Понятие длительного субфебрилитета, распространенность длительного субфебрилитета у детей.

Синдром длительного субфебрилитета разной этиологии среди детей встречается часто. Колебаниям температуры тела дети, как здоровые, так и больные подвержены в большей степени, чем взрослые [6].

Существуют расхождения в понимании нормы температуры: большинство клиницистов придерживается мнения, что нормальная температура, измеренная в подмышечной впадине, составляет 36,6°С±(0,2- 0,3)°С [5]. По мнению P. B. Beeson[90], днем температура не должна составлять более 37,0°C. По данным И. С. Вайнберг [14], А. А. Баранова [5], у подавляющего большинства людей нормальная температура колеблется от 36,0 до 37,0°C; у 7,5% — в пределах 35,0-36,0°C; у 2,5% — в пределах 36,5­37,5°C.

Однако показатели зависят от возраста, места и способа измерения. Так, температура, измереннаяв полости рта, подмышечной впадине, в наружном слуховом проходе и ректальная могут значительно отличаться друг от друга [162]. При этом важно учитывать и особенности методов измерения: например, при среднем отите температура, измеренная в наружном слуховом проходе на стороне поражения, будет значительно выше реальной из-за воспалительного процесса в барабанной полости; измерение температуры во рту должно проходить при закрытом рте и строго под языком. Считается, что у детей до 3-х лет наиболее точной будет ректальная температура; у детей от 5 лет возможно использование измерения во рту, а у детей от 3 до 5 лет — в подмышечной впадине [162].

В отечественной литературе длительным субфебрилитетом принято называть повышение температуры до 38°С в течение двух-трех недель и

более, нередко длительный субфебрилитет присутствует в течение нескольких месяцев или лет и является единственной жалобой пациента [6,12,33,35].

В зарубежной литературе для определения субфебрилитета используют ряд терминов — «lowgradefever», «subfebriletemperature», «prolongedfever» и др., под которыми понимают температуру тела в подмышечной впадине 37,5­38,3°C [83].

Близок к этим понятиям термин «поведенческое повышение температуры», который трактуют как повышение температуры не более,чем до 38,3°C, с нарушением ритма сердца [141]. В работе D. C. Knockaert et al. [155] продемонстрировано, что среди пациентов с длительными субфебрилитетами поведенческое повышение температуры встречается с частотой 2,5% [155]. В ряде работ показано влияние стресса на развитие субфебрилитета [157,182]. Так, T. Okaetal. [183] привели клинический пример, где пациентка с синдромом хронической усталости на фоне физиологического стресса продемонстировала повышение температуры тела с 37,2 до 38,2°С, измеренной в подмышечной впадине. E. Briese [99] в своей работе проводил мониторинг температуры, измеренной в ротовой полости у студентов 18-27 лет до экзамена и после него на следующий день. Автором было показано, что в среднем до экзамена температура была выше на 0,18°С, чем после него.

Термин «prolongedfever» — длительная лихорадка, которая определяется как повышение температуры тела выше 37,5 С в течение 14 дней [109]. Согласно A. Bourrillon [97], prolongedfever определяется как лихорадка в течение 5 дней при отсутствии выявленного этиологического фактора, по мнению же M. L. Milleretal. [167], данный термин применим при лихорадке не более двух недель при отсутствии диагноза.

G. S. Marshal (2014) [162] наблюдал пациентов с длительным повышением температурыу которых при тщательном расспросе, осмотре, в результате применения инструментальных и лабораторных методов удалось установить диагноз. Обычно речьшла о часто встречающихся заболеваниях с нетипичным течением (например, пневмония при отсутствии кашля, синусит

без типичных выделений из носа) или о типичных проявлениях редко встречающихся заболеваний (болезнь Кавасаки, подострый бактериальный эндокардит, опухоли и др.)[153,162]. В работах иностранных авторов подчеркивается, что необходимо тщательно оценивать жалобы пациента, т. к. в некоторых случаях в действительности может и не быть патологических подъемов температуры, а температурные изменения, регистрируемые пациентами могут быть связаны с приемом пищи, физическими нагрузками или овуляцией (у взрослых); также необходимо учитывать способ и место измерения температуры [153,162].

