<<
>>

Социальная педиатрия как область научного знания, сфера практического действия и предмет преподавания

В.Ю. Альбицкий

I

В единой науке педиатрии выделяют подразделы: научная, клиническая, профилакти­ческая, социальная и экологическая педиатрия (Н.П. Шабалов, 1998). Появились первые учебные пособия и руководство по социальной педиатрии (Н.Г.

Веселов, 1996; В.И. Орел, Т.И. Стуколова, 2003; В.Г. Дьяченко и соавт., 2010). Фактически, уже позволительно гово­рить о том, что социальная педиатрия входит на равных в основные разделы (направления, составляющие) современной педиатрии и, следовательно, ее можно идентифицировать как область медицинской науки и практики, и обязательного предмета в системе образования студента-медика и врача-педиатра.

Вместе с тем, в нашей стране термин «социальная педиатрия», хотя и известен специа­листам - широкому кругу педиатров и организаторов здравоохранения, до сих пор как бы не обрел прав «гражданства». В российских медицинских вузах отсутствуют кафедры и курсы социальной педиатрии для студентов, и всего имеется три кафедры в секторе последиплом­ного образования. Соответственно, отсутствуют официально утвержденные программы обу­чения по данному предмету. В отечественных медицинских энциклопедиях и словарях фак­тически не представлен обсуждаемый термин. Издано крайне мало учебников и учебных пособий, не создано фундаментальное руководство по данному предмету.

С другой стороны, история вопроса, а также исследования выдающихся русских педи­атров, неизменно подчеркивающих социальную обусловленность здоровья детей, создание в СССР в 20-30#е гг. прошлого века стройной и эффективной государственной системы охраны материнства и детства (ОМД), открытие в 80#х гг. кафедр поликлинической педиат­рии и медико-социальных проблем охраны здоровья матери и ребенка позволяют говорить о том, что суть, идеи и проблемы социальной педиатрии являются не новым, а хорошо извест­ным традиционным направлением российской медицины.

Именно поэтому вопрос стоит не о каком-то заимствовании, переносе на российскую почву новой идеи, а скорее, если так можно выразиться, о стандартизации существующего у нас и за рубежом понятия «соци­альная педиатрия», т.е. о строгом ее определении (дефиниции) как научной дисциплины и предмета преподавания.

Многие авторы подчеркивают, что социальная педиатрия возникла как ответ на призыв передовой, прежде всего врачебной, общественности XIX - начала XX вв. активно бороться с нетерпимым социальным злом - высокой смертностью детей, главной причиной которой были бедность и невежество большей части населения. Наиболее активными участниками, а то и пионерами, призыва придать охране здоровья детей государственный и широкий обще­ственный характер были профессора и врачи, выделившиеся во многих странах как первые 7

врачи-педиатры, Так, например, в США в этом контексте называют имя Авраама Якоби (Nick Spencer и др., 2005), в Канаде - Лиона Перельмана[1].

Данное заключение убедительно подтверждается историей отечественной педиатрии. Так, под первый камень фундамента начавшегося строительства Императорского Москов­ского воспитательного дома (1764) положили медную доску, на которой был выгравирован следующий текст: «Екатерина Вторая, Императрица всероссийская для сохранения жизни и воспитания в пользу общества в бедности рожденных младенцев... повелела соорудить это здание...». (Выделено мной. - В. А.)[2]. На IX Пироговском съезде русских врачей (1904) прямо указывалось, что главной причиной высокого уровня смертности младенцев в стране является материальная необеспеченность населения, и что успешная борьба с этим злом возможна только на почве проведения социальных реформ. В начале прошлого века в Рос­сии создается сеть Обществ борьбы с детской смертностью, которые пропагандируют гиги­енические знания, организуют молочные кухни («капли молока»), детские консультации и ясли. Таким образом, можно сделать вполне определенный вывод о том, что изучение влия­ния социального фактора на здоровье детей и противодействие ему стали истоками и почвой социального характера российской педиатрии.

По мнению составителей глоссария социальной педиатрии, годами ее рождения сле­дует считать 1969 г., когда образовался «Club International de Pediatre Sociale», и 1977 г, когда группой англоязычных стран создается Европейское общество социальной педиатрии (ЕОСП) (Nick Spencer и соавт, 2005).

В нашей стране развитие социальной педиатрии прошло три этапа. Первым этапом (временем ее рождения) следует считать 20#е гг. прошлого столетия, когда были заложены организационные основы советской системы охраны здоровья детей. В 1925 г. в Государ­ственном научном институте охраны материнства и младенчества открылась кафедра соци­альной гигиены матери и ребенка во главе с первым руководителем советской системы охраны материнства и младенчества (ОММ) Верой Петровной Лебедевой. В 1928 г. откры­вается аналогичная кафедра в Ленинградском институте ОММ, руководителем которой стала директор института Юлия Ароновна Менделева. Названные события дают достаточ­ные основания заявить о том, что впервые в мире начинает создаваться государственная система охраны здоровья матери и ребенка. И как бы мы не относились с «высоты» нашего времени к большевистскому режиму в истории России, остается фактом, что госу­дарственный подход (государственная политика) как система правовых, социальных, науч­ных и медико-организационных мер, направленных на сохранение и укрепление здоровья детей, впервые был реализован в нашей стране. Это ее неоспоримый вклад в развитие миро­вой цивилизации, яркая страница в истории медицины. Удивительно чутко (хотя и был по

С. Есенину «лицом к лицу» с теми событиями, т.е. не на расстоянии от них) данный факт отметил великий русский педиатр Георгий Несторович Сперанский. Еще в 1926 г. он писал: «В нашей республике в области охраны материнства и младенчества со времени революции совершен громадный шаг вперед, настолько большой, что во многом мы сразу далеко опе­редили наших культурных соседей, несмотря на общую отсталость в культурно экономиче­ском отношении»[3].

Однако в силу идеологических причин, идеологемы «в стране социализма социальный фактор перестает играть решающую роль в формировании здоровья», кафедры социальной

гигиены были переименованы в кафедры организации здравоохранения, а названные педи­атрические - в кафедры ОММ.

В 1966 г. в медицинских вузах СССР кафедры организации здравоохранения получают название «социальной гигиены и организации здравоохранения». Начинается ренессанс советской социальной гигиены. Методологическим и методическим центром ее развития становится кафедра социальной гигиены и организации здравоохранения 2#го Московского медицинского института им. Н.И. Пирогова, которую в 1965 г. возглавил выдающийся оте­чественный социал-гигиенист и историк медицины, признанный лидер и авторитет в этой области медицинской науки, академик РАМН, профессор Юрий Павлович Лисицын. Под его руководством была разработана методология комплексных социально-гигиенических и кли­нико-социальных исследований, изучения образа жизни. Следует также упомянуть работы профессора Ольги Васильевны Грининой по созданию методики медико-социального изу­чения семьи. Названные методические подходы были положены в основу многочисленных медико-социальных исследований состояния здоровья детей. Хотя эти исследования прово­дились, как правило, на кафедрах социальной гигиены и организации здравоохранения, но они создали почву для возрождения клинико-социального направления в педиатрии и, как результат, поставили вопрос о создании кафедр социальной педиатрии.

Характеризуя второй этап развития социальной педиатрии, не могу хотя бы мимо­ходом не сказать, если не об исторических закономерностях, то об удивительных совпа­дениях. Подразделения под названием «социальная педиатрия» появляются именно в тех двух учреждениях, где в 20#х гг. были организованы кафедры социальной гигиены матери и ребенка. В 1977 г., т.е. в тот год, когда возникает ЕОСП (второе удивительное совпаде­ние!), в Институте педиатрии АМН СССР (этот институт стал наследником Государствен­ного научного института ОММ) по инициативе и под руководством профессора Евгения Анатольевича Лепарского создается лаборатория социальной педиатрии.

В 1986 г. профес­сор Николай Глебович Веселов в Ленинградском медицинском педиатрическом институте (наследник Ленинградского института ОММ) на факультете усовершенствования врачей организует первую в стране кафедру социальной педиатрии. Начиная с этого же года, по предложению заместителя министра здравоохранения РСФСР А.Г. Грачевой, на педиатри­ческих факультетах медицинских вузов России организуют кафедры поликлинической педи­атрии, в учебных программах которых уделено достаточно много времени профилактиче­ским и организационным вопросам. По инициативе заместителя министра здравоохранения СССР А. А. Баранова, в 1988 г. создаются три кафедры медико-социальных проблем охраны здоровья матери и ребенка для последипломной подготовки педиатров: в Москве в Цен­тральном институте усовершенствования врачей (заведующая профессор Ирина Петровна Каткова, а через три года - профессор Николай Николаевич Ваганов), в Горьковском меди­цинском институте (зав. - профессор В.Ю. Альбицкий), в Киеве (зав. - профессор ЗА. Шкиряк-Нижник).

Так завершается второй этап формирования социальной педиатрии, прежде всего, как предмета последипломной подготовки педиатров.

Третий, текущий этап в развитии социальной педиатрии происходит в постсоветской России. В 2003 г. мы с академиком А.А. Барановым писали, что «для постановки отече­ственной педиатрии (педиатрической службы) на профилактические рельсы в ближайшее десятилетие усилия педиатрического сообщества должны быть направлены на достижение следующих целей.

А. Создание организационных основ (как науки и самостоятельного предмета препо­давания, как важнейшей отрасли практической педиатрии) социальной педиатрии - сути и практики профилактического направления в современной педиатрии. Мы убеждены, что пришло время: создания в медицинских вузах самостоятельных кафедр социальной и поли-

клинической педиатрии; организации в системе педиатрической службы клиник и учрежде­ний социальной педиатрии.

Б. Концентрация усилий общества и власти, органов и учреждений здравоохранения, фундаментальной и прикладной науки на укреплении и сохранении здоровья здорового ребенка.

По существу указанные стратегические цели были определены (предугаданы) еще на I Конгрессе педиатров России в 1995 г. Это видно из обращения делегатов Конгресса к Прези­денту, Правительству и Парламенту России: «С учетом демографической ситуации в стране, структуры, прежде всего, предотвратимых потерь, тенденций в заболеваемости, инвалид­ности, физическом развитии детей, мы бы считали целесообразным сконцентрировать уси­лия педиатров, организаторов здравоохранения, ученых и, естественно, Союза педиатров на следующих направлениях деятельности:

- укрепление профилактической направленности педиатрической службы путем создания системы медико-социального патронажа семьи;

- интеграция на муниципальном уровне педиатрической и социально-психоло­гической помощи детям». (Выделено мной. - В. А.)[4].

За 15 лет, прошедших после цитирования Обращения Союза педиатров России, про­изошел ряд событий, которых нельзя не считать принципиальными шагами в развитии оте­чественной социальной педиатрии. Назову некоторые, наиболее сущностные из них.

В законодательном и организационном плане:

а) принятие Федерального закона «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» (1998) и его очень важная Статья 1, в которой дано определение контингенту детей, находящихся в трудной жизненной ситуации;

б) решение об открытии в детских поликлиниках отделений медико-социальной помощи (1999, 2007);

в) организация детских центров здоровья (2010).

В научном плане:

а) создание отдела социальной педиатрии в Научном центре здоровья детей РАМН (заведующий - профессор В.Ю. Альбицкий, 2004);

б) разработка Концепции государственной политики Российской Федерации в области охраны здоровья детей (А.А. Баранов, Ю.Е. Лапин, 2009);

в) создание серии «Социальная педиатрия» и издание в ней 14 книг и монографий (2006-2011);

г) открытие рубрики «Социальная педиатрия и организация здравоохранения» в веду­щих отечественных научных педиатрических журналах - «Вопросах современной педиат­рии» (2006) и «Российском педиатрическом журнале» (2009).

В образовательном и методическом плане: а) выход в свет

- первых отечественных учебных руководств (пособий) Н.Г. Веселова «Социальная педиатрия. Актуальные проблемы» (1992) и «Социальная педиатрия (курс лекций)» (1996);

- книги А.А. Баранова, В.Ю. Альбицкого «Социальные и организационные проблемы педиатрии» (2003);

- учебного пособия В.И. Орла, Т.И. Стуколовой «Частные проблемы социальной педиатрии» (2003);

- «Руководства по социальной педиатрии» (составители В.Г. Дьяченко, М.Ф. Рзян- кина, Л.В. Солохина; 2010);

б) организация кафедр:

- социальной педиатрии в Национальном медико-хирургическом центре им. Н.И. Пирогова (зав. - профессор Татьяна Ивановна Стуколова, 2001);

- первой в стране кафедры для студентов педиатрического факультета, в названии кото­рой (с 2006 по 2010 г.) обозначен курс социальной педиатрии - кафедра поликлинической, социальной педиатрии и неонатологии в Саратовском государственном медицинском уни­верситете (зав. - профессор Юрий Валентинович Черненков, 2006);

- поликлинической и социальной педиатрии в Российском государственном медицин­ском университете им. Н.И. Пирогова (зав. - профессор Татьяна Владимировна Яковлева, 2009).

Вышеизложенное, на мой взгляд, крайне убедительно свидетельствует о том, что в Рос­сии создан фундамент, подготовлена почва для признания социальной педиатрии как само­стоятельной области науки и дисциплины преподавания.

Вместе с тем, до сих пор в России общепринятой дефиниции социальной педиатрии не имеется, границы ее как области науки и практики размыты, концепция преподавания отсут­ствует. Более того, термин «социальная педиатрия», выделение специальных курсов, кафедр для преподавания социальной педиатрии вызывают возражение (неприятие) у многих спе­циалистов. Они выдвигают следующий аргумент. А почему по аналогии не могут быть созданы (обозначены, выделены) социальная терапия, социальная хирургия или, например, социальная урология? С подобной позицией я столкнулся в конце 80#х гг. прошлого века в Нижнем Новгороде (тогда еще г. Горьком) при организации кафедры медико-социальных проблем охраны здоровья матери и ребенка в Горьковском медицинском институте. Такие же доводы услышала Т.И. Стуколова при организации кафедры социальной педиатрии в Национальном медико-хирургическом центре им. Н.И. Пирогова (Т.И. Стуколова, 2011) [5].

Данный аргумент, на мой взгляд, убедительно может быть опровергнут следующими контраргументами.

Первое. Педиатрия по сравнению с близкой к ней по своему лечебному предназна­чению терапией изучает здоровье ребенка в процессе его развития. Для терапии главное

- понять сущность болезни и успешно ее вылечить, для педиатрии - сохранить здоровье ребенка, не допустить его болезни. Другими словами, по своей сущности терапия (как и хирургия, урология и т.п.) - лечебная дисциплина, а педиатрия - не только лечебная, но и в равной степени профилактическая.

Второе. Объект названных дисциплин принципиально разный: у одной - взрослый человек, у другой - ребенок. И дело не только в том, что ребенок это не взрослый в миниа­тюре. Здесь не менее важен и другой момент. Если взрослый человек за свое здоровье несет ответственность, прежде всего, сам, то ребенок относится к контингенту недееспособных. За его здоровье несут ответственность прежде всего родители (семья), а также общество и государство. Они обязаны защищать ребенка от воздействия неблагоприятных факторов внутренней и внешней среды. (Правда, бывает и наоборот - требуется защита ребенка и его здоровья от государства, предрассудков, обычаев общества и даже родителей, других детей

- например, школьная «дедовщина»). Мимоходом замечу, что недееспособность пациента внесла, по-видимому, решающий вклад в формирование понятия «социальная психиатрия».

Третье. Главная функция детства - социализация ребенка, его подготовка в семье и детских организованных коллективах (ясли, детские сады, школы) к взрослой жизни. Она невыполнима, точнее, выполнима с большими изъянами и потерями, если будет проходить без педиатрического сопровождения. В этом, может быть, и состоит наиболее убедительное подтверждение социальной сущности педиатрии.

Главная цель настоящего очерка - попытаться определить границы научного, прак­тического и преподавательского статуса социальной педиатрии. Выполнение этой задачи весьма затруднено из-за отсутствия широко распространенного или общепринятого (авто­ритетной международной организацией или научным собранием) определения социальной педиатрии, как за рубежом, так и в нашей стране.

По-видимому, начинать достижение указанной цели следует с анализа существующих дефиниций (определений), данных отечественными и зарубежными авторами. Попытаюсь сделать это поочередно, приведя по 3-4 дефиниции, опубликованные в России и других стра­нах.

Первое определение социальной педиатрии в нашей стране даетН.Г. Веселов: «Соци­альная педиатрия возникла на стыке двух специальностей - социальной гигиены и педиат­рии. Социальная педиатрия как отрасль (составная часть) педиатрии изучает здоровье детей, комплекс факторов, его определяющих, а также разрабатывает эффективную систему соци­альной профилактики и оказания медицинской помощи детскому населению»[6].

И ниже он иллюстрирует свое положение следующей схемой:

Затем, уточняя и конкретизируя данную дефиницию, он заявляет, что «предметом изу­чения социальной педиатрии является:

- комплексная оценка здоровья различных возрастных и социальных групп;

- комплекс социально-гигиенических, биологических и медико-организационных фак­торов, определяющих уровень здоровья;

- разработка эффективных форм медико-социальной помощи детям и матерям;

- социальная и медицинская профилактика»[7].

Чуть позже попытался сформулировать определение обсуждаемого предмета автор настоящего очерка. По его мнению, «социальная педиатрия как современное направление превентивной медицины, как составная часть педиатрии изучает на популяционном и груп­повом уровнях здоровье детей, комплекс факторов, его определяющих и, прежде всего, психологические, биологические, культурные и социальные причины возникновения забо­левания у детей, а также обосновывает и разрабатывает основы медико-социальной профи-

лактики и реабилитации (прежде всего, в условиях семьи), принципы организации оказания медицинской (в первую очередь, первичной медико-санитарной и социальной) помощи дет­скому населению»[8].

Выдающийся российский неонатолог и педиатр Николай Павлович Шабалов сформу­лировал следующее определение социальной педиатрии: «Социальная педиатрия рассмат­ривает два круга проблем: 1) оптимальная организация управления здравоохранением, в том числе экономики и планирования; 2) влияние социальных факторов на здоровье детей; прак­тика медицинской помощи, проведения профилактических мероприятий, взаимоотношений между медиками и общественными организациями, фондами; медицинское образование и воспитание населения» Он также указал, что основная цель социальной педиатрии - «ран­нее выявление, предупреждение, коррекция отклонений в развитии, воспитании и состоянии здоровья детей из семей высокого медико-социального риска»[9] (Выделено мной. - В. А ).

По мнению В.И. Орла и Т.И. Стуколовой (2003), «Социальная педиатрия изучает вли­яние социальной реальности на здоровье человека в период его детства и последствия этого влияния для человека и общества... Объектом социально-педиатрической теории и прак­тики является человек как член социума в единстве его индивидуальных и общественных характеристик, предметом - медико-социальные аспекты здоровья детей, особенности их психо-социального развития, приобретения ими социального статуса, а также методы и спо­собы поддержания достигнутых и восстановления утраченных медицинских и социальных характеристик».[10]

Если внимательнее вчитаться в приведенные определения отечественных авторов, то можно констатировать, что социальная педиатрия:

1) изучает состояние здоровья детей;

2) изучает комплекс факторов, влияющих на здоровье детей;

3) обосновывает и разрабатывает основы медико-социальной профилактики и реаби­литации;

4) разрабатывает принципы организации и пути оптимизации оказания медицинской помощи детскому населению;

5) оказывает приоритетное внимание детям из семей высокого медико-социального риска.

Теперь ознакомимся с определениями социальной педиатрии, которые дают зарубеж­ные коллеги.

Авторы специального глоссария «Социальная педиатрия», в их числе и ныне дей­ствующий президент Европейского Общества социальных педиатров Nick Spencer, указы­вают, что «социальная педиатрия отражает глобальный, целостный и комплексный подход к детям; она рассматривает здоровье ребенка в рамках его общества, окружающей среды, школы и семьи, объединения физических, психических и социальных аспектов здоровья и развития детей, а также разрабатывает мероприятия по оказанию медпомощи, профилактике и укреплению здоровья и повышению качества жизни. Социальная педиатрия действует в трех направлениях: 1) проблемы со здоровьем в связи с социальными причинами; 2) нару­шение здоровья ребенка с социальными последствиями; 3) охрана здоровья детей в обще­стве»[11].

Указанные направления, не уходя далеко от позиции авторов, можно трактовать как:

1) изучение социальных причин болезней и противодействие им; внимание здоровью детей из групп социального риска; 2) медико-социальная реабилитация детей с ограниченными возможностями здоровья; 3) организация медико-социальной помощи детям.

По мнению Е. Petridon (1992), «социальная педиатрия - важная научная дисциплина, основным объектом изучения которой являются дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации и малоимущие»[12].

Развернутое определение дают украинские коллеги. «Социальная педиатрия занима­ется условиями развития ребенка, его здоровьем и нарушениями в связи с социальными, психологическими (в особенности семейными), биологическими условиями и изменениями окружающей среды; изучает вопрос организации системы охраны здоровья ребенка (вклю­чая и преперинатальный период), его образование (включая профессиональное обучение), социальной защиты ребенка и его семьи.

Как наука социальная педиатрия оказывает содействие решению проблем отдельного ребенка на основе интердисциплинарного подхода с использованием спектра междупро- фильных методик по вопросам педиатрии, эпидемиологии, психологии и психологии раз­вития, неврологии и неврологии развития, психиатрии, наркологии и экономики здоровья; как современная область медицины - в границах педиатрической помощи занимается реа­билитацией детей и подростков с долгосрочными нарушениями физического, психического, интеллектуального и социального развития (дети с ограниченными возможностями здоро­вья)»[13].

Исходя из изложенных выше материалов и личного многолетнего опыта научной и пре­подавательской деятельности, предлагаю к обсуждению, а затем и к принятию (может быть, Союзом педиатров России) следующую дефиницию (определение) социальной педиатрии.

Социальная педиатрия, являясь клинико-социальным направлением современной педиатрии, изучает здоровье конкретного ребенка и различных контингентов детей на груп­повом и популяционном уровнях в связи с условиями и изменениями окружающей среды, объединения физических, психических и социальных аспектов здоровья и развития детей, а также разрабатывает мероприятия по оказанию медицинской помощи, профилактике и укреплению здоровья и повышению качества жизни. Основными направлениями деятель­ности в области социальной педиатрии являются: 1) изучение социальных причин болезней;

2) приоритетное внимание здоровью детей, находящихся в трудной жизненной ситуации;

3) медико-социальная реабилитация детей с ограниченными возможностями здоровья; 4) организация медико-социальной помощи детскому населению.

Исходя из предложенной дефиниции социальной педиатрии, весьма важно определить ее основные разделы (направления, составляющие) как самостоятельной области медицин­ской науки и практики, а затем, опираясь на это, высказать соображения о том, где, кем и для кого она должна преподаваться.

Безусловно, необходимо использовать зарубежный опыт. Ведь социальная педиатрия как область научного знания и практической деятельности широко распространена в евро­пейских странах, США и Канаде. Во многих университетах имеются факультеты и кафедры

социальной педиатрии, функционируют общества, фонды, центры, учреждения социальной педиатрии, издаются специальные журналы.

Разговор на эту тему логично начинать с позиции ЕОСП, как первого и авторитетного объединения профессионалов. Оно, напомню, было создано 35 лет назад, и его основными задачами и направлениями деятельности стали[14]:

- совершенствование и активное использование методов раннего выявления действия социальных, экономических, биологических (в том числе генетических) и внешнесредовых факторов, которые угрожают нормальному развитию и здоровью ребенка;

- содействие реализации таких комплексных мер, которые позволяют ребенку быть полноценным членом семьи и общества;

- решение медицинских и пограничных проблем, таких как реабилитация при хрони­ческих нервно-психических и соматических заболеваниях, осуществление системы превен­тивных и профилактических мероприятий в семьях высокого риска для здоровья детей (отя­гощенная наследственность, неполные семьи, отверженные дети);

- организация социального, медико-социального мониторинга в школах, специаль­ных детских учреждениях, половое воспитание школьников, предупреждение отклонений в поведении, алкоголизма, наркомании, преступности, травматизма;

- расширение системы медицинского просвещения родителей как организаторов пер­вой медицинской помощи ребенку, в том числе активное вовлечение СМИ в медицинское образование родителей;

- организация взаимодействий органов здравоохранения, просвещения, служб соци­ального обеспечения, законодательства, охраны общественного порядка, общественных родительских организаций и движений, церкви и, прежде всего, в плане решения проблем жизни и здоровья детей группы социального риска;

- влияние ЕОСП на политических деятелей в плане их ориентации на реализацию про­грамм и проектов по охране здоровья подрастающегопоколения;

- воздействие на стратегию органов здравоохранения в области охраны здоровья ребенка, женщины, семьи, а также на изменение экологических ситуаций и развитие медико­генетической службы (Н.Г. Веселов, 1996).

Фундаментальное представление о том, из каких основных разделов состоит социаль­ная педиатрия как наука, практика и предмет преподавания, дает одна из первых книг (руко­водств) «Социальная педиатрия» на английском языке, изданная Оксфордским университе­том в 1995 г.[15]

Первые пять глав посвящены концепции социальной педиатрии с детальным обсужде­нием основных положений Конвенции ОНН о правах ребенка. Вторая часть книги представ­ляет обзор социальных и демографических тенденций детей и семей, живущих в Европе. В третьей часть рассмотрены глобальные угрозы для здоровья детей, в частности, войны и ВИЧ-инфекция. В четвертой части - вопросы экологии и случайные смерти. Пятая часть посвящена конкретным факторам, влияющим на здоровье детей. В шестой части описаны проблемы питания, неожиданной смерти, жестокого обращения с детьми и безнадзорности, а также детей и подростков с особыми потребностями. В седьмом разделе представлены такие темы, как бедность, недоношенность, неблагополучные семьи и дети, которые состав­ляют недавние иммигранты или этнических меньшинств. Часть восьмая освещает тради­ционные вопросы общественного здравоохранения, включая планирование медицинских услуг, результаты и показатели эффективности, программы иммунизации и укрепления здо­

ровья. В заключительном разделе представлены решения и практические изменения, вклю­чая примеры партнерских отношений с родителями и муниципалитетами.

Один из основателей современной отечественной социальной педиатрии Н.Г. Веселов выделил следующие ее проблемы[16]:

1. Разработка научных основ социальной и медицинской профилактики в педиатрии.

2. Комплексная оценка состояния здоровья детей в условиях реформы здравоохране­ния.

3. Научные основы системы дифференцированной диспансеризации детского насе­ления с учетом возраста, групп здоровья, особенностей патологии, факторов риска, соци­ально-гигиенической характеристики семьи ребенка и образа жизни родителей.

4. Прогноз показателей здоровья ребенка как основы для развития педиатрической службы.

5. Младенческая, перинатальная и неонатальная смертность как медико-социальные проблемы.

6. Преемственность и взаимодействие акушерской и педиатрической службы по анте­натальной охране плода и новорожденного.

7. Целевые комплексные программы по регионам страны («Охрана здоровья матери и ребенка»),

8. Разработка оптимальных форм организации медико-социальной помощи детям.

9. Организационно-деонтологические аспекты педиатрической службы.

10. Разработка АСУ в педиатрии по важнейшим направлениям (диспансеризация, система неотложной помощи, слежение за уровнем младенческой смертности и др.).

В «Руководстве по социальной педиатрии» под редакцией В.Г. Дьяченко (2010) пред­ставлены следующие разделы:

- тенденции состояния здоровья детей в условиях социально-экономических реформ XX-XXI вв.;

- применение системного анализа для оценки организации медицинской помощи детям и подросткам;

- особенности организации медицинской помощи различным группам населения;

- приоритетные направления охраны здоровья матери и ребенка в условиях соци­ально-экономического кризиса;

- основные проблемы, связанные с этапами развития ребенка;

- семья и здоровье детей;

- социальная педиатрия - стратегия XXI в. (обеспечение социальной справедливости при достижении приемлемого уровня здоровья; усиление роли органов власти для принятия эффективных решений в сфере охраны здоровья; обоснование организации медико-соци­альной помощи детям; межведомственное взаимодействие детской поликлиники по реше­нию медико-социальных проблем материнства и детства).

Если сжато передать смысловое (в контексте основных составляющих предмета) содержание приведенных материалов зарубежных и отечественных авторов, то можно кон­статировать, что основными разделами социальной педиатрии, как науки и практики, явля­ются:

а) все правовые (законодательные) и биоэтические проблемы педиатрии, в первую оче­редь, один из ее важнейших разделов - «Дети и их права», основу которого определяют ведущие международные документы, принятые ООН;

б) изучение состояния и тенденций здоровья детей и факторов, его формирующих; методическое обеспечение этого изучения;

в) организационные и клинико-социальные основы реабилитации и оздоровления детей с хроническими заболеваниями и ограниченными по состоянию здоровья возможно­стями;

г) организация социального и медико-социального мониторинга в организованных детских коллективах; формирование (воспитание) здорового образа жизни;

д) проведение превентивных и профилактических мероприятий в семьях высокого риска; организация медико-социальной помощи детям, находящимся в трудной жизненной ситуации;

е) медицинское просвещение родителей;

ж) организация межсекторального сотрудничества в деле охраны здоровья детей, прежде всего - детей, находящихся в трудной жизненнойситуации;

з) воздействие на органы власти и органы управления для принятия мер по охране здоровья детского населения.

IV

После вышесказанного логичным будет обсудить вопрос о том, где и кому преподавать социальную педиатрию?

Сначала остановимся на зарубежном опыте[17].

Несмотря на многолетнее признание социальных проблем в области обеспечения здо­ровья детей и понимание важности и практической необходимости социальной педиатрии, внедрение преподавания данного предмета в Европе проходило, да пожалуй и продолжает проходить трудный путь. Одной из существенных причин такого положения является то, что в большинстве европейских стран вопросами социальной педиатрии приходилось зани­маться врачам общей практики, зачастую даже не проходивших обучения педиатрии.

За исключением Англии и североевропейских стран, социальная педиатрия долгое время не была официально признана разделом теоретической и практической подготовки педиатров в Европе. Если обратиться к английскому опыту, то общинная педиатрия[18] там все­гда включала в себя элементы общественного здравоохранения. В Англии с начала 1980#х гг. существует специализация по общинной педиатрии, тогда как в большинстве других стран эпидемиология детских болезней и инвалидности преподавалась в рамках предмета обще­ственное здравоохранение взрослых[19].

Однако когда в Европе стали происходить серьезные изменения, связанные с образова­нием новых государств, стиранием границ, миграционными процессами, вопрос о необхо­димости официального признания и преподавания социальной педиатрии встал как никогда остро. Так, в Нидерландах, где отсутствие взаимодействий между стационарной помо­щью и профилактической детской медициной стало серьезной проблемой, университет Маастрихта предпринял попытку изменить ситуацию и в 1993 г. ввел в обучение педиатров несколько часов лекций по социальной педиатрии, причем преподавание велось как педи­атрами, так и специалистами в области социальной медицины[20].

В 1994 г. Европейской Ассоциацией обучения педиатрии (ЕАОП) были сделаны пер­вые шаги в направлении реформирования преподавания педиатрии: в перечень необходи-

мых «знаний и умений» был внесен документ «Необходимость включения в педиатрическое образование обучения первичной педиатрической помощи», а также было рекомендовано практическое обучение в общинной педиатрии как части базового тренинга для всех педи­атров[21].

Ответственность за обучение педиатров в Европе лежит на Европейской Конфедера­ции специалистов в области педиатрии (ЕКСП), первейшими задачами которой являются: 1) изучать, продвигать и гарантировать высококачественную педиатрическую помощь; 2) гарантировать обеспечение высокого стандарта обучения педиатрии. В 1996 г. в Граце (Австрия) Конфедерацией был поднят вопрос о социальной и общинной педиатрии. Пред­ставители большинства стран отметили их недостаточные знания в этой области, признали как важность предмета социальной и общинной педиатрии, так и его отсутствие в учебном плане[22].

Для решения указанной проблемы ЕАОП предложила обсудить назревшие проблемы Европейскому обществу социальной педиатрии на совместной конференции. Она состоя­лась в 1998 г. в Бордо. К этой конференции был приурочен проект «Дельфи», в котором 23 экспертами из 11 европейских стран были определены приоритеты в процессе подго­товки специалистов[23]. Полученные результаты исследования были обсуждены и, наконец, был сделан вывод, что для обеспечения здоровья детей социальная и общинная педиатрия должна иметь статус медицинской специальности[24] (Выделено мной. - В.А ). Основным достижением встречи в Бордо было осознание того, что социальная и общинная педиатрия должны ассимилировать в общую и амбулаторную педиатрию как неотъемлемая часть каж­додневной практики. В то же время стало понятно, что пока этот предмет не будет включен в программу подготовки специалистов в области педиатрии, этому не суждено осуществиться.

Обратимся к опыту преподавания социальной педиатрии в Новом Свете. Возможно, благодаря трудам «пионеров социальной педиатрии» - Авраама Якоби (США) и Лиона Перельмана (Канада) - уже в 1970 г. в медицинском колледже в Монтефиоре (Южный Бронкс, Нью-Йорк) была введена трехгодичная резидентура по социальной педиатрии[25],[26]. Важно отметить, что в этом колледже готовят специалистов#педиатров непосредственно для работы в неблагополучных районах и с контингентом из групп социального риска. Успешность этой инициативы подтверждается более чем сорокалетним ее существованием и востребованностью выпускников резидентуры.

В Канаде инициатива в области социальной педиатрии также довольно широко рас­пространена. Одно из ведущих учреждений, занимающихся продвижением предмета соци­альной педиатрии - Университет Мак-Гилл (Монреаль, Квебек), в котором с 2002 г. препода­ется четырехнедельный курс социальной педиатрии - обязательный для всех обучающихся в резидентуре по педиатрии. В 2006 г. в этом же университете была создана двухгодич­ная программа обучения социальной педиатрии, заявленная цель которой - создание нового кадрового потенциала педиатров. Ведутся многочисленные исследования проблем социаль­ной педиатрии, в которых задействован педиатрический факультет в Ванкувере (Британская

Колумбия)[27]. Однако, несмотря на проводимые активные действия, канадские коллеги счи­тают необходимым для достижения общенациональных целей улучшения здоровья детей разрешить следующие вопросы: 1) разработать определение социальной педиатрии 2) определить местоположение и содержание социальной педиатрии в подготовке педи­атров[28]. (Выделено мной. - В.А.).

Таким образом, приведенные факты достаточно убедительно свидетельствуют о том, что пусть несколько отличными путями, но педиатры всего мира пришли к пониманию важ­ности четкого определения предмета «социальная педиатрия» и внедрения его в программу обучения педиатров на разных уровнях (до- и последипломном).

Переходя к российскому опыту преподавания социальной педиатрии, прежде хотел бы привлечь внимание к следующему моменту. Можно легко заметить, что выделенные выше парадигмы социальной педиатрии по многим позициям свойственны другой медицинской науке - «общественному здоровью и здравоохранению» («социальная медицина и обще­ственное здравоохранение» по терминологии в ряде зарубежных стран) и ее подразделу «охрана материнства и детства, организация медицинской помощи матерям и детям».

Данное соответствие видно, например, из следующего определения указанной дис­циплины: «Основной ее задачей является изучение влияния медико-социальных факторов, условий и образа жизни на здоровье различных групп населения. Разработка научно обос­нованных рекомендаций по предупреждению и устранению неблагоприятных социальных условий и факторов, а также оздоровительных мероприятий для повышения уровня здоро­вья населения»[29].

На внешнее тождество указанных двух дисциплин обратил внимание известный спе­циалист в области ОМД, профессор Леонид Петрович Чичерин: «трактовка социальной педиатрии подразумевала практически все то, что позднее стало обозначаться понятием «охрана здоровья» (детей), имея в виду «совокупность мер политического, экономического, правого, социального, научного, медицинского, образовательного, санитарно-гигиениче­ского и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физи­ческого и психического здоровья».[30]

Возникают вопросы: есть ли необходимость выделять социальную педиатрию как самостоятельный предмет преподавания? Не продолжать ли ее преподавать студентам, педи­атрам и врачам-организаторам детского здравоохранения на кафедрах общественного здоро­вья и здравоохранения с необходимыми дополнениями на кафедрах поликлинической педи­атрии?

Эти вопросы по существу риторические, но не ответить на них - значит, не внести ясность, если хотите, прозрачность в обсуждаемую проблему. Но не менее важно и другое - дать повод для утверждения, что социальные проблемы педиатрии вполне полно (доста­точно) преподаются на названных выше кафедрах.

Аргументация обоснованности выделения социальной педиатрии из общественного здоровья и здравоохранения в самостоятельную область научного знания и предмет препо­давания следующая.

- Первое. Охрана здоровья детей в XX столетии определена (в том числе документами ООН и ВОЗ) как одна из главных, приоритетных задач государства и общества и, следова­тельно, требует самоидентификации, выделения в самостоятельную область науки и прак­тики, что фактически и достигается внедрением (обозначением) понятия «социальная педи­атрия».

- Второе. Особенности ребенка и контингента детей (возрастные, социальные, ана­томо-физиологические, психологические и т.п. и т.д.) настолько отличны от особенностей взрослых людей, что требуют своих социально-гигиенических, клинико-социальных, пси­хологических и других многочисленных методов исследования. Другими словами, можно утверждать, что успешное использование методов общественного здоровья и здравоохране­ния при изучении состояния здоровья детей и их медицинского обслуживания требуют про­фессионального знания педиатрии, без чего невозможна их «педиатрическая» адаптация.

- Третье. «Педиатрическая адаптация» убедительно подтверждается логикой (цепоч­кой) возникновения и развития социальной педиатрии. Социальная гигиена - Социальная гигиена матери и ребенка - Охрана материнства и детства - Социальная педиатрия. Конечно же, не случайно кафедры социальной гигиены матери и ребенка возникают в педиатриче­ских научных центрах, а кафедры социальной педиатрии создаются для последипломной подготовки педиатров.

- Четвертое. Соотношение дисциплин «общественное здоровье» и «социальная педи­атрия» - примерно такое же, как кардиология и детская кардиология, гигиена и гигиена детей и подростков, хирургия и детская хирургия. Я бы даже сравнил (может, не совсем кор­ректно) соотношение двух названных дисциплин с разницей между содержанием препода­вания «детских болезней» для студентов непедиатрических факультетов и «педиатрии» для студентов педиатрического факультета.

- Пятое. Наконец, социальная педиатрия носит ярко выраженный междисциплинар­ный характер, что подчеркивают фактически все авторы, рассматривающие сущностные проблемы этой дисциплины, и она (социальная педиатрия) уже никак не укладывается в рамки общественного здоровья и здравоохранения, а также и в границы классическойпеди- атрии.

Что касается предложения объединить преподавание поликлинической и социальной педиатрии на одной кафедре, то следует исходить из следующих соображений.

- Во#первых, смысловое значение названия кафедры «поликлиническая педиатрия» не в том, что это обозначение области научного знания (тогда по аналогии должна препо­даваться и «стационарная» педиатрия), а цели подготовки врача - для работы в первичном звене здравоохранения (прежде всего, конечно, в детской поликлинике). Присоединение к названию кафедры поликлинической педиатрии слова «социальная» определит необходи­мость при подготовке педиатра первичного звена полноценно излагать (обучать) обозначен­ные выше основные проблемы социальной педиатрии.

- Во#вторых, сложно сформулировать лучше, чем это было сделано Eleni Petridon: «Одной из задач социальной педиатрии является укрепление связи между профилактиче­ской и лечебной педиатрией путем активной работы с семьей и изучения влияния соци­ально-экономических условий. В данном контексте социальная педиатрия выходит на пер­вый план в числе мероприятий первичной профилактики»[31]. Другими словами, социальная педиатрия объединяет в себе профилактическое и лечебное начала в деятельности врача амбулаторной практики, на необходимость (обязательность) чего, между прочим, настой­чиво указывали теоретики и родоначальники государственной (советской) системы здраво­охранения Н.А. Семашко и З.П. Соловьев.

- В#третьих, современный врач-педиатр первичного звена здравоохранения должен обладать наличием навыков и умений в области детской эпидемиологии, семейной пси­хологии и психо-социальных отношений. Он должен выходить на конкретные семьи с их конкретными проблемами. Существующие принципы (сестринский и врачебный патронаж, мониторинг в организованных коллективах, массовые осмотры и т.д.) находятся в слабой корреляции со здоровьем и развитием детей, ибо то, что полезно одной семье, совершенно не обязательно другой.

Можно привести и другие убедительные аргументы, но думаю, высказанных сообра­жений вполне достаточно для того, чтобы считать присоединение преподавания социальной педиатрии к другим курсам поликлинической педиатрии логичным и целесообразным.

Вместе с тем, организация кафедр поликлинической и социальной педиатрии выдви­гает ряд вопросов, требующих, по-видимому, широкого обсуждения. Прежде всего, следует четко определить, кто должен обучаться на кафедрах поликлинической и социальной педи­атрии.

Логично, что при подготовке будущих врачей кафедра организуется для студентов педиатрического факультета, для студентов других факультетов краткий курс социальной педиатрии продолжают преподавать на кафедрах общественного здоровья и здравоохране­ния, а также на кафедре детских болезней.

Что касается последипломной подготовки педиатров, то не все так выглядит просто и однозначно.

Во#первых, классические кафедры педиатрии в ВУЗах и на факультетах последиплом­ного образования, как правило, слабо ориентированы в организационных и социальных проблемах педиатрии, и при преподавании клинической педиатрии не всегда делают нуж­ные акценты на особенностях диагностики, лечения и профилактики заболеваний в амбула­торной практике. Этот фактор и новые социальные, организационные и профилактические парадигмы амбулаторной педиатрической практики и стали по существу причиной органи­зации кафедр поликлинической и социальной педиатрии. Отсюда возникает вопрос: следует продолжать обучать врачей первичного звена на классических кафедрах педиатрии?

Здесь сразу же (во#вторых) возникает другой вопрос: если оставить обучение в ста­рых форматах, то как разделить (и надо ли разделять?) слушателей-врачей первичного звена между кафедрами педиатрии и новыми - поликлинической и социальной педиатрии?

В#третьих, одними из курсантов кафедр поликлинической и социальной педиатрии должны (могут) быть организаторы детского здравоохранения (чиновники из органов управ­ления здравоохранением, главные врачи детских ЛПУ и их заместители). Многим предста­вителям этого контингента требуются сертификаты по специальности «общественное здоро­вье и здравоохранение». Возникает вопрос: давать ль право (лицензию) названным кафедрам выдавать упомянутый сертификат?

Моя точка зрения при ответе на поставленные вопросы исходит из контингента слуша­телей, которые должны получать последипломное образование на кафедрах поликлиниче­ской и социальной педиатрии. Перечислю их: участковые педиатры, организаторы детского здравоохранения, врачи отделения организации медицинской помощи детям в образо­вательных учреждениях медико-социального отделения (кабинета) детской поликли­ники, педиатры интернатных и специальных детских учреждений (центров здоровья, учреждений для детей с ограниченными возможностями, медико-социальных центров для подростков И Т.Д.) [32]

Представляется, что кафедры поликлинической и социальной педиатрии для последи­пломной подготовки должны организовываться в тех регионах, где численность педиатров

позволяет организовать две кафедры. Там же, где из-за малого числа педиатров организа­ция второй педиатрической кафедры нецелесообразна, следует в программе преподавания существующей кафедры педиатрии выделить полноценный (не формальный, не «куцый») курс поликлинической и социальной педиатрии. Также можно в каждом федеральном округе в крупных медицинских ВУЗах создать 2-4 названные кафедры для подготовки не только «своих», но и слушателей из соседних регионов. На учебу на эти кафедры прежде всего должны приезжать организаторы детского здравоохранения и социальные педиатры. Этим кафедрам, а также организованным в наших двух столицах и центрах федеральных округов выдать лицензию на право подготовки по специальности «общественное здоровье и орга­низация здравоохранения».

И еще об одном, может быть, и не очень важном, но с моей точки зрения требующим коррекции моменте. Наша первая отечественная кафедра, созданная в Санкт-Петербург­ской медицинской педиатрической академии, возглавляемая ныне видным ученым, извест­ным специалистом в области социальной педиатрии, заслуженным деятелем науки РФ, про­фессором Василием Ивановичем Орлом, носит название кафедры социальной педиатрии и организации здравоохранения. Под таким названием предлагают организовать кафедры для студентов коллеги из Хабаровска - составители руководства по социальной педиатрии. Существуют рубрики с таким же названием, которые я редактирую в «Вопросах современ­ной педиатрии» и «Российском педиатрическом журнале». Думаю, что это нонсенс, ибо в социальную педиатрию как в область научного знания, сферу практического действия и предмет преподавания входит в качестве одной из основных составляющих организация дет­ского здравоохранения (организация оказания медицинской помощи матерям и детям). Дру­гими словами, все упомянутые названия должны исключить из себя словосочетание «орга­низация здравоохранения» и, следовательно, оставить одно - «социальная педиатрия».

Заключение

Зарождение и выделение в качестве составляющей педиатрии социальной педиатрии - закономерный ответ на парадигмы социального и этико-правового характера современного общества (примат прав ребенка, требование социальной справедливости и равенства, семей­ный фактор и т.д.). Таким же закономерным (по крайней мере, для российского развития и опыта) явлением можно считать зарождение кафедр социальной педиатрии и организа­ции здравоохранения, поликлинической и социальной педиатрии для подготовки врачебных кадров первичного звена педиатрической службы.

Итак, кажется очевидным, что для дальнейшего развития социальной педиатрии в нашей стране следует провести следующие мероприятия.

- На очередном конгрессе Союза педиатров России обсудить:

а) проблему развития в нашей стране социальной педиатрии как области научного зна­ния, сферы практического действия и предмета преподавания;

б) необходимость создания комиссии для подготовки рекомендаций по преподаванию социальной педиатрии студентам и врачам; представить подготовленные рекомендации в Минздравсоцразвития РФ и ректорам медицинских вузов;

в) возможность издания Союзом научно-практического журнала «Профилактическая и социальная педиатрия».

- Инициировать создание Российского общества социальной педиатрии как секции Союза педиатров России.

- В целях обмена опытом и информацией рекомендовать ведущим специалистам в области социальной педиатрии и организаторам детского здравоохранения вступить в Меж­дународное общество социальнойпедиатрии.

<< | >>
Источник: Альбицкий В.Ю.. Актуальные проблемы социальной педиатрии / «ПедиатрЪ», 2012— (Социальная педиатрия). 2012

Еще по теме Социальная педиатрия как область научного знания, сфера практического действия и предмет преподавания:

  1. Социальная педиатрия как область научного знания, сфера практического действия и предмет преподавания
  2. ВВЕДЕНИЕ
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -