поражение бронхиол и мелких бронхов (менее 1 мм в диаметре) с последующей облитерацией просвета. В паренхиме легких находят также экссудат, характерные для данной инфекции крупные клетки. В пораженном участке легкого развивается зндартериит с сужением ветвей легочных, а иногда и бронхиальных артерий. Исход процесса - либо склероз доли или целого легкого, либо, чаще, сохранение воздушности дистрофичной невентилируемой легочной ткани с признаками гипоперфузии («сверхпрозрачное легкое»).

Клиническая картина острого периода характеризуется резкими дыхательными расстройствами на фоне стойкой фебрильной температуры, часто с другими признаками аденовирусной инфекции (в т.ч. конъюнктивита). Выслушивается масса мелкопузырчатых хрипов, часто асимметричных, на фоне удлиненного и затрудненного выдоха. Как правило, развиваются гипоксемия, гиперкапния, цианоз. В крови - повышение СОЭ, нейтрофильный сдвиг, умеренный лейкоцитоз. В этом периоде на рентгенограмме видны обширные, чаще односторонние, малой интенсивности, сливающиеся очаги без четких контуров («ватное легкое»), с картиной воздушной бронхограммы.

Дыхательная недостаточность нарастает в течение 1-2 нед, обычно при фебрильной температуре, часто требуется проведение ИВЛ. Летальный исход наступает в результате дыхательной недостаточности, обычно у детей с предшествующей грубой патологией или двусторонним процессом. Прогностически неблагоприятным является сохранение обструкции после нормализации температуры тела. В этом, 2-м периоде, который длится 3-4 нед, обычно определяются хрипы, свистящий выдох на стороне поражения; обструкция может периодически усиливаться, иногда напоминая астматический приступ. Дыхательная недостаточность сохраняется, свидетельствуя о стойких изменениях легкого, эволюция которых приводит уже через 6-8 нед к феномену сверхпрозрачного легкого.

При благоприятном исходе на 2-3-й неделе падает температура и полностью исчезает физикальная и рентгенологическая симптоматика. При этом может сохраняться гипоперфузия доли легкого (1-2 степени); в течение многих лет во время ОРВИ у таких больных прослушиваются локальные хрипы.

Диагноз в типичных случаях несложен, с учетом возможных остаточных явлений важно пристальное длительное (в течение 1 года) наблюдение и за менее тяжелыми аденовирусными бронхитами. При сомнении в исходе показана сцинтиграфия.

Лечение представляет большие трудности в связи с отсутствием этиотропных средств. Антибиотики не предотвращают стойкой облитерации бронхиол, их используют эмпирически. Кортикостероиды при раннем применении (преднизолон по 2-3 мг/кг/сут) способствуют более быстрому устранению обструкции и дают надежду на уменьшение остаточных изменений. Лечение токсикоза проводят по общим правилам, по возможности с минимумом внутривенных инфузий жидкости. Введение гепарина по 100-200 ЕД/кг/сут на высоте заболевания вполне оправдано. Во 2-м периоде при постепенном уменьшении дозы кортикостероидов по показаниям назначают симпатомиметики, обязательно - вибрационный массаж и постуральный дренаж. Рецидивирующие бронхиты

Рецидивирующие бронхиты представляют собой одну из самых распространенных форм патологии органов дыхания в детском возрасте. У части детей заболевание протекает как простой рецидивирующий бронхит (РБ), у других - как рецидивирующий обструктивный бронхит (РОБ).

' Вызывают рецидивирующие бронхиты респираторные вирусы, которые обнаруживаются в 2 раза чаще, а виремия длится дольше, чем у детей с ОРВИ без бронхита. Склонность к рецидивированию связана, по крайней мере, с 2 факторами - бронхиальной гиперреактивностью (БГР) и аллергической предрасположенностью. Около 60% детей с рецидивирующими бронхитами имеют БГР, а 80% - положительные кожные аллергологические пробы и (или) повышение уровня IgE. Обращает на себя внимание и высокая частота признаков дисплазии соединительной ткани у детей с рецидивирующими бронхитами; так, по данным ряда авторов, пролапс митрального клапана, повышенная эластичность кожи и высокая подвижность суставов наблюдаются более чем у 90% детей с РБ и ненамного реже - у детей с РОБ.

Частота рецидивирующих бронхитов значительна, хотя их диагностика во многом зависит от субъективных оценок. Ими страдают 40-50 из 1000 детей в возрасте 1-3 лет, 75-100 - 4-6 лет и 30-40 - 7-9 лет. В экологически неблагоприятных зонах частота этой патологии намного выше; так, в возрасте 3-6 лет она выше в 5-6 раз, чем в благоприятных районах, достигая 250 на 1000 детей этого возраста; значительна и роль пассивного курения.

Рецидивирующий бронхит определяется как бронхит без явлений обструкции, эпизоды которого повторяются 2-3 раза в течение 1-2 лет на фоне ОРВИ. Эпизоды бронхита характеризуются длительностью клинических проявлений (2 нед и более).

