Предотвратимость потерь здоровья детского населения, страдающего психическими расстройствами[67]

А.А. Модестов, В.Ю. Альбицкий

Предотвратимость как новая идеология планирования целей и задач здравоохранения сформировалась на рубеже 1970#х гг. в европейских странах. Это была попытка найти ответ на растущие расходы системы здравоохранения, которые не сопровождались адекватным улучшением показателей здоровья населения и ростом продолжительности жизни.

Концепция предотвратимое™ в Европе разрабатывалась прежде всего в отношении предупреждения летальных исходов заболеваний или травм. При этом перечень состояний, от которых люди не должны умирать при современном развитии системы охраны здоровья, явился согласованным мнением экспертного сообщества, куда вошли представители науки, практикующие врачи, специалисты по управлению и экономике, эпидемиологии и стати­стике. Методология оценки предотвратимой смертности оказалась весьма эффективной для решения самых разнообразных задач здравоохранения [49].

Известно о нескольких попытках верифицировать европейский список предотврати­мых причин смерти в условиях российских регионов, но они охватывают преимущественно взрослые группы населения [39].

Европейская классификация предотвратимых причин смерти основана на трех уров­нях профилактики. Однако их составляющие имеют некоторые отличия от дефиниции про­филактики в отечественном здравоохранении.

- Первичная профилактика - система мер предупреждения возникновения и воздей­ствия факторов риска развития заболеваний (вакцинация, рациональный режим труда и отдыха, рациональное качественное питание, физическая активность, охрана окружающей среды и т.д.).

- Вторичная профилактика - комплекс мероприятий, направленных на устранение выраженных факторов риска, которые при определенных условиях (стресс, ослабление иммунитета, чрезмерные нагрузки на любые другие функциональные системы организма) могут привести к возникновению, обострению и рецидиву заболевания.

- Третичная профилактика - комплекс мероприятий по реабилитации больных, утра­тивших возможность полноценной жизнедеятельности.

Европейская классификация представлена следующим образом [50].

- К первой группе относят причины смерти, которые могут быть предупреждены пер­вичной профилактикой, т.е. влиянием на риски возникновения заболеваний (причины, во многом определяемые стилем и условиями жизни населения).

- Вторая группа включает причины, за которые ответственна вторичная профилактика (своевременное выявление и ранняя диагностиказаболевания).

- К третьей группе относят причины, зависящие от качества медицинской помощи.

Российскими авторами выделяется роль собственно системы здравоохранения, меж­секторальный уровень, означающий взаимодействие различных социальных институтов, ответственных за здоровье населения и, наконец, уровень государства, ответственного за изменение социальной политики в соответствующих направлениях [36].

Несмотря на многие проблемы, сопровождавшие внедрение методологии оценки предотвратимой смертности в европейских странах, она постепенно стала важнейшим инструментом оценки деятельности здравоохранения.

В нашем исследовании мы применили методологию предотвратимости к исследо­ванию здоровья детского населения, страдающего психическими расстройствами. Такие работы в нашей стране носят единичный характер [6, 43]. Кроме того, мы рассматриваем проблему предотвратимое™ шире, исходя из того, что экономический и социальный груз, обусловленный нездоровьем детей, не исчерпывается лишь преждевременной смертностью, но определяется инвалидностью и заболеваемостью.

Важным индикатором здоровья детского населения с позиций предотвратимое™ явля­ется инвалидность. В 2007 г. в РФ было зарегистрировано 582550 детей-инвалидов или 196,4 на 10000 соответствующего населения. Однако если исходить из оценки, что такие дети составляют не менее 2-3 % от всего детского населения страны, то численность детей- инвалидов в нашей стране может колебаться от 610 до 915 тыс.

Поведенные с нашим участием в 2003-2007 гг. исследования семей, имеющих в своем составе детей-инвалидов, показали, что предотвращение т.н. тяжелых групп инвалидности у детей возможно в большем проценте случаев (у детей нет групп инвалидности) [3, 20, 32]. Оно базируется на следующих составляющих: качество жизни родителей, реабилитацион­ный потенциал семьи, доступность медицинских и реабилитационных услуг, региональные особенности организации медицинской помощи детям с хроническими психическими рас­стройствами и возможность санаторно-курортного лечения. В ходе проведенных исследова­ний были разработаны и апробированы:

- классификатор семей имеющих в своем составе детей с психической патологией;

- шкала оценки реабилитационного потенциала семьи, что способствовало ее адекват­ному включению в процесс реабилитации и социализации ребенка-инвалида;

- модель оптимизации медико-социальной помощи детям, страдающим хронической патологией, приводящей к инвалидности.

Наиболее сложной, на наш взгляд, задачей является снижение предотвратимых потерь здоровья детей с позиции заболеваемости. Европейский подход, связанный с первичной, вторичной и третичной профилактикой смертности, не может быть автоматически перене­сен на предотвращение заболеваемости детского населения и требует как теоретического переосмысления, так и разработки наиболее оптимальных форм практического внедрения с учетом региональных особенностей России.

Наш подход базируется на возможностях традиционной медицинской статистики и новых источников информации.

Достаточно длительное время потребности в оценке здоровья населения удовлетво­рялись в рамках традиционно собираемой медицинской статистики о распространенности болезней и смертей. Ограничения этих источников известны.

