Приложение № 1 Информированное согласие на участие в психологическом исследовании

Вам и Вашему ребенку предлагается принять участие в психологическом исследовании для детей с патологией мочеиспускания и сочетанными нарушщениями функции тазовых органов, находящихся на обследовании и лечении в нефрологическом отделении Измайловской ДГКБ.

Вы сможете узнать о результатах исследования и получить рекомендации. По Вашему желанию может быть проведена информирующая беседа по итогам исследования. Исследование конфиденциально, личные данные не будут указываться при обработке общих результатов. Все методики, применяеемые в ходе психологического исследования являются проверенными и разрешенными к применению у детей и взрослых.

С условиями информированного согласия ознакомлен(а), цель исследования мне разъяснена и понятна, на участие в исследовании согласен(на).

«_____ » __________________ 20____ г.

Фамилия, имя, отчество, подпись родителя (участника исследования): _____________________

Фамилия, имя, отчество, подпись психолога: __________________________________________

Приложение № 1А Информированное согласие на участие в исследовании

Вашему ребенку предлагается принять участие в исследовании для детей без нарушений мочеиспускания и сочетанных нарушений тазовых органов, находящихся на обследовании и лечении в _________

отделении Измайловской ДГКБ, по диагностике базального тонуса мышц промежности. Участие в исследовании добровольное и безвозмездное. У Вас есть возможность помочь созданию программы реабилитации детей с патологией мочеиспускания и сочетанными нарушениниями функции тазовых органов с помощью метода функционального биологического управления в режиме электромиографии.

Вы сможете узнать о результатах исследования и получить рекомендации у врача. По Вашему желанию может быть проведена информирующая беседа по итогам исследования. Исследование конфиденциально, личные данные не будут указываться при обработке общих результатов. Методика определения диагностики базального тонуса мышц промежности с помощью аппаратно-компьютерного комплекса ЗАО «Биосвязь» является проверенной и разрешенной к применению у детей. Для исследования применяются самоклеющиеся ЭКГ-электроды индивидуального использования на гипоаллергенной основе.

С условиями информированного согласия ознакомлен(а), цель исследования мне разъяснена и понятна, на участие в исследовании согласен(на).

«_____ » __________________ 20____ г.

Фамилия, имя, отчество, подпись родителя (участника исследования): ____________________

Фамилия, имя, отчество, подпись врача ФБУ-терапии: __________________________________