ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

На протяжении последних 20-25 лет идет постоянный поиск новых, усовершенствование и модернизация уже существующих методов лечения патологии мочеиспускания (МИ), сочетающих в себе высокую эффективность, патогенетическую направленность, комплексное воздействие, минимальную инвазивность, а также возможность психологической реабилитации пациента [23, 56, 92, 124, 146, 329].

При соматической патологии, связанной с нарушением МИ, увеличивается риск формирования отклонений в нервно-психическом развитии ребенка и возникновения у него патохарактерологических черт личности.

Сегодня все более актуальным становится подбор схем лечения нарушений МИ, сочетающих в себе диагностические, лечебные и реабилитационные возможности. Это связано со значительной распространенностью расстройств МИ, а также с их ведущей ролью в формировании вторичных изменений МВС (рецидивирующего хронического цистита, пузырно-мочеточникового рефлюкса, уретерогидронефроза,

пиелонефрита, нефросклероза, артериальной гипертензии, хронической почечной недостаточности), приводящих к ранней инвалидизации экономически активных групп граждан. К основным направлениям лечения патологии МИ у детей сегодня относят фармакотерапию, физиотерапию (ФЗТ), хирургическое лечение, а также немедикаментозные методы воздействия, среди которых ведущее место занимает терапия с использованием метода функционального биологического управления (ФБУ). Так как около 90% нарушений МИ носят функциональный характер, то на современном этапе лечения и реабилитации этой патологии активно применяются как медикаментозные, так и малоинвазивные немедикаментозные виды терапии. Следует учитывать, что различные виды лечения, обладая высокой клинической эффективностью, могут негативно влиять на сопутствующую патологию и нервно-психическое развитие ребенка, ухудшая имеющиеся психоэмоциональные отклонения, а также отрицательно воздействовать на ВКБ.

За последние 15-20 лет акценты в лечении и реабилитации пациентов с функциональными нарушениями МИ (в том числе с энурезом) сместились в сторону использования неинвазивных и немедикаментозных методик («терапия без лекарств»), к которым относится метод ФБУ. В Российской Федерации (РФ) и за границей для лечения детей с различными нарушениями МИ чаще применяется ФБУ-терапия в режиме электромиографии (ЭМГ, торговое название «МИО») [7, 95, 113, 145, 244, 266, 303]. Но если за рубежом ФБУ является терапией первой линии в лечении нарушений МИ у детей и взрослых, то в РФ к ней обращаются, когда ни медикаментозное лечение, ни ФЗТ, ни другие методы не оказали должного выраженного эффекта. ФБУ- терапия «МИО» представляет собой систему упражнений для мышц тазового дна, выполняемых в игровой форме под контролем сертифицированных лечебно-диагностических аппаратно-компьютерных комплексов (ЛДАКК). Особенностью ФБУ в режиме ЭМГ является сочетание в сеансах диагностических и лечебных возможностей. Это позволяет уже при проведении терапии отследить эффект от нее и с учетом параметрических данных по необходимости скорректировать воздействие (дозу, силу, кратность, частоту и т.д.), что значительно упрощает лечение и сокращает время пребывания в стационаре [146, 149, 232, 242, 270, 291, 304].

Требуют всестороннего изучения, оценки и комплексного анализа влияние ряда факторов (течение беременности и родов, сопутствующая патология МВС, отягощенность семейного анамнеза, психологические особенности пациентов и т.д.) на возникновение, динамику клинических и уродинамических проявлений патологии МИ. Учитывая, что нарушения МИ относятся к группе психосоматических заболеваний, требуют изучения клинические и психологические проявления этой патологии у детей (например, объемные и частотные характеристики МИ, уровень тревожности, уровень самооценки и т.д.), данные глобальной (огибающей) электромиограммы (ГЭМГр), их связь с результататми уродинамического обследования и психологического тестирования пациентов в динамике до и после сеансов ФБУ-терапии «МИО».

расстройствах МИ. Были разработаны алгоритмы использования ФБУ-терапии в режме ЭМГ у пациентов с патологией МИ с учетом их возраста, клинических и психологических особенностей. Это дало возможность повысить эффективность лечения детей с нарушениями МИ, что соответствует актуальным задачам педиатрии на современном этапе. Ранее такие исследования в педиатрии не проводились.

Цель и задачи исследования

Целью данной работы является обоснование применения метода функционального биологического управления с учетом его клинических и психологических воздействий на организм у детей с патологией МИ для повышения эффективности лечения.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

1. Оценить роль провоцирующих факторов (сопутствующая патология МВС, стрессовые ситуаций, отягощенный семейный анамнез и т.д.) в возникновении клинических и уродинамических проявлений патологии МИ у детей.

2. Обосновать необходимость проведения ФБУ-терапии в режиме ЭМГ у детей с патологией МИ на основании оценки их психологических особенностей.

3. Изучить и оценить клинические и психологические проявления патологии МИ у детей в динамике до и после сеансов ФБУ-терапии в режиме ЭМГ.

4. Оценить эффективность ФБУ-терапии в режиме ЭМГ в лечении и реабилитации детей с патологией МИ.

5. Предложить рекомендации по применению ФБУ-терапии в режиме ЭМГ в практическом здравоохранении для лечения и реабилитации детей с патологией МИ с учетом их клинико­психологических особенностей.

Научная новизна работы

Впервые проведено комплексное исследование результатов сеансов ФБУ-терапии в режиме ЭМГ у детей с расстройствами МИ, их клинических и психологических особенностей, а также главенствующих стилей воспитания в семьях этих пациентов. Выполнена сравнительная оценка эффективности метода ФБУ в режиме ЭМГ и метаболической терапии (пикамилон и витамины группы В), применяемых в лечении детей с расстройствами МИ.

Установлено, что клинические проявления расстройств МИ часто не связаны с изменениями уродинамических показателей, поэтому в качестве альтернативы инструментальным методам исследования (урофлоуметрия) в сбор анамнеза целесообразно включить бланковую методику - «Нефрологический опросник» (по Моисееву А.Б.). Она позволяет на додиагностическом этапе выявить степень выраженности имеющихся нарушений МИ и определиться с тактикой терапии, сокращая тем самым сроки обследования и лечения пациентов.

Доказано, что у 41,2% пациентов патология МИ протекает не изолировано, а в комбинации с хроническим запором и каломазанием в виде сочетанных нарушений функции тазовых органов (СНФТО), которые усиливают проявления расстройств МИ. Выявлены основные факторы, провоцирующие формирование патологии МИ и СНФТО на современном этапе, а также установлены взаимосвязи между видом расстройств МИ или СНФТО и определенными провоцирующими факторами, что подтверждает ведущую роль последних в этиопатогенезе нарушений МИ и СНФТО.

Установлено, что у детей на фоне расстройств МИ и СНФТО формируются выраженные личностные психологические особенности в виде негативизации эмоционального фона, повышенного уровня тревожности, низких уровней притязаний и самооценки. У каждого второго ребенка выявлено преобладание в семьях инфантилизирующего и симбиотического стилей воспитания и наличие у матерей в трети случаев высоких уровней ситуативной и личностной тревожности.

Доказано, что эффективность ФБУ-терапии в режиме ЭМГ выше, чем у метаболической терапии (пикамилон и витамины группы В) - в 2 раза при расстройствах МИ и в 2,5 раза при СНФТО. Установлено, что клинический эффект от ФБУ в режиме ЭМГ сопровождался статистически достоверным увеличением электрической активности и выносливости мышц промежности в 2 раза и 1,5 раза, соответственно.

После курса ФБУ-терапии в режиме ЭМГ, в отличие от метаболической терапии, у детей чаще происходила нормализация уровней тревожности, повышение уровней самооценки и притязаний.

Комплексная оценка эффективности ФБУ в режиме ЭМГ и метаболической терапии (пикамилон и витамины группы В) позволила обосновать необходимость выполнения ФБУ-терапии в режиме ЭМГ всем детям с расстройствами МИ и СНФТО, а также определиться в тактике индивидуальной терапии.

Созданы и предложены индивидуальные схемы ФБУ-терапии в режиме ЭМГ для лечения детей с расстройствами МИ и СНФТО с учетом их возраста и клинико-психологических особенностей, что позволяет значительно оптимизировать помощь пациентам при данных патологиях.

Практическая значимость

Проведенное исследование позволило научно обосновать применение метода ФБУ с учетом его клинических и психологических воздействий на организм у детей с патологией МИ и СНФТО, а также доказать его эффективность и преимущество перед метаболической терапией (пикамилон и витамины группы В). В целях удобства учета и хранения результатов тренингов, а также персонификации полученных данных разработан протокол сеансов ФБУ-терапии в режиме ЭМГ.

Разработаны и предложены индивидуальные схемы ФБУ-терапии в режиме ЭМГ (курсы «А1», «А2» и «Б») для лечения детей с расстройствами МИ и СНФТО с учетом их возрастных и клинико-психологических особенностей. Применение данных схем у детей с расстройствами МИ и СНФТО позволяет:

- индивидуализировать терапию;

- обучить пациента правильному волевому контролю мышц промежности с одновременной релаксацией мышц-антагонистов (прямых мышц живота, бедра и ягодиц);

- достичь стойкого увеличения электрической активности и выносливости мышц промежности;

- обеспечить наступление быстрого и стойкого положительного клинического эффекта;

- осуществить псикорректирующее воздействие на пациента;

- снизить частоту рецидивов заболевания;

- сократить сроки терапии;

- уменьшить число повторных госпитализаций.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования успешно внедрены в практику и используются в работе Морозовской ДГКБ и Измайловской ДГКБ (ныне - филиал № 2 Морозовской ДГКБ) Департамента здравоохранения города Москвы. Материалы диссертации используются при обучении студентов, клинических ординаторов и интернов, слушателей ФПК и ФУВ.

Апробация работы

Работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры пропедевтики детских болезней РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ и врачей Морозовской ДГКБ « 19 » декабря 2014 года.

По теме диссертации опубликовано 6печатных работ, из них 4 в журналах, рецензируемых ВАК. Опубликовано 1 пособие для родителей и врачей.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 292 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение результатов и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 331 источник (209 отечественных и 122 зарубежных). Работа иллюстрирована 34 таблицами, 38 рисунками и содержит 9 приложений.