<<
>>

Предотвращение потерь здоровья детского населения - концептуальные подходы

А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий, Р.Н. Терлецкая, Д.И. Зелинская

Динамика показателей, характеризующих состояние здоровья, в течение длительного периода наблюдения показывает негативные тенденции, несмотря на осуществление мер социальной политики государства, направленных на охрану здоровья населения, а также интенсивный рост расходов на здравоохранение.

Это обусловило необходимость поиска принципиально новых подходов к оценке здоровья, которые позволили бы более эффективно и рационально планировать и расходовать ресурсы здравоохранения [1].

По мере развития эпидемиологического перехода (замены острых инфекционных забо­леваний в структуре смертности на хронические неинфекционные заболевания) эффектив­ность системы здравоохранения стала все чаще ставиться под сомнение. Это в первую очередь было вызвано тем, что растущие расходы системы здравоохранения не сопровожда­лись адекватным улучшением показателей здоровья населения и ростом продолжительно­сти жизни. Проблема распределения ресурсов еще более усугубилась в последние годы, т.к. научные исследования в области медицины и огромные ресурсы медицинской промышлен­ности дали инструменты диагностики лечения и профилактики болезней, которые во много раз превышают экономические возможности по их внедрению.

На рубеже 1970#х гг. в европейских странах сформировалась идеология, которая пред­лагала сосредоточиться на тех проблемах, средства для решения которых разработаны меди­цинской наукой, а технологии доступны специалистам лечебно-профилактических учрежде­ний [2].

Поиск адекватных индикаторов для корректной оценки здоровья в соответствии с современной концепцией воплощает понимание того, что состояние здоровья населения далеко не исчерпывается лишь характеристикой преждевременной смертности, что необхо­димы сведения о несмертельных последствиях болезней, о качестве жизни больных, имею­щих хронические заболевания, о социальных аспектах ухудшения здоровья.

Ключевое место в оценке бремени болезней принадлежит инвалидности с учетом ее высокой распространен­ности, выраженности и разнообразия социально значимых последствий.

Первоначально основой для расчета служили сведения о распространенности инва­лидности в отдельных возрастных группах по данным опросов или исследований, при этом предполагалось, что статус инвалида ведет к полной утрате здоровья (DFLE - disability free life expectancy[49]). Учет степени инвалидности привел к разработке показателей, учитываю­щих влияние патологии на КЖ пациента (QALY-Quality - Adjusted Life Years[50]). Наиболее детальная проработка методологических и статистических вопросов использования демо­графических методов для обобщенной количественной оценки здоровья населения нашла свое выражение в подходе, ориентированном на использование новой идеологии - глобаль­ного бремени болезней населения [3, 4]. Через 20 лет после появления показателей QALY в рамках того же самого концептуального подхода были сформированы показатели DALY для расчета числа человеколет жизни с коррекцией на ограничение жизнедеятельности в связи с нарушениями здоровья. Эти показатели также имеют комплексную структуру. Показатель

DALY (Disability-Adjusted Life Years)[51] учитывает, во#первых, потери в результате прежде­временной смертности, которая определяется как разница между фактическим возрастом на момент смерти и ожидаемой продолжительностью жизни в этом возрасте для населе­ния с низким уровнем смертности, и, во#вторых, утрату здоровых лет жизни в результате наступления инвалидности, тяжесть которой дифференцирована. Дальнейшим развитием этих идей является оценка продолжительности жизни, скорректированной с учетом наруше­ний здоровья (DALE-disability adjusted life expectancy), для чего используют оценки распро­страненности нарушений здоровья, взвешенные с учетом тяжести таких нарушений.

Эти разработки основаны на определении продолжительности жизни в здоровом состоянии или с нарушениями (потерянные годы жизни).

Концептуальной основой таких моделей («моделей индексов статуса здоровья») является представление здоровья чело­века как непрерывно изменяющегося «мгновенного состояния здоровья» (instantaneous total health), коэффициенты которого на оси времени (континууме) принимают значения от соот­ветствующего оптимальному самочувствию до соответствующего максимальному уровню болезни (смерти).

