ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Ювенильный хронический артрит (ЮХА) - одно из наиболее частых и самых инвалидизирующих ревматических заболеваний, встречающихся у детей. Заболеваемость составляет от 2 до 16 человек на 100 000 детского населения в возрасте до 16 лет.

В настоящее время заболеваемость хроническим гастритом (ХГ) у детей, больных ЮХА, составляет 91-93% [Жолобова Е. С., Гешева З. В., 2010]. Особенностью ХГ у детей с ЮХА является несоответствие жалоб и эндоскопической картины слизистой оболочки желудка (СОЖ). Эрозивно­язвенные поражения СОЖ встречаются у 18,1-30% у детей с ЮХА и достоверно чаще выявляются при системной форме ЮХА [Гешева З. В., 2012; Абдулганиева Д. И., 2012]. Частота хеликобактериоза при ЮХА у детей составляет 85,7%. Роль H. Pylori(НР) в генезе иммунного воспаления при ЮХА неоднозначна. В ряде работ описана взаимосвязь между течением ревматоидного артрита и персистированием H. Pylori[Жолобова Е. С., Гешева З. В., 2010; Adams J., 2002; Zentilin P., Bilardi C., 2004]; в то же время есть сведения о том, что эрадикация H. Pyloriне влияет на уровень С- реактивного белка, маркера воспаления, типичного для хронического артрита [Steen K. S., Lems W. F., 2009]. Однако широкомасштабных

рандомизированных исследований для оценки взаимосвязи инфекции H.

Pyloriи ЮХА к настоящему времени не проводилось и истинная роль хеликобактериоза в генезе хронического гастрита у детей, больных ЮХА, не ясна.

Изучается роль вирусных агентов - вирусов гепатита, краснухи, Коксаки, Эпштейна-Барр (ВЭБ) - в развитии хронических артритов [Воронцов И. М., Иванов Р. С., 2012]. Доказано, что ВЭБ способствует образованию ревматоидного фактора [Aghighi Y., 2007; Toussirot E., Roudier J., 2007; Us T., Cetin E., 2011]. Также в последние годы активно обсуждается вопрос о значении ВЭБ в формировании хронического гастрита у лиц разного возраста. Установлена возможность длительной персистенции ВЭБ в СОЖ, что сопровождается нарушением местных и общих механизмов неспецифической защиты и иммунитета [Левит Р. М., 2011].

В ряде работ описана роль ВЭБ как триггерного фактора в формировании аутоиммунного гастрита [Волынец Г. В., 2005; Новикова В. П., 2009]. В настоящее время публикаций, описывающих роль вируса ВЭБ в формировании гастрита у детей с ЮХА, нами не выявлено.

Имеются многочисленные публикации, посвященные НПВП- гастропатиям, в которых доказано гастротоксическое воздействие НПВП на СОЖ [Yoshikawa T., Naito Y.,2011; Roth S. H., 2011; Schellack N., 2012]. Противоречивы данные о влиянии на состояние СОЖ других групп лекарственных препаратов, используемых в терапии ЮХА: глюкокортикостероидов, антицитокиновых препаратов, метотрексата и базисных средств [Насонов Е. Л., 2007].

Имеются единичные публикации, посвященные исследованию клинико-морфологических особенностей ХГ у детей, больных ЮХА. При морфологическом исследовании биоптатов СОЖ детей, больных ЮХА, выявлено, что в 97,12% поражается антральный отдел желудка, причем в 55,77% случаев имеет место атрофический гастрит с высоким процентом васкулитов и снижением содержания В-клеток [Мелешкина A. B., 2006; Холова З. У., 2009; Гриценгер Р. В., 2012].

При этиологической разнородности гастрита у детей с ЮХА и неясности патогенетической роли ряда инфекционных агентов в его развитии остается неразработанной его терапия. В связи с вышеизложенным наиболее актуальным представляется изучение этиопатогенетических и морфофункциональных особенностей хронического гастрита у детей, больных ЮХА, что поможет дифференцированно подходить к тактике лечения.

Диссертационная работа рассмотрена на заседании этического комитета при СЗГМУ им. И. И. Мечникова, протокол № 4 от 9 апреля 2014 года.

Цель исследования: совершенствование методов диагностики хронического гастрита у детей, больных ювенильным хроническим артритом, на основании изучения его этиопатогенетических и морфофункциональных особенностей.

Задачи исследования

1. Выявить клинико-функциональные и морфологические особенности хронического гастрита у детей, больных ЮХА.

2. Оценить частоту обнаружения и значимость различных этиологических факторов при хроническом гастрите у детей, больных ЮХА.

3. Провести анализ цитокинового профиля (TNF-a, IL-6, IL-8, IL-10, IL-1fi, IFN- Y) в сыворотке крови у детей, больных ЮХА.

4. Оценить возможности неморфологической диагностики состояния СОЖ у детей, больных ЮХА.

5. Разработать неинвазивный способ определения эрозивных поражений слизистой оболочки желудка у детей, больных ЮХА.

Научная новизна исследования

Впервые продемонстрирована роль НР, ВЭБ и их сочетания в генезе хронического гастрита у детей с ЮХА.

Установлено, что у детей, больных ЮХА, в 25,7% случаев диагностируется повышение уровня аутоантител к Н⁺К⁺/АТФ-азе париетальных клеток желудка, что сопровождается снижением уровня IL-8 в сыворотке крови и появлением деструкции фундальных желез слизистой оболочки желудка.

Впервые разработан и внедрен в практическое здравоохранение вероятностный неинвазивный способ определения эрозивных поражений слизистой оболочки желудка у детей, больных ЮХА, включающий оценку анамнестических, клинических и лабораторных признаков (заявка на изобретение МПК G 01 N33/48; G 01 N33/52).

На основании изучения цитокинового статуса у детей, больных ЮХА, доказана общность патогенетических механизмов развития хронического гастрита и ювенильного хронического артрита.

Установлено, что возможности «Biohit Gastropanel» для выявления атрофического гастрита у детей с ЮХА ограничены, в то же время показатели «Biohit Gastropanel» высокоинформативны в составе комплексной неинвазивной диагностики эрозивного гастрита.

Практическая значимость полученных результатов

Разработан и внедрен в практическое здравоохранение алгоритм ранней неинвазивной диагностики эрозивного гастрита у детей, больных ЮХА и получающих комплексную противовоспалительную терапию. Алгоритм включает следующие методы: «Biohit Gastropanel», определение аутоантител к Н⁺К⁺/АТФ-азе париетальных клеток желудка, тест «Colon View Hbи Hb/Hp».

Для неинвазивной диагностики эрозивного гастрита у детей, больных ЮХА, целесообразно применять разработанный вероятностный

диагностический метод (заявка на изобретение МПК G 01 N33/48; G 01 N33/52).

Для решения вопроса о проведении эффективной персонифицированной этиопатогенетической терапии хронического гастрита у детей, больных ЮХА, рекомендовано определение аутоантител к Н⁺К⁺/АТФ-азе париетальных клеток желудка, уровня IL-8 и иммуногистохимическое выявление антигенов к ВЭБ в СОЖ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хронический гастрит при ЮХА является полиэтиологическим заболеванием. Гистоморфологические и функциональные характеристики хронического гастрита зависят от отдельных этиологических факторов и их сочетаний.

2. Иммунное воспаление при ЮХА и воспалительные изменения в СОЖ имеют некоторые общие патогенетические механизмы.

3. Отсутствие болевого синдрома при эрозивном гастрите у детей с ЮХА требует ранней комплексной неинвазивной диагностики с целью профилактики желудочных кровотечений.

Личный вклад автора

Автор лично участвовал в планировании исследования, составлении дизайна исследования, клиническом обследовании пациентов, разработке компьютерной базы данных, сборе и обработке медицинской информации, анализе полученных результатов и интерпретации полученных данных, их статистической обработке. Автор лично проводил анкетный опрос родителей и детей. Автор лично проводил иммунохроматографический экспресс-тест «Colon View Hbи Hb/Hp».

Апробация

По материалам диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК.

диссертационной работы доложены на 15-м Международном Славяно­Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2013», 13-й Российской научной конференции «Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии и питания» (15 мая 2013 года, Санкт-Петербург), на научно-практической конференции педиатров и детских гастроэнтерологов, посвященной 90-летию со дня рождения профессора Б. Г. Апостолова (26 сентября 2013 года, Санкт-Петербург), на конференции педиатров «Новыеаспекты дието- и фармакотерапии при патологии органов пищеварения удетей» (26 февраля 2013 года, Санкт-Петербург), на 16-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2014» (21 мая 2014 года, Санкт-Петербург), IV Конференции «Современные проблемы детской гастроэнтерологии. Апостоловские чтения» (25 сентября 2014 года, Санкт-Петербург), 20-й Объединенной российской гастроэнтерологической неделе (8 октября 2014 года, Москва).

Внедрение результатов в практику

Полученные результаты используются в лечебно-диагностической работе соматического отделения дневного стационара Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская городская поликлиника № 8» Минздрава России, в работе

кардиоревматологического отделения Санкт-Петербургского бюджетного учреждения здравоохранения «Детская городская больница № 2 Святой Марии Магдалины» Минздрава России и в работе кардиоревматологического отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская республиканская больница» Минздрава России г. Петрозаводска. Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре педиатрии и детской кардиологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет

имени И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

По материалам диссертационной работы оформлен патент на изобретение «Способ определения эрозивных поражений слизистой оболочки желудка у детей с ювенильным артритом» (заявка на изобретение МПК G 01 N33/48; G 01 N33/52).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из следующих разделов: Введение, Главы 1-7, Выводы, Практические рекомендации, Список литературы и Приложения. Работа изложена на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 15 рисунком. Список литературы включает 95 отечественных и 108 иностранных публикаций. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.