Сеансы ФБУ-терапии в режиме электромиографии.
Сеансы ФБУ-терапии в режиме электромиографии (ЭМГ) выполнялись на сертифицированном оборудовании отечественного производства с некоторыми зарубежными комплектующими. В состав АКК входили: персональный компьютер (ПК) (системный блок - процессор, монитор - экран, средства управления (клавиатура, манипулятор «мышь»), аудиоколонки, принтер), пятиканальный измерительный преобразователь биоэлектрических, биомеханических и биотемпературных сигналов организма человека для работы с ПК (он же преобразователь биологических сигналов - ПБС, ТУ 9441-036-25888044-2008, ЗАО «Биосвязь», г.
Санкт- Петербург, Россия), блок питания (AC-220-N-6-1000/AC-220-S-9-500, «Меіарон», Россия), датчик ЭМГ (модель АЕЛК943112-002.13.43, ЗАО «Биосвязь», г. Санкт-Петербург, Россия), совместимые с последним одноразовые накожные ЭКГ электрооды («Arbo», модель H124SG, 24 мм, Германия) (рисунок 1).Для работы АКК использовалась программа «МИО 2.1U - Миотренажер» (ЗАО «Биосвязь», г. Санкт- Петербург, Россия), предназначенная для проведения тренировочных сеансов с использованием метода ФБУ- БОС по электромиографическому сигналу (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2011616134 от 05.08.2011, пролонгация прежнего). Данная программа обеспечивает использование всего спектра мультимедиа-возможностей ПК и операционной системы Microsoft Windows'XP (ранее - Microsoft Windows'98).
Учитывая, что ключевым фактором в нарушении МИ неорганического генеза (в том числе и недержания мочи) является дисфункция тазовых мышц, то основные лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение этих нарушений и укрепление мышц тазового дна [94, 182].
Рисунок 1 - Схема устройства АКК и организации ФБУ-терапии «МИО».
Современная методика лечения патологии МИ с использованием приборов ФБУ-БОС базируется на системе упражнений для мышц тазового дна, разработанной в середине ХХ века калифорнийским гинекологом А.
Кегелем, которая направлена на повышение их тонуса и развитие сильного рефлексогенного сокращения при внезапном повышении внутрибрюшного давления. Однако проблема тренировки мышц промежности заключается в том, что 40-60% детей и взрослых без предварительного обучения не могут самостоятельно изолированно сокращать мышцы тазового дна. Вместо активации мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani) подавляющее число пациентов напрягают мышцы-антагонисты (прямые мышцы живота, ягодичные, бедренные) еще больше увеличивая внутрибрюшное давление. Логично, что тренировки с участием мышц- антагонистов не только не эффективны, но и усугубляют течение и проявление патологии МИ и недержания мочи [182, 273, 319].На современном этапе успешное решение задачи изолированной тренировки мышц тазового дна возможно при применении методики ФБУ-БОС на АКК, так как только в этом случае информация о выполнении упражнений в доступной форме непосредственно доводится до пациента (отзеркаливается) [182]. Это дает возможность врачу контролировать правильность выполнения упражнений и вносить необходимые
коррективы непосредственно в процессе тренинга. Особенно это актуально в детском возрасте, когда мотивационные аспекты лечения патологии МИ у взрослых, лаконично укладывающиеся в рекомендацию врача «Выполняйте упражнения Кегеля, если хотите выздороветь!», вследствие возрастных особенностей организма, формирования когнитивных процессов и мировосприятия работают очень слабо. ФБУ-терапия в режиме ЭМГ (она же - «МИО») помогает пациентам развить навык контроля, владения и управления функциями МП за счет активации мышц промежности. Доказано, что при этом значительно снижается страх, тревожность и беспокойство, чувство изоляции и безнадежности, присущие подавляющему числу пациентов с патологией МИ [96, 182, 319].
Учитывая, что в ФБУ-терапии «МИО» ребенок принимает самое непосредственное участие, то достижении положительного результата от лечения возможно только при правильной организации лечебного процесса, который должен строиться в три этапа (в зависимости от физиологических и психологических особенностей каждого конкретного пациента): 1-й этап - информирование пациента о применяемом методе лечения, идентификация и пробная активация мышц тазового дна (сеанс № 1-2), 2-й этап - изолированная идентификация и активация мышц промежности (сеансы №№ 2-3), 3-й этап - изолированная активация и укрепление мышц тазового дна (сеансы №№ 2-3 - 10-15).
Перед началом тренировок пациент выполняет гигиенические мероприятия в области промежности, затем его информируют о применяемом методе лечения, знакомят с процедурой. С целью сохранения результатов тренировок и персонификации данных, полученных в ходе лечебно-диагностических сеансов ФБУ «МИО», в АКК на каждого пациента заводится электронная карточка, дублируемая протоколом процедуры бумажном носителе, являющийся нашей разработкой. В электронную карточку пациента и протокол на бумажном носителе вносится вся необходимая информация о пациенте (фамилия, имя, отчество, дата рождения, возраст, дата поступления в стационар, диагноз, количество и даты проведения сеансов). В дальнейшем АКК в автоматическом режиме (по алфавиту или по дате поступления в зависимости от желания пользователя) будет компоновать список пациентов, которым выполнены процедуры. Для удобства медицинского персонала в основном диалоговом окне программы «МИО 2.1U» есть поле «Поиск», позволяющее быстро найти пациента по первым буквам его фамилии.
В детской практике для регистрации мышечных сокращений, применяют специальные наружные электромиографические датчики с присоединенными к ним индивидуальными накожными электродами. Два активных накожных электрода, после снятия с них защитного слоя, используя их клейкую основу, располагают непосредственно по обе стороны от анального отверстия (на «девять и пятнадцать часов»). Неактивный (заземляющий) электрод фиксируют на наружной поверхности бедра или в надлобковой области. Занятия проводятся в положении пациента сидя, для удобства детей используется упор для ног. Учитывая, что ребенку в начале тренировок будет крайне сложно напрягать только мышцы промежности при полной релаксации мышц- антагонистов (прямые мышцы живота, ягодичные и бедренные), последние с помощью накожных датчиков и дополнительного канала ПБС можно будет изолировать. Достигается это на стадии формирования сеанса, когда
для канала № 1 ЭМГ (мышца, поднимающая задний проход) выставляется условие выполнения упражнения при сокращении мышцы выше заданного порога, а для канала № 2 ЭМГ (выбранная мышца-антагонист), наоборот, при отсутствии напряжения или сокращении ниже заданного минимального порога.
Для изоляции других мышц-антагонистов могут быть использованы двухканальные («Митон-03», ЗАО «Биосвязь», г. Санкт- Петербург, Россия) или два одноканальных («MyoTrac», модель 4000 или 4001, «Thought Technology Ltd.», г. Монреаль, Канада) приборы ФБУ-БОС с выставленной максимальной чувствительностью к мышечному сокращению. При этом напряжение мышц-антагонистов на приборах будет отображаться с помощью звуковой и световой сигнализации, также их активность можно проконтролировать визуально и пальпаторно.После того как ребенок занял рабочее положение в кресле, АКК ФБУ «МИО» включается в работу. Путем нажатия кнопки «Сеансы» в основном диалоговом окне программы «МИО 2.1U» врач переходит к шаблонам заранее созданных сеансов для диагностики, идентификации, активации и тренировки мышц тазового дна, кнопка «Начать сеанс» позволяет перейти к проведению тренинга.
Следует отметить, что программа «МИО 2.1U - Миотренажер» обладает удобным и продуманным интерфейсом, что позволяет врачу даже во время выполнения упражнений вносить при необходимости различные коррективы в уже скомпонованный сеанс (увеличивать/уменьшать нагрузку, приостанавливать процесс, изменять амплитуду и масштаб регистрируемых данных, контролировать время всего сеанса и каждого мини-сеанса в отдельности).
Тренинг начинается и заканчивается диагностикой и идентификацией пациентом собственных мышц тазового дна. Диагностика представляет собой исследование биоэлектрической активности контролируемых мышц (в микровольтах - мкВ) с целью определения программы тренинга или оценки его эффективности. Чтобы идентифицировать мышцы тазового дна, ребенка просят их напрячь, имитируя прерывание струи мочи во время МИ (при необходимости этот навык можно развить заранее в реальных условиях опорожнения МП), при одновременном расслаблении мышц-антагонистов. Биоэлектрическая активность контролируемых мышц отображается на мониторе АКК в окне «Диагностика» в виде электромиограмм (ЭМГр) и их цифровых характеристик (максимальная, средняя и минимальная амплитуда, мкВ; порог, мкВ; время, с). Для удобства медицинского персонала электромиограммы контролируемых мышц могут отображаться вместе или по отдельности. Как правило, дети осваивают навык идентификации и изолированной активации мышц промежности достаточно быстро - за 1-2 сеанса.
После идентификации переходят к активации (сеансы №№ 1-2) и укреплению мышц тазового дна (сеансы №№ 3-10-15), при этом задаваемые пороги выполнения условия тренинга должны соответствовать субмаксимальному мышечному сокращению - 70-80% от максимального (70% для первых двух-трех сеансов и 80% - для последующих). Методика укрепления мышц промежности обеспечивает повышение амплитуды их сократимости и гипертрофию их волокон. Переход к ФБУ-БОС-тренингу, а также к последующим минисеансам, осуществляется нажатием кнопки «>>» на мониторе АКК в нижней «полосе прокрутки» (для возврата к предыдущему мини-сеансу применяется кнопка «