С течением времени популярность методов анализа с использованием QALY посто­янно увеличивалась, хотя дебаты по теоретической обоснованности и практическому зна­чению показателей продолжаются и в настоящее время. Начало дебатов было положено в 1980 г., когда были определены условия вычисления QALY для оценки эффективности меро­приятий по повышению уровня здоровья [5]. Авторы показали, что постановка задачи мак­симизации QALY в условиях многофакторного влияния мероприятий правомерна при ряде ограничений, снижающих практическую значимость результатов анализа. После продолжи­тельных обсуждений показатели QALY были рекомендованы как стандарт при анализе рен­табельности медицинских мероприятий [6-8]. На сегодняшний день в большинстве эконо­мических оценок используется вся структура показателей QALY.

С начала нового века ВОЗ включила показатель ожидаемой продолжительности жизни без инвалидности в систему показателей мониторинга деятельности систем здравоохра­нения и публикует в своем ежегодном докладе «О состоянии здравоохранения в мире» показатели ожидаемой продолжительности жизни без инвалидности по всем странам. На сегодняшний день опубликованы данные за 1999-2002 гг. За 2002 г. были представлены показатели DALY при всех причинах (болезнях) по 194 странам. В России этот показатель (27353 лет на 100000 населения) более чем в 2 раза выше, чем в Англии (12790), США (14266) и в 3 раза выше, чем в Японии (10430). Самый низкий показатель DALY при всех причинах в целом в 2002 г. был зарегистрирован в Исландии - 9863, самый высокий - в Сьерра Леоне (94806 лет на 100000 населения) [9].

Анализ данных зарубежной литературы показал, что DALY также широко использу­ется в эпидемиологических исследованиях (эффективность программ при малярии, лепре, различных эпидемиях у взрослых и детей) и клинических исследованиях (эффективность лечения онкологических, сердечно-сосудистых заболеваний, травм) [10-12].

В России существуют определенные трудности в использовании системы показателей «моделей индексов статуса здоровья» в связи с отсутствием ряда базовых аутентичных коэф­фициентов [13]. Исследования состояния здоровья показали, что на региональном уровне в России отсутствуют закономерности, характерные для всего мира. Принимаемые решения не подкрепляются экономическими обоснованиями, принятыми сегодня в международной практике и основанными на современной теории глобального бремени болезней населения. Кроме этого, большинство территорий страны по критериям экономического развития пока

могут быть охарактеризованы как территории с довольно низкими показателями уровня жизни населения [14].

В европейских странах сведения о распространении нарушений здоровья и связанных с ними ограничений жизнедеятельности формируются на основе опросов и специальных обследований населения. В России сведения об инвалидности получают в рамках ведом­ственной статистики по результатам медико-социальной экспертизы [15].

Это обстоятельство требует адаптации разработанных методик оценки потерь здоро­вой жизни к условиям отечественной информационной среды и определения особенностей их интерпретации. Актуальность такого подхода в текущих условиях обусловлена высокой заболеваемостью российского населения, чрезмерно высокими показателями инвалидности и смертности населения, а также неоконченной реорганизацией системы здравоохранения, слабой экономикой страны.

Следует особо отметить, что в настоящее время исследование предотвратимой смерт­ности в России практически не включает проблемы смертности детей, прежде всего - детей раннего возраста. Это представляется важным, т.к. установлено, что до 60 % случаев смерти на первом году жизни и до 80 % - в подростковом возрасте обусловлены предотвратимыми причинами [16]. Кроме того, в российских исследованиях учитывается опыт европейских стран и возможности их систем здравоохранения по предупреждению летальных исходов, но не имеется национальной классификации и списка причин, скорректированных с учетом возможностей системы здравоохранения [17].