- В содержательном отношении это неполнота регистрации событий, обусловленная тем, что в поле зрения попадают лишь случаи обращения за медицинской помощью, что далеко не отражает истинную картину распространенности патологии и ее последствий.

- В методическом отношении главной проблемой является несопоставимость объектов исследования: случаи обращения за медицинской помощью при анализе заболеваемости и физические лица при характеристике инвалидности и смертности.

- Наконец, в информационном плане ведущим ограничением всегда являлась значи­тельная потеря доступных полицевых данных при своде информации из учетных в отчетные документы. Основная отчетная форма (Ф. 12) имеет ту особенность, что в ней фиксируются случаи заболеваемости детского населения, сведенные в 2 возрастные группы 0-14 и 15-17 лет, поэтому анализ комбинаций других возрастных групп, с присущими им особенностями заболеваемости и ее исходов, невозможен.

Развитие информационных технологий на разных уровнях: от лечебного учрежде­ния до региональных медицинских информационно-аналитических центров внесло суще­ственный вклад в преодоление указанных ограничений [24]. Мощным стимулом стала информатизация системы обязательного медицинского страхования, которая предусматри­вает потребности работы с полицевыми данными. Фактически, имеющиеся информацион­ные возможности позволяют разрешить информационные и методические проблемы для корректной оценки потерь здоровья. Что конкретно имеется в виду?

В настоящее время в информационном отношении мы располагаем достаточно подроб­ными данными, характеризующими возникновение заболевания (факт регистрации при обращении за медицинской помощью), его течение, проведенные медицинские вмешатель­ства и полученные исходы. При этом существующая информация позволяет оценивать диф­ференциальную картину и ставить вопросы о детерминации, факторной обусловленности заболеваемости и ее последствий, а именно: пол, возраст, социальный статус, место житель­ства, наличие инвалидности и т.д.

В методическом отношении впервые появилась возможность при изучении заболевае­мости сплошным методом перейти от анализа обращаемости к полицевой статистике, позво­ляющей распределить детское население по возрасту, полу, характеру заболеваний, тяжести последствий.

В содержательном плане сплошной анализ случаев обращений за медицинской помо­щью за несколько лет открывает возможность оценить нижний порог т.н. истинной заболе­ваемости, поскольку в поле зрения попадают пациенты, редко обращающиеся за медицин­ской помощью в случае болезни.

Собранные с помощью специально разработанных программ для ЭВМ статистические данные о заболеваемости детей могут служить основой для анализа ситуации и планиро­вания профилактических мероприятий на федеральном, региональном и муниципальном уровне, для разработки организационных форм и методов контроля эффективности деятель­ности учреждений здравоохранения по сохранению и укреплению здоровья.

Разработанная в НЦЗД РАМН программа «Соцпедиатрия-2» позволяет изучить «исчерпанную заболеваемость» детского населения на одно лицо на основе использования современных информационных технологий [29].

Таким образом, появляется возможность оценки потерь здоровья детского населения за счет заболеваемости, инвалидности и смертности. В свою очередь, разработка мероприя­тий по предотвратимости потерь здоровья становится основой выбора приоритетов и приня­тия управленческих решений по повышению эффективности деятельности системы здраво­охранения, направленной на увеличение доступности и качества оказываемой медицинской помощи детскому населению, повышение эффективности использования ресурсов, выделя­емых на нужды отрасли.

Возможности предотвратимости потерь здоровья детского населения, страдаю­щего психическими расстройствами, мы рассматриваем на примере психиатрической помощи.

Психиатрия в России прошла большой путь, связанный с лечением и социализацией детей, страдающих психическими расстройствами. Опыт медико-социальной реабилитации

к 1990 г. включал различные формы и методы, начиная от медицинских, социально-бытовых и заканчивая промышленной реабилитацией подростков как формы их интеграции в обще­ство [16].

В настоящее время в детско-подростковой среде сформировались значительные медико-социальные проблемы, характеризующиеся резким ростом частоты дезадаптацион­ных нарушений, суицидов, проявлений агрессии, асоциальных, в том числе, криминальных форм поведения, употребления психоактивных веществ, алкоголя и наркотиков [1,4, 5, 25].

Одной из основных причин, определяющих сложившуюся ситуацию, является про­грессирующее ухудшение состояния психического здоровья, начиная уже с раннего периода детства [22, 12, 13, 11, 17]. По данным официальной статистики, в России насчитывается около 1 млн детей и подростков, страдающих психическими и наркологическими заболе­ваниями, что составляет 2,5-3,5 % детского и подросткового населения. В последние два десятилетия ситуация с нервно-психическими и поведенческими расстройствами у детей усугубляется социальным сиротством. Численность этой категории детей достигает более 700 тыс. [2].

Низкий уровень психического здоровья детей приводит к ограничению возможности получения полноценного общего среднего и профессионального образования. Это влияет на возможность дальнейшего трудоустройства, приводит к уменьшению числа здоровых лиц активного трудоспособного возраста и связанных с этим экономическим потерям государ­ства [45-48]. В данном контексте речь идет о качестве «человеческого капитала», который включает здоровье, образование и мотивацию к труду, напрямую связанным с психическим здоровьем уже начиная с детского возраста.