Клиническая картина рецидива заболевания протекает как острый бронхит с умеренной лихорадкой, но кашель часто затягивается на 3-4 нед, тогда как ринит, гиперемия зева и другие симптомы ОРВИ проходят намного раньше. Общее состояние нарушается мало. Рецидивы совпадают с сезонностью ОРВИ, но нередко возникают при массивных выбросах аэропо-лютантов. Кашель сначала сухой, затем влажный, со слизистой или слизисто-гнойной мокротой. Выслушиваются грубые сухие и средне- и крупнопузырчатые хрипы, рассеянные, с обеих сторон. Показатели крови меняются мало.

Вне рецидивов клинические изменения отсутствуют, но можно наблюдать повышенную кашлевую готовность: появление кашля при охлаждении ребенка, иногда при физической нагрузке или психическом напряжении.

Исследование функции внешнего дыхания у половины больных РБ выявляет обструктивные нарушения, обычно нерезкие и обратимые, пробы с бронходилататором вне рецидива у 20% детей выявляют скрытый бронхоспазм. БГР выявляется у половины больных, обычно слабой степени.

Течение в основном благоприятное, рецидивы прекращаются в течение 2-3 лет. У V₃ детей они длятся до 5 лет, в т.ч. и в 1-2 классе школы. Трансформация РБ в астматический бронхит происходит у 10% больных, в типичную бронхиальную астму - у 2%, в основном у детей с бронхоспастическим компонентом.

Лечение обострения проводится так же, как и острого бронхита. В качестве базисного профилактического лечения при РБ показан кетотифен (0,05 мг/кг/сут) в течение 3 мес с повторением курса 2 раза в год, занятия ЛФК. Проводятся меры по предотвращению аллерги-зации. Надежным методом снижения БГР является пребывание вне города (по крайней мере, на 2-3 летних месяца). Применение антибактериальных средств для профилактики рецидивов нецелесообразно. Поскольку обострения бронхита возникают на фоне ОРВИ, вполне оправдано проведение лечения Рибомунилом. Ребенка с РБ снимают с учета, если рецидива нет в течение 2 лет.

Рецидивирующий обструктивный бронхит определяется как бронхит, обструктивные эпизоды которого повторяются на фоне ОРВИ. В отличие от бронхиальной астмы, обструктивные эпизоды не имеют приступообразного характера и не развиваются в ответ на воздействие неинфекционных аллергенов. Повторные эпизоды могут быть связаны с хронической аспирацией пищи. У части детей РОБ является дебютом бронхиальной астмы, диагноз которой ставится позже - после появления типичных приступов, в т.ч. на неинфекционные стимулы.

Общепринятым диагноз РОБ является у детей до конца 3-го года жизни, у более старших детей обычно диагностируется астматический бронхит, однако диагноз РОБ и у них при соблюдении указанных критериев считается правомерным.

Клиническая картина РОБ складывается из нечастых (1-2 раза в год) эпизодов, протекающих как острый обструктивный бронхит на фоне ОРВИ. Рецидивы обычно наблюдаются в течение 6-12 мес после первого эпизода. В целом у 50-60% детей с РОБ, не имеющих признаков аллергии, обструктивные эпизоды прекращаются в возрасте 3-4 лет, у остальных - в возрасте 4-5 лет. Напротив, у детей с РОБ, имеющих признаки аллергии, рецидивы возникают часто и некоторым уже в возрасте 3-5 лет ставят диагноз бронхиальной астмы. Группами риска по частому рецидивированию РОБ и развитию бронхиальной астмы в последующей жизни являются дети:

• с кожными аллергическими проявлениями на 1-м году жизни;

• с высоким уровнем IgE или положительными кожными пробами;

• имеющие родителей (в меньшей степени - других родственников) с аллергическими заболеваниями;

• имевшие 3 и более острых обструктивных эпизодов;

• у которых обструктивный эпизод возникает без температуры и имеет приступообразный характер.

Развитие бронхиальной астмы у этих категорий детей, однако, не фатально - при уровне IgE >100 МЕ/мл за 10 лет наблюдения бронхиальная астма развилась в 45% случаев. Исходя из этого, наблюдение ребенка с РОБ имеет целью своевременное выявление аллергических реакций и предотвращение дальнейшей сенсибилизации.

Лечение острого эпизода РОБ проводится по тем же правилам, что больных с ООБ. Детям с аллергией следует дать рекомендации по удалению вероятных аллергенов и коррекции диеты.

Базисное лечение детям с РОБ проводится так же, как при легкой бронхиальной астме -кетотифеном. Оно показано, по крайней мере, детям с аллергией (в т.ч. в семейном анамнезе). Можно использовать дозированные ингаляции Интала, Тайледа или Дитека. В более тяжелых случаях показаны ингаляции кортикостероидов, лучше через небулайзер (Пульми-корт - раствор для ингаляций).