Для создания системы научно-обоснованного моделирования управленческих реше­ний по сокращению потерь здоровья детского населения страны и систематизации иссле­дований в этой области НЦЗД РАМН была разработана «Концепция сокращения предот­вратимых потерь здоровья детского населения России». В основу концептуального подхода положена идея расчета потерь лет здоровой жизни детей на разных этапах утраты здоровья (жизнь с хроническим заболеванием, инвалидностью и смерть как максимальный уровень болезни), а также возможность их предотвращения исходя из современных знаний и прак­тики здравоохранения.

Формирование Концепции проводилось по следующим направлениям:

- создание понятийного аппарата в целях Концепции;

- определение необходимых источников информации для оценки предотвратимых потерь здоровья детского населения и описание тех сведений, которые можно и необходимо из них получить;

- разработка классификации предотвратимых причин при хронических заболеваниях, инвалидности и преждевременной смертности, рейтинг которых будет неодинаковым;

- модификация расчета потерь лет здоровой жизни в детском возрасте;

- моделирование программ сокращения потерь здоровья у детскогонаселения.

Настоящая Концепция предполагает определение потерь продолжительности здоро­вой жизни за счет хронического заболевания, инвалидности или смертности на основании возраста ребенка в момент начала события. Предполагается, что к потерям здоровья отно­сятся такие состояния, которые, начавшись, сопровождают ребенка в течение последующей жизни. При этом жизненный цикл ребенка может включать все стадии последовательного перехода состояний от изначально длительно/пожизненно текущего заболевания или форми­рования при определенных условиях хронической формы болезни к инвалидности и далее смерти, а также разные варианты сочетания стадий перехода.

Предотвратимость потерь здоровья может изучаться по классам болезней или отдель­ным нозологическим формам в гендерном аспекте как среди детского населения в целом, так и по отдельным возрастам или возрастным группам, а также в разрезе административных делений (город, район, регион, РФ).

Источниками информации являются официальные статистические данные.

Помимо этого используют сведения различных баз данных, в том числе системы ОМС, и регистров больных различными заболеваниями, содержащих общие сведения о ребенке и подробную информацию о самом заболевании. Для установления параметров предотвратимости исхо­дов болезней производят анализ медицинских документов, а также социологическое иссле­дование мнения врачей и родителей о качестве медицинской помощи и возможности предот­вращения данного конкретного состояния ребенка.

К параметрам предотвратимости отнесены этапы, на которых могут возникать или быть предупреждены те или иные исходы болезни - на этапе профилактики поведенческих факторов риска, своевременной диагностики и адекватного лечения. Данные этапы выде­лены в соответствии с Европейской классификацией предотвратимых потерь населения [18].

Изучение и анализ статистической информации, случаев хронических заболеваний, инвалидности и смертности, данных социологического исследования является основой для разработки классификации предотвратимых причин при этих состояниях, а также даст осно­вание для их ранжирования, что важно для моделирования алгоритмов принятия решений. Разработка классификации предотвратимых причин осуществляется и по данным опроса компетентных специалистов с учетом специальности, места и стажа работы.

На основании полученных данных проводят оценку груза потерянных лет здоровой жизни с помощью критерия DALY, который служит задаче обнаружения основных проблем, стоящих перед службами общественного здоровья в определенном регионе.

Определены необходимые сведения для расчета критерия DALY у детей (средняя продолжительность жизни при рождении, возраст наступления случая хронизации про- цесса/инвалидности/смерти, число случаев, численность изучаемого населения и др.).

Особенностью расчета критерия DALY у детей, по нашему мнению, является отсут­ствие необходимости дисконтирования, которое используется для уравнивания в правах на вмешательства, направленных на продление и сохранение здоровой жизни молодых и пожи­лых членов общества. В данном случае детское население относят к молодому возрасту.