Глобальное бремя психических болезней растет во всем мире [14]. Для преодоле­ния этой проблемы ВОЗ рекомендует учитывать в планах национального здравоохранения вопросы, связанные с развитием систем поддержки психического здоровья. Важным фак­тором в снижении бремени психических расстройств становится ориентация на развитие служб психического здоровья и их интеграция в первичную медико-санитарную помощь населению. ВОЗ считает, что основой профилактики психических расстройств должна стать глобальная политика достижения здоровья для всех на XXI столетие, которая будет осуществляться посредством проведения соответствующей региональной и национальной стратегии (Европейская стратегия «Здоровье и развитие детей и подростков» ВОЗ,- Европа, 2005.-23 с.). Для нашей страны, тяготеющей к европейскому региону, именно европейский опыт по разработке и реализации единой стратегии по «достижению здоровья для всех в европейском регионе» представляет наибольший интерес.

Следует отметить, что процессы глобализации высветили ряд некоторых общих про­блем развития систем здравоохранения в различных странах мира в настоящий период [27, 40,41]:

- значительный объем медико-социальной помощи;

- увеличение объемов помощи профилактической направленности;

- неконтролируемый рост числа медицинских технологий и их быстрая обновляе- мость;

- рост стоимости медицинской помощи;

- различие в доступности и видах медицинской помощи для различных слоев населе­ния.

Перечисленные проблемы рассматриваются нами в контексте модернизации психи­атрической помощи детскому населению. Особенности процесса глобализации требуют новых, нестандартных решений в организации психиатрической помощи детям. Однако она по-прежнему строится исходя из концепции реабилитации, которая характеризуется следу­ющими особенностями:

- воздействует на следствие, а не на факторы риска возникновения патологических расстройств;

- преимущественно базируется на возможностях учреждений здравоохранения, обра­зования и социальной защиты населения [23];

- в работе с психически больными детьми отдает приоритет государственным учре­ждениям независимо от возможностей семьи ребенка [20];

- не использует в полной мере возможности нормативно-правовой базы в части охраны здоровья детей [7];

- не включает в число современных научно-обоснованных индикаторов, характери­зующих эффективность деятельности детских амбулаторно-поликлинических учреждений, критерии Европейской стратегии «Здоровье и развитие детей и подростков» [18], что затруд­няет определение факторов риска предотвратимых потерь психического здоровья детей;

- характеризуется в основном качественными показателями;

- при определении приоритетов работы детских психоневрологических учреждений не используют маркетинговую стратегию, основанную на SWOT-анализе сильных и слабых сторон организации, возможностях и угрозах [37];

- не моделирует вероятные сценарии заболеваемости и ее исходов, связанные с реали­зацией различных программ профилактики психических расстройств [3].

Работы, касающиеся предотвратимое™ потерь здоровья, в развитых странах базиру­ются на изучении факторов риска развития основных психических заболеваний, определе­нии возрастных особенностей развития патологии и скорости нарастания инвалидизирую- щих состояний, моделировании вероятных резервов сокращения потерь в случае прогресса в отношении распространения факторов риска (Доклад о состоянии здравоохранения в Европе. Действия общественного здравоохранения в целях улучшения здоровья детей и всего населения - Европейское региональное бюро ВОЗ) [14].

Традиционные усилия по профилактике и оказанию психиатрической помощи детям исчерпали свои возможности. В ходе исследования мы сконцентрировали внимание на фак­торах риска подростковому населению, подверженного наркомании и токсикомании которые достаточно специфичны и носят выраженный региональный характер [28, 43].

Разработка мероприятий на основе предотвращения факторов риска развития психи­ческих расстройств основана на Европейской стратегии «Здоровье и развитие детей и под­ростков» [14] и строится с учетом следующих четырех руководящих принципов.

1. Подход с точки зрения полного жизненного цикла. Стратегии и программы должны быть ориентированы на решение проблем, связанных со здоровьем ребенка на каждом этапе развития: от дородового периода до подросткового возраста по наиболее уязвимым возраст­ным группам и факторам риска, связанным с экономической ситуацией в регионе.

2. Обеспечение справедливости. При оценке состояния здоровья, выработке рекомен­даций и планировании деятельности по оказанию всего спектра психиатрических услуг следует понимать во внимание потребности наименее обеспеченных групп населения. В первую очередь это относится к группам детей повышенного риска: детей-сирот, детей, оставшиеся без попечения родителей.™

3. Межсекторальные действия. При разработке мероприятий по улучшению состояния здоровья детей и подростков следует применять межсекторальный подход с учетом основ­ных детерминант психического здоровья. В данном контексте следует ориентировать работу детских центров здоровья, организованных в России согласно Приказу Минздрав-соцразви-

⁷¹¹ Федеральный закон о дополнительных гарантиях по социальной поддержке детейсирот и детей, оставшихся без попечения родителей, детей из маргинальных семей и лиц, имеющих неблагоприятную наследственность по психическим заболеваниям.

тия № 597 от 19 августа 2009 г. «Об организации деятельности центров здоровья по форми­рованию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака».

4. Совместная деятельность. Общественные, в том числе и молодежные организации должны принимать участие в планировании, осуществлении и мониторинге деятельности по предоставлению услуг детям и подросткам в части профилактики депрессий, асоциального поведения, злоупотребления алкоголем и наркотиками.

