ВІЛ-ІНФЕКЦІЯ

(Шифри за MKX-IO у рубриках: Z21, В20-В24)

Визначення. ВІЛ-інфекція — це захворювання, що спричинюється вірусом імунодефіциту люди­ни (ВІЛ). У прогресуючій стадії ВІЛ-інфекції роз­вивається порушення імунної системи, що назива­ється синдромом набутого імунодефіциту (СНІД).

Епідеміологія. Вірус передається тільки від лю­дини до людини трьома шляхами: статевим, через кров та інші біологічні рідини (у тому числі через забруднені кров’ю голки й інші медичні інструмен­ти), від матері до дитини.

За даними ВООЗ, у світі близько 33 млн людей інфіковано ВІЛ, майже половина з них — жінки репродуктивного віку і 2,5 млн — діти молодше 15 років. З початку 80-х років минулого сторіччя більше ніж ЗО млн хворих на ВІЛ-інфекцію померли від проявів тяжкого імунодефіциту. На початку дру­гого десятиліття XXI ст. поширення ВІЛ-інфекції у світі значно знизилося. Проте Східна Європа та Центральна Азія залишаються такими регіонами у світі, де рівні поширеності ВІЛ-інфекції продовжу­ють зростати: з 2000 р. кількість інфікованих ВІЛ досягла 1,4 млн осіб. Причиною різкого посилення епідемії на пострадянському просторі є інфікування ВІЛ серед тих, хто вживав або вживає ін’єкційні нар­котики, а також серед їх статевих партнерів.

Україна — одна з найураженіших епідемією країн регіону: близько 1,5 % населення у віці від 15 до 49 років інфіковано ВІЛ. Епідемічний про­цес ВІЛ-інфекції в Україні пройшов еволюцію від повільного розвитку, коли щороку виявляли 30- 50 нових випадків інфікування ВІЛ (у період 1987— 1994 рр.), до стрімкого зростання кількості ВІЛ-інфі- кованих — більше 1500 осіб щомісяця (з 1998 р.). Епідемія в країні характеризується зростанням по­казників захворюваності та смертності від СНІДу, активізацією статевого шляху передачі ВІЛ, за­лученням до епідемічного процесу жінок репродук­тивного віку. У 1995-2007 рр. основним шляхом передачі збудника в Україні був парентеральний, переважно при введенні наркотичних речовин ін’єк­ційним шляхом.

Збільшення питомої ваги гетеросексуального шляху передачі та кількості ВІЛ-інфікованих жі­нок дітородного віку сприяло поступовому збіль­шенню кількості дітей, народжених ВІЛ-інфікова- ними матерями в Україні. Перинатальна переда­ча ВІЛ — це основний шлях інфікування дітей, хоча є поодинокі випадки інфікування дітей ВІЛ нозокоміальним і сексуальним шляхами. За роки епідемії в країні ВІЛ-інфікованими матерями на­роджено більше ніж 36 000 дітей, під наглядом зна­ходяться близько 3000 ВІЛ-інфікованих дітей, 90 % з них отримують антиретровірусну терапію (APT).

Передається ВІЛ від матері до дитини антена­тально, у пологах і при грудному вигодовуванні. Ризик передачі ВІЛ від матері до дитини за умови відсутності будь-яких заходів профілактики дорів­нює 41 %. За умови штучного вигодовування інфікується ВІЛ 25-30 % дітей, народжених ВІЛ-ін- фікованими матерями; з них 1/3 дітей інфікується антенатально через плаценту (переважно в остан­ній місяць вагітності), 2/3 — у пологах через потрап­ляння крові та секретів пологових шляхів матері на слизові оболонки та в травний тракт дитини.

Материнські фактори ризику перинатального інфікування ВІЛ: високе вірусне навантаження (під час гострої ВІЛ-інфекції або в III та IV клінічних стадіях захворювання), рівень С04-лімфоцитів у крові менше 200 в 1 мкл (тяжкий ступінь ВІЛ-асо- ційованого імунодефіциту), наявність опортуніс­тичних інфекцій, виснаження, інших інфекцій, що передаються статевим шляхом і через кров, спожи­вання ін’єкційних наркотиків (CIH), куріння, ускладнений перебіг вагітності, безводний період більше 4 год, пологи через природні шляхи (особ­ливо більше 12 год).

Етіологія. Вірус імунодефіциту людини був ви­ділений як збудник СНІДу F. Barre-Sinoussi та співавторами у 1983 р. У 2008 р. це відкриття було відзначено Нобелівською премією в галузі меди­цини. Вірус імунодефіциту людини належить до роду Lentivirus (від лат. Ienti— «сповільнений») сі­мейства Retroviridae. Існують два основні типи збудника — ВІЛ-1 та ВІЛ-2, що відрізняються структурними й антигенними характеристиками. Найрозповсюдженішим у країнах Європи й Аме­рики є тип ВІЛ-1; ВІЛ-2 циркулює лише у країнах Західної Африки, а ризик перинатально! трансмі­

сії ВІЛ-2 не перевищує 1 %, тому у подальшому йтиметься виключно про ВІЛ-1 (далі ВІЛ).

Цикл реплікації ВІЛ починається зі зв’язуван­ня поверхневого глікопротеїду gpl20 із рецепто­ром CD4 на поверхні клітини-мішені. Рецептори CD4 розташовані переважно на поверхні Т-лімфо- цитів-хелперів (С04-лімфоцити), але вони також присутні на поверхні макрофагів, дендритних, глі- альних і деяких інших клітин (СО4-клітини) орга­нізму людини. Далі запускається процес приєднан­ня корецепторів CXCR4 і CCR5, після чого почи­нається з’єднання оболонки вірусу та мембрани клітини-хазяїна. Після проникнення у цитоплазму клітини-хазяїна за допомогою ферменту вірусу — зворотної транскриптази починається процес зво­ротної транскрипції, у результаті якого PHK ВІЛ перетворюється на провірусну ДНК. У подальшо­му провірусна ДНК за допомогою ферменту віру­су — інтегрази інтегрується у хромосомальну ДНК клітини-хазяїна. Провірусна ДНК може знаходи­тися у геномі клітини в латентній або активній формах, якщо відбуваються транскрипція геному вірусу та його реплікація. Остання завершується під впливом вірусного ферменту протеази, що розщеплює протеїновий ланцюг на окремі білки (р 17, р24, р7), необхідні для формування зрілого віріону.

Патогенез. Вірус спричинює тяжке ураження клітин, у яких відбувається його реплікація (CD4- клітини, С04-лімфоцити) і які відіграють ключову роль у клітинному імунітеті, у тому числі захища­ють людину від вірусів, у результаті чого організм втрачає здатність формувати імунну відповідь на ВІЛ та елімінувати його з організму. Ураження іму­нної системи людини, що захищає від інших збуд­ників, зумовлене прямою дією вірусу на інфікова­ну клітину, впливом вірусу та його компонентів на ще неінфіковані клітини та хронічною активацією імунної системи у відповідь на інфікування ВІЛ.

У патогенезі природного розвитку ВІЛ-асоційо- ваного імунодефіциту у дорослих людей і підлітків виділяють три фази: первинна, або гостра ВІЛ-ін- фекція; поступове зниження кількості С04-лімфо- цитів у клінічно латентній стадії хвороби; катаст­рофічне зниження кількості CD4-лімфоцитів у клі­нічно розвинутій стадії хвороби. У гострій стадії ВІЛ-інфекції протягом кількох тижнів вірусне на­вантаження (кількість копій PHK ВІЛ у 1 мл плаз­ми крові) швидко збільшується, а потім також швидко знижується. У періоді високої віремії рівень С04-лімфоцитів знижується, а при зниженні віремії — зростає, проте не до початкового рівня. У ла­тентній стадії ВІЛ-інфекції віремія тривалий час за­лишається низькою, а рівень С04-лімфоцитів до­статньо високим. Для пізніх стадій захворювання характерні зниження кількості С04-лімфоцитів менше ніж 200 клітин у 1 мкл крові, катастрофіч­не збільшення вірусного навантаження, що ство­рює умови для розвитку опортуністичних інфек­цій, новоутворень, виснаження й ураження ЦНС.

Антитіла до ВІЛ у крові з’являються через 12 тиж. після інфікування — наприкінці періоду гострої ВІЛ-інфекції, тобто після періоду «серо- негативного вікна» відбувається ретровірусна сероконверсія.

У дітей, інфікованих ВІЛ перинатальним шля­хом, як правило, гостра ВІЛ-інфекція відсутня; у більшості з них також відсутня латентна стадія за­хворювання. У третини дітей ВІЛ-асоційований імунодефіцит може розвиватися катастрофічно швидко, що призводить до смерті на першому- другому році життя.

Класифікація. Згідно з клінічною класифікацією ВООЗ (2006), у дітей до 15 років вирізняють 4 клініч­ні стадії ВІЛ-інфекції (табл. 16) і 3 ступені ВІЛ-асо- ційованого імунодефіциту, що визначається з ураху­ванням віку на підставі абсолютної або відносної кількості С04-лімфоцитів у 1 мкл крові (табл. 17).

Якщо у дитини виявляють кілька станів, які зараховують до різних клінічних стадій, у діагно­зі вказується найвища. Клінічна стадія з часом не змінюється на легшу, навіть якщо в результаті ліку­вання клінічні прояви, на підставі яких вона була встановлена, зникли.

