Поражения органов дыхания при системных, онкологических и наследственных болезнях

В основе первичных иммунодефицитов лежат генетические дефекты гуморального или клеточного иммунитета, встречаются и комбинированные формы.

Легочные поражения при первичных иммунодефицитах обычно являются ведущими и часто определяют прогноз. К их особенностям относятся тяжесть закономерно возникающих в раннем возрасте пневмоний, склонность к рецидивированию и быстрая хронизация процесса. Последний отличается двусторонним поражением с гнойным эндобронхитом и бронхоэк-тазами. Частые обострения протекают тяжело, иногда с гнойно-септическими осложнениями. Хроническая интоксикация, дыхательная недостаточность и гипоксемия приводят к нарушению физического развития и появлению уже на ранних этапах утолщений концевых фаланг пальцев. Поражения легких часто сочетаются с отитами, синуситами, пиодермией, фурункулезом, полиартритом, диспептическими расстройствами, неврологическими нарушениями.

Спектр бактериальных возбудителей пневмонии у больных с гуморальными дефектами иммунитета мало отличается от такового при пневмониях у иммунокомпетентных детей, так что ее тяжесть связана не столько с особенностями флоры, сколько с неспособностью к адекватному иммунному ответу. Микробная флора бронхиального секрета у детей с хроническими процессами в легких также принципиально не отличается от таковой у детей без иммунодефицита, страдающих хронической пневмонией.

Особняком стоят дети с дефицитом IgA, который часто проявляется лишь повышенной заболеваемостью бронхитом, а нередко является находкой при обследовании. Более серьезны формы сочетанного дефицита IgA и некоторых субклассов IgG.

Диагноз. Подозрение на наличие первичного иммунного дефицита у ребенка с острым заболеванием легких возникает при наличии нескольких характерных признаков, к которым относятся:

• возникновение в первые месяцы жизни пневмонии в отсутствие обычных факторов риска (контакт с больным, госпитализация, привычная аспирация пищи);

• необычная тяжесть пневмонии и ее медленное обратное развитие;

• рецидивирующая или повторная пневмония;

• затяжное течение пневмонии с формированием хронического процесса;

• наличие других гнойно-воспалительных очагов.

У детей этих категорий решающее значение в диагностике имеет выявление низких уровней иммуноглобулинов. Если невозможно провести это исследование, определяют соотношение белковых фракций крови: низкие уровни (менее 10%) гамма-глобулинов делают диагноз гипогаммаглобулинемии весьма вероятным. У детей с хроническими бронхолегочными про-150

цессами целесообразно исследовать уровни иммуноглобулинов крови во всех случаях, поскольку иммунодефицит выявляется почти у 5% таких больных.

Определение иммуноглобулинов позволяет диагностировать абсолютное большинство иммунодефицитов, проявляющихся заболеваниями легких. Лишь в редких случаях приходится прибегать, например, к определению субклассов IgG. Высказываемое в отечественной литературе мнение о наличии иммунодефицита у часто болеющих ОРЗ детей не имеет под собой основания. Исследование иммунограммы (клеточных субпопуляций) в практической работе пульмонолога неинформативно, поскольку крайне вариабельные показатели в отсутствие клинических проявлений (например, СПИД) не имеют диагностического значения.

Лечение бронхолегочных поражений у детей с иммунодефицитом включает как антибиотики, так и заместительную терапию иммунными препаратами. Принципы антибиотикотера-пии те же, что и при других тяжелых воспалительных процессах у детей.

Заместительная терапия показана детям с а- или гипогаммаглобулинемией и комбинированной иммунной недостаточностью. Она проводится в течение всей жизни больного. Для заместительной терапии можно применять нативную плазму, однако необходимые ее количества (в среднем 0,2 г белка иммуноглобулинов на 1 кг массы тела в месяц) запредельны. Применение внутривенного иммуноглобулина облегчает эту задачу; при его отсутствии приходится использовать иммуноглобулин для внутримышечного введения, инъекции которого (по 20-60 мл в месяц) очень травматичны.

При обострении заболевания иммунные препараты вводят с таким расчетом, чтобы повысить уровень IgG у больного до уровня, близкого к норме.

Прогноз легочного заболевания у ребенка с иммунодефицитом всегда серьезен, особенно при комбинированной иммунной недостаточности. Создание новых высокоэффективных иммунных препаратов и появление новых антибиотиков широкого спектра позволяет улучшить прогноз прежде всего у больных с гипогаммаглобулинемией. Гемосидероз легких

Различают вторичный и идиопатический легочный гемосидероз. Вторичный гемосидероз легких

Отложение гемосидерина в легких наблюдается при попадании значительного количества крови в альвеолы. Причинами могут быть:

• длительное повышение давления в легочных капиллярах (митральный стеноз);

• геморрагический васкулит;

• тромбоцитопеническая пурпура;

• васкулит при заболеваниях соединительной ткани.

Клиническая картина зависит от характера основного заболевания, легочные симптомы -см. ниже, лечение симптоматическое. Идиопатический легочный гемосидероз

При идиопатическом гемосидерозе легких отдельные наблюдения свидетельствуют как о возможной роли наследственности, так и о связи с внешними воздействиям (пестициды?).

