Результаты исследования

Исследование проводилось в 3 этапа. На первом осуществлялась разработка методоло­гии изучения заболеваемости. Этому разделу были посвящены методические рекомендации по изучению заболеваемости (2008), инструкция по изучению заболеваемости и алгоритм изучения заболеваемости (2009).

На втором этапе осуществляется подбор территорий для исследования по разработан­ному алгоритму.

На третьем этапе произведен углубленный анализ, сопоставлены территориальные особенности заболеваемости, уточнялись региональные здоровье формирующие факторы.

В рамках первого этапа исследования по материалам государственной статистики была изучена динамика заболеваемости и инвалидности детского населения России.

Было выявлено 2 типа динамики показателей. Первый тип - соответствие трендов заболеваемости и инвалидности. В качестве примера мы использовали показатели по следу­ющим классам: эндокринные заболевания, болезни уха и сосцевидного отростка, врожден­ные аномалии и психические расстройств (рис. 4).

Рисунок 4. Динамика заболеваемости детей 0-14 и 15-17 лет (на 100 тыс.), инвалид­ности детей 0-17 лет (на 10 тыс.)

Второй тип - обратная зависимость динамики показателей - снижение инвалидности при росте заболеваемости при патологии органов пищеварения, кожи и подкожной клет­чатки, костно-мышечной и мочеполовой систем (рис. 5).

85

Рисунок 5. Динамика заболеваемости детей 0-14 и 15-17 лет (на 100 тыс.), инвалид­ности детей 0-17 лет (на 10 тыс.)

Следовательно, в первом случае полученные результаты свидетельствуют об ухудше­нии ситуации по данным видам патологии, поздней диагностике, некачественном лечении и реабилитации. Во втором случае - о своевременной диагностике и достаточно эффективном лечении указанных болезней.

Важное значение для анализа имеет регистрация заболеваемости по обращаемо­сти.

Форма государственной отчетности № 12 дает возможность оценить ситуацию по забо­леваемости только по двум возрастным периодам (0-14 и 15-17 лет). Во втором случае у подростков имеет место половая дифференциация.

86

Таблица 3. Возрастные особенности общей заболеваемости на 1000 соответствую­щего детского населения по базе ОМС

При анализе электронной базы фонда ОМС Красноярского края нами установлены воз­растные особенности общей заболеваемости в части заболеваний органов пищеварения и эндокринной системы, где, начиная с возраста 1-14 лет, преобладают девочки (табл.

Представляет интерес и сезонность обращаемости за помощью на примере заболева­ний органов дыхания (рис. 6).

Рисунок 6. Сезонность обращаемости детей за амбулаторно-поликлинической и ста­ционарной помощью (на примере болезней органов дыхания)

Данный феномен не является открытием, но вполне может быть использован в каче­стве оценки эффективности планирования профилактических мероприятий, эффективности лечения, диспансеризации у различных групп детского населения на уровне муниципаль­ного здравоохранения. На разработку подобных критериев оценки эффективности работы учреждений здравоохранения обращает внимание Минздравсоцразвития РФ.

Особенностью нашего исследования является методология, базирующаяся на изуче­нии накопленной заболеваемости по обращаемости за 3 года. Авторство этого подхода при­надлежит А.А. Роменскому (1969), который организовал обработку вручную нескольких десятков тысяч амбулаторных карт. Сорок лет спустя нужно было найти инструментарий, соответствующий современным возможностям, позволяющий получить на просто накоп­ленную заболеваемость за 3 года, но получить такие данные на одно лицо. Именно этим и отличается наш подход в рамках специально разработанной компьютерной программы Соц- педиатрия-2.

Исследованием были охвачены дети, проживающие в краевых (областных центрах), малых городах и сельских районах.

Накопленная заболеваемость по обращаемости в 2006-2008 гг., сравнивалась с общей за 2008 г. Исследование показало, превышение накопленной заболеваемости над общей у детей составило от 1,3 до 1,7 раза, у подростков - от 10 % до 30 %.

Таким образом, накопленная по данным трехлетней обращаемости заболеваемость обнаружила существенно более высокие уровни, чем фиксирует текущая статистика. Однако и эти показатели могут оказаться не полными за счет тех категорий пациентов, которые крайне редко обращаются в амбулаторно-поликлинические учреждения.

88

Следующий этап нашего исследования был связан с комплексными медицинскими осмотрами детей и интеграцией этих данных для расчета исчерпанной заболеваемости.

Результаты сравнительного анализа накопленной и исчерпанной заболеваемости для детей 0-14 лет по г. Красноярску представлены в табл. 4.

Таблица 4. Соотношение накопленной и исчерпанной заболеваемости детей 0-14 лет в г. Красноярске

В целом, превышение исчерпанной заболеваемости составило всего 3,8 %, т.е.

Таким образом, сведения о накопленной заболеваемости, полученные с использова­нием современных информационных возможностей, лишь незначительно отличаются от уровней, полученных с применением традиционных подходов - медицинских осмотров, потребовавших привлечения на территориях значительных людских и финансовых ресур- 89

сов. Те коррективы, которые в уровни заболеваемости вносят результаты осмотров, не меняют принципиально представления о состоянии здоровья детей, так, как это было полу­чено при сравнении текущей и накопленной заболеваемости. Можно предположить, что све­дения об истинных уровнях детской заболеваемости, могут быть оперативно получены с использованием инновационных подходов и использованы для принятия оперативных и так­тических организационных решений.

Особый интерес представляет сопоставление данных исчерпанной заболеваемости в сравнении с данными обращаемости, которые помимо влияния социально-экономических, климато-географических, этно-культурных и иных особенностей, испытывают влияние фак­торов, связанных с системой здравоохранения: материально-техническим состоянием учре­ждений, кадровым потенциалом, качеством оказания помощи и пр.

В качестве примера приведены результаты сравнительного анализа заболеваемости детей 0-14 лет по Красноярску и Казани. Краевой и республиканский центры обладают заве­домо лучшей инфраструктурой оказания педиатрической помощи, чем малые города и сель­ские районы.

Выделены три типа соотношений общей и исчерпанной заболеваемости.

Первый тип представлен тремя видами патологии: инфекционными заболеваниями, болезнями кожи и врожденными аномалиями.

Во всех трех случаях показатели общей заболеваемости в Красноярске и Казани были близки, различаясь в пределах 10-15 %. По результатам исследования уровни исчерпанной заболеваемости оказались очевидно выше в обеих территориях. Однако превышение исчер­панной заболеваемости оказалось различным. Как видно на рис. 7, показатели исчерпанной детской заболеваемости в Казани в 1,5-2 раза выше, чем аналогичные уровни в Красноярске.

Рисунок 7. Первый тип - уровни заболеваемости по обращаемости близки, истинной - существенно различны

Второй тип представлен заболевниями эндокринной и косно-мышечной системы (рис. 8), в отношении которых уровни общей заболеваемости существенно различались (от 2 до 6 раз).

90

Рисунок 8. Второй тип - различия по общей заболеваемости по обращаемости выше, чем по исчерпанной

Проведенное исследование показало, что показатели исчерпанной заболеваемости стали относительно близки. В случае болезней эндокринной системы можно говорить о гипердиагностике заболеваний на уровне первичного звена в Казани, поскольку по результа­там осмотров диагнозы были сняты почти в 2/3 случаев. В случае болезней костно-мышеч­ной системы на уровне первичного звена не выявлялась значительная часть патологии, поскольку по результатам осмотров показатель вырос почти вдвое.

Третий тип соотношений представлен болезнями глаз и заболеваниями мочеполовой системы. Уровни общей заболеваемости в Казани и Красноярском крае различались от 1,5 до 4,5 раз. По результатам исследования исчерпанная заболеваемость по данным видам пато­логии увеличилась в обеих территориях. Но различия при этом не только не сократились, но существенно выросли до 3#х раз.

Проведенный анализ и выявленные различия закономерно подводят нас к третьему этапу исследования, на котором должны быть даны ответы о природе найденных законо­мерностей. На основе исследования факторов, влияющих на заболеваемость детского насе­ления должны быть разработаны рекомендации по предотвратимости потерь здоровья дет­ского населения.

Ниже нами представлены результаты определения уровня исчерпанной заболеваемо­сти подростков в возрасте 15-17 лет в крупном промышленном городе.

Базой исследования заболеваемости была типовая поликлиника крупного промышлен­ного города в Сибири - г. Красноярска - МБУЗ ДТП № 2. В исследуемой поликлинике, при­крепленное подростковое население составило - на 1.01. 2006 г. - 5631 человек, на 1.01. 2007 г. - 5312 человек, на 1.01. 2008 г. - 4908 человек. Динамика численности подростков за три года снизилась соответственно на 12,8 %.

91

Расчет показателей накопленной заболеваемости был выполнен на всей численности подростков -4908 человек с помощью специально разработанной программы. Из их числен­ности путем случайного отбора с помощью программы «SOC/PEDIATRIA-З» была опреде­лена репрезентативная выборка для проведения углубленных, которая составила 732 под­ростка, из них юношей - 393 (53,7 %) и 339 девушки (46,3 %) человека.

Углубленный осмотр репрезентативной группы подростков осуществлялся бригадой специалистов в составе и по алгоритму в соответствии с Приказами М3 РФ № 60 от 14.03.1995 г. «Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возраста на основе медико-экономических нормативов» и № 151 от 07.05. 1998 г. «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям» (с изменениями от 28.04.2007 г.)

Согласно проведенным расчетам, исчерпанная заболеваемость подростков, получен­ная по результатам изучения накопленной заболеваемости и профилактических осмотров, составила 1732,2%о. Выявлена гендерная достоверная дифференциация (юноши - 1666,8%о, девушки - 1808,3%о; р < 0,001). Нами получены данные о исчерпанной заболеваемости подростков по лидирующим классам, которые в сумме составляют более 77 % в структуре исчерпанной заболеваемости (табл. 5).

Таблица 5. Исчерпанная заболеваемость по лидирующим классам заболеваний у под­ростков (N = 732), г. Красноярск

Структура исчерпанной заболеваемости по классам выглядит следующим образом. Первое ранговое место занимают болезни органов дыхания, далее следуют болезни костно­мышечной системы, болезни системы кровообращения и болезни глаза и его придаточного аппарата. Ранговое распределение полностью повторяет структуру накопленной заболевае­мости, но с большими значениями.

Анализ исчерпанной заболеваемости в зависимости от возраста и пола позволилл диф­ференцировать подростков на 3 возрастные группы: 15-16-17 лет. Это позволило устано­вить, что у 16#летних юношей и девушек уровень исчерпанной заболеваемости выше, чем в других возрастных группах (рис. 9).

Рисунок 9. Сравнение показателя исчерпанной заболеваемости в %о, у подростков по возрасту и полу, г. Красноярск, 2009 г.

Дифференцированный подход к определению уровня исчерпанной заболеваемости указывает на отсутствие тенденции к снижению показателя в зависимости от возраста, кото­рая явно выражена при анализе официальных данных в возрастной группе 15-17 лет. Во всех трех возрастных группах у девушек исчерпанная заболеваемость - выше среднего показа­теля (диапазон от 2 до 8,9 %).

Дальнейший углубленный анализ позволяет установить виды патологии, характерные именно для конкретной возрастно-половой группы. Так, среди 95 16#летних девушек из 48 (50 %) 21 страдала болезнями костно-мышечной системы (38,1 % - артропатии), 17 - болез­нями глаза и придаточного аппарата (6,9 % - болезнь мышц глаза, нарушения содружествен­ного движения глаз, аккомодация и рефракция), 10 - болезнями органов пищеварения (60 % - гастриты, дуодениты и болезни желчного пузыря). Указанные особенности могут служить фундаментом для разработки профилактических мероприятий для данного контингента.

Для оценки эффективности разработанной программы «SOC/ PEDIATRIA-З» нами проведен сравнительный анализ данных об исчерпанной заболеваемости у подростков, выполненный традиционным путем [1], в основе которого лежал «ручной» способ получе­ния информации - выкопировка данных из первичной документации АПУ. Исследование проводилось в 2002-2005 гг. на базе 3 детских поликлиник г. Махачкалы республики Даге­стан. Всего статистической обработке подверглось 2492 первичных медицинских документа подростков 15-17 лет, сведения из которых вводили в «Карту по изучению здоровья под­ростков». Если учесть, что в среднем на ручную обработку амбулаторной карты затрачива­ется 10 мин, то данная работа заняла как минимум 415,3 ч.

В процессе исследования для изучения исчерпанной заболеваемости данного контин­гента были проведены профилактические осмотры подростков с целью дополнения сведе­ний заболеваемости по обращаемости.

Разработанная нами технология позволяет обработать любой массив информации, свя­занной с накопленной заболеваемостью детского населения, максимум за 2-4 ч, в зависи­мости от скоростных данных используемого компьютера. При этом наличие встроенных в программу фильтров позволяет для выборочной совокупности получить возрастную и ген­дерную дифференциацию диагнозов по всему спектру МКБ-10 [5].

93

Работа З.Н. Айвазовой [1] подтверждает полученные нами сведения о преобладании исчерпанной заболеваемости у девушек (1617,7 на 1000) над этим же показателем у юношей (1576,3 на 1000). Средний уровень исчерпанной заболеваемости по г. Махачкала несколько ниже (разница в 8,5 %), чем в г. Красноярск. Сравнение значений по классам представлено в табл. 6.

Таблица 6. Сравнительная характеристика исчерпанной заболеваемости подростков в крупном промышленном городе, полученная различными способами

Ранговые места по 9 классам схожи, либо наблюдалось колебание в пределах 1-2 мест. Значительные отличия отмечены в части болезней органов пищеварения (2#е ранговое место в Махачкале и 7#е - в Красноярске), болезней системы кровообращения (12#е место про­тив 3#й позиции), болезней мочеполовой системы (6 против 11). Данное распределение, на наш взгляд, объясняется региональными особенностями здоровья подростков, укомплекто­ванностью и квалификацией «узких специалистов».

Выводы

1. Предложенная методология изучения исчерпанной заболеваемости позволяет уста­новить тренды развития ситуации по заболеваемости применительно к различным воз­растно-половым группам детского населения. Это может стать основой разработки сцена-

риев развития медико-организационной помощи данному контингенту населения с учетом различных условий на территории нашей страны.

2. Результаты изучения заболеваемости позволяют оказывать непосредственное влия­ние на медико-организационные проблемы, к которым относятся:

- организация первичной профилактики (вакцинопрофилактика, прививки, диспансер­ные осмотры) среди детского населения;

- разработка новых технологий диагностики и лечения заболеваний;

- обоснование управленческих решений на различных уровнях системы охраны здо­ровья детского населения;

- определение приоритетов деятельности первичного звена и специализированных учреждений и учреждений нового типа: реабилитационных центров, центров здоровья ит.п.

3. Преимущества разработанного программного обеспечения «SOC/ PEDIATRIA-3» с использованием электронных баз данных из программ регистрации пациентов в АПУ - 2 главных преимущества по сравнению с существующими традиционными:

- использование информационных технологий при изучении накопленной заболевае­мости на основании использования базы данных ОМС позволяет сэкономить рабочее время, затрачиваемое на эту операцию в сотни раз;

- автоматизированный расчет полученных показателей позволяет оперативно полу­чить информацию об исчерпанной заболеваемости подростков, отражающей общую кар­тину здоровья детского населения территории в возрастно-половом диапазоне по всему спектру МКБ-10.