Перечисленные принципы учитывались нами при разработке основных направлений совершенствования психиатрической помощи детям на основе концепции предотвратимо- сти и включали:

- разработку маркетинговой стратегии в организации деятельности учреждений, рабо­тающих с детьми, страдающими психическими расстройствами;

- изменение патерналистской модели организации деятельности персонала психиат­рических учреждений на модель информированного сотрудничества;

- новую роль семьи в профилактике психических расстройств и их осложнений;

- межотраслевую интеграцию на основе использования информационных технологий;

- моделирование вероятных сценариев распространенности заболеваемости и инва­лидности по психическим заболеваниям;

- совершенствование помощи детям на основе изучения и влияния на факторы риска развития психических расстройств с учетом первичной и вторичной профилактики.

Ниже остановимся на описании каждой из составляющих концепцию предотвратимо- сти применительно к совершенствованию психиатрической помощи детскому населению.

Важное значение в организации современной и эффективной психиатрической помощи занимает разработка маркетинговой стратегии деятельности учреждений, работа­ющих с детьми, страдающими психическими расстройствами. Несколько перефразируя Ф. Котлера [21], под маркетинговой стратегией следует понимать медико-социальную деятель­ность учреждения, направленную на активное выявление детского населения нуждающе­гося (или испытывающего потребность) в услугах по профилактике, лечению и реабилита­ции психических и поведенческих расстройств.

Исходя из вышеизложенного, на уровне первичной профилактики маркетинговая стра­тегия включает:

- сегментирование детского населения по географическому принципу (город, село), которое целесообразно ориентировать на возможности муниципальных, межрайонных и региональных консультативных амбулаторно-поликлинических учреждений;

- сегментирование по социально-демографическому принципу, включающее пол, воз­раст ребенка; размер семьи, уровень доходов, род занятий и образование родителей;

- сегментирование по психографическому принципу - дифференциацию семей детей с психическими расстройствами по образу жизни или личностным характеристикам, причем особое место занимают лица, относящие к категориям «дети, находящиеся в трудной жиз­ненной ситуации», «социальные сироты» и т.д.;

- сегментирование по поведенческому принципу, зависящее от знаний и отношения потребителей медицинских услуг.

На уровне вторичной профилактики маркетинговая стратегия включает:

- наличие базы данных на детей, страдающих психическими заболеваниями;

- региональный регистр на детей-инвалидов по психическому заболеванию;

- мониторинг качества жизни детей, состоящих в регистре;

- перечень (или паспорт) учреждений для лечения и реабилитации детей с психиче­скими расстройствами;

- перечень (или паспорт) организаций на муниципальном и региональном уровнях, занимающихся правовой защитой детей с психическим расстройствами и детей-инвалидов;

- муниципальные и региональные программы по профилактике, раннему выявлению, лечению и реабилитации детей с психическими заболеваниями.

Маркетинговая стратегия амбулаторно-поликлинических учреждений, оказывающих психоневрологическую помощь детям в Республике Татарстан была изучена с помощью SWOT-анализа, который включал анализ сильных и слабых сторон медицинских учрежде­ний, возможностей и угроз. Под сильными и слабыми сторонами понимают внутренние характеристики ЛПУ: цели, задачи люди, технологии, структура.

SWOT-анализ [37] применен нами для оценки реабилитационного потенциала семьи ребенка с психической патологией. Возможности и угрозы включали анализ внешних пере­менных (политику в области здравоохранения, цены на лекарства, нормативную базу, сред­ства массовой информации).

Сильные и слабые стороны организации психиатрической помощи детям в медицин­ских учреждениях Республики Татарстан в нашем исследовании оценивали потребители медицинских услуг. В исходную матрицу SWOT-анализа были включены факторы, харак­теризующие выявленные преимущества и/или недостатки действующей системы оказания психиатрической помощи детскому населению Республики Татарстан (табл. 23).

Таблица 23. Исходная матрица SWOT-анализа медицинских учреждений-объектов исследования

Заполнение исходной матрицы SWOT-анализа, позволило:

- определить основные предикторы по оптимизации психиатрической помощи дет­скому населению;

- выявить роль семьи в организации профилактики и лечения;

- изучить состояние здоровья и составить медико-социальный портрет каждой изучен­ной группы детей, страдающих психическими расстройствами;

- обратить особое внимание на маргинальные семьи и многодетные семьи мигрантов в рамках межведомственной интеграции социальных институтов, ответственных за сохра­нение здоровья детей;

- сформулировать основные положения по оптимизации различных видов психиатри­ческой помощи детям-инвалидам на основе стратегии.