Хоча прояви ВІЛ-інфекції, що належать до IV клінічної стадії, є результатом тяжкого ВІЛ-асо- ційованого імунодефіциту та відповідають понят­тю «СНІД», такий діагноз не рекомендують засто­совувати у клінічній практиці та писати у медич­ній документації. При цьому скорочення СНІД зберігається як епідеміологічне поняття для визна­чення осіб у найбільш розвинутій стадії ВІЛ-інфек­ції, а також як соціальне поняття — явище, що створює загрозу особистій, суспільній і державній безпеці. Скорочення СНІД також досі входить до назв міжнародних і вітчизняних закладів, органі­зацій і програм.

Клініка. Перебіг ВІЛ-інфекції залежить від віку інфікування. У дітей, інфікованих ВІЛ неперинаталь- ним шляхом у старшому віці, перебіг захворюван­ня мало відрізняється від такого у дорослих людей. Перша клінічна стадія ВІЛ-інфекції триває роками: клінічні прояви можуть з’явитися через 5 років і більше від моменту інфікування ВІЛ. Під час цієї стадії захворювання пацієнти не мають ніяких скарг, при їх клінічному обстеженні, як правило, відсутні будь-які зміни, за винятком збільшення лім­фовузлів, тому що саме лімфоїдна тканина у цей час є головним резервуаром вірусу.

Друга клінічна стадія характеризується втра­тою маси тіла до 10 % від початкової, ураженням

Таблиця 16. Класифікація ВІЛ-інфекції у дітей до 15 років* (ВООЗ, 2006)

Примітка. * — ВІЛ-інфекцію у підлітків класифікують, як у дорослих.

Таблиця 17. Класифікацій ВІЛ-асоційованого імунодефіциту у дітей* (ВООЗ, 2006)

Примітка. * — класифікація ВІЛ-асоційованого імуно­дефіциту у підлітків така ж, як у дітей після 5 років.

шкіри та слизових оболонок (себорейний дерма­тит, грибкові ураження нігтів, множинні бородавки, рецидивні ураження слизової оболонки порожнини рота, ангулярний хейліт; епізод оперізувального ли­шаю), рецидивними інфекціями верхніх дихальних шляхів (отит, бактеріальний синусит). У цьому пе­ріоді відмічають нормальний рівень повсякденної ак­тивності пацієнта. Рівень вірусного навантаження низький, але він поступово збільшується. Вміст CD4- лімфоцитів високий (як правило, вище 500 клітин в 1 мкл), але він поступово знижується.

Третя клінічна стадія проявляється тяжкою не­мотивованою втратою маси тіла (понад 10 % від попередньої або розрахованої), хронічною діа­реєю, тривалим підвищенням температури тіла (тривають понад 1 міс.), кандидозом порожнини рота, волосистою лейкоплакією порожнини рота, туберкульозом легень, тяжкими бактеріальними інфекціями (наприклад пневмонією) тощо. Вірус­не навантаження значно зростає, кількість CD4- лімфоцитів помітно зменшується (частіше у діапа­зоні від 500 до 200 клітин у 1 мкл). У цій стадії па­цієнт проводить у ліжку до 50 % денного часу.

У четвертій клінічній стадії пацієнт проводить у ліжку більше 50 % денного часу, основними клі­нічними проявами захворювання є опортуністич­ні інфекції, пухлини. Опортуністичними інфекція­ми називаються хвороби, які виникають у людей з імунодефіцитом і спричинюються бактеріями, вірусами, грибами або найпростішими — природ­ними мешканцями зовнішнього середовища, без­печними для людей з нормальним імунітетом. Приблизно у 40 % ВІЛ-інфікованих дорослих роз­виваються злоякісні новоутворення. Кількість С04-лімфоцитів різко знижується (як правило, менше ніж 200 клітин у 1 мкл), вірусне наванта­ження стає дуже високим.

Вірусне навантаження характеризується так: менше 20-50 копій у 1 мл плазми крові — таке, що не визначається (сучасними методами дослідження) — дуже низьке; від 50 до 500 копій у 1 мл плазми крові — низьке; від 500 до 5000 копій у 1 мл плаз­ми крові — середнє; від 5000 до ЗО 000 у 1 мл плаз­ми крові — високе; понад ЗО 000 у 1 мл плазми кро­ві — дуже високе.

У дітей, інфікованих ВІЛ перинатальним шля­хом або неперинатальним шляхом, але у ранньо­му віці, ВІЛ-інфекція прогресує значно швидше, ніж при інфікуванні у підлітковому або доросло­му віці, що зумовлено незрілістю імунної системи на момент інфікування ВІЛ, наявністю більшої кількості клітин-мішеней для ВІЛ. Захворювання характеризується дуже високою віремією в перші 2 роки життя (до кількох сотень тисяч або міль­йонів копій ВІЛ у 1 мл плазми крові) зі знижен­ням вірусного навантаження у 4-6-річному віці.

При перинатальному інфікуванні природний перебіг (за умови відсутності APT) ВІЛ-інфекції може бути швидким (у 10-30 %) або повільним (у 70-90 ⁰ о). При швидкому перебігу ВІЛ-інфекції у дітей уже у перші місяці життя (але після періоду новонародженості) спостерігається тяжкий імуно­дефіцит. Клінічними проявами захворювання мо­жуть бути не тільки персистуюча лімфаденопатія, гепато- і спленомегалія, а й тяжка затримка фізич­ного та психомоторного розвитку, ВІЛ-енцефало- патія, пневмоцистна пневмонія, бактеріальні й опортуністичні інфекції. За умови відсутності спе­цифічного лікування більшість хворих із швидким прогресуванням ВІЛ-інфекції помирають до 2-річ- ного віку. При повільному прогресуванні ВІЛ- інфекції у дітей прояви ВІЛ-асоційованого імуно­дефіциту реєструються у віці 6-9 років. Швидкість прогресування захворювання залежить від багатьох причин: часу інфікування (швидкий перебіг пов’я­зують з антенатальним інфікуванням); кількості копій і типу вірусу, що потрапив в організм дити­ни; імуногенетичних особливостей організму; наяв­ності супровідної патології та інших інфекцій.

Клінічні прояви захворювання можуть бути первинними — зумовленими ВІЛ та імунними по­рушеннями, пов’язаними з ним, і вторинними — у результаті виникнення та наслідків опортуністич­них інфекцій і пухлин на фоні імунодефіциту. Ін­фекції є однією з найчастіших причин смерті ВІЛ- інфікованих дітей. Частими опортуністичними ін­фекціями у ВІЛ-інфікованих дітей, що уражують дихальну систему, ЦНС, шлунково-кишковий тракт, шкіру та слизові оболонки, є пневмоцист­на пневмонія, кандидоз, дисеміновані атипові мікобактеріози, криптоспоридіоз, ЦМВ-інфекція, інфекції, що спричинені вірусами простого герпе­су та varicella-zoster.

Затримка фізичного розвитку є однією з най­більш ранніх ознак ВІЛ-інфекції та починає про­являтися у дітей, інфікованих ВІЛ перинатальним шляхом, уже після 2-місячного віку. Прогресуван­ня ВІЛ-інфекції у дітей призводить до виснажен­ня — значного дефіциту маси тіла та зросту, що діагностують за центильними шкалами, коли кри­ва зросту та/або маси тіла спадно перетинає дві кри­ві основних перцентилів або крива зросту і маси тіла не досягає 5-го перцентиля. Затримка фізично­го розвитку є результатом багатьох факторів: без­посередньої дії ВІЛ, системних і кишкових інфек­цій; порушення апетиту, неможливості ковтати їжу при ураженнях слизової оболонки порожнини рота і стравоходу; порушення кишкового всмокту­вання; підвищення метаболічних потреб при про­гресуванні захворювання, виникнення опорту-

ністичних інфекцій, гарячки. У свою чергу, пору­шення харчування замикає хибне коло, тому що сприяє порушенню імунітету та призводить до прогресування ВІЛ-інфекції.

ВІЛ-енцефалопатії — ураження клітин мозку безпосередньо ВІЛ, що проявляється значними порушеннями, особливо розвитку моторики, вна­слідок пірамідної недостатності й експресивної мови, набутою мікроцефалією. Перебіг ВІЛ-енце­фалопатії може бути підгостро прогресуючим (по­рушення поступово посилюються), плитоподібним (немає втрати навичок, нові навички не форму­ються або формуються повільно), статичним (стій­кий неврологічний дефіцит). За допомогою ком­п’ютерної або магнітно-резонансної томографії мозку виявляють розширення шлуночків, атрофію кори, зниження щільності білої речовини та каль- цифікати у базальних ядрах. Опортуністичні інфек­ції з ураженням нервової системи (менінгіт, енце­фаліт, вентрикуліт та ін.), пухлини мозку, як пра­вило, виникають на фоні тяжкого імунодефіциту. У дітей раннього віку ураження ЦНС, що спричи­нюють збудники перинатальних інфекцій (ЦМВ, віруси простого герпесу). Ураження мозку у ВІЛ- інфікованих дітей старшого віку найчастіше зумов­лені туберкульозом, токсоплазмозом, спричинени­ми вірусами групи герпесу, інфекціями, криптоко- козом, грибами Candida й Aspergillus. Серед пух­лин у ВІЛ-інфікованих дітей реєструються лім- фоми ЦНС. Інсульти — найчастіша причина по­яви клінічних симптомів осередкового неврологіч­ного дефіциту у ВІЛ-інфікованих дітей. Інсульти можуть бути геморагічними (пов’язаними з пору­шеннями згортання крові) й ішемічними (у резуль­таті емболії або інфекційного васкуліту, гіперкоа- гуляції). Крім того, для ВІЛ-інфікованих дітей ха­рактерна васкулопатія, що проявляється, у тому числі, аневризматичним розширенням судин Вілі- зієвого кола і може ускладнюватися розвитком ішемічного або геморагічного інсульту.