Данные медико-статистического анализа, изучения качества медицинской помощи и социологического исследования дают информацию о том, какая патология и в каком возрасте приводит к наиболее выраженным потерям лет здоровой жизни в количественном выраже­нии. На основании этих данных возможен расчет экономических затрат/потерь в связи с различными состояниями. Рассчитывают рейтинг предотвратимости заболеваний, классов болезней, их степень (полностью или частично предотвратима, непредотвратима), а также значимые факторы для предотвращения инвалидности и смертности для разных классов болезней или отдельных заболеваний.

Следующим важным компонентом Концепции сокращения потерь здоровья является непосредственно моделирование решений о приоритетных действиях на различных эта­пах возможного сокращения потерь здоровья: профилактика, своевременная диагностика, адекватное лечение - на основании полученных данных и в соответствии с медико-эконо­мическими расчетами эффективности помощи. На этапе организационного моделирования предполагается определение последовательности решения проблем, в нашем случае - сокра­щение потерь здоровья детей. - и четкий алгоритм их решения, в первую очередь концен­трируя внимание на зонах неэффективности.

Таким образом, используются основные свойства организационной модели: она отве­чает на вопросы «что, как, где, кто, когда, почему» в той строго очерченной области, в которой для нее имеются алгоритмы и данные; удовлетворяет принципам минимальности и полезности (охватывает только то, что необходимо для принятия важных решений, все остальное не учитывается).

Раздел моделирования предлагает схему (алгоритм) поэтапного проведения оценки потерь здоровья в детском возрасте в различных ситуациях и выбора мер для их сокращения. Для этого потребуется дополнительное изучение взаимосвязи заболеваемости, инвалидно­сти и смертности с ресурсами здравоохранения, разработка «турнирной» таблицы эффек­тивности вмешательств.

С целью определения возможности использования критерия DALY для оценки дина­мики потерь здоровья у детей исследования проведены при болезнях органов дыхания (БОД) на региональном уровне на примере Калужской области.

Изучали тенденции заболеваемости, инвалидности и смертности при болезнях органов дыхания среди детского населения Калужской области по данным официальной статистики за период 2004-2008 гг. (форма 12, 19, демографические сборники). Объектом исследования послужило детское население в возрасте от 0 до 17 лет, численность которого составляла около 152,1 тыс. человек. Показатели заболеваемости, инвалидности и смертности также сравнивали с данными официальной статистики по Центральному федеральному округу (ЦФО) и Российской Федерации (РФ) в целом. Тенденцию процесса определяли путем моде­лирования трендов с применением прикладных программ.

Средний возраст возникновения БОД, признания инвалидности и смерти изучали на основании данных медицинских документов (формы 111/у, 096/у, 097/у, 112/у, 003/у). С этой целью проведена экспертная оценка 280 случаев заболеваемости, 58 случаев инвалидности и 48 случаев смерти в связи с БОД.

Анализ данных официальной статистики позволил установить неблагоприятные тен­денции в заболеваемости БОД среди детского населения Калужской области. На фоне интен­сивного снижения инвалидности заболеваемость и смертность повышаются, и трудно оце­нить истинные тенденции процесса в связи с данной патологией (рис. 1-3). Только расчет интегрированного показателя даст ответ, каковы на самом деле потери здоровья детей раз­личных возрастных групп при БОД.

Рисунок 1. Общая и впервые установленная заболеваемость болезнями органов дыха­ния детей в возрасте 0-14 и 15-17 лет в РФ, ЦФО и Калужской области, %о

77

Рисунок 2. Инвалидность, обусловленная болезнями органов дыхания, у детейразлич- ных возрастных групп Калужской области, %о

Рисунок 3. Смертность от болезней органов дыхания детей в возрасте 0-14 и 15-17 лет в РФ, ЦФО и в Калужской области, %о

В результате исследований были получены все необходимые данные для расчета DALY в связи с заболеваниями БОД детского населения Калужской области. Так, известно населе­ние в возрасте до 17 лет включительно, число случаев БОД и наиболее значимых (в плане инвалидности и смертности) заболеваний (таких, как бронхиальная астма и пневмония). Рас­считан средний возраст возникновения БОД в целом, бронхиальной астмы и инвалидности при них, а также средний возраст смертности при пневмонии. Ожидаемая продолжитель­ность жизни рассчитана на основе ожидаемой продолжительности жизни при рождении в

78

Калужской обрасти, данные о которой ежегодно публикуются в демографических сборниках Росстата. Сравнивали два крайних года периода наблюдения.

В связи с тем, что случаи смерти детей от бронхиальной астмы отмечаются очень редко, в расчет не включали потерянные годы здоровой жизни в связи со смертностью, при пневмонии не включали потерянные годы в связи с заболеваемостью и инвалидностью.

При проведении сравнения показателей DALY 2004 г. с показателями 2008 г. было уста­новлено увеличение потерянных лет как в целом, так и на 100000 детского населения (табл. 1). При этом при бронхиальной астме и пневмонии данные различия были достоверными с 45484,09 до 65920,91 ( р < 0,05) и с 215,34 до 337,15 (р < 0,05) лет на 100000, соответ­ственно.

Таблица 1. DALY при болезнях органов дыхания детей в Калужской области (абс./лет на 100 000 детского населения)

Причины потери здоровья 2004 г. 2008 г.
абс. на 100 000 абс. на 100 000
БОД в целом 419 972.08 213 948.36 364 192,77 239 483,92
Бронхиальная астма 89 283,45 45484,09 100 248,56 65 920,91*
Пневмония 422.7 215,34 512,71 337,15*
Ди сконтир ов ание ( 3 %)
БОД в целом 407 372,92 207 529,91 353 266,99 232 299,40
Бронхиальная астма 86 604,95 44 119,57 97 241,10 63 943,28*
Пневмония 410,02 208,88 497,33 327,04*

Примечание. * - достоверные различия по сравнению с 2004 г.,/? < 0,05.

Повышение DALY при БОД в целом отмечалось на 10,7 % и, хотя, это повышение не было достоверным, разница была значительной и составляла 25535,56 лет.

Вместе с этим потерянные годы требуют внесения поправки в связи с тем, что в воз­расте 20 лет и далее КЖ здоровых людей снижается в силу возраста, поэтому нами было проведено дисконтирование (приведение к сопоставимости показателей) с 3 % поправкой. Число потерянных лет здоровой жизни сократилось, но сохранилось то же соотношение, т. е. повышение DALY, которое было достоверным при бронхиальной астме и пневмонии.

Таким образом, оценку груза потерянных лет здоровой жизни возможно проводить при помощи критерия DALY. Предлагаемый критерий DALY, адаптированный для детского возраста, это среднее число лет жизни одного ребенка определенного возраста, прожитых с хроническим заболеванием/инвалидностью или же потерянных в связи с преждевременной смертью.

При некоторых заболеваниях для расчета критерия DALY используют не все состав­ляющие (заболеваемость, инвалидность и смертность), что определяется их значимостью для потери здоровья. Одни заболевания не приводят к формированию инвалидности, другие очень редко бывают причиной смерти.

Критерий DALY можно использовать для оценки эффективности системы медицин­ской помощи, медицинской службы и реабилитации, здравоохранения в целом, при пла­нировании и экспертизе программ, проектов (национальных, региональных), мероприятий,

для определения медико-экономической эффективности и построения прогнозов примени­тельно к предотвратимое™ хронических форм заболеваний, инвалидности и смертности.

<< | >>
Источник: Альбицкий В.Ю.. Актуальные проблемы социальной педиатрии / «ПедиатрЪ», 2012— (Социальная педиатрия). 2012

Еще по теме Предотвращение потерь здоровья детского населения - концептуальные подходы:

  1. 6.3. Задачи и организационная структура санитарно-эпидемиологического отряда и его подразделений.
  2. Предотвратимость потерь здоровья детского населения, страдающего психическими расстройствами[67]
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -