1 Современные представления о хроническом гастрите при ювенильном хроническом артрите

Хронический гастрит — хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, сопровождающееся нарушением физиологической регенерации эпителия и вследствие этого атрофией, расстройством моторной и нередко инкреторной функции желудка [91].

Распространенность хронического гастрита составляет от 30 до 50% населения Земли. В России у детей хронический гастрит (ХГ) является сегодня одним из самых распространенных и социально значимых заболеваний (от 153%о до 235%о в детской популяции) [36, 80].

Общепринятой классификацией ХГ является Сиднейская классификация хронического гастрита, которая была принята в 1990 г. [122]. Согласно этой классификации выделяют три основных вида гастритов: острый, хронический и особые (специальные) формы.

Сиднейская классификация хронического гастрита

Тип гастрита

• Острый

• Хронический

• «Особые» (специальные) формы:

• реактивный;

• лимфоцитарный;

• эозинофильный;

• гипертрофический;

• гранулематозный;

• другие.

Локализация поражения

• Антральный отдел

• Тело желудка

Морфологические изменения

• Степень воспаления

• Активность воспаления

• Атрофия желудочных желез

• Метаплазия

• Обсеменение слизистой Н. pylori

Этиологические факторы

• Инфекционные (Н. pylori) и др.

• Неинфекционные:

_ аутоиммунные

_ алкогольный

_ постгастрорезекционный

_ обусловленный приемом НПВС

_ обусловленный химическими агентами

Описание морфологических изменений дополняется описанием эндоскопических категорий гастритов:

Эриматозный /экссудативный гастрит (поверхностный гастрит); плоские эрозии; приподнятые эрозии; геморрагический гастрит; гиперпластический гастрит; гастрит, сопровождающийся ДГР.

Для постановки диагноза хронический гастрит необходима оценка всех признаков: локализации патологического процесса, гистологических, макроскопических изменений в СОЖ, этиологических факторов.

В 1996 была опубликована Хьюстонская классификация ХГ, являющаяся модификацией Сиднейской системы [122]. Однако у Сиднейско­Хьюстонской классификации существуют ряд недостатков: отсутствие

описания стадии течения заболевания (обострение, ремиссия) и функциональной оценки секреторной функции желудка (нормальная, повышенная или пониженная секреция соляной кислоты) [89]. Модифицированная Сиднейская система представлена в таблице 1.

Таблица 1. Модифицированная Сиднейская система

В рамках Сиднейской системы было предложено выделять два фенотипа хеликобактерного гастрита классический антральный и фундальный (мультифокальный) [62].

В 2008 г. группа экспертов предложила новую систему оценки гастрита — систему OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment) [131, 161, 165]. В этой системе применяется оценка гистологических признаков выраженности воспаления и атрофии в антральном отделе (3 биоптата) и теле желудка (2 биопата) с последующим определением степени и стадии хронического гастрита.

Под степенью гастрита подразумевается выраженность воспаления в СОЖ (нейтрофильными лейкоцитами и мононуклеарными клетками), под стадией — выраженность атрофии. Такая система призвана дать достаточно полную характеристику гастрита и отразить его динамику. Для оценки стадии гастрита используется визуально-аналоговая шкала [108, 129, 131, 165]. Система OLGA имеет преимущества: определение стадии атрофии позволяет выявить риск развития рака желудка у пациента, существует возможность оценки регресса степени воспаления и стадии атрофии на фоне

лечения. Учитывая необходимость множественной биопсии и редкость атрофических изменений СОЖ у детей, эта система редко используется в педиатрической практике.

В последние годы был разработан метод «неморфологической биопсии желудка» - «Biohit Gastropanel»(Финляндия), базирующийся на микропланшетной иммуноферментной методике [145]. С помощью определения уровня пепсиногена I (PG I), пепсиногена II (PG II), гастрина- 17 (G-17)и антител к НР в сыворотке крови можно диагностировать гастрит, включая оценку его тяжести и локализацию очага поражения [120,183].

При атрофическом фундальном гастрите снижается концентрация уровня PG I в сыворотке крови вследствие частичной утраты желез СОЖ [106]. При отсутствии изменений в слизистой оболочке антрума, уровень PG IIв крови остается в пределах нормы или повышается.

G-17в «Biohit Gastropanel»расценивается, как биомаркер состояния слизистой оболочки в антральном отделе СОЖ. Известно, что гастрины представляют собой пептиды, состоящие из различного количества аминокислот: гастрин-71, -52, -34, -17, -14, -6. В крови циркулируют в основном G-17 («малый гастрин») и G-34 («большой гастрин). В G-клетках слизистой оболочки антрального отдела желудка 90% гастрина представлено гастрином-17, тогда как гастрин-34 присутствует в тонкой кишке. Установлено, что базальный уровень G-17в сыворотке крови зависит в основном от секреции соляной кислоты в желудке, в то время как уровень постпрандиального G-17свидетельствует о морфологическом состоянии СОЖ в антральном отделе [140]. Высокий уровень сывороточного гастрина

при низком уровне PG IIможет свидетельствовать об атрофии фундального отдела. Если сывороточный уровень G-17не повышается, это является признаком утраты G-клеток за счет атрофии слизистой антрального отдела СОЖ. [138, 184]. В то же время высокий уровень гастрина-17 является биомаркером язвенной болезни. Как правило, уровень пепсиногена II при поверхностном гастрите в 2-3 раза выше по сравнению с неизмененной СОЖ, при этом происходит снижение соотношения PG I / PG II[179].

По данным некоторых авторов, повышение уровня гастрина-17 происходит за счет кислотопродукции в начальном периоде хеликобактерной инфекции [110]. Повышение уровней PG I и PG IIотмечено у детей при Нр- ассоциированных хронических гастритах, при этом атрофия в СОЖ выявляется редко. [183].

Повышенный уровень PG IIи повышение значение соотношения PG I / PG IIмогут свидетельствовать о высоком кислотном выбросе и риске развития осложнений гастроэзофагельной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Особенностью современного ХГ является утяжеление течения, высокая частота рецидивов и значительное число коморбидных заболеваний, связанных с ХГ едиными патогенетическими механизмами [25, 45]. Только у 10-15% детей ХГ является изолированным заболеванием. Описана взаимосвязь ХГ и заболеваний щитовидной железы [55, 58], ХГ и атопического дерматита [22], ХГ и бронхиальной астмы [160], ХГ и сахарного диабета [10, 27], ХГ и патологии костной ткани [39, 199], ХГ и ожирения [61] у детей. В последние годы появились немногочисленные

сообщения о взаимосвязи ХГ и ювенильного артрита (ЮА) у детей [20, 29, 40, 60].

Ювенильный артрит (ЮА) - артрит неустановленной причины, длительностью более 6 недель, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет. По данным Е. И. Алексеевой (2011), распространенность ЮА в разных странах колеблется от 0,05 до 0,6% на территории РФ достигает 62,3, первичная заболеваемость — 16,2 на 100 тыс., при этом смертность находится в пределах 0,5-1%. [7]

В течение длительного времени для обозначения ЮА использовался разнообразный спектр терминов: болезнь Стилла, ювенильный артрит, ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА), инфекционный неспецифический артрит, ювенильный хронический артрит (ЮХА), деформирующий артрит. В 1997 году педиатрическим субкомитетом ILAR (Международная лига ревматологических ассоциаций) в Durban (Южная Африка) под этим названием объединены все артриты детского возраста, имеющие хроническое течение [11, 95]. Развитие и прогрессирование ЮХА определяется сочетанием генетически детерминированных и приобретенных дефектов иммунорегуляторных механизмов, запускающих патологическую активацию иммунной системы в ответ на потенциально патогенные, а нередко и физиологические стимулы.

Патогенез ревматических болезней рассматривается с позиции системного воспаления [30, 52, 53, 70, 78]. Ревматоидный артрит приводит не только к ранней инвалидизации, но и к снижению качества жизни пациентов.

Клеточно-опосредованный и гуморальный аутоиммунный ответ [51, 199], системные нарушения микроциркуляции и гемореологии [1, 46], изменение медиаторного баланса в организме [59, 77] рассматриваются

сегодня как общие механизмы формирования ЮХА в сочетании с хроническим гастритом [1, 73, 74]. Аутоиммунные механизмы

возникновения ЮХА и РА тесно связаны с другим аутоиммунным заболеванием - аутоиммунным гастритом [105, 181, 196], однако

особенности аутоиммунного гастрита у детей с ЮХА не описаны.

Для ЮХА характерна активация клеток как Th1, так и Th2 типа, сопровождающаяся гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-1 (IL-1), интерлейкин-6 (IL-6), интерлейкин-17 (IL- 17), фактор некроза опухолей альфа (TNF-а)и др. [37, 162, 177, 180, 194]. При этом цитокиновый профиль может меняться в различных фазах заболевания. При ревматоидном артрите в хронической стадии отмечается увеличение числа клеток, синтезирующих IL-6, IL-10и TNF-а. Уровни IL-6 и IL-8 , IL-10 IL-1e, TNF-а являются маркерами степени активности артрита [16, 23]. При этом повышение IL-8ассоциировано с низкой степенью активности РА. Важное значение придают IL-8, который рассматривается как макрофагальный медиатор ангиогенеза [26, 37, 82].

В то же время при хроническом гастродуодените описаны изменения цитокинового статуса в виде увеличения уровня TNF-а [42, 199], IL-8[44], IL- 1, IL-6и IL-10[42, 83]. Оценка цитокинового статуса у детей с ХГ проводилось не только в сыворотке крови, но и в желудочном соке [83].

Частота хеликобактериоза при ЮХА у детей составляет 85,7% [29].

Как известно, по данным электронной микроскопии ранней реакцией на инфицирование H. Pyloriявляется гиперплазия микроворсинок, что препятствует адгезии бактерий к протоплазматической мембране. В дальнейшем H. Pyloriосуществляет деструкцию клеточной мембраны за счет продукции провоспалительных цитокинов [9]. В свою очередь, цитокины достигают клеточной мембраны желудочного эпителия, разрушив барьер слизистой желудка. Бактериальные фосфолипазы разрушают слои фосфолипидов клеточной оболочки эпителиоцитов, переводя мембрану в

гидрофильное состояние. Все это снижает устойчивость эпителия СОЖ к агрессивному действию соляной кислоты [103, 136, 182].

Персистирование HP приводит к изменению профиля цитокинов у детей с ХГ. Выявлены различные содержания IL-6, IL-10в крови и гомогенатах биоптатов желудка в зависимости от наличия инфекции Helicobacter pylori[3]. Обнаружены патогенетические взаимосвязи хеликобактериоза и остеоартрита: HP стимулирует продукцию цитокинов TNF-а, IL-1 и IL-6, способствующих усугублению остеоартрита [199]. Предполагается, что в основе взаимосвязи инфицирования H. Pyloriи поражения суставов аутоимунной природы лежат перекрестные реакции, связанные с молекулярной (антигенной) мимикрией у H. Pylori[81]; возможно H. Pyloriспособствует развитию или ухудшению течения ревматоидного артрита, взаимодействуя с тучными клетками, инициируя высвобождение медиаторов, вызывая аллергические реакции в организме хозяина по типу реакций гиперчувствительности немедленного или замедленного типа и снижая барьерную функцию кишечника, что приводит к поступлению аллергенов в кровь [135].

По данным литературы, у НР-позитивных больных ревматоидным артритом чаще выявляются гастродуоденальные повреждения слизистой желудка, чем у неинфицированных пациентов [98]. В то же время есть сведения, что инфицированность НР не влияет на частоту развития эрозивных и язвенных изменений, но ассоциируется с морфологическими признаками воспаления [20, 29, 40]. Имеются сообщения о регрессии клинических симптомов и улучшении лабораторных показателей на протяжении длительного периода наблюдений у 40 - 73% больных с ревматоидным артритом после эрадикации H. pylori.[59, 96].

При этом ряд исследователей не выявили взаимосвязи между течением ревматоидного артрита и хеликобактериозом [3, 20, 29, 81, 96, 98, 123,135, 137, 182, 196]. Есть данные, что эрадикация НР не влияет на уровень С-

реактивного белка, маркера воспаления типичного для хронического артрита [189].

Однако широкомасштабных рандомизированных исследований для оценки взаимосвязи инфекции H. pyloriи ювенильного хронического артрита к настоящему времени не проводилось и истинная роль хеликобактериоза в генезе ЮХА в настоящий момент не ясна.

Помимо H. pylori, остаётся неизученной роль вирусных агентов, которые также могут способствовать возникновению хронического гастрита. В последние годы появились сообщения о возможной триггерной роли герпесвирусов, энтеровирусов, хламидий и других возбудителей в формировании воспаления СОЖ [14, 72, 75, 97, 200]. Также в последние годы активно обсуждается вопрос о значении ВЭБ при формировании ХГ у лиц разного возраста [19, 55, 85, 86, 93, 166].

Известно, что инфекция вируса Эпштейна - Барр (ВЭБ) относится к наиболее распространенным заболеваниям детского возраста. 50% детей заражаются до 5 лет, у большинства из них болезнь протекает субклинически. Вирус Эпштейна - Барр относится к семейству герпесвирусов, к подсемейству Gamma Herpesviridae рода Gymphocryptovirus. Международное агентство по изучению рака (IARC) относит вирус Эпштейна - Барр к 1-й группе канцерогенов с доказанной канцерогенностью для человека. Установлена его роль в возникновении таких заболеваний, как лимфома Беркитта, назофаренгиальная карцинома, В-клеточная лимфома у иммунодефицитных лиц [200].

Установлена возможность длительной персистенции ВЭБ в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, что сопровождается нарушением местных и общих механизмов неспецифической защиты и иммунитета [9, 43, 103, 119, 170, 176, 186, 197, 203]. Инфицирование ВЭБ у детей сопровождается более частым выявлением пангастрита и эрозивных поражений СОЖ [65, 86]. Инфицированность ВЭБ коррелирует с частотой выявления и уровнем аутоантител к Н+/К+-АТФазе париетальных клеток

желудка и к фактору Касла [85, 86] , что подтверждается в исследовании Г. В. Волынец (2006), в котором частота аутоиммунного гастрита у детей, имеющих ДНК-ВЭБ в слизистой оболочке желудка составила 85% [15].

Морфологические изменения СОЖ при отсутствии НР у детей с активной фазой хронической ВЭБ - инфекции более выражены, чем у детей с латентной фазой или отсутствием ВЭБ - инфекции [65, 90]. В настоящее время публикаций, описывающих роль вируса ВЭБ в формировании гастрита у детей с ЮХА нами не выявлено, однако исследования в этом направлении ведутся.

Также показана неоднозначная роль вирусных агентов, таких как вирусы гепатита, краснухи, Коксаки, Эпштейна - Барр (ВЭБ) в развитии хронических артритов [17]. В последнее время большое внимание уделяется ВЭБ: у 80% больных РА выявляется повышенный уровень антител к ВЭБ. Кроме того, доказано, что ВЭБ способствует образованию ревматоидного фактора [146, 149, 192]. В-лимфоциты больных РА в большей мере инфицированы ВЭБ, чем В-лимфоциты здоровых людей [192, 193]. Выявлено антигенное сходство между компонентами вируса и участком В-цепи молекул HLA DW4, DW14, DR, связанных с развитием ревматоидного артрита и ювенильного артрита [147, 171].

В настоящее время дискутабельным остается вопрос о роли сочетанной вирусной и бактериальной инфекции в формировании ХГ.

По данным Junko Minoura-Etoh и соавт. (2006) [139], у H.pylori- инфицированных пациентов антигены вируса Эпштейна - Барр в слизистой оболочке желудка встречаются достоверно чаще, чем у пациентов с наличием НР-ассоциированного гастрита.

Ashish Saxena с соавт. (2008) [144] показали, что достоверно чаще ДНК вируса Эпштейна - Барр определяется у пациентов с карциномой желудка и язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Наличие одновременно H. pyloriи вируса Эпштейна - Барр достоверно чаще отмечено у пациентов с раком желудка (46,8%) и язвенной болезнью (62,2%) .

У детей при выявлении антигенов вируса Эпштейна - Барр в СОЖ выявлялся активный гастрит [47]. По данным В. Н. Нелюбина (2011), степень повреждения слизистой оболочки желудка зависит от уровня обсеменения и спектра микроорганизмов, присутствующих в СОЖ [54]. Показано, что у больных с хронической гастродуоденальной патологией в слизистой оболочке наряду с H. pyloriобнаружено присутствие вирусов группы герпеса. Различные представители Herpesviridae (цитомегаловирус, вирус Эпштейна - Барр, варицелла зостер, герпес человека6-го, 7-го, 8-го типов) сочетанная вирусная и бактериальная инфекция встречалась от 17 до 44 % случаев, при этом отмечено доминирование деструктивных процессов в СОЖ.

В исследовании Чупрыновой М. Ю. (2014) установлено, что одним из факторов риска инфицирования СОЖ вирусом Эпштейна-Барр у подростков является носительство полиморфного гена -1237ТС TLR9. При H. pylori - ассоциированном гастрите неэффективность эрадикационной терапии может быть обусловлена наличием ВЭБ инфекции, при этом в течение года после эрадикации сохраняется продукция антиапоптотического белка bcl-2 [90].

Персистирование бактериально-вирусных агентов в СОЖ сопровождается особенностями иммунного воспаления. При инфицировании только H. pyloriместная реакция сопровождается продукцией IL-2, IL-6, IFN- Yи TNF-a.При персистировании вирусов - происходит гиперпродукция IL- 1в, IL-2, IL-10, IFN-y и TNF-a.При смешанном инфицировании иммунное воспаление имеет разнонаправленный характер, при этом развивается по «расходящейся спирали», что и обуславливает выраженные деструктивные повреждения СОЖ [54]. Учитывая особенность иммунного воспаления при ЮХА, роль вирусно-бактериальных агентов при ревматоидном воспалении остается открытой.

Аутоиммунный гастрит впервые был описан McIntyre et al. в 1965 г. у пациентов с пернициозной анемией. У этих больных наблюдались ахлоргидрия, атрофия слизистой оболочки желудка и антитела к

внутреннему фактору Кастла [41]. Большое количество публикаций посвящено атрофическому гастриту тела желудка у взрослых больных [102 , 130, 148, 185] .

У детей, по данным различных авторов, частота выявления аутоиммунного гастрита составляет от 1-3% до 14% [13, 91]. Аутоиммунный гастрит у детей до настоящего времени недостаточно изучен [14]. Как известно аутоиммунный гастрит часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями: сахарным диабетом 1-го типа, аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы [57, 107].

В основе развития аутоиммунного гастрита лежит воспаление слизистой оболочки (СО) фундального отдела желудка, вызванное воздействием аутоантител к париетальным клеткам СОЖ , что приводит к их атрофии [9, 104, 111, 121, 125, 143]. У 30% больных аутоиммунным гастритом выявляются антитела против Н+/К+-АТФазы, блокирующие функцию протонного насоса [117,164]. Частота выявления антител к Н⁺К⁺/АТФ -азе париетальных клеток желудка при гастрите типа А достигает 90% и в 25-30% случаев при гастрите типа В [190]. Отмечена корреляция между количеством антител и тяжестью заболевания. При этом развивающаяся деструкция слизистой оболочки желудка обусловлена антитело- и комплементзависимыми реакциями. Это приводит к гибели специфических желёз, которые замещаются псевдопилорическими железами и кишечным эпителием, приводящими к атрофии СОЖ [150,163,169].

В 36% случаев атрофический фундальный гастрит сочетается с антральным, который может быть обусловлен длительным персистированием Н. pylori[116]. В некоторых случаях, антитела к Н. pyloriмогут быть индукторами выработки антител к париетальным клеткам желудка, способствуя развитию атрофического аутоиммунного гастрита [156, 158].

В литературе имеются единичные публикации, описывающие роль Н. руіогі-инфекции при аутоиммунном гастрите у детей [125, 190]. Однако имеются сведения, о том что у 27,7% детей с Н. до/ог/'-ассоциированным

гастритом определяются антитела к Н+/К+-АТФазе [133].

Аутоиммунный гастрит, не ассоциированный с НР изучен недостаточно, особенно в детском возрасте. При этом в публикациях описана роль вируса Эпштейна - Барр как триггерного фактора развития аутоиммунного гастрита [14, 15, 31]. Показано, что эффективная противовирусная терапия приводит к улучшению морфологической картины СОЖ и исчезновению ВЭБ из СОЖ, а также снижению продукции антипариетальных аутоантител в сыворотке крови у детей [66].

Учитывая, что в детском возрасте инфицирование и НР и ВЭБ встречается довольно часто [5, 18, 34, 79], проблема этиологии

аутоиммунного гастрита является весьма актуальной в педиатрии.

Внутренний фактор Кастла представляет собой одноцепочечный гликопротеин, состоящий из 340 аминокислотных остатков, с молекулярным весом около 44 кДа. Это фермент, продуцируемый обкладочными клетками главных (фундальных) желёз слизистой оболочки дна и тела желудка [121]. Выделяют 2 типа антител:

I тип (блокирующие антитела) — блокируют сайт связывания кобаламина в молекуле внутреннего фактора, препятствуют захвату витамина B12.

II тип (связывающие антитела) — блокируют другие сайты молекулы внутреннего фактора, участвующие в прикреплении комплекса к рецепторам клеток. Его роль в организме заключается в способности связываться с витамином В12 и осуществлять его всасывание в тонкой кишке [121].

Определение специфических антител к париетальным клеткам желудка и внутреннему фактору Кастла методом ИФА относят к неморфологическим диагностическим критериям аутоиммунного гастрита [41, 109, 188]. По некоторым данным, выявление антипариетальных аутоантител является единственным диагностическим маркером хронического гастрита у детей [33]. Частота выявления антипариетальных аутоантител у детей с ЮХА неизвестна.

Патологические изменения органов пищеварения у больных с ЮХА обусловлены не только системным воспалением, но и повреждающим воздействием лекарственных препаратов, которые в течение длительного времени необходимо принимать пациентам.

В лечении ЮХА используются 2 основные группы препаратов [114, 153, 157, 198]:

- Симптоматические препараты (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и стероидные (гормональные) противовоспалительные препараты)

- Базисные препараты влияют на деятельность клеток синовиальной оболочки (метотрексат, циклофосфан (циклофосфамид), азатиоприн, сульфасалазин и др.) или непосредственно на провоспалительные агенты в синовиальной оболочке («биологические агенты»).

Большое количество публикаций посвящено роли нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в развитии хронического гастрита при ЮХА [67]. Как известно, НПВП постоянно принимают не менее 68,5% больных ревматоидным артритом (РА) и 12,1% больных остеоартрозом [51]. При этом риск развития эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) при приеме НПВП повышается в 3,9 раза, а риск кровотечений в 8 раз [28, 177]. Опасность НПВП-индуцированных поражений органов пищеварительного тракта таится в наличии стертой клинической картины и обнаружении только в острых клинических ситуациях при возникновении желудочно-кишечного кровотечений или перфораций [67]. Все применяемые в клинической практике НПВП оказывают гастротоксическое действие за счет влияния на синтез простагландинов [28, 100, 178]. Патогенез гастропатий тесно связан с механизмом действия НПВП: подавление продукции простагландинов в результате блокады фермента циклооксигеназы (ЦОГ), участвующего в их синтезе [100,178, 201]. Частота развития НПВП-гастропатий, желудочных и

дуоденальных кровотечений зависит не только от применяемого препарата, но и его дозы, продолжительности приема [1, 12, 187].

Исследований, посвященных НПВП-индуцированной патологии гастродуоденальной зоны у детей мало, изученные группы сравнительно малочисленны. В единичных работах, проведенных по данной проблеме была показана высокая частота поражения слизистой оболочки желудка и дуоденум при ЮРА. При применении НПВП, частота гастропатий в виде эрозивно-язвенных поражений СОЖ у детей при системной форме ЮА выявляются чаще [99]. Как правило, НПВП-гастропатии при минимальной клинической картине характеризуются эндоскопическими проявлениями поражений слизистой оболочки желудка (жалобы со стороны ЖКТ предъявляли 44 % детей, в то время как явления гастродуоденита выявлено в 91 % случаях) [20, 29].

Роль НР в генезе гастродуоденальной патологии достаточно высока у пациентов, принимающих НПВП [12, 28, 99, 100, 178]. Однако в ряде работ обсуждается возможная протективная роль НР в развитии НПВП- гастропатий [27]. Высказывается мнение, что НР, вызывая местное воспаление, стимулирует выработку эндогенных простагландинов, обладающих цитопротективными свойствами, тем самым уменьшается отрицательное влияние НПВП на СОЖ [20,29].

Противоречивы данные о влиянии других групп лекарственных препаратов, используемых в терапии ЮА на состояние СОЖ — глюкокортикостероидов, антицитокиновых препаратов, метотрексата и базисных средств [20, 29, 83].

Единичные исследования посвящены результатам комплексной терапии ХГ и ЮХА. Так, наблюдения отечественных исследователей демонстрируют, что мелоксикам (разрешенный в РФ для применения у детей с 12-летнего возраста) в комплексе с эрадикационной терапией или ИПП

достоверно увеличивал частоту эпителизации эрозивно-язвенных повреждений СО верхних отделов ЖКТ с 57,6% до 92,8% [29].

Также единичные исследования посвящены описанию клинико­морфологических особенностей ХГ у детей, больных ЮА. Так, показано, что для ХГ при ЮА характерно несоответствие между клинической картиной (жалобы со стороны ЖКТ предъявляют 44-58%) и эндоскопическими данными (ХГ эндоскопически выявляется у 91-93 % обследованных) [20, 29, 60]. На фоне лечения НПВП у 18,1% -29, 9 % детей с ЮА выявлялись эрозивно-язвенные поражения СОЖ, причем они достоверно чаще выявлялись при системной форме ЮРА (51,7 %) [21, 67].

При морфологическом исследовании биоптатов СОЖ при ЮА выявлено, что чаще всего при сочетании ХГД и ЮА поражается антральный отдел желудка, причем в 55, 77% случаев имеет место атрофический гастрит [20, 83]. По некоторым данным, частота атрофии СОЖ в области тела достигает 42%, в антральном отделе - 82%, при этом частота кишечной

метаплазии в антральном отделе желудка составляет 14,5% [20, 29]. Гистологические и иммуногистохимические исследования биоптатов СОЖ, антрального отдела у больных ЮА показали высокий процент васкулитов, снижение содержания В-клеток, высокую частоту отложения иммунных комплексов. Особенно часто эти изменения встречались при системной форме ЮА [20].

Кислотообразующая функция желудка у детей с ЮХА чрезвычайно важна, поскольку нормальная секреторная активность СОЖ обеспечивает нормальное всасывание кальция из пищи. При атрофическом гастрите и длительном приеме НПВС, кальций не всасывается в кишечнике и у пациента увеличивается риск остеопороза [155, 163, 182]. При этом гипохлоргидрия при атрофическом гастрите может быть одной из причин развития железодефицитной анемии. Между тем кислотообразование при ЮХА у детей не изучено.

Необходимо дальнейшее изучение неморфологических биомаркеров гипохлоргидрии и атрофии, гиперхлоргидрии и гиперпепсиногенемии, эрозивных поражений СОЖ у детей для первичной неинвазивной диагностики состояния СОЖ с целью выявления групп риска по развитию атрофии в СОЖ, эрозивных поражений СОЖ у детей, контроля и диспансерного наблюдения. Для детей, больных ЮХА, использование неивазивных методов имеет большую значимость ввиду наличия «стертой» клинической картины хронического гастрита и применения большого количества инвазивных диагностических и терапевтических методов, снижающих качество жизни пациента.

Таким образом, подводя итог вышесказанному, следует отметить, что дискуссия об истинной роли инфекции H. pyloriи ВЭБ в развитии и течении ювенильного и ревматоидного артритов продолжается. На сегодня не ясно, выступают ли они триггерам аутоимунного процесса или являются просто «свидетелями» разнообразных патологических изменений в СОЖ и суставах. Имеются свидетельства взаимного утяжеления ХГ и ЮХА при их сочетании и противоречивые данные о влиянии терапии каждого из заболеваний на течение коморбидной патологии. В связи с этим, необходимо проведение широкомасштабных рандомизированных исследований для изучения этиопатогенеза сочетанной патологии ЮХА и ХГ, для определения оптимальной терапевтической стратегии этих заболеваний.