Ураження шкіри та слизових оболонок, що спричинюються вірусами (простого герпесу, vari­cella-zoster, герпесвірусу 8-го типу — збудник сар­коми Капоші, контагіозний молюск, бородавки та загострені кондиломи), бактеріями (фолікуліти, імпетиго, абсцеси, флегмона, бацилярний ангіома- тоз, туберкульоз), грибами (кандидоз, дерматофі­ти, глибокі мікози), членистоногими (короста, де­модекоз) або є результатом алергічних та імунних процесів (пруриго, токсидермії, дерматити, екзема та ін.), можуть бути ранніми ознаками ВІЛ-інфек­ції, вони спостерігаються у 90 % хворих із тяжким імунодефіцитом. Тривале двобічне збільшення привушних слинних залоз характерне для ВІЛ- інфікованих дітей 2-3-річного віку (дуже рідко бу­ває при інших захворюваннях).

Інфекції дихальної системи зумовлюють близь­ко третини причин смерті ВІЛ-інфікованих дітей. Пневмоцистна пневмонія, що спричинюється PneumocystisJirovecii, є найчастішою опортуністич­ною інфекцією у ВІЛ-інфікованих дітей першого року життя. Ризик захворювання у дітей, які не отримують специфічну первинну профілактику, становить 7-20 %; пік захворюваності припадає на вік 4-5 міс., що значно раніше, ніж проявляються інші опортуністичні інфекції. Пневмоцистна пнев­монія проявляється тяжкою дихальною недостат­ністю, тяжкою гіпоксемією. Рентгенологічна кар­тина — хмароподібні інфільтрати — «ватні леге­ні». Перебіг захворювання на першому році жит­тя або на фоні тяжкого імунодефіциту у дітей стар­шого віку дуже тяжкий, смертність від цієї пато­логії сягає 50 %.

Туберкульоз є однією з основних причин смерті ВІЛ-інфікованих дорослих, підлітків і дітей в Україні. Бактеріальні інфекції як дихальної систе­ми, так і ЛОР-органів, шлунково-кишкового трак­ту, шкіри тощо, у дітей, хворих на ВІЛ-інфекцію, мають найтяжчий перебіг, рецидивують або схильні до генералізації процесу. Найчастіші збудники — Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa. При ефективній високоактивній антиретровірусній тера­пії (BAAPT) частота пневмонії значно знижується, проте частота сепсису, синуситу й отиту залишаєть­ся значно вищою, ніж у неінфікованих дітей.

Лімфоїдний інтерстиціальний пневмоніт (ЛІП) — друге за частотою ураження дихальної системи піс­ля пневмоцистної пневмонії, що, як правило, не призводить до смерті. Ця хвороба є лімфопролі- феративним неінфекційним процесом, що виникає в результаті запальної та імунної відповіді на наяв­ність ВІЛ, вірусу Епштейна — Барр та інших збуд­ників, характеризується альвеолітом. Клініка ЛІП виникає у віці 2-3 років, характеризується посту­повим повільним перебігом, наростанням кашлю, задишки, ознаками хронічної гіпоксемії (пальці у вигляді барабанних паличок, нігті у вигляді годин­никових скелець) без чітких аускультативних змін. Як супровідні патології у дітей можуть виявлятися двобічне хронічне збільшення привушних слинних залоз, гепато- та силеномегалія. Зміни на рентгено­грамі — нодозно-ретикулярні інфільтрати.

У початкових стадіях ВІЛ-інфекції ураження серцево-судинної системи виявляються тільки ін­струментальними методами; у розвинутих стадіях захворювання можуть розвиватися кардіоміопатії, міокардити, перикардити, порушення ритму.

Травна система відіграє важливу роль у меха­нізмі інтранатального інфікування ВІЛ. При заков­туванні плодом інфікованих секретів пологових шляхів матері лімфоцити слизової оболонки кишеч­нику дитини інфікуються ВІЛ першими, після чого відбувається дисемінація вірусу в лімфоїдну тка­нину інших органів. При інфікуванні відбуваєть­ся ушкодження кишкових ворсинок, що рано при­зводить до порушення всмоктування. У міру по­рушення функції імунної системи у ВІЛ-інфіко­ваних дітей посилюється ураження шлунково- кишкового тракту як за рахунок ураження ВІЛ, так і через виникнення опортуністичних інфекцій. Ін­фекційні ураження травної системи можуть бути різ­ної (часто змішаної) етіології: віруси, бактерії, гри­би. У порожнині рота і стравоході можуть спостері­гатися стоматит, гінгівіт, періодонтит, кандидоз, волосиста лейкоплакія язика, езофагіт. Ураження шлунка та кишечнику спричинюють Cryptosporidium spp., Helicobacter pylori, Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp., Giardia Iamblia, Crypto­sporidium spp., Mycobacterium avium intracellulare,

Mycobacterium tuberculosis, гриби, ЦМВ та ін. Ура­ження шлунково-кишкового тракту може бути результатом побічної дії антиретровірусних (APB) препаратів, антибіотиків.

При ВІЛ-інфекції можуть спостерігатися різно­манітні ураження нирок і метаболічні порушення, особливо на фоні тяжких опортуністичних інфек­цій. Найчастіше ГНН буває наслідком нефроток- сичності лікарських засобів.

Прогресування ВІЛ-інфекції у дітей супрово­джується змінами картини крові (анемія, нейтро­пенія, лімфопенія, тромбоцитопенія) та порушен­ням згортання крові. Це може бути спричинене прямим або непрямим впливом ВІЛ на гемопоез, вторинними інфекціями, дефіцитом поживних ре­човин, побічними ефектами лікарських засобів та імунними порушеннями.

Злоякісні новоутворення у дітей виявляються значно рідше, ніж у хворих на ВІЛ-інфекцію до­рослих, проте ризик виникнення неходжкінських лімфом у ВІЛ-інфікованих дітей у 360 разів вищий, ніж у загальній популяції.

Діагностика ВІЛ-інфекції ґрунтується на пози­тивних результатах лабораторних досліджень. Об­стеження дитини на ВІЛ може проводитися за епі­деміологічними та клінічними показаннями. Най­частішим епідеміологічним показанням до обстеження дитини раннього віку на ВІЛ є наяв­ність ВІЛ-інфекції у її матері. Рідко виявляються інші епідеміологічні показання для обстеження ді­тей і підлітків на ВІЛ: випадковий укол забрудне­ною кров’ю голкою на вулиці; медичний контакт внаслідок маніпуляцій з ризиком інфікування ВІЛ; сексуальне насильство або численні незахищені сексуальні контакти; наявність інфекцій, що пере­даються статевим шляхом; вживання наркотичних речовин та ін. Обстеження на ВІЛ за клінічними показаннями здійснюється у межах диференційної діагностики при виявленні захворювань і станів, що характеризуються імунодефіцитом, і схожих на ВІЛ-інфекцію.

Існують суттєві відмінності в лабораторній діа­гностиці ВІЛ-інфекції між дітьми з ризиком не- перинатального інфікування ВІЛ і дітьми з пери­натальним контактом з ВІЛ у віці до 18 міс.

Лабораторну діагностику ВІЛ-інфекції у дорос­лих, підлітків і дітей у будь-якому віці з ризиком інфікування ВІЛ неперинатальним шляхом або у дітей віком після 18 міс., народжених ВІЛ-інфіко- ваними матерями, здійснюють серологічними ме­тодами. Імуноферментний аналіз (ІФА) — високо­чутливий скринінговий метод, яким визначають у сироватці крові антитіла до сумарного спектра антигенів ВІЛ. Діагностична тест-система дозво­ляє визначити антитіла до ВІЛ-1 і ВІЛ-2 (до її скла­ду входять природні або рекомбінантні антигени ВІЛ обох типів). Техніка проведення тесту мето­дом ІФА ґрунтується на формуванні імунного ком­плексу при взаємодії ВІЛ-антитіл, що містяться у досліджуваному зразку сироватки крові, та твер­дофазного ВІЛ-антигену. За наявності у досліджу­ваному зразку сироватки крові антитіл до ВІЛ на пластинці тест-системи з’являється рожевий колір. Залежно від інтенсивності забарвлення результа­ти розцінюються як позитивні або сумнівні. Від­сутність рожевого кольору свідчить про негатив­ний результат — антитіла до ВІЛ у досліджувано­му зразку відсутні. При отриманні позитивного результату в первинному тестуванні ІФА цей же зразок сироватки крові досліджується вдруге. При одержанні хоча б одного позитивного результату той же зразок сироватки крові досліджують під­тверджуючими тестами: імунним блотом (ІБ) або двома додатковими ІФА тест-системами іншого антигенного складу (що відрізняються між собою за складом антигенів) та/або іншого принципу аналізу. Негативний результат ІБ або двох послі­довних досліджень методом ІФА іншими тест-сис­темами свідчить про те, що перший результат був хибнопозитивним.

Імунний блот — високоспецифічний підтвер­джуючий метод дослідження, що визначає антиті­ла до окремих протеїнів ВІЛ на основі їхнього роз­поділу за молекулярною масою. На стрічці методом електрофорезу розміщують нітроцелюлозні смуж­ки зі специфічними вірусними антигенами залежно від молекулярної маси. Індивідуальні смужки ін- кубуються із сироваткою крові зразка чи контро­лю. Протягом періоду інкубації, якщо у зразку на­явні антитіла до ВІЛ, вони поєднуються з анти­генами вірусу на смужці. Після цього смужки про­мивають для виділення вільних або баластних про­теїнів. Після серії реакцій з анти-IgG, кон’юго- ваним з біотином, авідином і пероксидазою, спе­цифічні для ВІЛ протеїни візуалізуються. Наяв­ність антитіл до певного протеїну (антигену) віру­су підтверджується появою забарвленої смужки на тій ділянці мембрани, на якій локалізований даний антиген у стандартному контролі: pl7, р24, рЗІ, gp41, р51, p55, рбб, gpl20, gpl60 (порядок відпо­відає молекулярній масі у кілодальтонах). Негатив­ний результат ІБ (відсутність забарвлених сму­жок) дозволяє вважати позитивні та сумнівні ре­зультати ІФА хибнопозитивними. Позитивними вважають результати ІБ, якщо виявлені антитіла до будь-яких двох із трьох основних антигенів ВІЛ: р24, gp41 і gpl20 (або gpl60). Абсолютним підтвердженням позитивного результату в ІФА є поява на мембрані трьох смужок, що відповідають продуктам різних генів ВІЛ — gag, рої і env. Ви­явлення в ІБ антитіл тільки до одного з антигенів ВІЛ розцінюють як сумнівний результат. Найчас­тіше сумнівним результатом вважається виявлен­ня антитіл до р24 і р55. Сумнівний результат ІБ порівнюють із даними клінічного обстеження хворого, за необхідності дослідження повторюють через 1 міс.

Діагноз ВІЛ-інфекції у дорослих і у дітей із не­перинатальним шляхом інфікування ВІЛ у будь- якому віці встановлюється на підставі одного по­зитивного результату ІФА, підтвердженого ІБ або іншими підтверджуючими тестами за стандарт­ною процедурою. Якщо тестування здійснюєть­ся після однократного чи багатократного контак­ту з ВІЛ високого ризику (медичний контакт, сек­суальне насильство, випадковий укол голкою то­що), тестування на ВІЛ серологічними методами здійснюють у перші 5 діб після однократного або останнього контакту, щоб визначити ВІЛ-статус на момент звернення, та через 1, 3 і 6 міс. від остан­

нього контакту, для виключення періоду сероне­гативного вікна.

У дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матеря­ми, до 18 міс. у крові можуть циркулювати мате­ринські антитіла до ВІЛ (IgG), тому встановити діагноз ВІЛ-інфекції у таких дітей можна так: у віці після 18 міс. — на підставі одного позитивного результату тесту на антитіла до ВІЛ методом ІФА, підтвердженого за стандартною процедурою; у віці до 18 міс. — на підставі двох позитивних ре­зультатів дослідження крові на наявність генетич­ного матеріалу ВІЛ (провірусної ДНК або PHK ВІЛ) методом ПЛР.

Існують два основні методи визначення гене­тичного матеріалу вірусу, що полягають у вияв­ленні нуклеїнових кислот ВІЛ методом ПЛР: пер­ший — дослідження провірусної ДНК у клітинах, другий — дослідження вільної вірусної PHK у плаз­мі крові. Для виявлення провірусної ДНК ВІЛ ме­тодом ПЛР досліджують цільну кров, збираючи її у пробірки з консервантом — ЕДТА. Щоб уник­нути руйнування клітин крові, транспортування зразка крові в лабораторію здійснюють при тем­пературі +2...+4 °С. Від моменту взяття крові до її доставки в лабораторію повинно минути не біль­ше 24 год. З лімфоцитів і моноцитів крові, що по­передньо лізують, виділяють провірусні ДНК. За допомогою специфічних праймерів, розташова­них у висококонсервативному регіоні ВІЛ, відбу­вається ампліфікація, тобто синтез великої кількості копій специфічного фрагмента провірусної ДНК. Виявляють копії провірусної ДНК гібридизацій­ним аналізом. Метод дуже чутливий, дозволяє знайти одну копію провірусної ДНК на 10 000— 100 000 клітин. Такі висока чутливість і специфіч­ність роблять метод найпридатнішим для діагнос­тики ВІЛ-інфекції у дітей, інфікованих перинаталь­ним шляхом. Пуповинну кров методом ПЛР не до­сліджують через високу ймовірність її забруднен­ня материнською кров’ю. Серед дітей, які не отри­мували перинатальну профілактику ВІЛ, встанов­лено, що 38 % ВІЛ-інфікованих немовлят інфікува­лися антенатально (вроджена ВІЛ-інфекція), мають позитивний результат визначення генетичного ма­теріалу методом ПЛР у віці 48 год. Протягом пер­шого тижня життя чутливість дослідження прові­русної ДНК методом ПЛР підвищується несуттєво. На другому тижні життя чутливість методу зростає й у 14 днів досягає 93 %. У віці 28 днів чутливість дослідження провірусної ДНК сягає 96-98 %, а у віці 3-6 міс. — 99-100 %. Якщо на першому тижні життя отримано негативний результат досліджен­ня генетичного матеріалу ВІЛ методом ПЛР, а у подальшому результат стає позитивним, це є до­казом інтранатального інфікування ВІЛ.

Вірусну PHK можна досліджувати у плазмі кро­ві якісно та кількісно. Вільні PHK ВІЛ за допомо­гою зворотної транскриптази перетворюють на кДНК. Метод ПЛР дозволяє одержати значну кіль­кість копій кДНК шляхом застосування прайме­рів, комплементарних певним нуклеотидним послі­довностям генетичного матеріалу ВІЛ. Отримані копії ідентифікують за допомогою гібридизацій­ного аналізу. За умови відсутності АРВ-профілак- тики чутливість дослідження PHK ВІЛ методом

ПЛР приблизно така ж, як виявлення провірусної ДНК: на першому тижні життя — 25-40 %, далі протягом перших 2-3 міс. життя дитини вона під­вищується до 90-100 %; APB-профілактика може знижувати чутливість методу.

Хибнопозитивні результати дослідження мето­дом ПЛР провірусної ДНК і PHK ВІЛ можуть бути зумовлені контамінацією (забрудненням) ВІЛ до­сліджуваного зразка крові на дотестовому етапі та на етапі тестування. Хибнонегативні результати дослідження методом ПЛР частіше пов’язані з по­рушенням умов зберігання та транспортування зразків біологічного матеріалу.

Згідно з наказом МОЗ України, MOH України, Міністерства у справах сім’ї, молоді та спорту Ук­раїни, Державного департаменту України з пи­тань виконання покарань, Міністерства праці та соціальної політики України від 23.11.2007 р. № 740/1030/4154/312∕614a, алгоритм ранньої діа­гностики ВІЛ-інфекції вказує на необхідність про­ведення першого дослідження методом ПЛР у віці 1-2 міс. При отриманні позитивного результату по­вторне тестування методом ПЛР проводять через 1-2 тиж., а при отриманні негативного результа­ту — у віці 3-4 міс. Перший позитивний результат визначення генетичного матеріалу є попереднім встановленням позитивного ВІЛ-статусу дитини. При отриманні двох різних результатів досліджен­ня методом ПЛР (один з яких — хибний) прово­дять третє дослідження. Діагноз ВІЛ-інфекції вста­новлюють на підставі 2 позитивних результатів визначення генетичного результату ВІЛ. Перший негативний результат ПЛР означає неуточнений або невизначений ВІЛ-статус. Два негативних ре­зультати дослідження генетичного матеріалу ВІЛ методом ПЛР вказують, що дитина не інфікована ВІЛ, проте вона потребує подальшого спостере­ження й остаточного виключення інфікування ВІЛ шляхом отримання негативного результату тесту­вання крові методом ІФА у віці після 18 міс. (за умови штучного вигодовування, принаймні, в останні 3 міс.).

Вважалося, що діти з антенатальним інфікуван­ням ВІЛ мають більш швидке прогресування за­хворювання, ніж інфіковані інтранатально, тому вони потребують активнішої тактики ведення. Ві­русне навантаження в крові дитини після першо­го місяця життя дозволяє точніше прогнозувати швидке прогресування захворювання, ніж час, коли вірусологічні тести виявилися позитивними. Якщо за умови відсутності перинатально! профі­лактики передачі ВІЛ імовірність внутрішньоут- робного інфікування дорівнює 38 %, то при впро­вадженні заходів перинатально! профілактики ВІЛ на фоні зниження загального рівня трансмісії ВІЛ частка дітей, інфікованих антенатально, збільшу­ється до 70—90 %.

Визначення провірусної ДНК методом ПЛР з цільної крові, що впроваджено в Україні з 2002 р., не дає можливості обстежувати усіх дітей, наро­джених ВІЛ-інфікованими матерями, у пологових стаціонарах через обмеження часу транспортуван­ня та необхідність дотримуватися холодового лан­цюжка при транспортуванні зразків крові до централізованої лабораторії. Для раннього вияв-

лення у пологовому будинку антенатально інфіко­ваних ВІЛ дітей впроваджується дослідження ге­нетичного матеріалу ВІЛ методом ПЛР з сухої крап­лини крові. Для цього тестування методом ПЛР здійснюють на 2-ry-4-τy добу життя, кров дитини, народженої ВІЛ-інфікованою матір’ю, збирають на фільтрувальний папір, зразки крові на папері від­правляють до централізованої лабораторії поштою. Подальша діагностика ВІЛ-інфекції здійснюється методом ПЛР за чинним алгоритмом у 1-2 і 3-4 міс.

Кожне обстеження дитини на ВІЛ будь-яким методом проводиться з дотриманням біоетичних норм на підставі інформованої усвідомленої зго­ди матері (батьків), завжди супроводжується до- тестовим і післятестовим консультуванням матері (батьків).

До отримання перших результатів досліджен­ня крові методом ІФА або методом ПЛР стан ди­тини, народженої ВІЛ-інфікованою жінкою, за MKX-IO відповідає категорії Z20.6 — контакт із хворим, можливість зараження ВІЛ. При отриман­ні результатів дослідження крові дитини методом ІФА або ПЛР, що не дозволили підтвердити або виключити діагноз ВІЛ-інфекції, стан дитини від­повідає категорії R75 — лабораторне виявлення ВІЛ. Стан дитини з підтвердженою лабораторни­ми тестами ВІЛ-інфекцією може відповідати шиф­рам Z21 — безсимптомний інфекційний статус, спричинений ВІЛ, або В20-В24 — хвороба, що спричинена ВІЛ.

Після виявлення ВІЛ-інфекції лабораторними методами встановлюється клінічна стадія захво­рювання, уточнюється ступінь ВІЛ-асоційованого імунодефіциту на підставі визначення абсолютно­го та відносного рівня CD4-лімфоцитів. Оцінюєть­ся вірусне навантаження. План обстеження ВІЛ- інфікованих дітей включає додаткові дослідження на туберкульоз, вірусні гепатити В і C (за наявнос­ті факторів ризику), загальний аналіз крові, визна­чення активності АлАТ, AcAT, рівня білірубіну, креатиніну, глюкози, загальний аналіз сечі; рент­генографія органів грудної клітки; дівчаткам-під- літкам рекомендується тест на вагітність.

Диференційна діагностика. Новонароджені діти, народжені ВІЛ-інфікованими матерями, є групою ризику не тільки у зв’язку з інфікуванням ВІЛ. Іс­нує низка інших перинатальних факторів, що не­гативно впливають на стан здоров’я дітей ВІЛ- інфікованих матерів, серед яких важливу роль ві­діграють соціально-біологічні фактори. Майже у третині випадків спостерігається відсутність або недостатня якість антенатального спостереження, що зумовлено підвищенням питомої ваги серед ВІЛ-інфікованих соціально дезадаптованих жінок або жінок у складних життєвих обставинах: CIH, зловживання алкоголем, відсутність житла. Поши­реність у ВІЛ-інфікованих жінок шкідливих зви­чок, патологічний перебіг вагітності, розповсю- дженість у них різноманітних інфекцій дають під­стави включати їх новонароджених до групи ри­зику з вроджених інфекцій (сифіліс, токсоплазмоз, герпесвірусна або ЦМВ-інфекція, вірусний гепа­тит В або С), наслідків хронічної внутрішньоут- робної гіпоксії (перинатальне ураження ЦНС), нео­натального абстинентного синдрому. Порівняно з дітьми ВІЛ-негативних жінок, серед новонаро­джених від ВІЛ-інфікованих жінок у 5 разів вища питома вага недоношених і у 8 разів — дітей зі ЗВУР. Вроджені вади розвитку у новонароджених від ВІЛ-інфікованих матерів діагностують утричі частіше, ніж у дітей ВІЛ-негативних матерів. Саме тому у дітей із перинатальним контактом із ВІЛ, незалежно від їх ВІЛ-статусу, часто виникає необ­хідність виключити цілу низку перерахованих ста­нів. Слід зазначити, що ВІЛ-інфекція, як правило, клінічно ще не проявляється у період новонаро­дженості.

Наявність у дитини будь-якого віку клінічних ознак імунодефіциту потребує диференціації пер­винних (вроджених) і вторинних імунодефіцитів різної етіології. Про наявність імунодефіциту у ді­тей після періоду новонародженості свідчать: ре­цидивні або генералізовані інфекції; значне тривале ураження шкіри та слизових оболонок; виснаження; тяжка лейкопенія, нейтропенія, лімфопенія, тромбо­цитопенія, анемія; автоімунні розлади; лімфо- проліферативні процеси та пухлини; незвичайні реакції на вакцинацію живими вакцинами. Клініч­ними показаннями для обстеження дитини на ВІЛ можуть бути: персистуюча генералізована лімф- аденопатія, хронічне збільшення привушних слин­них залоз, хронічна дихальна недостатність без визначеної причини, туберкульоз, прогресуюча втрата навичок психомоторного розвитку без пев­ної причини. За наявності клінічних показань об­стеження дитини на ВІЛ здійснюють серологічни­ми методами. Якщо вік дитини, яку обстежують на ВІЛ за клінічними показаннями, до 18 міс., то для оцінки результату її серологічного досліджен­ня матір також слід обстежити на ВІЛ, навіть як­що вона має негативний результат ІФА під час ва­гітності, тому що тоді вона могла бути в періоді серонегативного вікна, коли ризик передачі віру­су дитині найвищий. Проте такі ситуації в клініч­ній практиці трапляються рідко.

Лікування. Основою лікування хворих на ВІЛ- інфекцію є APT, що дозволяє пригнічувати реплі­кацію ВІЛ, відновлювати або підтримувати до­статній рівень С04-лімфоцитів, зменшувати захво­рюваність, обумовлену імунодефіцитом, зменшу­вати ризик передачі ВІЛ іншим людям. Антирет- ровірусна терапія не знищує ВІЛ і не видаляє його з організму, а тільки перешкоджає його репліка­ції, тому ВІЛ-інфіковані люди повинні приймати APB-препарати протягом усього життя. Довічний прийом APB-препаратів трансформує ВІЛ-інфек­цію з прогресуючої невиліковної смертельної не­дуги у хронічне захворювання.

Швидка реплікація ВІЛ сприяє виникненню мутацій, що призводять до розвитку резистентнос­ті до ліків. Резистентність до АРВ-препарату — це можливість ВІЛ проходити свій життєвий цикл у присутності даного препарату. Розвиток резистент­ності проявляється відсутністю ефекту від лікуван­ня: зростає вірусне навантаження, знижується рі­вень С04-лімфоцитів, прогресують клінічні озна­ки захворювання. При лікуванні одним або дво­ма APB-препаратами резистентність розвиваєть­ся дуже швидко. Три препарати дозволяють дов­ше одержувати ефект від лікування, тому рекомен­

дується застосовувати не менше трьох АРВ-препа- ратів одночасно, що називається високоактивною APT (BAAPT).

Існує близько ЗО APB-препаратів, які викорис­товують у схемах BAAPT у дорослих; близько по­ловини з них рекомендовані до застосування у ді­тей. Належать APB-препарати до 5 основних груп — нуклеозидні та ненуклеозидні інгібітори оборот­ної транскриптази (НІЗТ і ННІЗТ), інгібітори про­теази (ІП), інгібітори проникнення (блокатори ко­рецепторів та інгібітори злиття) й інгібітори інте­грази. Усі APB-препарати мають основну назву та загальноприйняте скорочення. Торгових назв у препарату може бути кілька.

До 1995 р. використовувалася лише одна гру­па АРВ-препаратів — НІЗТ, які є видозміненими нуклеотидами: абакавір (ABC); диданозин (ddl); зидовудин (ZDV); ламівудин (ЗТС); ставудин (d4T); емтрицитабін (FTC). Близькою за дією до групи НІЗТ є група тенофовіру (TDF). Комбінації АРВ- препаратів із групи НІЗТ добре переносяться хворими; НІЗТ демонструють помірну актив­ність проти ВІЛ. Тяжкі побічні ефекти спостері­гаються рідко, але серед них є такі, що загрожу­ють життю хворих, наприклад, лактат-ацидоз і жирова дистрофія печінки. Іншими побічними ефектами цієї групи АРВ-препаратів є периферич­на нейропатія, пригнічення кровотворення та цитопенія, кардіоміопатія, панкреатит, ліподис- трофія та ін.

У другій половині 90-х років почали викорис­товувати другий клас АРВ-препаратів — ННІЗТ: невірапін (NVP); ефавіренз (EFV). Препарати з групи ННІЗТ зв’язуються з активним центром ферменту зворотної транскриптази, блокуючи приєднання до нього нуклеозидів. Хоча ННІЗТ притаманна висока активність проти ВІЛ, препа­рати цієї групи мають низький бар’єр генетичної резистентності, тобто стійкість вірусу до препа­ратів виникає дуже швидко. Найчастішим побіч­ним ефектом препаратів із групи ННІЗТ є виси­пання, що виявляється у 8 % хворих протягом першого тижня лікування. В окремих випадках розвиваються стани, які загрожують життю хво­рих (синдроми Стівенса — Джонсона, Лайєлла). Невірапін також може спричинити ураження пе­чінки. Інша група побічних ефектів характерна для ефавірензу — порушення з боку ЦНС (пору­шення сну, мислення, концентрації й уваги, галю­цинації та ін.).

У 1995 р. почали застосовувати третю групу АРВ-препаратів — ІП. Препарати групи ІП — нелфінавір (NFV); саквінавір (SQV); лопінавір/ ритонавір (LPV∕r) та інші, блокуючи фермент, пе­решкоджають розділенню специфічних білків, що призводить до утворення дефектних віріонів, не­здатних інфікувати нові клітини. Активність ІП про­ти ВІЛ висока. Стійкість вірусу до ІП розвиваєть­ся поступово. Препарат LPV∕r містить повну дозу препарату лопінавір і бустерний додаток — пре- парат-підсилювач — ритонавір. Можливими по­бічними ефектами препаратів групи ІП є порушен­ня ліпідного обміну, ліпоатрофія та ліподистрофія, інсулінорезистентність, зниження мінеральної щільності кісток.

Препарати з груп інгібіторів проникнення й ін­гібітор інтегрази — найновіші, їх використання у дітей вивчається.

Схеми лікування — поєднання кількох АРВ- препаратів, що рекомендовані до застосування клінічними протоколами, як правило, включають два препарати з групи НІЗТ і один препарат із гру­пи ННІЗТ або ІП. Найбільший клінічний досвід накопичений щодо застосування комбінації ZDV та ЗТС. Рекомендовані інші комбінації двох препара­тів групи НІЗТ: ABC і ЗТС, ZDV і ABC, ddl і ЗТС. Не можна використовувати поєднання ZDV і d4T та d4T і ddl. Існують фіксовані дози комбінації НІЗТ у 1 пігулці: комбівір — ZDV та ЗТС; тризи- вір — ZDV, ЗТС та ABC, трувада — FTC та TDF.

Призначають BAAPT усім дітям, у яких вияви­ли ВІЛ-інфекцію на першому році життя. При ви­явленні ВІЛ-інфекції після першого року BAAPT призначають за наявності проявів III та IV клініч­ної стадії або тяжкого ВІЛ-асоційованого імуно­дефіциту. При виборі стартової схеми BAAPT вра­ховують вік дитини, стан її здоров’я, APT у мате­рі, можливу взаємодію АРВ-препаратів із лікарсь­кими засобами, що приймає пацієнт для лікуван­ня інших захворювань.

У пацієнтів із кількістю С04-лімфоцитів мен­ше 100 клітин у 1 мкл у перші 3 міс. після початку BAAPT може розвиватися запальний синдром від­новлення імунітету або імунна реконституція. Без- симптомні (і тому не виявлені) опортуністичні ін­фекції, такі як туберкульоз, токсоплазмоз, ЦМВ- інфекція та інші, на фоні BAAPT у результаті швид­кої активації імунної системи проявляються клініч­но тяжкою запальною реакцією, типовими або атиповими проявами (менінгітом, енцефалітом, гарячкою, ураженням органів і систем). У цьому разі, як правило, слід лікувати наявну опортуніс­тичну інфекцію та продовжувати BAAPT, також доцільно призначати ГКС.

Ефективність BAAPT оцінюють кожні 12 тиж. клінічно на підставі оцінки динаміки фізичного і психомоторного розвитку дитини та захворювано­сті, а також за результатами динаміки рівня CD4- лімфоцитів. Про ефективність BAAPT свідчать: під­вищення рівня C 04-лімфопитів і покращання клі­нічного стану дитини, її зростання та розвиток. Кожні 6 міс. у дитини контролюють вірусне наван­таження. Вірусологічна ефективність — зменшен­ня вірусного навантаження до рівня, що не визна­чається сучасними методами, тобто менше 20-50 копій у 1 мл плазми крові. Неефективність BAAPT, як правило, є результатом розвитку резистентнос­ті ВІЛ до ліків при недотриманні режиму їх прийо­му, зменшенні дози препаратів, зниженні концент­рації препаратів у крові у зв’язку з нерівномірними інтервалами їх прийому, при порушенні всмок­тування або підвищенні виведення препаратів че­рез зміну їх метаболізму під дією інших ліків.

Принципи зниження ризику розвитку резис­тентності ВІЛ до ліків: уникати монотерапії та бі- терапії; призначати тільки оптимальні дози пре­паратів; не знижувати дози препаратів через по­мірно виражені побічні ефекти; уникати припинен­ня прийому одного або кількох препаратів на ко­роткий період із подальшим відновленням їх ви­

користання («канікули для ліків»); контролювати й оцінювати всі призначення лікарських засобів, які можуть взаємодіяти з APB-препаратами; уни­кати призначення лікарських засобів, що можуть знижувати рівень APB-препаратів у сироватці кро­ві; контролювати, оцінювати та підтримувати ре­тельне виконання пацієнтом призначень.

Якщо виявлено неефективність схеми BAAPT і ухвалено рішення про її відміну, скасовують усі три APB-препарати та призначають три інші APB- препарати (2 НІЗТ + 1 ННІЗТ замінюють на 2 ін­ших НІЗТ + 1 ІП або 2 НІЗТ + 1 ІП замінюють на 2 інших НІЗТ + 1 ННІЗТ).

Контроль безпеки лікування включає виявлен­ня побічних ефектів APB-препаратів. Побічні ефек­ти BAAPT класифікують на легкі, середньотяжкі та тяжкі або такі, що загрожують життю. Легкі побічні ефекти визначають як тимчасовий або легкий дис­комфорт, що незначно впливає на якість життя ВІЛ-інфікованих і не потребує звернення по ме­дичну допомогу: наприклад, нудота, блювання, головний біль, які виникають на початку прийо­му APB-препаратів і зазвичай зникають через 4- 6 тиж. Середньотяжкі побічні ефекти не загрожу­ють життю хворого, але потребують заміни пре­парату, який найімовірніше спричинив цей побіч­ний ефект (анемія та ін.). Тяжкі та загрозливі для життя побічні ефекти, до яких зараховують ток­сичний гепатит, панкреатит, лактат-ацидоз, син­дром Стівенса — Джонсона та інші, потребують негайного припинення APT та надання хворому невідкладної допомоги. Після стабілізації стану хворого препарат(и), що ймовірно спричинивши) токсичну дію, замінюють на інший© АРВ-препа- рат(и), що не спричинює(ють) подібний побічний ефект. Деякі побічні дії BAAPT є косметичними (ліподистрофія) або підвищують ризик хронічних захворювань (гіперліпідемія, гіперглікемія); вони потребують дієтологічних рекомендацій, моніто­рування відповідних показників, а за необхіднос­ті — медикаментозної корекції. Загальний лабо­раторний моніторинг безпеки лікування включає оцінку 1 раз на 3-6 міс. загального аналізу крові, визначення активності АлАТ, AcAT, рівня біліру­біну, загального аналізу сечі. Залежно від APB- препаратів, які приймає дитина, додаткове обсте­ження може включати визначення ліпідограми, рівня креатиніну, глюкози.

Ведення дітей, які отримують BAAPT, вклю­чає контроль дотримання режиму та правил при­йому ліків — прихильності до тривалого лікуван­ня. Прихильність до BAAPT — це створення умов і формування способу життя ВІЛ-інфікованої лю­дини, що сприяє правильному прийому всіх APB- препаратів призначеною дозою, у суворо визна­чений час і без пропусків, правильним чином (ви­конуючи рекомендації щодо харчування, прийо­му інших ліків), із дотриманням умов зберігання ліків.

Кількісна оцінка прихильності до BAAPT здій­снюється за формулою

(A-В): А· 100%,

де А — кількість таблеток, які пацієнт повинен був прийняти за визначений час (наприклад за 4 тиж.),

В — кількість таблеток, що не були прийняті за цей же час.

В ідеалі показник прихильності повинен дорів­нювати 100 %. На практиці правильний прийом більше 95 % доз АРВ-препаратів забезпечує доб­ру вірусологічну відповідь. При дотриманні режи­му прийому препаратів менше ніж на 80 % вірусо­логічний ефект не перевищує 20 %.

Якісна оцінка прихильності до BAAPT вклю­чає контроль усіх правил прийому препаратів. Контроль часу прийому препаратів є важливою умовою утримання терапевтичної концентрації ліків у сироватці крові. При нерівномірних інтер­валах між прийомом ліків їх концентрація в сиро­ватці крові може коливатися, що призводить до розвитку резистентності ВІЛ до ліків. Недотри­мання рекомендацій із прийому їжі та ліків може істотно змінити всмоктування АРВ-препаратів, знизити їх біодоступність і призвести до знижен­ня концентрації препарату у сироватці крові або підвищити їх біодоступність і збільшити токсичні ефекти.

При виникненні у дитини опортуністичних ін­фекцій, онкогематологічної патології лікування здійснюють згідно з відповідними протоколами. Госпіталізація пацієнтів для поглибленого обсте­ження та лікування захворювань, пов’язаних з ВІЛ-інфекцією, здійснюється до профільних ди­тячих стаціонарів відповідно до показань і рівня надання медичної допомоги. При поєднанні ВІЛ- інфекції та туберкульозу, у т. ч. активних форм, діти госпіталізуються до стаціонарних відділень протитуберкульозних диспансерів. При захворю­ваннях, не пов’язаних із ВІЛ-інфекцією, планова стаціонарна медична допомога надається на за­гальних підставах.

Планове медичне спостереження за ВІЛ-інфіко­ваними дітьми включає моніторинг фізичного та психомоторного розвитку, оцінку харчування; ВІЛ-інфікованим дітям без проявів захворювання рекомендується підвищити калорійність раціону на 10 % від норми для віку і статі. Дітям із клінічни­ми проявами ВІЛ-інфекції, а також дітям, які оду­жують після гострих інфекцій, калорійність раціо­ну треба збільшити на 20-30 % від норми. Вміст білка у збалансованому раціоні дорівнює 12-15 % калорійності раціону. Дітям із високим ризиком дефіциту вітаміну А рекомендоване додаткове його введення.

Первинну профілактику пневмоцистної пнев­монії ко-тримоксазолом (триметоприм/сульфаме- токсазол) добовою дозою 5/25 мг/кг тричі на тиж­день призначають: з 4—6-тижневого віку всім дітям, народженим ВІЛ-інфікованими матерями, з неуточ- неним ВІЛ-статусом, а при отриманні 2 негатив­них результатів ПЛР у віці після 1 міс. — відміня­ють; усім ВІЛ-інфікованим дітям на першому році життя та незалежно від віку при тяжкому імуноде­фіциті. Призначення ко-тримоксазолу також є пер­винною профілактикою токсоплазмозу. А ВІЛ- інфікованим дітям із кількістю С04-лімфоцитів < 50 у 1 мкл призначають азитроміцин дозою 20 мг/кг 1 раз на тиждень (максимальна доза 600 мг) як первинну профілактику дисемінованих інфек­цій, спричинених атиповими мікобактеріями.

Календар щеплень дітей з ВІЛ-інфекцією у ці­лому збігається зі стандартним, однак у ньому іс­нують суттєві відмінності. Вакцинація живою вак­циною проти туберкульозу виключена з календа­ря щеплень ВІЛ-інфікованих дітей. Замість ораль- ної живої вакцини проти поліомієліту вакцинацію ВІЛ-інфікованих дітей проводять інактивованою ін’єкційною вакциною. Дітям із проявами III-IV клінічних стадій ВІЛ-інфекції або з тяжким ступе­нем імунодефіциту вакцинацію не проводять. У дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, при отриманні 2 негативних результатів ПЛР у віці старше 1 міс. або 1 негативного результату ІФА у віці після 18 міс. імунізацію здійснюють за кален­дарем щеплень для загальної популяції. Не інфіко­ваним ВІЛ дітям, у яких є ВІЛ-інфіковані члени сі­м’ї, не призначають оральну вакцину проти поліо­мієліту.

Профілактика передачі ВІЛ від матері до ди­тини включає: призначення APB-препаратів мате­рі під час вагітності та пологів і дитині з метою післяконтактної профілактики — після народжен­ня; планове розродження ВІЛ-інфікованої жінки шляхом кесаревого розтину або безпечне ведення пологів через природні шляхи; безпечне вигодову­вання дитини (як правило, штучне).

Клінічні сценарії профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини враховують час виявлення ВІЛ-інфекції у матері, наявність у неї показань для початку лікування на підставі оцінки рівня CD4- лімфоцитів, вірусологічну відповідь на прийом APB-препаратів наприкінці вагітності.

Згідно з чинними рекомендаціями 2007 р., якщо ВІЛ-інфікована вагітна за станом здоров’я не по­требує BAAPT (рівень С04-лімфоцитів > 350 у 1 мкл), матері призначають APB-препарати з 24- 26-го тижнів вагітності до народження дитини, піс­ля пологів APB-профілактику припиняють. Якщо ВІЛ-інфікована вагітна потребує лікування ВІЛ-ін­фекції (рівень С04-лімфоцитів < 350 у 1 мкл), їй якомога раніше призначають схему BAAPT із трьох препаратів, яку вона буде приймати постій­но (під час вагітності, пологів і після пологів) з метою лікування. Якщо ВІЛ-інфікована жінка роз­почала BAAPT до вагітності, вона продовжує схе­му лікування. Якщо ВІЛ-інфекція визначена у ма­тері при пологах, їй призначають зидовудин, ла- мівудин і невірапін; прийом зидовудину та ламі- вудину продовжується 7 днів після пологів; подаль­ша тактика щодо початку BAAPT у жінки зале­жить від кількості С04-лімфоцитів, вірусного на­вантаження та результатів клінічного обстеження.

Вибір тактики розродження залежить від вірус­ного навантаження жінки у 36 тиж. гестації. Якщо вірусне навантаження не визначається (менше 50 копій у 1 мл плазми крові), пологи ведуть че­рез природні пологові шляхи. Якщо вірусне на­вантаження більше 50 копій у 1 мл плазми крові, розродження проводять планово кесаревим розти­ном у 38-39 тиж. гестації.

Згідно з новими рекомендаціями ВООЗ (2012), тривалість післяконтактної АРВ-профілактики новонародженим за всіма сценаріями сягає 28 діб. Вибір APB-препаратів для профілактики залежить від вірусного навантаження у матері у 36 тиж. гес­тації, тривалості антенатальної АРВ-профілакти­ки, історії прийому APB-препаратів матір’ю. Якщо у 36 тиж. гестації вірусне навантаження матері мен­ше 50 копій у 1 мл плазми крові, дитині признача­ють один зидовудин дозою 4 мг/кг кожні 12 год протягом 28 діб. Якщо вірусне навантаження ма­тері у 36 тиж. гестації більше 50 копій у 1 мл плаз­ми крові, або жінка почала приймати АРВ-препа- рати після 32-го тижня гестації, або звернулася по медичну допомогу у пологах, або був тривалий безводний період, або дитина народилася недоно­шеною, дитині призначають на 4 тиж. три APB- препарати: зидовудин дозою 4 мг/кг і ламівудин дозою 2 мг/кг кожні 12 год і невірапін у перший тиждень дозою 2 мг/кг на добу та дозою 4 мг/кг протягом другого тижня, після чого цей препарат відміняють. Якщо у матері в анамнезі була зареєст­рована неефективність лікування переліченими APB-препаратами, дитині призначають 2 інших НІЗТ і 1 ІП.

Побічні дії APB-препаратів у результаті прена­тальної експозиції та прийому в періоді новонаро­дженості спостерігаються вкрай рідко. Побічні дії зидовудину — анемія та лактат-ацидоз у резуль­таті розвитку мітохондріальної токсичності. Ламі­вудин не викликає побічних реакцій. Прийом не- вірапіну може спричинити алергічне висипання; препарат не слід давати дітям із тяжкими порушен­нями функції печінки.

Штучне вигодовування виключає передачу ВІЛ від матері до дитини. Дитину рекомендують году­вати адаптованими молочними сумішами (а не коров’ячим молоком) за таких умов: доступні якіс­ні адаптовані замінники материнського молока; стабільне, безперебійне постачання замінників молока; є безпечна вода та можливість дотриму­ватися гігієнічних норм при приготуванні їжі; у матері (інших членів сім’ї) є достатньо часу та на­вичок для приготування замінника материнсько­го молока; якщо вигодовування молочними сумі­шами прийнятне для матері та людей із близько­го оточення. В окремих випадках, коли немає умов для штучного вигодовування або штучне вигодо­вування не прийнятне для матері (наприклад, з ре­лігійної точки зору), як виключення, згідно з ре­комендаціями ВООЗ, можна запропонувати груд­не вигодовування з призначенням АРВ-препаратів матері та дитині на весь термін годування грудьми та ще 1 тиж. дитині після відміни грудного виго­довування.

За умови проведення усього комплексу профі­лактичних заходів ризик перинатально! передачі ВІЛ знижується до 0-2 %, тобто можна практич­но виключити інфікування дітей ВІЛ. Рівень охоп­лення ВІЛ-інфікованих вагітних АРВ-профілакти- кою сягає 95,5 % і неухильно збільшується. Резуль­татом цього стало суттєве зниження показника частоти передачі ВІЛ від матері до дитини в Украї­ні з 27,8 % у 2001 р. до 4 % наприкінці першого десятиріччя XXI ст.

Профілактика нозокоміальної передачі ВІЛ полягає у суворому дотриманні правил інфекційно­го контролю в клінічній практиці. Первинна про­філактика передачі ВІЛ при статевих контактах і вживанні наркотиків полягає у формуванні нави-

чок безпечної сексуальної поведінки та здорового способу життя. Діти також потребують захисту су­спільства та медичних працівників від усіх форм жорстокого поводження з ними. У разі випадково­го однократного контакту високого ризику інфіку­вання ВІЛ (укол забрудненою кров’ю голкою, зґвал­тування) постраждалому призначається післякон- тактна профілактика APB-препаратами на 28 діб.

Незважаючи на наукові дослідження, що ведуть­ся понад два десятиліття, ефективна профілактич­на вакцина проти ВІЛ так і не була створена. Вва­жається більш перспективним створення лікуваль­ної вакцинації, що здатна пригнічувати реплікацію ВІЛ на фоні переривання APT.

Прогноз. Із впровадженням BAAPT прогноз ВІЛ-інфекції у дітей значно покращився: ефектив­на BAAPT знижує ризик смерті на 71 %. Проте тривала BAAPT пов’язана з ризиком зниження ефективності лікування у зв’язку з розвитком ре­зистентності ВІЛ до ліків і з виникненням побіч­них ефектів. Тривалість життя дитини залежить від тривалості ефективності кожної схеми лікування, її безпеки та кількості схем BAAPT, що можна по­слідовно призначити дитині при розвитку неефек­тивності попередньої схеми.

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

Й ОБГОВОРЕННЯ

1. Епідеміологія ВІЛ-інфекції.

2. Етіологія ВІЛ-інфекції.

3. Патогенез ВІЛ-інфекції.

4. Класифікація ВІЛ-інфекції у дітей.

5. Клініка ВІЛ-інфекції у дітей.

6. Діагностика ВІЛ-інфекції у дітей.

7. Диференційна діагностика ВІЛ-інфекції у дітей.

8. Принципи антиретровірусної терапії у дітей.

9. Профілактика передачі ВІЛ від матері до ди­тини та профілактика передачі ВІЛ іншими шля­хами.

10. Прогноз ВІЛ-інфекції у дітей.

КЛІНІЧНІ СИТУАЦІЙНІ ЗАВДАННЯ

Завдання 1, 2, 3. Дитина народжена ВІЛ-інфі- кованою матір’ю, яка отримувала з 24-го тижня вагітності APB-профілактику трьома препарата­ми. Оскільки в 36 тиж. вагітності вірусне наван­таження в неї було менше 50 копій у 1 мл плазми крові, пологи проходили через природні пологові шляхи. Дитина друга в сім’ї, першу дитину мати годувала штучно коров’ячим молоком. Сім’я меш­кає у великому місті. Після народження дитини мати не планує найближчим часом почати працю­вати. Дитина народжена доношеною у задовільно­му стані. Новонародженій дитині призначена піс- ляконтактна профілактика згідно з рекомендаці­ями ВООЗ (2012): зидовудин дозою 4 мг/кг кожні 12 год протягом 28 діб.

7. Який вид вигодовування дитини насамперед доцільно рекомендувати?

1. Виключно грудне

2. Змішане (грудне вигодовування та молочна суміш)

3. Штучне вигодовування адаптованою молоч­ною сумішшю

4. Штучне вигодовування коров’ячим молоком (суміш домашнього виготовлення)

2. У чому полягають особливості вакцинації цієї дитини до визначення її ВІЛ-статусу?

1. Не вакцинувати дитину взагалі

2. Не робити БЦЖ до виключення діагнозу ВІЛ-інфекції; не давати живу оральну вакцину проти поліомієліту

3. Вакцинувати дитину за календарем для за­гальної популяції дітей

4. Вакцинувати дитину за календарем для за­гальної популяції дітей і вводити додаткові щеп­лення, необхідні за станом здоров’я

3. Призначте первинну профілактику пневмо- цистної пневмонії:

1. Триметоприм/сульфаметоксазол дозою 5/25 мг/кг тричі на тиждень з народження

2. Триметоприм/сульфаметоксазол дозою 5/25 мг/кг тричі на тиждень з 4-6-тижневого віку

3. Триметоприм/сульфаметоксазол дозою 20/100 мг/кг щодня

4. Азитроміцин дозою 20 мг/кг 1 раз на тиж­день

Завдання 4. Дитина віком 1 рік, народжена ма­тір’ю, у якої під час вагітності не було антитіл до ВІЛ. У другому півріччі у дитини спостерігається рецидивний гнійний середній отит. При обстежен­ні у дитини маса тіла та його довжина менше 5-го перцентиля; дитина сидить тільки з підтримкою, не стоїть; періодично буває гарячка. Шкіра бліда, є прояви атопічного дерматиту, ознаки кандидо- зу слизових оболонок порожнини рота. Тургор м’яких тканин знижений. Периферичні лімфатич­ні вузли збільшені в усіх групах до 1 см у діаметрі, не болючі. Дихання — 38 за 1 хв, везикулярне; ЧСС — 120 за 1 хв, тони серця приглушені. Живіт збільшений в об’ємі, печінка на 3,5 см, а селезінка на 3 см виступають з-під краю реберної дуги. Вра­ховуючи рецидивний гнійний середній отит, гаряч­ку, наявність виснаження, відставання психо­моторного розвитку, наявність генералізованої лімфаденопатії, гепато- та спленомегалію, дитину необхідно тестувати на ВІЛ.

Яким чином доцільно тестувати дитину на ВІЛ?

1. Визначити у дитини антитіла до ВІЛ мето­дом ІФА

2. Визначити антитіла до ВІЛ методом ІФА у дитини та у матері; якщо мати серопозитивна, тес­тувати дитину методом ПЛР

3. Визначити провірусну ДНК методом ПЛР

4. Визначити рівень С04-лімфоцитів і кількість копій PHK ВІЛ у 1 мл плазми крові (вірусне наван­таження)

Завдання 5, 6, 7. У ВІЛ-інфікованої дитини 2,5 років — тривалий кашель, що не піддається лікуванню антибактеріальними препаратами.

Туберкульоз виключено. Загальний стан дитини середньої тяжкості, дитина швидко втомлюється. Фізичний і психомоторний розвиток відповіда­ють віку. Шкіра помірно бліда, періоральний і пе- ріорбітальний ціаноз, довгі вії, пальці у вигляді «барабанних паличок». Спостерігається збільшен­ня лімфатичних вузлів у всіх групах до 1 см, дво­стороннє збільшення привушних слинних залоз. Дихання — 36 за 1 хв, жорстке, хрипів немає; ЧСС — 120 за 1 хв, тони серця приглушені. Живіт збільшений в об’ємі, печінка та селезінка на 2 см виступають з-під краю реберної дуги. Сечовипус­кання вільне, випорожнення 1 раз на добу, оформ­лене. На рентгенограмі органів грудної клітки — нодозно-ретикулярні інфільтрати в обох легенях, збільшення прикореневих лімфатичних вузлів. С04-лімфоцити — 800 у 1 мкл крові (22 %).

5. Установіть клінічну стадію ВІЛ-інфекції за класифікацією ВООЗ:

1. І клінічна стадія

2. II клінічна стадія

3. III клінічна стадія

4. IV клінічна стадія

6. Установіть ступінь ВІЛ-асоційованого імуно­дефіциту за класифікацією ВООЗ:

1. Немає/незначний ступінь ВІЛ-асоційовано­го імунодефіциту

2. Легкий ступінь ВІЛ-асоційованого імуно­дефіциту

3. Середньої тяжкості ступінь ВІЛ-асоційовано­го імунодефіциту

4. Тяжкий ступінь ВІЛ-асоційованого імуноде­фіциту

7. Які лабораторні дослідження необхідно про­вести дитині перед початком BAAPT?

1. ІФА на антитіла до ВІЛ

2. Вірусне навантаження

3. Загальний аналіз крові, визначення активності АлАТ, AcAT, рівня білірубіну, креатиніну, глюко­зи у сироватці крові, загальний аналіз сечі

4. Бактеріологічні дослідження — посів крові, сечі, калу

Завдання 8, 9, 10. ВІЛ-інфікована 7-річна дитина протягом трьох років отримує BAAPT — комбіно­ваний препарат комбівір, що включає фіксовані дози зидовудину та ламівудину, і невірапін. Препарати необхідно приймати о 7-й та о 19-й годині, але іноді дитина забуває прийняти ліки або приймає їх із за­пізненням. Дитина не хворіла, добре себе почувала, добре зростала та розвивалася протягом 2,5 років. Проте в останні місяці дитина стала втомлюватися, значно гірше засвоює шкільну програму, менше роз­мовляє, мало чим цікавиться. При об’єктивному об­стеженні: стан дитини задовільний, соматичної па­тології не виявлено. Мати говорить лікарю, що вони з дитиною вже втомилися лікуватися, що зараз вони планують їхати у відпустку та не хочуть брати із со­бою ліки для дитини та дотримуватися незручного для них під час канікул прийому ліків. Лікар з’ясу­вав, що 3 міс. тому дитині видали на 3-місячний тер­мін 360 АРВ-пігулок (4 пігулки на добу); сьогодні у дитини залишилося 80 пігулок.

8. Які клінічні прояви вказують на неефектив­ність BAAPTy даної дитини?

1. Затримка фізичного розвитку

2. Зниження когнітивної та пізнавальної функ­цій мозку

3. Поява нових опортуністичних інфекцій

4. Часті інтеркурентні захворювання

9. Які дослідження дають можливість об’єктив­но оцінити ефективність BAAPT?

1. Рівень СО4-лімфоцитів, вірусне навантаження

2. Загальний аналіз крові, визначення активності АлАТ, AcAT, рівня білірубіну, креатиніну, глюко­зи у сироватці крові, загальний аналіз сечі

3. Серологічні, імунологічні, бактеріологічні, вірусологічні дослідження крові на наявність збуд­ників опортуністичних інфекцій

4. Комп’ютерна томографія голови

10. Розрахуйте показник прихильності до BAAPT за три останні місяці й оцінить його:

1. 95-100 % — добра прихильність

2. 80-95 % — середня прихильність

3. Менше 80 % — незадовільна прихильність