1.2. Роль вегетативной регуляции в формировании артериальной гипертензии

В течение большей части прошлого столетия доминировали две основные концепции развития ГБ. Североамериканские и европейские исследователи придерживались почечной концепции, тогда как отечественными учеными Г.Ф.Лангом (1950) и А.Л.Мясниковым (1950) была сформулирована нейрогенная теория АГ.

В 1950 году Г.Ф.Ланг обосновал представление, согласно которому основным патогенетическим фактором ГБ являются не органические изменения сосудов, а функциональные нарушения. Лишь на поздних стадиях к

функциональным нарушениям присоединяются органические [9]. Нейрогенная теория этиопатогенеза ГБ основой развития АГ считает невроз высших корковых и гипоталамических центров, регулирующих АД [70]. В настоящее время большинством авторов эта концепция рассматривается лишь в историческом контексте [68, 148]. Однако существует мнение, что нарушения регуляции в центральной нервной системе (ЦНС) могут рассматриваться как ведущий механизм развития АГ [5].

Нейрогенная регуляция АД включает в себя центральный уровень со сложной иерархией, афферентное звено (механо- и барорецепторы) и эфферентное звено, передающее сигналы от центрального органа на периферию [32]. Основным эфферентным путем нейрогенной регуляции сосудистого тонуса является симпатическая нервная система [9]. Повышенный симпатический тонус является причиной негативных метаболических, трофических, гемодинамических и реологических изменений, что сопровождается увеличением риска сердечно-сосудистых катастроф [85]. В настоящее время известно, что увеличение тонуса симпатической нервной системы является пусковым механизмом повышения АД [159, 182].

Внимание ученых давно привлекали центральные механизмы развития АГ [63].

В настоящее время психический стресс рассматривается как важнейший фактор АГ. Образ жизни влияет на распространенность АГ в популяции, что косвенно подтверждается отсутствием ГБ среди монахов. Наличие хронического стресса в детском, подростковом и юношеском возрасте ведет к формированию АГ. В ряде исследований, выяснено, что для школьников с АГ свойственны гиперсимпатикотония, эмоциональная тревожность, страх проверки знаний, гипертимность, экзальтированность, демонстративность, экстравертность, эмоциональная неустойчивость [32].

Главной причиной возникновения ГБ в подростковом возрасте, как и у взрослых, следует считать нарушения в ЦНС, в частности коры больших полушарий и гипоталамической области, воздействующих на сосудистый тонус посредством вазомоторных центров и нервов [6, 128]. Известно, что при длительном эмоциональном возбуждении в гипоталамусе, структурах среднего мозга появляются нарушения процессов адренергической медиации [3]. О нарушении центральных механизмов регуляции АД ориентировочно можно судить по концентрации катехоламинов в крови или их экскреции с мочой [4]. При эмоциональных стрессах под действием лимбической системы и гипоталамуса количество выделяемых катехоламинов увеличивается в 10 раз и более [32].

При исследовании особенностей секреции норадреналина, адреналина, дофамина и пролактина в период дозированной физической нагрузки у больных мягкой АГ с различной степенью стабильности гипертензионного синдрома выявлено, что все пациенты с лабильной АГ при дозированной физической нагрузке реагировали достоверным приростом адреналина, норадреналина и дофамина в крови. У лиц со стабильной АГ отмечено существенное возрастание секреции норадреналина, адреналина, пролактина и появление отрицательной корреляции секреции дофамина и пролактина. У пациентов молодого возраста с АГ с лабильным и стабильным гипертензионным синдромом в период дозированной динамической физической нагрузки наблюдались различные соотношения в динамике секреции катехоламинов.

Катехоламические нейроны широко представлены в ЦНС, в основном в продолговатом мозге, откуда сигналы поступают к гипоталамусу и лимбической системе [146]. Экспериментальные анатомические и электрофизиологические исследования продемонстрировали связь активации

данных структур и повышение периферического тонуса симпатической нервной системы [161]. По мнению Е.И.Чазова (1998) катехоламины могут вызывать повреждение эндотелиального слоя с последующим нарушением его функций. С другой стороны, само повышение АД вследствие гиперактивности симпатической системы в-адренорецепторов может быть гемодинамическим фактором, приводящим к вторичным изменениям эндотелия сосудов [140].

Известно, что клеточные тела прегаглионарных нейронов расположены в грудном и поясничном отделе спинного мозга [32]. Интегративная роль симпатического аппарата спинного мозга в регуляции АД была доказана электрофизиологическими методами еще в 60-е годы ХХ века [9]. R. Levin и соавт. (1980) доказали, что спинальный аппарат способен поддерживать нейрогенный сосудистый тонус и вне связи с вышележащими отделами мозга.

На поражение лимбико-ретикулярного комплекса у больных АГ указывают тревожно-депрессивные расстройства на ранних стадиях заболевания, которые имеют большое значение в развитии гипертензивных реакций, таких как гипертонические кризы, транзиторные подъемы АД при панических атаках. Нарушения вегетативной регуляции, возникающие на уровне лимбико-ретикулярного комплекса, находят реализацию на периферии через посредство сегментарного уровня вегетативной нервной системы. Сегментарный уровень вегетативной нервной системы состоит из симпатического и парасимпатического отделов, для каждого из которых характерны четкие закономерные детерминированные проявления [105]. Барорецепторный рефлекс - один из важнейших механизмов регуляции сердечно-сосудистых функций.

Решающую роль в поддержании нормального АД играют сами кровеносные сосуды, что связано с продукцией и высвобождением вазодилататора, оксида азота, который уменьшает общее сосудистое сопротивление. АД контролируется специальными рецепторами

(барорецепторами), которые расположены в стенке аорты и в сонных артериях. Импульсация с барорецепторов при каждом сокращении сердца в систолу пропорциональна АД и распространяется по афферентным нервам в центр регуляции артериального давления головного мозга, который в свою очередь определяет уровень симпатических и парасимпатических влияний на сердце и кровеносные сосуды [50].

Раннее считалось, что артериальный барорецепторный рефлекс не принимают участия в долговременной регуляции АД и нарушение их функции не может способствовать длительной гипертензии. Однако, в экспериментах на лабораторных крысах — самцах линии Wistar — показано, что барорецепторный рефлекс принимает участие в долговременной регуляции АД и его деструкция способствует развитию АГ [41, 65, 136].

У большинства больных с ГБ отмечается нормальный сердечный выброс, но при этом повышено сопротивление периферических сосудов. Есть сведения, что на очень ранних стадиях развития АГ периферическое сосудистое сопротивление не повышено, а подъем АД обусловлен увеличением сердечного выброса, что связано с повышенной активностью симпатической нервной системы [11].

При изучении морфофункционального состояния сердца и магистральных артерий выявлено, что у лиц молодого возраста с нестабильным АД наблюдались большие, по сравнению со стабильно нормальным АД, линейные и объемные размеры предсердий и желудочков. Кроме того, выявлено, что патогенез повышения АД у лиц молодого возраста связан с увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК), перераспределением кровотока в пользу брахиоцефального региона, увеличением преднагрузки [39].

При исследовании функционального состояния ВНС у подростков с лабильной АГ установлено преобладание симпатического исходного вегетативного тонуса (ИВТ) (в 69,5% случаев), показатель вегетативного

индекса Кердо также свидетельствует о преобладании симпатических влияний у подростков с лабильной АГ.

Традиционно считается, что АГ ассоциируется с гиперсимпатикотонией, что подтверждается многочисленными исследованиями [67, 123, 126, 166, 179]. Анализируя преобладание детей и подростков с лабильной АГ, имеющих монофазный циркадный профиль ДАД, можно также предположить избыточную активность симпатической нервной системы [110].

Существует значительная противоречивость результатов исследований активности симпатических волокон при АГ. Поскольку Wallin et al. (1973) существенной разницы в активности симпатических волокон в составе мышечного и кожного нервов у больных ГБ и здоровых лиц не отметили [196]; но в тоже время экспериментальные исследования на крысах с генетической гипертензией и моделированной АГ указывают на увеличение активности симпатической нервной системы [154, 166].

Избыточное увеличение симпатического тонуса, наблюдаемое у части пациентов с АГ, имеет определенное значение в ремоделировании левого предсердия (ЛП). Синусовая тахикардия, вызванная повышенной секрецией катехоламинов, препятствует полноценному диастолическому наполнению левого желудочка (ЛЖ). Увеличение конечного диастолического давления в ЛЖ неизбежно приводит к возрастанию давления в ЛП, что способствует его дилатации. Повышение напряжения стенок ЛП и увеличение постнагрузки считаются наиболее важными факторами патологического влияния гиперсимпатикотонии на развитие ремоделирования этой тонкостенной камеры сердца при АГ. Повышенное накопление радиоизотопа в области предсердий у пациентов с увеличенными их размерами по данным эхокардиографии (в частности ЛП) относительно лиц с нормальными

Симпатическая иннервация оказывает тоническое действие на гладкую мускулатуру сосудов. Постоянная импульсация, идущая от ЦНС по симпатическим нервным волокнам, приводит к освобождению из микровезикул симпатических терминалей норадреналина.

Повышение тонуса сосудов характерно для подростков с симпатикотоническим типом вегетативной регуляции, наиболее выраженное при вегетативном обеспечении за счет симпатического отдела вегетативной нервной системы [44]. Непреложным фактом является то, что в основе эссенциальной АГ лежит повышение тонуса артериол [97, 187].

В физиологических условиях усиление воздействия одного из отделов ВНС приводит к компенсаторному напряжению в регуляторных механизмах другого, что переводит систему на новый уровень функционирования, восстанавливая соответствующие гомеостатические параметры [55, 69, 72]. Это подтверждает исследование Евлахова и соавт., в котором доказано, что независимо от гемодинамических механизмов АГ стимуляция блуждающего нерва в условиях повышенного АД приводит к снижению этого параметра до своего исходного значения [37].

У подростков на раннем этапе заболевания констатировано снижение вазодилатационного потенциала эндотелия сосудов и повышение в плазме крови мощного вазоконстриктора [77].

Одним из основных механизмов развития ССЗ, в том числе и АГ, в настоящее время рассматривают эндотелиальную дисфункцию, в основе

которой может быть дисбаланс между вазодилатирующими и вазоконстрикторными механизмами [54], и особенно на начальных этапах развития сердечно-сосудистых заболеваний [124]. Эндотелиальные биомаркеры (оксид азота и эндотелин-1), характеризующие соотношение вазоконстриктор (ЭТ-1)/вазодилататор (NO), у больных АГ молодого возраста могут быть рассмотрены как потенциальные предикторы неблагоприятного течения АГ, особенно на начальных этапах развития заболевания [79].

У каждого второго подростка с АГ (в 55,3% случаев) и у каждого четвертого подростка с высоким нормальным АД (в 25,9% случаев) имеют место повреждения сосудистой стенки и развитие эндотелиальной дисфункции. При исследовании концентрации стабильных метаболитов оксида азота (NO2 + NO3) в клинических группах регистрировалось снижение их концентрации у подростков с АГ и явная тенденция к снижению у подростков с высоким нормальным АД, что может свидетельствовать в целом о тенденции и развитии нарушения базовой выработки NO в эндотелии соответственно на этапе формирования и развития АГ [132].

Несмотря на обилие современных лабораторных маркеров состояния сосудистого русла нельзя отрицать и функциональные методы. Для оценки функционального состояния ССС при различных заболеваниях в кардиологии широко используются различные функциональные методы диагностики. Практическая значимость и распространенность методов функциональной диагностики весьма различны - от широкого применения почти во всех лечебных учреждениях (например, электрокардиография (ЭКГ), СМАД, эхокардиография (Эхо-КГ) и др) до таких, которые используются лишь в специализированных лабораториях (например, тилт-тест).