Клиническая картина. Начало постепенное - одышка, анемия. Во время криза появляются кашель с кровью или ржавой мокротой, фебрильная температура, быстро нарастает анемия (гемоглобин 20-30 г/л и ниже), отмечается дыхательная недостаточность. В легких можно выявить участки укорочения перкуторного звука, диффузные мелкопузырчатые хрипы. Отмечаются тахикардия, глухость тонов сердца, увеличение печени, а часто и селезенки. Острый криз длится несколько дней, реже - дольше, постепенно переходя в ремиссию. C исчезновением клинических симптомов уровень гемоглобина повышается. При подострых формах ярких обострений нет.

В периоде обострения на рентгенограммах видны множественные очаговые тени кровоизлияний, местами сливные, нередко увеличены лимфатические узлы корня легкого. При повторной рентгенографии обычно выявляются новые очаговые тени и отмечается инволюция старых. В периоде ремиссии характерно усиление интерстициального рисунка, напоминающего мелкую сетку, и много мелких (милиарных) теней, создающих «картину бабочки».

Характерны микроцитарная гипохромная анемия, низкий уровень сывороточного железа, ретикулоцитоз и эритробластическая реакция костного мозга. Обычны умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ и нерезкая тромбоцитопения. Как прямая, так и непрямая реакция Кумбса редко оказывается положительной. Выявляются циркулирующие иммунные комплексы, низкие титры комплемента, гипергаммаглобулинемия, у 10% больных - снижение уровня IgA.

Синдром Хейнера - легочный гемосидероз с гиперчувствительностью к коровьему молоку, клинически не отличается от идиопатического, но у больных выявляются антитела (преципитины) и положительные кожные пробы к аллергенам молока. У части больных отмечаются отставание в физическом развитии, хронический ринит, рецидивы среднего отита, аденоидит.

Диагностика при типичной картине криза и обнаружении сидерофагов не трудна. В период ремиссии кризы в анамнезе, анемия и «картина бабочки» также являются достаточно надежными критериями, хотя нужно исключить милиарный туберкулез и другие диффузные заболевания легких. В сомнительных случаях показана биопсия легкого. Определение антител к молоку проводят для выявления синдрома Хейнера.

Лечение. При кризах назначают кортикостероиды (преднизолон 1,5-3 мг/кг) на фоне безмолочной диеты. При наступлении ремиссии заканчивают лечение кортикостероидами, назначая поддерживающую терапию иммунодепрессантами: циклофосфамид (2 мг/кг/сут) или азатиоприн (3 мг/кг/сут). После массивных кровотечений для выведения избытка железа вводят десфероксамин.

Назначение безмолочной диеты при синдроме Хейнера приводит к ремиссии (в течение 1 мес), в последующем гиперчувствительность к молоку может исчезнуть, что ведет к выздоровлению. К сожалению, ремиссия наступает не у всех детей с высоким уровнем преципити-нов к молоку (особенно старше 5 лет), но иногда безмолочная диета оказывается эффективной у больных без признаков гиперчувствительности, что оправдывает назначение диеты всем детям с гемосидерозом.

Прогноз. Больные умирают в период очередного криза от легочного кровотечения либо от дыхательной и сердечной недостаточности. Средняя продолжительность жизни составляет 3-5 лет, хотя при правильном лечении часто удается удлинить ремиссии, уменьшить тяжесть кризов и продлить жизнь на 5-10 лет и более.

Болезнь Гудпасчера - одна из форм гемосидероза у подростков, чаще у мальчиков. Начинается обычное легочных проявлений и анемии, выявляются гематурия и другие признаки пролиферативного или мембранозного гломерулонефрита, быстро ведущих к артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности.

Легочный альвеолярный микролитиаз - заболевание неясной этиологии с формированием в альвеолах кристаллов трифосфата и карбоната кальция с примесью солей железа. Кристаллы имеют концентрическую структуру и размеры 50-200 мкм; их число медленно увеличивается. Прогрессирование процесса ведет к фиброзным изменениям в альвеолярных перегородках, альвеолярно-капиллярному блоку и дыхательной недостаточности в среднем возрасте. У детей заболевание чаще диагностируется случайно при рентгенологическом исследовании, при котором обнаруживаются симметричные многочисленные мелкие кальцина-ты на фоне диффузного усиления легочного рисунка.

Для подтверждения диагноза в сомнительных случаях проводится биопсия легкого. Поскольку встречаются семейные случаи, рекомендуется обследование родственников.

Течение заболевания длительное, оно резистентно к любой терапии.

Альвеолярный протеиноз легких - редкое заболевание неизвестной этиологии, связанное с накоплением в альвеолах ШИК-положительных липопротеинов без воспалительной реакции. У больных часто обнаруживаются признаки иммунодефицита (в том числе патология тимуса), склонность к оппортунистическим инфекциям. Предполагается дефект макрофагальной системы.

Первые симптомы - одышка, навязчивый кашель - могут появиться уже во втором полугодии жизни; лихорадка отмечается менее чем у половины детей. Физикальные изменения скудные, постепенно развивается дыхательная недостаточность.

Рентгенологические изменения; диффузные мелкие, сливные очажки, симметричные, более густые в нижних долях, создающие картину бабочки. Окончательный диагноз основывается на результатах биопсии легкого. В дифференциальной диагностике важно исключить пневмоцистоз, дающий сходную картину.

Лечение: повторный лаваж; применение аэрозолей с ?-ацетилцистеином приводит к временному улучшению, кортикостероиды не эффективны. Течение прогрессирующее, летальный исход обычно наступает через 1-2 года после появления первых симптомов. Поражения легких при диффузных болезнях соединительной ткани

Поражения легких наблюдаются у V₃-³A больных диффузными болезнями соединительной ткани. При ревматизме легкие поражаются в 2-14% случаев. Наиболее общие признаки -васкулит и изменения структуры соединительной ткани.

При системной красной волчанке преобладает утолщение базальных мембран капилляров, образование «проволочных петель», наблюдаются капилляриты и артериолиты, гиалиновые мембраны в альвеолах, фибриноидный некроз альвеолярных перегородок. Все это ведет к редукции капиллярного русла. Ателектазы, буллезная эмфизема, пневмоторакс, инфаркты обнаруживаются нередко, чаще встречается сухой или серозный плеврит как проявление полисерозита.

При ювенильном ревматоидном артрите (ЮРА) изменения в легких во многом сходны с таковыми при системной красной волчанке, иногда они могут быть единственным проявлением ЮРА.

Для узелкового полиартериита характерен васкулит легочных и бронхиальных артерий с тромбозом и кровоизлияниями, формированием полостей. Выявляются и гранулемы с гигантскими клетками, эозинофилами и макрофагами.

При системной склеродермии прогрессирующий фиброз альвеолярных перегородок сопровождается альвеолярно-капиллярным блоком, отеком, диффузным фиброзом, часто с образованием кист и адгезивным пахиплевритом.

Дерматомиозит обусловливает фиброз легочной ткани, поражения дыхательных мышц и гортани (отек, изъязвления), нередко ведущие к аспирации. Васкулиты наблюдаются реже, чем при других формах.

Для ревматического процесса характерны гиперергические изменения: фибриноидный некроз сосудов, тромбоз, участки отека типа серозной апоплексии, интерстициальные изменения, некроз альвеол и бронхов. Напротив, пневмонии у больных ревматизмом не имеют склонности к некрозу; они нередко рецидивируют.

Клиническая картина при этих болезнях складывается из проявлений васкулита и фибт роза. Васкулит наблюдается обычно при остром течении и часто проявляется яркой симпто^ матикой: приступы бронхиальной обструкции, часто симптомы пневмонии. Ларинготрахеит сопровождается мучительным кашлем, развитие инфарктов - кровохарканьем. В разгар процесса выражены одышка, цианоз, обычно прослушиваются влажные хрипы, часто крепи-тирующие. Рентгенологически определяются понижение прозрачности легочной ткани, мутность фона, более выраженные в нижнемедиальных отделах. Небольшие очаговые тени с нечеткими контурами наблюдаются чаще, чем крупные. Описаны мигрирующие инфильтраты. Для сосудистых поражений типична быстрая обратная динамика под влиянием кортикостероидов.

При фиброзе альвеолярно-капиллярный блок с гипоксией обусловливает основную симптоматику, напоминающую фиброзирующий альвеолит. Он чаще наблюдается при хроническом процессе (при склеродермии и дерматомиозите). Рентгенологические признаки фиброза часто бывают ярче клинических.

Часто развивается бактериальная пневмония, при дерматомиозите - аспирационная. Пневмонии при ревматизме в начале атаки протекают бурно, иногда как анафилактический шок, часто вовлекается плевра; рентгенологически выявляются чаще двусторонние инфильтраты, распространяющиеся от корня к периферии. Такие пневмонии имеют быструю обратную динамику, иногда несмотря на прогрессирование изменений сердца. Пневмонии у детей с затяжным течением ревматизма часто лобарные, они могут рецидивировать на том же месте и ведут к развитию фиброзных изменений и стойким сосудистым нарушениям.

Гоанулематоз Вегенера. В отличие от других диффузных болезней соединительной ткани при этом заболевании изолированно поражаются органы дыхания. Сначала возникает язвенно-некротическое поражение слизистой оболочки носа, глотки, околоносовых пазух, уха, с повышением температуры, упорным насморком с гнойным (иногда кровянистым) отделяемым, кашлем. Прогрессирование ведет к деструкции костной ткани (нёба, носовой перегородки, носовых раковин), процесс распространяется на бронхи; изменения в других органах (высыпания, поражение мышц и суставов, миокардит, нефрит) появляются позже. В биоптате из язв встречаются лимфоидноклеточные гранулемы с гиалиновыми шарами и эозинофилами.

Иногда с начала болезни преобладают изменения трахеи и бронхов с кашлем, кровохарканьем, болями на фоне длительной лихорадки и общей дистрофии. Рентгенологически обнаруживаются множественные очаговые тени.

Сосудистые поражения легких имеют хорошую обратную динамику при своевременном назначении кортикостероидных препаратов, при длительном их применении удается замедлить, если не остановить, легочный фиброз. И при гранулематозе Вегенера эта терапия (иногда вместе с иммунодепрессантами) замедляет процесс разрушения тканей. При ревматических пневмониях также показано применение кортикостероидов, подавляющих гиперергический процесс. При вторичной инфекции показаны антибиотики. Изменения легких при рахите

Изменения органов дыхания наблюдаются при рахите любого генеза, но при витамин-D-дефицитном рахите они не достигают значительной выраженности. Яркие изменения возникают при витамин-О-зависимом и витамин-О-резистентном рахите (рахит III).

Большая часть изменений обусловлена деформациями костей, связанными с утолщениями передних концов ребер (четки) и изменением их формы. Под действием дыхательных мышц объем грудной клетки уменьшается в результате уплощения в переднебоковых зонах. В нижних отделах формируется борозда Гаррисона с расхождением реберных дуг, что также уменьшает объем грудной клетки. Увеличение живота затрудняет диафрагмальное дыхание; гипотония дыхательных мышц, частые переломы ребер еще больше уменьшают экскурсии.

Клинически определяется поверхностное учащенное дыхание; диспноэ и цианоз возникают лишь в тяжелых случаях. Аускультативная картина отражает рестриктивные изменения (ослабление дыхательных шумов) и бронхит (влажные хрипы), который нередко сопровождает тяжелый рахит. Мнение о предрасположенности больных рахитом к пневмонии не подтверждается, даже при тяжелейшем витамин-О-резистентном рахите пневмония наблюдается редко.

Менее очевидна связь рахита с развитием стойкого обструктивного синдрома, который иногда наблюдается у детей первого года жизни. Лечение рахита, хотя и не снимает обструкции, повышает чувствительность к спазмолитикам.

Рентгенологические изменения в легких у детей с умеренным рахитом скудные. При тяжелом рахите видны утолщенные концы ребер, которые, сливаясь, создают две фестончатые тени; в их образовании участвует и безвоздушная в результате компрессии четками легочная ткань. Нередки ателектазы 1-2 сегментов. Но пестрота картины связана и с диффузным неравномерным усилением легочного рисунка (расходящиеся веером от корня тяжи), с неправильной формы тенями, интерпретация которых затруднительна. Скорее всего, эти изменения отражают интерстициальный процесс, трактуемый гистологически как пневмонит. Рентгенография позволяет определить степень остеопороза и выявить переломы ребер.

Лечение дыхательных расстройств требуется лишь в случаях дыхательной недостаточности - проводится ингаляция кислорода через маску или носовые канюли. Ацидоз, развившийся в период ОРВИ, часто обусловливает необходимость внутривенной коррекции. В большинстве случаев уже через 1 мес от начала адекватной терапии витамином D значительно улучшаются минерализация костей и дыхательная функция, уменьшаются диффузные изменения в легких; их нормализация однако может затягиваться на 3-6 мес. Начальная курсовая доза витамина D - 600 000-1 000 000 ME в спиртовом растворе, вводимая за 4-6 дней. Эта доза обычно достаточна для излечения витамин-D-зависимого рахита: уже через 3-4 нед определяются отложение кальция в эпифизах, позже нормализуется активность щелочной фосфатазы. При резистентных формах рахита витамин D в таких дозах также приводит к улучшению, но полный эффект достигается позже, при постоянном приеме индивидуально подбираемых доз. Массаж (общий и грудной клетки) ускоряет репарацию.

Поражения органов дыхания при системных, онкологических и наследственных болезнях Дефицит альфа-1-антитрипсина

Наследственный дефицит апьфа-1-антитрипсина (А-1-АТ1) проявляется, в первую очередЬ патологическими изменениями в легких - панлобулярной эмфиземой. Хотя в большинстве случаев патологический процесс манифестирует в зрелом возрасте, накопление патологических изменений начинается рано, часто в детстве.

А-1-АТ содержится в альфаі-фракции белков сыворотки крови, он является основной ай-типротеазой (обеспечивает 90% антиэластазной активности), нейтрализуя избыток протеаз (трипсина, эластаз и др.), выделяемых как микроорганизмами, так и нейтрофилами. А-1-АТ наследуется серией кодоминантных аллелей, обозначаемой как система Pi. Большинство (90%) людей гомозиготны по гену M (фенотип PiM), 2-3% - PiMZ, 3-5% - PiMS (т.е. гетерозиготны по гену М) и 0,03% (т.е. 1 на 3000-6000 новорожденных) - PiZ (гомозиготны по гену ?). Лица с фенотипом PiZ имеют низкую активность А-1 -АТ, что и создает условия для развитий заболевания. Уровень А-1-AT у лиц, имеющих ген М, повышается во время инфекционного заболевания, но у лиц с фенотипом PiZ он остается низким - у них в гепатоцитах накапливается белок, иммунологически близкий, но не идентичный А-1 -AT и не поступающий в кро6ь^;, что может вести к циррозу печени в раннем возрасте.

Развитие панлобулярной эмфиземы у лиц с дефицитом А-1-AT является следствием дефекта инактивации микробных и лейкоцитарных эластаз, так что всякие воздействия на легкое как инфекционные, так и токсические (газы, дым) способствуют распаду эластина.

Клиническая картина. Дефицит А-1-AT обычно начинает проявляться в возрасте 35-40 лет умеренной одышкой, повышением прозрачности легочных полей (особенно нижних участков) и необратимыми обструктивными изменениями. Со временем эмфизема легких усиливается, развиваются признаки хронического бронхита; .курение и повторные легочные инфекции ускоряют процесс.

У подростков описаны случаи прогрессирующей эмфиземы легких, но у маленьких детей болезнь лишена специфических черт: ОРЗ у них может протекать с обструктивным синдромом или по типу рецидивирующего бронхита. Обеднение кровотока в участках легких может быть первым проявлением заболевания, описаны и повторные пневмонии с быстрым формированием буллезной эмфиземы.

Диагноз. Вопрос о дефиците А-1-AT возникает у детей с выраженной диффузной эмфиземой легких на рентгенограмме, стойкой обструкцией и нарушением легочного кровотока. Методами определения дефицита А-1-AT являются электрофорез белков сыворотки и количественное определение ее антитриптической активности. Выявление ребенка с дефицитом А-1-AT становится поводом для обследования родственников и проведения профилактических мероприятий.

Лечение. Попытки специфической терапии включают внутривенное введение А-1-АТ, выделенного из сыворотки человека, а также использование в аэрозоле генноинженерного препарата. Легочные инфекции лечат агрессивно, проводят вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции, избегают раздражающих ингапянтов, особенно табачного и иного дыма. Постуральный дренаж и вибромассаж показаны при хроническом бронхите. Использование средств, стимулирующих продукцию тестостерона (даназол и др.), основано на их способности мобилизовать накопленный в гепатоцитах антитрипсин.

Курение запрещают как больным, так и гетерозиготам. При профориентации исключают специальности, связанные с ингаляционным воздействием (шахты, горячие металлургические цеха, цементное производство и др.).

Поражения органов дыхания при системных, онкологических и наследственных болезнях Поражения легких при онкогематологических заболеваниях Острый лейкоз

, Наряду со специфическими изменениями в средостении и легких (лейкемическая инфильтрация) при лейкозах часто возникают пневмонии, порой играющие ведущую роль в та-натогенезе.

Опухоли переднего средостения, состоящие из грубоволокнистой соединительной ткани и содержащие лейкозные клетки, наиболее часто определяются у детей раннего возраста при Т-клеточном субварианте острого лимфобластного лейкоза. Опухоль растет агрессивно, вовлекая лимфатические узлы и инфильтрируя корни легких и плевру.

Большая опухоль проявляется компрессионным синдромом, часто выбуханием грудины, дыхательной недостаточностью и нарушением сердечной деятельности, требуя экстренных вмешательств (гормональной и цитостатической терапии или лучевого лечения). Рентгенологически отмечается расширение срединной тени с выпрямленными или полициклическими контурами. Дифференциальный диагноз проводят с лимфосаркомой.

Специфическая лейкозная инфильтрация легких выявляется более чем у V₂ больных. При лимфобластном варианте преимущественно поражается перибронхиальная ткань с образованием муфт из лейкозных элементов. Инфильтрация распространяется из средостения и лимфатических узлов по ходу бронхов и сосудов, массивные участки могут распадаться с образованием полостей (с нечеткими очертаниями или серповидной формы на рентгенограмме), возможно, при участии грибковой флоры. Диффузная инфильтрация альвеолярных перегородок вызывает картину интерстициальной пневмонии, но чаще очаговая инфильтрация приводит к нарушению сосудистой проницаемости с выходом крови в просвет альвеол и формированием гиалиновых мембран. Эти изменения, как правило, бессимптомны и лишь изредка вызывают дыхательную недостаточность.

Инфильтрация, выявляемая в момент диагностики острого лейкоза, чувствительна к химиотерапии, одного курса которой достаточно для нормализации картины в легких. Массивные инфильтраты при рецидивах лейкоза часто рефрактерны к терапии.

Пневмонии у больных лейкозом при современной терапии встречаются намного чаще, чем специфическая инфильтрация. Они возникают на фоне лейкопении и нейтропении, в основном у детей с очагами инфекции или при язвенно-некротическом поражении слизистой оболочки рта. В 2 раза чаще пневмония развивается на фоне лейкозной инфильтрации, нарушающей функции легких. Такие пневмонии (острый период заболевания, терминальная фаза острого лейкоза) отличаются остротой и тяжестью. При них экссудат беден клеточными элементами, часто геморрагический, с образованием гиалиновых мембран. Обычны деструкция и плеврит. Этиология: стафилококк, стрептококк, грамотрицательная флора, часто при участии вирусов и грибковой флоры.

Грибковые поражения связывают с лекарственной иммунодепрессией, чаще других они вызываются грибами рода Candida или аспергиллами. Острый кандидоз легких сопровождается лихорадкой, кашлем с трудно отделяемой мокротой, количество которой увеличивается при ухудшении процесса. Поражение чаще начинается в прикорневых зонах, как при специфической инфильтрации, но в отличие от нее они быстро распространяются на оба легких.

Пневмоцистные пневмонии чаще развиваются в период повторных рецидивов заболевания, но возможны и во время полной ремиссии. Течение их бурное, приступообразный кашель и прогрессирующая дыхательная недостаточность при отсутствии физикальных изменений возникают за несколько часов. Отсутствие плевральных изменений отличает пневмоцистную пневмонию от бактериальной. От лейкемической инфильтрации ее отличает быстрота развития.

У больных с относительно сохранным кроветворением (в период становления ремиссии), как правило, на фоне ОРВИ возникают банальные очаговые пневмонии; их прогноз благоприятный при обычном лечении.

Лечение. Присоединение пневмонии у больного острым лейкозом требует незамедлительных мер, причем в любом периоде это не снимает вопроса о продолжении специфической терапии, так как залогом успеха является улучшение лейкозного процесса. Лечение включает как энергичную антибактериальную терапию, так и дополнительные меры: компонентную трансфузионную терапию (в том числе лейкоцитарную взвесь), иммуноглобулин, что особенно важно в период агранулоцитоза. Лишь выраженная панцитопения и цитостатическая мие-лодепрессия служат причиной перерыва в цитостатической терапии.

Для профилактики грибковых, пневмоцистной и цитомегаловирусной пневмоний используется терапия сопровождения противогрибковыми средствами, ко-тримоксазолом и ацикловиром.

Лекарственный (токсический) альвеолит возникает на фоне современной терапии лейкоза, особенно у детей с начальным гиперлейкоцитозом. Он сопровождается дыхательной недостаточностью, сухим навязчивым кашлем, выраженным акроцианозом, часто провоцируется ОРВИ. В период развития дыхательной недостаточности отмечается выраженная лейкопения.

Лечение зависит от выраженности дыхательной недостаточности и особенностей течения лейкозного процесса в этот период. Развитие на фоне выраженной панцитопении - как проявление цитостатической болезни - требует временного ее прекращения.

Кровоизлияния в легкое встречаются редко, обычно в остром периоде на фоне геморрагического синдрома (тромбоцитопения) и нарушений гемостаза. Кровоизлияния в ткань легких обычно мелкие, множественные, клинически не проявляются или сопровождаются необильным кровохарканьем. При рецидивах заболевания и в терминальном периоде кровоизлияния в легкие значительно увеличиваются по площади и чаще проявляются клинически.

Кровоизлияния требуют интенсивного лечения основного заболевания, при значительной выраженности - гемостатической терапии (переливание взвеси тромбоцитов, свежецитратной крови, плазмы, введение аминокапроновой кислоты). Внутригрудные поражения при лимфогранулематозе

Первично-медиастинальная форма лимфогранулематоза у детей наблюдается нередко, она расценивается как Il стадия заболевания (при отсутствии изменений в легочной ткани): Рентгенологически поражения лимфатических узлов средостения характеризуются классической картиной «печной трубы»: расширение тени средостения с четкими, нередко полициклическими контурами из-за пакетов увеличенных узлов. Иногда выявляется так называемый симптом кулис: наложение изображения нескольких групп увеличенных лимфатических узлов друг на друга. Чаще поражаются паратрахеальные, трахеобронхиальные и бронхопульмональные узлы. Характерны двусторонние симметричные поражения. Медиастинальные узлы чаще поражаются при нодулярном склерозе и лимфоидном истощении, реже - при смешанноклеточном варианте лимфогранулематоза и лимфоидном преобладании.

Поражение легких и плевры наблюдается в 15-20%, оно является результатом прорастания лимфогранулематозной ткани из пораженных структур средостения или может быть самостоятельным поражением легких.

У детей выделяют следующие формы (в порядке убывания частоты): очаговая (метастатическая), инфильтративная, смешанная и диссеминированная. Наиболее отчетливо проявляются смешанная и диссеминированная формы. Клинически отмечаются одышка, кашель, разнокалиберные хрипы, но нередко изменения выявляются лишь рентгенологически. Признак очаговой (метастатической) формы - одна или несколько теней слабой или средней интенсивности, гомогенных, с четкими, ровными контурами, чаще в нижней и средней долях. При инфильтративной форме имеются размытость очертаний срединной тени, нечеткость тени лимфатических узлов, радиальные тяжистые тени, распространяющиеся в легочную ткань, при диссеминированной форме - множественные мелкоочаговые тени на фоне усиления рисунка. При смешанной форме выявляется сочетание признаков описанных форм.

^, Специфическое поражение легочной ткани может сопровождаться распадом и ателектазами, но у детей они встречаются редко, как и специфические плевриты.

Лечение. При первично-медиастинальной форме применяют дистанционную гамма-терапию на область средостения (1-й этап); поскольку эти формы имеют тенденцию к быстрому рецидивированию или генерализации, на 2-м этапе проводят химиотерапию.

Поражение легочной ткани требует активной цикловой химиотерапии, при генерализации процесса лечение, как правило, приводит лишь к кратковременному улучшению. Вопрос о лучевой терапии решается строго индивидуально, в основном ее применяют при очаговых формах. Опухоли легких и средостения у детей Доброкачественные опухоли легких

Аденома - эпителиальная эндобронхиальная опухоль, чаще главных и долевых бронхов. Ее симптомы зависят от степени обтурации бронха. Начинаясь с кашля без мокроты, аденома при своем росте приводит к нарушениям вентиляции - односторонней эмфиземе, порой достаточно выраженной, а затем к уменьшению воздушности доли или легкого, заканчивающемуся ателектазом. На этой стадии физикальные данные позволяют заподозрить инородное тело; кашель с мокротой, кровохарканье наблюдаются редко. C помощью бронхоскопии выявляется розоватая, покрытая сетью извитых, легко кровоточащих сосудов опухоль на широком основании, редко на ножке.

Гамартома - врожденная дисэмбриогенетическая опухоль, состоящая из хрящевой ткани в тонкой капсуле, иногда с полостями. Опухоль протекает бессимптомно, обнаруживается случайно как шаровидная тень с четкими контурами, иногда с известковыми или костными включениями в центре. При бронхографии выявляется типичный симптом контрастной каймы. У взрослых гамартома легкого, в отличие от других локализаций, может малигнизиро-ваться.

Гемангиомы - множественные и одиночные, обычно кавернозные, локализуются в любой части легкого, чаще в нижних долях. Клинически проявляются при наличии выраженного артериовенозного шунта - анастомоза между крупными сосудами. В этих случаях характерны одышка, цианоз, отставание в развитии, реже - кровохарканье, сосудистый шум волчка. На рентгенограмме гемангиомы имеют четкие фестончатые края. При рентгеноскопии на выдохе они уменьшаются.

Лечение доброкачественных опухолей хирургическое. Злокачественные опухоли легких

Первичные злокачественные опухоли легких у детей встречаются крайне редко - описаны 10-20 случаев рака и саркомы. Напротив, вторичные (метастатические) опухоли - вторая по частоте локализация после лимфатических узлов.

Метастатические опухоли легких. Наиболее часто в легкие метастазируют нефроблас-тома, нейробластома, опухоли костей, щитовидной железы, мягких тканей. Метастазы в легкие возникают обычно на 1-м году после удаления первичной опухоли, особенно часто - в первые полгода, через 2 года они почти не наблюдаются.

Клиническая картина метастазов разных опухолей одинакова. Обычны жалобы на слабость, утомляемость, тошноту, головокружение, анорексию. При осмотре нередко обнаруживается расширенная подкожная венозная сеть в нижней части грудной клетки и зпигастрии, особенно при нейробластоме и опухолях печени. Нередко метастазы в легкие сочетаются с метастатическим поражением шейных, надключичных или подмышечных лимфатических узлов. Физикальные симптомы зависят в основном от размера опухоли и осложнений. Иногда метастазы обнаруживаются случайно.

Метастазы обычно выглядят на рентгенограмме как множественные или единичные круглые очаги. При томографии иногда выявляются дополнительные очаги, что важно для определения тактики лечения.

При нефробластоме могут наблюдаться как солитарные, так и множественные метастазы. При нейробластоме метастазы обычно мелкие, с нечеткими краями, но могут быть и одиночные тени. Метастазы рака щитовидной железы - множественные мелкие, порой милиарные очаги в обоих легких, редко дающие клиническую симптоматику. Метастазы остеогенной саркомы часто множественные, нередко сопровождающиеся Плевритом.

Лечение больных с солитарными, а иногда и единичными метастазами хирургическое. Показанием служит появление метастаза в отдаленные сроки после лечения первичной опухоли (обычно не менее года) или его длительное существование и рефрактерность к лекарственному и лучевому лечению. Наиболее часто удаляют метастазы остеогенной саркомы, нефробластомы, некоторых опухолей мягких тканей. После удаления метастазов проводится химиотерапия.

Возможности хирургического лечения метастазов в легкие ограничены, основная часть детей лечится химиотерапевтически, часто в сочетании с хирургическим и лучевым лечением. Результаты лечения во многом зависят от характера первичной опухоли; при нефробластоме удается добиться выздоровления V₅ детей, а метастазы опухоли щитовидной железы обычно исчезают самостоятельно после удаления первичной опухоли.

Дети, которым проводилось лечение по поводу злокачественных опухолей, должны не менее 2 лет оставаться под наблюдением онколога. Рентгенографию легких в первом полугодии после лечения проводят ежемесячно, во втором - один раз в 2 мес, на втором году - ежеквартально. Опухоли средостения

Средостение - частая локализация опухолей в детском возрасте. Они могут быть дизон-тогенетическими и происходить из различных тканей; к опухолям средостения относят кисты, некоторые пороки развития.

Опухоли переднего средостения. У детей наиболее часто встречаются тимомы (лимфоцитарная, лимфоэпителиальная) и системные злокачественные новообразования (лейкоз, лимфосаркома, лимфогранулематоз). Реже в этой области локализуются тератомы, еще реже - липомы и ангиомы. Дифференциальный диагноз проводят с кистами вилочковой железы, бронхогенными и энтерогенными кистами.

Доброкачественные опухоли вилочковой железы, например тератомы, могут протекать бессимптомно. Однако при их двустороннем и центральном расположении возникает характерная картина сдавления соседних органов: одышка, стридор, цианоз, отечность лица, выраженная венозная сеть верхней половины грудной клетки, выбухание в области шеи, усиливающееся при приступах удушья.

Злокачественные опухоли вилочковой железы проявляются в первую очередь общими симптомами - изменение поведения, бледность, похудание. При лимфосаркоме температура часто повышается, дети жалуются на боль в груди, слабость, их беспокоит кашель. Симптомы сдавления наблюдаются на поздних стадиях, но появившись, они быстро нарастают и без вмешательства могут привести к асфиксии.

Рентгенологически переднее средостение приобретает полициклический контур, тень вилочковой железы по мере увеличения опухоли занимает все средостение. Порой опухоль трудно отличить от гиперплазии тимуса, при этом помогают пневмомедиастинография и биопсия.

Опухоли заднего средостения у детей представлены, главным образом, нейрогенными опухолями (доброкачественная ганглионеврома, переходная ганглионейробластома и злокачественная нейробластома). Они обычно локализуются в реберно-позвоночном углу и в большинстве случаев имеют капсулу; злокачественные опухоли нередко прорастают эту капсулу и инфильтрируют окружающие ткани. -

Доброкачественные опухоли часто случайно обнаруживаются при рентгенологическом исследовании. При нейробластоме общие симптомы всегда выражены: резкая бледность, утомляемость, слабость, головокружения, головные боли, снижение аппетита, похудание, анемия. Температура субфебрильная с периодическими повышениями до фебрильных цифр. Часто наблюдаются вздутие живота с парезом кишечника и диарея. Симптомы, связанные с катехоламиновой интоксикацией, нарастают при метастазировании в забрюшинные лимфатические узлы и кости.

Сдавление опухолью органов грудной полости проявляется нарушением дыхания - одышка, кашель, цианоз и, наконец, приступы асфиксии. При осмотре нередко наблюдаются выбухание грудной клетки паравертебрально, увеличение ее полуокружности, сколиоз. У некоторых больных выражена венозная сеть на коже грудной клетки и верхних отделов живота. Боли наблюдаются редко, иногда можно отметить гипер- и гипестезию по ходу межреберных нервов, снижение брюшных рефлексов. При поражении верхнего средостения можно наблюдать анизокорию и симптом Горнера. При прорастании опухоли в спинно-мозговой канал возможны нижний парапарез, в том числе спастический, нарушения мочеиспускания.

При исследовании мочи выявляется повышенная экскреция катехоламинов, что служит и критерием эффективности лечения.

Патологическая тень на рентгенограмме располагается в реберно-позвоночном углу, ее наружные контуры четкие, а внутренние сливаются с тенью средостения. Характерны расширение межреберных промежутков, атрофия и ротация ребер, расширение межпозвоночных щелей. Известковые включения - мелкие разбросанные или собранные в одной части - па-тогномоничный признак нейрогенной опухоли у детей.

Лечение доброкачественных опухолей переднего средостения хирургическое, часто проводится по жизненным показаниям. По поводу злокачественных тимом назначают химиотерапию в сочетании с лучевым лечением. При изолированном поражении лимфатических узлов (лимфосаркома, лимфогранулематоз) весьма эффективна лучевая терапия.

При доброкачественных нейрогенных опухолях хирургическое лечение оказывается радикальным; при нейробластомах, когда опухоль радикально удалить не удается, проводится как предоперационная, так и послеоперационная лучевая терапия, химиотерапия. Г истиоцитоз

Гистиоцитоз (ретикулогистиоцитоз, гистиоцитоз X) полиморфные заболевания, которые по новой классификации делят на 3 класса: гистиоцитоз I типа (с клетками Лангерганса), Il типа (эритрофагоцитарный) и Ill типа (злокачественный). Поражения легких наблюдаются при I типе, ранее включавшем синдромы Леттерера-Сиве и Хенда-Шюллера-Крисчена.

Для гистиоцитоза I типа характерно образование гранулем, содержащих клетки Лангерганса, а иногда и эозинофилы. Чаще всего, особенно у детей старше 5 лет, возникают поражения костей, преимущественно плоских (черепа, таза, лопаток), экзофтальм и несахарный диабет. Часто выявляются лимфаденопатия, кожные проявления, гепатоспленомегалия. У детей первого года жизни встречаются наиболее острые формы с геморрагической сыпью. В легких нередко развивается очаговый гранулематозный процесс с пролиферативным зн-дартериитом, который вместе с прогрессирующей гистиоцитарной пролиферацией в паренхиме ведет к развитию фиброза и эмфиземы.

Клинические проявления. При острой форме поражения легких (бывший синдром Летте-рера-Сиве) преобладают распространенные изменения в легких с длительной высокой лихорадкой, мелкой узелковой или геморрагической стойкой сыпью и дыхательной недостаточностью. Изменения в легких напоминают интерстициальную пневмонию, иногда с диссеминированными мельчайшими очажками, создающими своеобразную мутность фона на рентгенограмме. Обычно прослушиваются необильные мелкопузырчатые хрипы. На поздних стадиях могут появляться участки буллезного вздутия.

Поражения легких у более старших детей (бывший синдром Хенда-Шюллера-Крисчена) нередко бывают находкой при обследовании больного с несахарным диабетом или с экзофтальмом. Реже легочные изменения выявляются до появления других типичных признаков. Симптомы непостоянны, обычно это сухой кашель, одышка при физической нагрузке (например, во время игры). Физикальные симптомы часто отсутствуют, в отдельных случаях выслушиваются сухие или влажные хрипы. Иногда изменения легких впервые привлекают к себе внимание после развития пневмоторакса.

Скудность клинической симптоматики контрастирует с богатой рентгенологической картиной. Обычно это множественные очаги диаметром до 3-4 см, местами сливные, на всей поверхности легких, иногда и участки буллезной эмфиземы, создающие картину «сотового легкого». При прогрессировании заболевания наряду с фиброзом старых очагов появляются новые.

Течение процесса обычно хроническое, волнообразное на протяжении многих месяцев и лет, с неблагоприятным прогнозом в нелеченых случаях. При эффективной терапии можно наблюдать уменьшение очаговых, но не фиброзных изменений. Крупные очаги замещаются грубым фиброзом с тенденцией к сморщиванию, с выраженной рестрикцией, снижением объемных показателей и развитием легочной гипертензии, деформацией грудной клетки (западение реберных дуг).

Диагностика не вызывает затруднений при типичных внелегочных проявлениях. В тех случаях, когда они отсутствуют, необходимы рентгенография всех плоских костей с целью обнаружения дефектов, биопсия кожных элементов или лимфатического узла. Лабораторные данные обычно не имеют специфических черт. На первом году жизни дифференциальный диагноз проводят с милиарным туберкулезом, пневмоцистозом, идиопатическим гемосидерозом, альвеолитами. У старших детей надо исключить онкологические заболевания и метастазы опухолей.

Лечение предусматривает применение кортикостероидов и различных противоопухолевых препаратов. Рекомендуют и препараты тимуса как иммуномодуляторы. По поводу несахарного диабета назначают адиурекрин или другие препараты задней доли гипофиза.

Прогноз лучше у детей старше 2 лет, не имеющих органных нарушений (90% переживают 5 лет). При наличии таких нарушений выживаемость составляет 45%. У переживших 5-летний период в половине случаев сохраняется возможность рецидивирования процесса.