Эффективность психиатрической помощи детскому населению с позиций предотвра­тимое™ требует устранения 5 общих недостатков:

- предоставления медицинской помощи в порядке обратной пропорциональности (наиболее обеспеченные семьи, имеющие сравнительно меньше потребностей в медицин­ской помощи, потребляют большую часть этой помощи, тогда как люди, располагающие самыми скудными средствами и имеющие серьезные проблемы со здоровьем детей, потреб­ляют наименьшую ее часть);

- предотвращения разорительной для значительной части населения медицинской помощи, что достигается полноценным финансированием программы государственных гарантий в рамках одноканального финансирования в системе ОМС;

- чрезмерной специализации медицинских учреждений и специалистов, узкой направ­ленности программ борьбы с психическими расстройствами, что препятствуют внедрению целостного подхода к медицинскому обслуживанию отдельных лиц и семей, охватывае­мых этими программами, а также необходимость обеспечения непрерывности в оказании помощи;

- отсутствие утвержденных стандартов профилактики, диагностики, лечения и реаби­литации детей с психическими заболеваниями, отработанных на возрастных группах повы­шенного риска;

- концентрация выделяемых ресурсов вокруг дорогостоящих медицинских услуг и игнорирование потенциальных возможностей первичной профилактики и пропаганды здо­рового образа жизни, которые могут путем предупреждения до 70 % сократить бремя болезни (при этом сектору здравоохранения не хватает специальных знаний и квалифици­рованных кадров, необходимых для того, чтобы смягчить неблагоприятное воздействие на здоровье, оказываемое другими секторами, и наилучшим образом использовать возможно­сти этих других секторов в целях укрепления и охраны здоровья).

Оценка удовлетворенности услугами психоневрологических учреждений косвенно свидетельствует о преодолении психоневрологическими учреждениями Республики Татар­стан вышеописанных недостатков [25]. Так, анализ данных опроса родителей показал, что более половины респондентов оценили деятельность учреждений на «отлично» (57,6 % ± 4,1), 27,7 % ± 2,8 поставили хорошую оценку, 13,7 % ± 2,0 - удовлетворительную и только 1 % ÷ 0,5 граждан оценили работу неудовлетворительно. Качеством лечения остались недо­вольны 40,3 % ± 2,6 опрошенных, мотивируя свое мнение следующими причинами (на 100 опрошенных): нехватка лекарственных средств - 54 ± 2,7; отсутствие разнообразных специ­алистов психиатрического профиля (психолог, сексопатолог, суицидолог) - 28,8 ± 2,4; пло­хая организация реабилитации - 16,6 ± 2,0 и низкая квалификация врачей - 8,6 ± 1,5.

При оценке потребностей семьи в реабилитационной помощи ребенку, выяснилось, что родителям не хватает подробных рекомендаций специалистов и консультаций в вопросах социальной и правовой защиты ребенка. Самой распространенной просьбой в отдел соци­альной защиты было предоставление путевки в санаторий или реабилитационный центр.

В ходе опросов по специально разработанной анкете лиц, работающих в психиатри­ческих учреждениях Республики Татарстан, установлено, что в организациях преобладает патерналистская модель отношений между руководством и персоналом. Это проецируетсяя и на отношения с пациентами и их родителями. Наиболее подвержены данной форме отно­шений врачи со стажем менее 10 и более 25 лет.

Эффективность реабилитации ребенка зависит не только от ресурсов (матери­ально-технических и кадровых) и возможностей реабилитационных учреждений, но и от ресурсов и возможностей семьи, которые включают знания, умения и навыки работы с ребенком-инвалидом.

Проведенная в ходе исследования социально-гигиеническая характеристика семей, имеющей в своем составе детей с психической патологией, послужила основанием для раз­работки алгоритма оценки реабилитационной активности семей (рис. 12). Под реабилита­ционной активностью мы понимаем наличие возможностей и заинтересованности у роди­телей детей-инвалидов.

Рисунок 12. Алгоритм оценки реабилитационной активности семьи

При пошаговом выборе ответа на предлагаемый вопрос определяется взаимосвязь между полнотой семьи, регулярностью занятий, получением рекомендаций от специалистов и желанием семьи оказывать специальный уход за ребенком. Реабилитационная активность семьи может стать основой при формировании реабилитационного маршрута ребенка спе­циалистами здравоохранения и социальной защиты населения.

Итогом алгоритма стало определение уровня реабилитационной активности конкрет­ной семьи, что является одним из критериев ее реабилитационного потенциала.

Реабилитационный потенциал, отражающий ресурсы и возможности семьи ребенка- инвалида оценивается по 10 критериям: полнота семьи, здоровье родителей, жилищные условия, уровень материальной обеспеченности, образование родителей, их занятость, наличие 2 и более детей в семье, реабилитационная активность семьи, владение специаль­ными навыками ухода за ребенком и приоритет здоровья среди ценностей семьи. Критерии представлены в виде классификатора (табл. 24).

Таблица 24. Классификатор оценки реабилитационного потенциала семьи

Выраженность каждого критерия оценена экспертным способом в баллах. В качестве экспертов (12 человек) выступили специалисты Казанского медицинского университета, Министерства социального развития и учреждений системы образования Республики Татар­стан и сотрудники городского социально-реабилитационного центра для детей-инвалидов (г. Казань). В зависимости от набранной суммы баллов семья ребенка-инвалида попадает в одну из 3 групп: семья с высоким реабилитационным потенциалом (30-25 баллов); семья со средним реабилитационным потенциалом (24-20 баллов); семья с низким реабилитаци­онным потенциалом (19-10 баллов).

Семьи с высоким реабилитационным потенциалом могут осуществлять значительную часть реабилитационных мероприятий на дому, тем самым давая возможность перераспре­делить ресурсы государственных учреждений на семьи со средним и с низким реабилита­ционным потенциалом.

Оценка реабилитационного потенциала семей используется при оказании адресной помощи семьям детей-инвалидов в реабилитационных центрах, специализированных отде­лениях детских больниц, в коррекционных садах Республики Татарстан. Таким образом, полученные в ходе исследования данные позволяют утверждать, что эффективность реаби­литационных мероприятий в значительной степени зависит от семьи ребенка.

На протяжении последнего десятилетия было проведено значительное число исследо­ваний на предмет эффективности медицинской помощи с использованием информационных технологий с позиций доказательной медицины, что позволило расширить представления о возможностях практикующих врачей при выборе методов оказания помощи пациентам и контроле показателей полученных результатов. В первую очередь это касается скрининго­вых исследований детского населения и создания межведомственного банка данных детей, страдающих психическими заболеваниями и регионального регистра детей-инвалидов. Это основа для межотраслевой интеграции.

Полученные в ходе исследования результаты позволили нам представить пути совер­шенствования психиатрической помощи детскому населению на основе стратегии предот­вратимое™ с учетом уровня профилактики (табл. 25).

Таблица 25. Стратегия предотвратимое™ психических заболеваний на уровне пер­вичной и вторичной профилактики

В настоящее время эффективность деятельности системы здравоохранения на феде­ральном и региональном уровне по части предупреждения и лечения психических заболе­ваний не входит в перечень критериев, утвержденных Минздравсоцразвития РФ. В связи с этим моделирование вероятных сценариев распространенности заболеваний и инвалидно-

сти среди детского населения по психическим заболеваниям приобретает особую актуаль­ность.

Сценарии строятся на основе балльной оценки предлагаемых нами нижеследующих маркеров, отражающих ситуацию в регионе.

1. Укомплектованность кадрами специалистов в соответствии со штатной численно­стью: 80-100 % (3 б), 65-79 % (2 б), менее 65 % (0 б).

2. Показатели заболеваемости детского населения (Ф-36 и Ф-10). Соответствие Рос­сийским показателям: ниже (3 б), соответствует (2 б), выше (0 б).

3. Показатели инвалидности детского населения. Соответствие Российским показате­лям: ниже (3 б), соответствует (2 б), выше (0 б).

4. Экспертная оценка предовратимости психических заболеваний и вероятности инва- лидизирующих исходов. Преимущественно на уровне первичной профилактики (3 б), пре­имущественно на уровне вторичной профилактики (2 б); равноценно (1 б).

5. Наличие целевых региональных и муниципальных программ по профилактике пси­хических болезней, девиантного поведения, наркомании, токсикомании и алкоголизма среди детского населения. Есть программа (3 б), финансируется в полном объеме (3 б), финанси­руется не в полном объеме (2 б.), нет программы (0 б.).

6. Полнота использования нормативно-правовой базы охраны здоровья детей в РФ. Используется в полном объеме (3 б), не в полном объеме (2 б), не используются (0 б).

7. Наличие санаторно-курортной базы для лечения детей с психической патологией. Удовлетворяет полностью (3.), удовлетворяет частично (2 б), не удовлетворяет (0 б).

8. Финансирование детской психиатрической службы. В объеме 85-100 % (3 б), 75- 84 % (2 б), менее 75 % (1 б).

9. Обеспеченность кадрами детских психиатров. Выше уровня РФ (3 б), на уровне РФ (2 б), ниже уровня РФ (1 б).

10. Наличие регистра детей с психическими расстройствами. Регистр имеется (3 б); регистр формируется (2 б): регистр отсутствует (0 б).

11. Наличие общественных организаций по профилактике психических заболеваний и их последствий. Наличие организаций (3 б); отсутствие организаций (0 б).

Предложенные критерии соответствия позволяют свести их в 3 сценария: пессими­стичный (0-11 б), реалистичный (12-21 б) и оптимистичный (22-33 б).

Оценка ситуации в Республике Татарстан и ближайшие перспективы развития детской психиатрической помощи позволяют говорить о реалистичном сценарии на ближайшие 3 года.

Выводы

1. Стратегия реабилитации имеет свою историю, несомненные достоинства и недо­статки. Преодоление недостатков связано с разработкой и применением стратегия предот­вратимое™ потерь психического здоровья. Она базируется на модели информированного сотрудничества, влиянии на выявленные факторы риска, методах первичной и вторичной профилактики. Представленные стратегии не противоречат, а усиливают друг друга, как две части единого процесса предупреждения психических расстройств и их осложнений у детей.

2. Необходимо формирование межотраслевого банка данных детского населения стра­дающего психическими расстройствами и девиантным поведением как базы для скринин­говых исследований и мониторинга их качества жизни.

3. Создание регистра детей-инвалидов по психическим заболеваниям является осно­вой для разработки целевых программ профилактики психических и поведенческих рас­стройств у детей из групп повышенного риска.

4. Разработка региональных прогнозных сценариев в части развития психического здоровья расстройствам с учетом регионального фактора риска (демографические и социально-экономические особенности региона (депрессивный, дотационный, донорский), доступность квалифицированной медицинской помощи) позволяет определить приоритеты развития психиатрической помощи.

5. Организация в детских психиатрических учреждениях этических комитетов для раз­решения проблем, возникающих при оказании специализированной помощи, будет способ­ствовать развитию модели информированного сотрудничества в системе пациент - родители - медицинские работники.

6. Создание общественных организаций родителей детей-инвалидов способствует наиболее полной социальной адаптации, средовой реабилитации и последующей социаль­ной интеграции в общество пациентов с психической патологией.

7. Включение в стандарт обследования и реабилитации детей с психическими рас­стройствами и расстройствами поведения показателей качества жизни и самосохранитель- ного поведения может стать основой разработки адресных медико-организационных меро­приятий для семьи ребенка.

8. Расширение реабилитационных возможностей психиатрических диспансеров и кабинетов возможно за счет активного включения деятельности родителей на основе диф­ференциации семей по реабилитационному потенциалу.

9. Моделирование вероятных сценариев распространенности заболеваемости и инва­лидности среди детского населения по психическим заболеваниям с использованием маркеров эффективности работы детской психиатрической службы будет способствовать определению приоритетных направлений развития детской психиатрической помощи на региональном уровне и снижению потерь психического здоровья детей на уровнях первич­ной и вторичной профилактики.

Список литературы

1. Альбицкий В.Ю., Садыкова Т.И. Социальный фактор в формировании здоровья российского подростка//Общественное здоровье и здравоохранение. - 2005. - № 3-4. - С. 10-13.

2. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Зелинская Д.И., Терлецкая Р.Н. Инвалидность детского населения России. М.: Центр развития межсекторальных программ. -2008. -207 с.

3. Аминова З.М. Научное обоснование системы комплексной медико-психосоциаль­ной реабилитации детей-инвалидов вследствие детского церебрального паралича. Автореф. дис... докт. мед. наук - Москва,- 2009. - 42 с.

4. Аптер А. Самоубийства и суицидальные попытки у молодежи // Напрасная смерть: причины и профилактика самоубийств / Ред. Д. Вассерман. Пер.Е. Ройне. - М.: Смысл, 2005,-С. 192-208.

5. Баранов А.А., Кучма В.Р, Сухарева Л.М. и др. Оценка состояния здоровья детей. Новые подходы к профилактической и оздоровительной работе в образовательных учрежде­ниях: Руководство для врачей - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008- 432 с.

6. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Модестов А.А., Яковлева Т.В. Сокращение предотвратимых потерь здоровья детского населения - стратегия социальной педиатрии // Вопросы современной педиатрии, 2008. Том 7/№ 4 - С. 6-8.

7. Баранов А.А., Лапин Ю.Е. Государственная политика в области охраны здоровья детей: вопросы теории и практика. М- ООО «ДЕПО»,- 2009,- 188 с.

8. Варавикова Е. А. Оценка медицинских технологий за рубежом // Кремлевская меди­цина клинический вестник, 2009. - № 1. - С. 74-77.

9. Войцех В.Ф., Гальцев Е.В. Нарушение адаптации и суицидальное поведение у молодежи // Социальная и клиническая психиатрия - 2009 - № 2 - С. 17-25.

10. Вольская Е.А. Влияние наступившего кризиса на частное здравоохранение и дмс // Менеджер здравоохранения.- 2008- № 12,- С. 65.

11. Голубева Н.И., Козловская Г.В., Калинина М.А. Депрессивные состояния в ран­нем детском возрасте // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2005. - № 11. - С. 16-20.

12. Гурович И.Я. Психиатрическая помощь в России: актуальные проблемы // Мате­риалы международной конференции 21-2 октября 1997 г.-М., 1997- С. 14-23.

13. Гурович И.Я. Реформирование психиатрической помощи в России: организаци­онно-методический аспект // Социальная и клиническая психиатрия.- 2005. - № 4. - С. 12- 17.

14. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе. Действия общественного здраво­охранения в целях улучшения здоровья детей и всего населения - Европейское региональ­ное бюро ВОЗ. 2005.

15. Доэл М., Шадлоу С. Практика социальной работы.М.: АО АСПЕКТ ПРЕСС. - 1995.-236 с.

16. Дементьева Н.Ф., Модестов А.А. Дома-интернаты: от призрения к реабилитации. Красноярск - 1993.-203 с.

17. Дмитриева Т.Б. Руководство по социальной психиатрии - М.: МИА, 2009 - 544 с.

18. Европейская стратегия «Здоровье и развитие детей и подростков» ВОЗ-Европа, 2005.-23 с.

19. Иванов В.В., Богаченко П.В. Медицинский менеджмент- Инфра - М - 2007. -

256 с.

20. Косова С. А. Роль семьи в реабилитации детей с хронической патологией. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2008,- 22 с.

21. Котлер Ф. Основы маркетинга.М.: Прогресс - 1990- 732 с.

22. Козловская Г.В. Психические нарушения у детей раннего возраста (клиника, эпи­демиология и вопросы абилитации): Автореф. дис. ... докт. мед. наук.-М., 1995 - 35 с.

23. Лихоузова Н.И. Семейная реабилитация подростков#инвалидов в г. Красноярске (медико-социальные аспекты). Автореф. дис. ... канд. мед. наук, Красноярск, 2004 - 24 с.

24. Медик В.А., Токмачев М.С. Руководство по статистике здоровья и здравоохране­ния- М.: «Медицина», 2006- 528 с.

25. Менделевич Б.Д. Научное обоснование совершенствования психиатрической помощи детскому населению (комплексное социально-гигиеническое и медико-организаци­онное исследование).- Автореф. дис. ... докт. мед. наук.-М.: 2010- 46 с.

26. Модестов А.А., Граков Б.С. Маркетинг в здравоохранении. Красноярск.- 1993.-

132 с.

27. Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ. Обновление 2005 г- Европейская серия по достижению здоровья для всех, № 7- 98 с.

28. Предотвратимая смертность и пути ее снижения. Под редакцией Михайловой Ю.

В., Ивановой А.Е.М.: 2006 - ЦНИИОИЗ- 320 с.

29. Программа для проведения комплексного исследования заболеваемости детей и подростков по данным медицинских осмотров специалистами и данным обращаемо­сти в амбулаторно-поликлинические учреждения «SOCPEDIATR1A-2» (№ госрегистрации 2010611355 от 17.02.2010 (С.А. Косова, А.А. Модестов, В.Ю. Альбицкий и др.).

30. Методические указания № 2001/250: «Определение приоритетов развития здраво­охранения на федеральном и региональном уровнях на основе обобщенной оценки прежде­временной и предотвратимой смертности населения». М., 2001)

31. Модестов А.А., Косова С.А. и др. Формирование социально-бытовых навыков у детей-инвалидов, проживающих в семьях. Методические рекомендации.- Абакан - 2007- 49 с.

32. Менделевии Б.Д., Яковлева Т.В., Альбицкий В.Ю. Медико-социальные проблемы психического здоровья детей в России.М.: Союз педиатров, 2010 - 217 с.

33. Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ. Обновление 2005 г- Европейское региональное бюро ВОЗ. Копенгаген. 2005 г.

34. Перхов В.И. Научно-организационное обоснование повышения доступности для населения Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, оказывае­мой в Федеральных медицинских учреждениях. Автореф. дис... докт. мед. наук.-М.: 2009- 45 с.

35. Лузин С.Н., Волгина С.Я., Аминова З.М., Модестов А.А. Система комплексной медико-психосоциальной реабилитации детей-инвалидов вследствие детского церебраль­ного паралица - М.: Издательский дом ТОНЧУ»,- 2009- 166 с.

36. Сабгайда Т.П., Михайлов А.Ю. Новые подходы к оценке предотвратимой смерт­ности в России // Народонаселение - Москва, 2009- № 3 (45).

37. Симкин Л., Дибб С. Практическое руководство по сегментированию рынка. Питер, 2002,- 240 с.

38. Социология: Энциклопедия / Сост. Грицанов А.А., Абушенко В.Л., Евелькин Г. М., Соколова Г.Н., Терещенко О.В., 2003 г.

39. Стародубов В.И., Михайлова Ю.В. Концепция предотвратимой смертности и осо­бенности ее применения в России в качестве инструмента принятия решений в здравоохра­нении // Общественное здоровье и профилактика заболеваний.- 2006, № 6, 3-10.

40. Ступаков И.Н., Самородская И.В. Доказательная медицина в практике руководи­телей всех уровней системы здравоохранения. МЦ,ФЭР, 2006 - 447 с.

41. Трущепев С.А. Глобальное бремя психических болезней //Здравоохранение РФ №4,-2009,-С. 18-21.

42. Федеральный закон о дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей- сирот и детей, оставшихся без попечения родителей в ред. федеральных законов от 08.02.1998 п 17#фз, от 07.08.2000 п 122#фз, от 08.04.2002 п 34#фз, от 10.01.2003 п 8-фз, от 22.08.2004 п 122#фз).

43. Яковлева Т.В. Инвалидность и смертность детского населения России: региональ­ные особенности и законодательное обеспечение путей снижения - Автореф. дис... докт. мед. наук.-М.: 2005.-37 с.

44. Ярская-Смирнова Е.Р, Наберушкина Э.К. Социальная работа с инвалидами. М.: ПИТЕР-2005 -315 с.

45. Ghanizadeh A., Alishahi M.J., Ashkani Н. Helping families for caring children with autistic spectrum disorders ∕∕ Arch Iran Med. 2009 Sep; 12 (5): 478-82.

46. Saraceno B. Advancing the global mental health agenda ∕∕ Int J Public Health - 2007- Vol. 52(3).-P. 140-141.

47. Toumbourou J.W., Hemphill S.A., Tresidder J. et al. Mental health promotion and socio­economic disadvantage: lessons from substance abuse, violence and crime prevention and child health ∕∕ Health Promot J Austr.- 2007- Vol. 18 (3).- P. 184-190.

48. Voll R. Social participation and vocational integration as an objective of child and adolescent psychiatric rehabilitation ∕∕ Z Kinder Jugendpsychiatr Psychother.- 2009- Vol. 37 (4).-P. 421-429.

49. Westerling R. Decreasing gender differences in «avoidable» mortality in Sweden ∕∕ Scand J Public Health.- 2003. vol. 31,N5.-P. 342-349.

50. Holland W.W. European Community Atlas of Avoidable Death'. Second edition. Volume one. Commission of the European Communities Health Services Research Series No. 6. Oxford Medical Publications 1991.