Огромное число работ посвящено такой проблеме, как лихорадка неясного генеза («feverofunknownorigin», «unexplainedpyrexia»).

Данные литературы показывают, что частота обращений к врачу по поводу длительного субфебрилитета возрастает. Достоверных сведений о частоте субфебрильных состояний у детей различного возраста и пола нет, нонаиболее часто длительный субфебрилитет встречается у детей до 1 года жизни и в возрасте от 8 до 14 лет [13], также установлено, что длительный субфебрилитет неясной этиологии вдвое чаще встречается у мальчиков, чем у девочек, что авторы связывают с особенностями эндокринно-гуморальных и метаболических процессов в организме мальчиков[47,61].

O. Coguluetal. [109]проанализировали 17490 историй болезней детей и выявили длительную лихорадку в 80 случаях, что составило 0,46%; из них мальчиков было 55%, девочек — 45%. Большинство детей (55%) было в

возрасте 1 мес-2 года, в возрасте 3-6 лет — 26,25%, от 7 до 10 лет — 8,75%, старше 10 лет — 10%. Длительность повышенной температуры составляла 15­30 дней у 57,5% детей, от 31 до 60 дней — у 22,5% и более 60 дней — у 20%. Лихорадка в пределах 37,5-37,9 °С регистрировалась в 1,25% случаев,38- 38,9 °С — в 36,25%,39-39,9 °С — в 50% и свыше 39,9 °С — в 12,5% случаях. Диагноз удалось установить в 87,5% случаев, из них инфекции в 58,75% случаев (в том числе инфекционный мононуклеоз в 2,5% случаев), заболевания иммунной системы — в 7,5%, коллагеновые болезни — в 6,25%, опухоли — в 2,5%, прочие — в 12,5%.

По данным S.L. Ingarfieldetal. [142], частота выявления лихорадки неясного генеза у детей в скоропомощном учреждении составляет 1,5%.

посвященных лихорадке и субфебрилитетунеясного генеза с 1966 по 2000 гг., авторы указывают, что распространенность данной патологии составляет 2,9%. Частота длительного лихорадочного состояния составляет 0,5-3% [107].

При этом в большинстве случаев, когда ставится диагноз «Длительная лихорадка неясного генеза», этот генез известен. Так, по данным разных авторов у 22-47,4% детей причиной длительной лихорадки является инфекция, из них у 25,3-41,6% — вирусной этиологии (в т. ч. ЭБВ, ЦМВ). Реже встречаются коллагеновые и васкулярные заболевания (6-16,7%), новообразования (2-12%). Причину не удается выяснить в 13-67% случаев [91,160,166,186,187,201].

S. Pasicetal.[185] приводит данные обследования 185 детей с лихорадкой неясного генеза, среди которых 85 мальчиков,100 девочек в возрасте от 6 мес.до 18 лет (средний возраст 6 лет). В 70% случаев удалось установить диагноз, из них в 37,8% этиологическим фактором была инфекция, в 12,9% — аутоимунные заболевания, в 6,4% — болезнь Кавасаки, в 6,4% — опухоли, в 8,1% — другие причины. Важно отметить, что среди инфекционных заболеваний наиболее часто встречался инфекционный мононуклеоз (22,9%); цитомегаловирусная инфекция была зарегистрирована в 1,4% случаев.

Во многих работах указываются герпесвирусы (в основном ЦМВ и ЭБВ), как возможные этиологические факторы возникновения длительного повышения температуры тела (prolongedfever) [84, 109, 185, 207], однако работ зарубежных авторов, где бы изучалась связь субфебрилитета и герпесвирусов нам найти не удалось. Мы провели поиск зарубежной литературы в PubMed с 1950 г. по 2014 г.Результатами поиска по терминам «subfebriletemperature», «subfebrilefever», «subfebrilecondition» явились единичные зарубежные статьи [12, 129, 143, 148], датированные до 1980 года, и публикации отечественных авторов.

1.2.