ЗАХВОРЮВАННЯ ГІПОТАЛАМО-ГІПОФІЗАРНОІ СИСТЕМИ ТА НАДНИРКОВИХ ЗАЛОЗ У ДІТЕЙ

(Шифри за МКХ-10 у рубриках: E22-E25, E27, Е66)

ГІПОФІЗАРНИЙ НАНІЗМ

Визначення. Гіпофізарний нанізм (ГН) — за­хворювання, що розвивається внаслідок первин­ної недостатності секреції гіпофізом соматотроп­ного гормону (СТГ) та проявляється значною затримкою зросту (карликовість).

Епідеміологія. Частота ГН варіює від 1 : 3000 до 1 : ЗО 000 населення, з приблизно однаковою зустрічальністю серед хлопчиків і дівчаток. При генетичних формах ГН, пов’язаних з ізольова­ним дефіцитом СТГ, існує автосомно-рецесивне успадкування. До факторів ризику вроджених форм ГН належать внутрішньоутробне інфіку­вання, дія тератогенних факторів у період за­кладки нервової системи і гіпофіза, перинатальні ураження ЦНС та пологова травма з кровови­ливами в гіпоталамо-гіпофізарній ділянці. На­буті форми ГН найчастіше асоціюються з пухли­нами (краніофарингіома) та черепно-мозковими травмами.

Етіопатогенез. Абсолютна або часткова не­достатність СТГ може розвинутися не тільки внаслідок патології гіпофіза, але й при пору­шенні гіпоталамічної регуляції його секреції, де­фектах біосинтезу СТГ, зниженні чутливості ре­цепторів периферичних тканин до гормону. Не­достатність СТГ призводить до зниження синте­зу соматомединів — інсуліноподібних факторів росту (ІПФР) у печінці, нирках, м’язах, які без­посередньо стимулюють синтез білка та поділ хря­щових клітин, сполучної тканини зв’язок, суг­лобів, шкіри. Як наслідок цього, різко затри­мується ріст скелета, м’язової системи, внутрішніх органів. При пангіпопітуїтаризмі також зниже­на функція ЩЗ, надниркових залоз, гонад.

Класифікація. При проведенні диференційно- го діагнозу ГН з іншими формами затримки зросту використовують терміни: низькорослість (відставання у зрості на 1-2 стандартних відхи­лення (СВ, σ) для відповідного віку та статі), суб- нанізм (відставання у зрості на 2-3 σ для відпо­відного віку та статі), нанізм (відставання у зрості більше 3 σ для відповідного віку та статі).

Крім того, нанізм діагностують, якщо у хворих після закриття зон росту зріст не перевищує 130 см у чоловіків і 120 см у жінок.

За причинами затримку зросту класифікують: сімейна низькорослість; спадково-конституційна затримка зросту і фізичного розвитку; пов’язана з ендокринними розладами; асоційована з хро­нічними хворобами та системними розладами; частина генетичних синдромів (хромосомних аномалій — Шерешевського — Тернера, Дауна та нехромосомних синдромів — Рассела — Сільвера, Нунан, Прадера — Віллі); пов’язана з дефектами тканин-мішеней (синдром Ларона); кістково-хрящові розлади (ахондроплазія, гіпо- хондроплазія); спричинена порушеннями харчу­вання та психосоціальна затримка зросту.

Клініка та діагностика. Довжина та маса тіла дітей з ГН при народженні, як правило, не змінені. Затримка зросту стає помітною у віці 2- 3 роки, швидкість зростання не перевищує 5 см на рік. Типовим є збереження інфантильних про­порцій скелета (переважання довжини тулуба над довжиною кінцівок). Зовнішній вигляд хво­рих доволі типовий: голова має округлу форму з коротким і широким обличчям, шия коротка, лобна кістка може виступати уперед, корінь носа «западає», ніс маленький, виражені носо- губні складки, нижня щелепа та підборіддя недо­розвинені. У хворих можуть бути незакритими тім’ячка до 2-3 років, зуби прорізуються із за­тримкою. Відмічається гіпоплазія кистей і стоп, слабкий розвиток м’язів, блідість, сухість і жов­тявість шкіри, зниження її еластичності (змор- щеність). Підшкірний жировий шар розвинений з надлишком, розподілений за жіночим типом, волосся рідке, тонке. Діти дошкільного та шкіль­ного віку можуть скаржитися на слабкість, го­ловні болі, знижений апетит, мерзлякуватість у кінцівках. Визначається зниження артеріально­го тиску, при стресових ситуаціях імовірні колап- си. Часто розвивається гіпоглікемія в ранковий час. Типовим є збереження високого («дитячо­го») тембру голосу протягом усього життя. Ста­теві залози та зовнішні статеві органи гіпоплас- тичні, вторинні статеві ознаки в пубертатному віці відсутні.

У діагностиці ГН першочергове значення має оцінка динаміки зросту дитини відповідно до центильних кривих відповідної статі. Зазвичай дефіцит зросту перевищує 2 σ. Доцільно зробити рентгенографію кистей з променезап’ястковими суглобами, що дозволяє виявити дефіцит осифі­кації (пізня поява центрів скостеніння, відставан­ня «кісткового віку» від паспортного) понад 2 роки. Найвірогіднішим методом діагностики ГН є визначення рівня СТГ у крові (базальний рівень, нічний пік, стимуляційні проби). При його рівні понад 10 нг/мл у будь-якій пробі мож­на виключити гіпопітуїтаризм як причину за­тримки зросту, але це не виключає нечутливість периферичних рецепторів до дії гормону. Для про­ведення стимуляційних (провокаційних) проб використовуються інсулін (0,1 ОД/кг), клофелін (0,15 мг/м²), фізичне навантаження, що спричи­нюють гіпоглікемію. При рівні СТГ 7-10 нг/мл після проведення даних тестів діагностується част­ковий дефіцит гормону, рівень СТГ нижче 7 нг/мл свідчить про його повний дефіцит. Додатковим методом діагностики може стати визначення рівня соматомедину (ІПФР-1) та його реакція на введення СТГ. За наявності симптомів пангіпо- пітуїтаризму план дослідження включає визна­чення рівнів АКТГ, ТТГ, ФСГ, ЛГ. Для виклю­чення краніофарингіоми й інших пухлин голов­ного мозку як причини дефіциту СТГ застосову­ються методи нейровізуалізації (краніографія, магнітно-резонансна або комп’ютерна томогра­фія). Як допоміжні діагностичні знахідки тракту­ються дані загального та біохімічного аналізу крові (анемія, гіпоглікемія натще, гіперхолесте- ринемія), зниження в добовій сечі екскреції 17-ке- тостероїдів (17-КС) та 17-оксикортикостероїдів (17-ОКС).

Диференційний діагноз. Серед різних форм за­тримки зросту, що потребують диференційної діагностики з ГН, у практиці лікаря загальної практики найчастіше трапляються сімейна низь­корослість і спадково-конституційна затримка зросту.

для хлопців — (зріст батька + зріст матері) : 2 + 6,5 см;

для дівчат — (зріст батька + зріст матері) : 2 - 6,5 см.

На рентгенограмі кистей дефіцит осифікації відсутній. При гормональній діагностиці спон­танна секреція СТГ нормальна, але в одній із двох стимуляційних проб немає адекватного підвищення СТГ.

При спадково-конституційній формі протягом першого року життя визначається уповільнення темпів зростання, потім (від 3 років до пуберта­ту) вони нормалізуються, але пубертатний «стри­бок» знову затримується. Прогноз кінцевого зросту при даній формі задовільний. Можлива затримка статевого розвитку на 2-4 роки та тим­часовий дефіцит осифікації. Соматотропна, ти- реотропна та гонадотропна функції гіпофіза нор­мальні або не різко знижені.

До рідкісних форм затримки зросту зарахову­ють примордіальний нанізм (первинно карлико­вий зріст, вроджений інфантилізм). Для нього ха­рактерні ММТ, низький зріст при народженні. Однак точки скостеніння з’являються своєчасно, розвиваються також і вторинні статеві ознаки. Патологія внутрішніх органів відсутня, таких людей називають «здоровими карликами».

У диференційній діагностиці ГН із хромосом­ними та моногенними аномаліями, множинними вродженими вадами розвитку, скелетними дис- плазіями, генетичними ензимопатіями необхідні каріотипування, молекулярно-генетична діа­гностика та консультація лікаря-генетика.

Лікування. Основним патогенетичним мето­дом лікування ГН є терапія аналогом людсько­го гормону зросту. Препарати отримують на ос­нові ДНК-рекомбінантних (генно-інженерних) технологій (Geπotropiπ, Saizen, Norditropin). При­значаються препарати соматотропіну добо­вою дозою 0,026-0,035 мг/кг маси тіла (0,07— 0,1 МО/кг) під шкіру на ніч 6-7 разів на тиждень.

Профілактика. Запобігання випадкам ГН можливе лише при вродженому характері захво­рювання, пов’язаному з патологією антенаталь­ного й інтранатального періодів (зниження ри­зику інфікування плода, його хронічної гіпоксії та родової травми).

Прогноз. За умови своєчасно розпочатого лікування (з перших років життя) кінцевий зріст дитини нормалізується. Діти досягають середньо­го зросту — 160-175 см. Якщо лікування розпо­чате після 10-12 років, а також якщо замісна те­рапія не регулярна, досягти соціально прийнят­ного зросту не вдається.

ГІГАНТИЗМ

Визначення. Гігантизм — захворювання, яке супроводжується різким посиленням зросту, що не відповідає віку та виходить за межі припус­тимих коливань, зумовлене гіперфункцією еози­нофільних клітин аденогіпофіза.

Епідеміологія. Взагалі надмірний зріст трап­ляється з частотою один випадок на 1000 насе­лення, частіше уражаються чоловіки. В абсолют­них величинах патологічним розцінюється зріст більше 200 см у чоловіків і більше 190 см у жінок.

Етіопатогепез. Гігантизм виникає тоді, коли гіперпродукція СТГ починається в молодому віці при відкритих зонах росту. У виникненні хворо­би відіграє роль первинне ураження гіпоталаму­са (травматичне, інфекційне), що опосередкова­но стимулює дію соматотропін-рилізинг фактора на синтез СТГ гіпофізом.

Класифікація. При оцінці зросту пацієнта ви­користовують терміни: високорослість (переви­щення довжини тіла на 1-2 σ від середніх показ­ників для даного віку та статі), субгігантизм (пе­ревищення довжини тіла на 2-3 σ) і гігантизм (перевищення довжини тіла становить більше 3 σ).

Клініка та діагностика. Гігантизм частіше проявляється у хлопчиків пубертатного віку, коли дитина починає швидко, але рівномірно зростати. Скелет виглядає пропорційним, із не­значним відносним переважанням довжини кінцівок. Зріст може досягати 190-200 см. Хворі іноді скаржаться на м’язову слабкість, підвище­ну втомлюваність. Статевий розвиток, як прави­ло, своєчасний. Якщо захворювання виникає внаслідок пухлини гіпофіза, можливі невро­логічні симптоми: головний біль, шум у вухах, порушення зору. Якщо аденома з часом підлягає кістозній трансформації, розвивається симптома­тика гіпопітуїтаризму (слабкість, сухість шкіри, гіпотермія, артеріальна гіпотензія).

За наявності надмірних темпів зростання про­водиться його оцінка за допомогою таблиць СВ і центильних діаграм (табл. Д.6.3). Для визна­чення «кісткового віку» доцільне рентгенологіч­не дослідження кистей. При підозрі на пухлин­ний процес гіпофізарної ділянки обов’язково здійснюється магнітно-резонансна або комп’ю­терна томографія головного мозку. У сироватці визначають рівень СТГ і, за можливості, ІПФР-1. Для диференційної діагностики з конституційною високорослістю інформативна проба з пригнічен­ням СТГ глюкозою (при даному стані прийом глюкози per os через 1-1,5 год призводить до зни­ження рівня СТГ нижче 5 нг/мл). За клінічної на­явності гіпогонадизму, для верифікації його як причини посиленого зростання визначають рівні ФСГ і ЛГ.

Диференційний діагноз. На відміну від гіган­тизму при конституційній (сімейній) високорос- лості є подібні випадки серед членів родини, тем­пи зростання дитини прискорені від народження, ступінь зросту, як правило, не перевищує 3 σ для відповідного віку та статі, «кістковий вік» відпо­відає паспортному, відсутні неврологічні симпто­ми, знахідки при проведенні магнітно-резонанс­ної або комп’ютерної томографії головного моз­ку; рівень СТГ може бути нормальним із високи­ми нічними піками.

Диференційний діагноз проводиться також із генетичними синдромами (Клайнфелтера, Мар- фана). У структурі даних синдромів часто вияв­ляється гіпогонадизм, що зумовлює високий зріст унаслідок пізнього закриття епіфізів при недо­статності статевих гормонів. У цих випадках вто­ринні статеві ознаки відсутні або з затриманням розвитку, кінцівки виглядають непропорційно довгими.

Лікування. При доведеній СТГ-продукуючій аденомі використовують синтетичні аналоги со- матостатину — октреотид (сандостатин) або ланреотид (соматулін) внутрішньом’язово. Термін лікування — 3-6 міс. За відсутності ефек­ту, за рекомендацією нейрохірурга, застосову­ють рентгенотерапію на частку гіпофіза або про­водять радикальну операцію з видалення пухли­ни. Якщо пухлинний генез хвороби не доведено, з метою припиненням темпів зросту та стимуляції статевого дозрівання використовують препара­ти статевих гормонів (для хлопчиків — після 12 років, дівчаток — після 11 років) протягом 0,5-1,5 років.

Профілактика розглядається як вторинна на фоні терапії недуги та полягає у своєчасній ко­рекції симптомів гіпопітуїтаризму, своєчасній діагностиці можливого ЦД (унаслідок контрінсу- лярної дії СТГ), моніторингу стану кісткової тка­нини.

Прогноз частіше сприятливий, але за наяв­ності ускладнень (артеріальна гіпертензія, ЦД, ураження зорового аналізатора) залежить від їх ступеня.

НЕЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ

Визначення. Нецукровий діабет (НД, diabetes insipidus) — захворювання, що розвивається внаслідок недостатності антидіуретичного гормо­ну (АДГ, вазопресин) гіпофіза або зниженої чут­ливості ниркових канальців до нього.

Епідеміологія. Хвороба трапляється з часто­тою 1 : 40 000 з відносним переважанням серед хлопчиків.

Етіопатогепез. Нецукровий діабет може роз­винутися при ураженні ядер гіпоталамуса та нейрогіпофізарного тракту різного генезу — пух­линного (краніофарингіома, ретикулогістіоци- тоз), запального (енцефаліт, туберкульозний ме- нінгоенцефаліт), травматичного. Унаслідок не- вибірковості ураження гіпоталамо-гіпофізарної системи НД рідко буває ізольованим станом, а частіше поєднується з іншими формами гіпопітуї­таризму. Описані також спадкові форми НД (ав- тосомно-домінантна та зчеплена з Х-хромосо- мою) та ідіопатичні порушення продукції АДГ. При нечутливості ниркових канальців до вазо­пресину розвивається нефрогенний НД, який та­кож розглядається як спадковий.

Унаслідок недостатності АДГ знижується ре­абсорбція води в дистальних канальцях нирок, які втрачають здатність концентрувати сечу у відповідь на гіповолемію, гіперосмолярність плаз­ми, стрес, що призводить до поліурії, полідипсії та подальшого підвищення осмолярності плазми. За умов обмеження надходження рідини ззовні протягом кількох годин можливий розвиток гі- перосмолярної дегідратації.

Класифікація. Залежно від причини виникнен­ня захворювання виділяють центральний (ней- рогенний, церебральний), нефрогенний (нирко­вий), психогенний НД, а також синдром НД у вагітних (збільшене розщеплення вазопресину ферментами плаценти). Ступені тяжкості хворо­би визначають за величиною добового діурезу — легкий (до 3 л), середній (3-5 л) та тяжкий (5- 10 л).

Клініка та діагностика. Недуга може розви­нутися у будь-якому віці, частіше починається гостро. Хворий скаржиться на нестерпну спрагу (може випити від 3 до 20 л за день), що супрово­джується загальним занепокоєнням, підвищення кількості добової сечі (більше 120 мл/кг) з перева­жанням ніктурії, зниження апетиту та втрату маси тіла. При обмеженні вживання рідини про­являються ознаки дегідратації, можлива гіпертер­мія, судоми, колапс. Якщо причиною НД є пух­линний процес, помітними стають симптоми внутрішньочерепної гіпертензії (головний біль, блювання, погіршання зору). У старшому віці, крім спраги, спостерігаються відсутність потови­ділення та сухість шкіри, енурез, анорексія, емоційні розлади (порушення сну, втомлю­ваність, дратівливість, плаксивість). Характерни­ми є також мізерне виділення слини, зниження секреції залоз шлунково-кишкового тракту, за­пори, зниження артеріального тиску, тахікардія. За відсутності лікування формується затримка зросту, статевого розвитку; гіпертрофія та роз­ширення сечового міхура, що сприяє виникненню інфекційних ускладнень з боку сечової системи.

У діагностиці НД цінними є рутинні дослі­дження сечі (питома вага нижче 1010, гіпоізостен- урія та ніктурія у пробі за Зимницьким). Осмо- лярність сечі виявляється також низькою (менше 300 мОсм/л). У крові підвищений індекс гемато­криту, рівень натрію. При проведенні діагностич­ного тесту з позбавленням води (не проводиться до 5 років) після 3 год осмолярність плазми підви­щується (понад 295 мОсм/л), а питома вага сечі не змінюється. Рівень АДГ у крові при цент­ральній формі підвищений. При підозрі на пух­линний процес у гіпоталамо-гіпофізарній ділянці використовують магнітно-резонансну або комп’ю­терну томографію головного мозку.

Диференційний діагноз проводиться з ЦД, хро­нічними захворюваннями нирок, гіперпарати­реозом, первинним альдостеронізмом, психоген­ною полідипсією. Для диференціації між централь­ною та нефрогенною формами НД доцільно про­вести пробу з АДГ (десмопресином), відповідь на який відсутня при нирковому генезі захворюван­ня. Нецукровий діабет — один із діагностичних критеріїв ретикулогістіоцитозу (хвороба Хенда — Шюллера — Крісчена, генералізований ксан­томатоз), для якого характерні зміни в плоских кістках і шкірі внаслідок нагромадження ксанто- матозних вогнищ.

Лікування. При дефіциті АДГ проводиться пос­тійна замісна терапія його синтетичними анало­гами. Препарати використовують у вигляді на­зального спрею (Н-десмопресин), крапель для носа (адіупресин) або таблеток для орального розсмоктування (мінірин). Добова доза стано­вить 10—40 мг залежно від віку. Дозування кон­тролюється рівнем добового діурезу та питомою вагою сечі (зберігати на рівні не більше 1018— 1020).

При нефрогенному НД доцільне обмеження осмотично активних білків і солі, рекомендовані вітаміни, препарати калію та кальцію. При тяж­кому перебігу застосовують сечогінні препарати тіазидної групи, що проявляють парадоксальний ефект зниження поліурії та підвищення концент­рації сечі внаслідок виведення натрію.

Профілактика є вторинною, спрямована на запобігання передозуванню препаратів, призна­чених для лікування НД, а також на дотриман­ня вільного питного режиму для запобігання зне­водненню. Важливо також зважати на високу чутливість хворих до інтеркурентних (інфекцій­них) захворювань, що можуть швидко призвес­ти до декомпенсації стану та тяжких водно-елек­тролітних порушень.

Прогноз. При нейрогенному НД на фоні адек­ватного лікування вдається компенсувати за­хворювання, що сприяє нормалізації фізичного та статевого розвитку. При нефрогенній формі НД прогноз більш сумнівний.

ОЖИРІННЯ

Визначення. Ожиріння — це хронічне рецидив­не захворювання, що проявляється надлишко­вим нагромадженням жирової тканини та є на­слідком дисбалансу споживання і витрати енергії в осіб зі спадковою схильністю або за її відсут­ності.

Епідеміологія. В економічно розвинених краї­нах світу на ожиріння страждають у середньому 10-15 ⁰ о дітей (серед дорослого населення захво­рювання трапляється вдвічі частіше). Ожиріння спостерігається у різні вікові періоди, включаю­чи перший рік життя, з переважанням у шкільно­му віці. Дівчатка хворіють частіше за хлопчиків. Кількість хворих на ожиріння постійно зростає (досягаючи, наприклад, у США характеру на­ціональної епідемії).

Етіопатогенез. Існує низка факторів, що пе­редують розвитку ожиріння: надлишкове (кіль­кісне переїдання), незбалансоване (з переважан­ням жирів і вуглеводів) харчування, малорухо­мий спосіб життя. В основі патогенезу ожиріння лежать гормонально-метаболічні порушення. Ос­новний вид порушення обміну речовин — недо­статня утилізація глюкози м’язовою тканиною й активний її метаболізм у жировій тканині. Пере­творення глюкози в резервні ліпіди призводить до

надлишкового формування жиру, посилюючи тим самим блокування надходження глюкози до м’язів. Важливу роль у розвитку недуги відіграє гіперінсулінізм і зниження чутливості тканин до інсуліну (інсулінорезистентність). Гіперінсулінізм стимулює апетит і посилює відкладення жиру в підшкірному шарі. У патогенезі ожиріння важли­ве місце посідають гіперліпідемії — як первинні (спадкові захворювання), так і вторинні.

Класифікація. Залежно від причин ожиріння виділяють первинні та вторинні (симптоматичні) форми. До перших належать аліментарне й екзо­генно-конституційне ожиріння. До симптоматич­них форм — церебральна (внаслідок грубого ура­ження кори мозку), гіпоталамічна (діенцефальна) та гіпофізарна, ендокринні (наднирковозалозна, тиреогенна, панкреатична, гіпогонадна); ожирін­ня при спадкових синдромах (Прадера — Віллі, Лоуренса — Муна — Борде — Бідля, Фреліха). Виділяють абдомінальний (андроїдний) тип ожи­ріння, який діагностують, якщо показник ок­ружність талії : окружність стегон (ОТ/ОС) для хлопчиків >0,9, для дівчаток >0,8.

Клініка та діагностика. Ожиріння діагносту­ють при збільшенні маси тіла за рахунок жиро­вої тканини, при перевищенні індексу маси тіла (ІМТ) більше ніж 95 перцентилів для даного віку та статі. Також існує поняття «ризик ожиріння», що діагностується при значенні ІМТ у межах 85-95 перцентилів.

У параклінічній діагностиці для уточнення причин ожиріння використовують загально- клінічні методи, визначення глюкози в крові нат­ще, аналіз ліпідограми, функціонального стану ЩЗ, надниркових залоз, визначають «кістковий вік», проводять рентгенограму черепа, комп’ю­терну або магнітно-резонансну томографію.

Диференційний діагноз. Доцільно, насамперед, розрізняти найпоширеніші форми ожиріння: алімен­тарно-конституційне та гіпоталамічне (табл. 14).

Лікування. При аліментарно-конституційному ожирінні лікування починають із дієтотерапії (гіпокалорійна дієта), використовують дозовані фізичні навантаження, лікувальну фізкультуру. При ознаках гіперінсулінізму та порушенні то­лерантності до глюкози призначають метформін початковою дозою 500-750 мг на день, курсом до 3-6 міс. При гіпоталамічному ожирінні й ознаках лікворної гіпертензії застосовують помірну дегід- ратаційну терапію (діакарб, 25%-й розчин суль­фату магнію). За наявності гіперліпідемії доціль­но використовувати гіполіпідемічні препарати протягом 2 міс. (аторвастатин, симвастатин), альфа-ліпоєву кислоту, препарати з есенціаль- ними фосфоліпідами.

Таблиця 14. Диференційний діагноз ожиріння

Профілактика. Запобігти розвитку ожиріння можуть збалансований режим харчування та фізичних навантажень. При гіпоталамічному ожирінні проводяться курси протирецидивного лікування 1 раз на 6-12 міс.

Прогноз сприятливіший для повного одужан­ня та нормалізації маси тіла при аліментарній формі; при симптоматичних формах залежить від адекватності лікування основного захворювання.

ХВОРОБА ЩЕНКА — КУШИНГА

Визначення. Хвороба Іценка — Кушинга — це симптомокомплекс метаболічних і морфологіч­них змін, пов’язаних з надмірною продукцією глюкокортикоїдних гормонів корою наднирко­вих залоз (НЗ) внаслідок збільшеної секреції АКТГ гіпофізом. Надлишок глюкокортикоїдів в організмі може спричинюватися первинним ура­женням кори НЗ (пухлиною з пучкової зони), да­ний стан описується як синдром Іценка — Ку­шинга.

Епідеміологія. Захворювання трапляється у дітей рідко, переважно у віці 6-11 років. Частіше в клініці можна спостерігати прояви екзогенно­го гіперкортицизму, що є наслідком тривалого прийому глюкокортикоїдів із терапевтичною ме­тою (лікування гемобластозів, колагенозів, не- фротичного синдрому) та за симптоматикою схо­жий із хворобою Іценка — Кушинга. У пубертат­ному віці можливий розвиток диспітуїтаризму — транзиторного стану, пов’язаного з тимчасовою гіперфункцією базофільних клітин аденогіпофіза.

Етіопатогенез. Крім пухлинного генезу, роз­виток недуги асоціюється з травмою головного мозку та нейроінфекціями. Головні симптоми за­хворювання розвиваються внаслідок впливу над­лишку глюкокортикоїдів на метаболізм — поси­люється глюконеогенез, катаболізм білків, підви­щується рівень глікемії, порушується обмін каль­цію та фосфору, що призводить до остеопорозу, сповільнюється зростання.

Клініка та діагностика. Один із перших симп­томів хвороби — ожиріння, що має злоякісний прогресуючий характер, у підлітків — часто дис­пропорційне: відкладення підшкірного жирового шару переважно на обличчі, тулубі, у ділянці VII шийного хребця, кінцівки непропорційно худі; у дітей до пубертатного віку ожиріння зазвичай рівномірне. Іноді маса тіла загалом не перевищує маси тіла здорової дитини даного віку, але пере- розподілення підшкірного жирового шару справ­ляє враження ожиріння. Характерною ознакою недуги є затримка зросту та його темпів (на 1- 3 см за рік). Статевий розвиток у хворих також затримується (у хлопчиків гіпопластичні гені­талії, у дівчаток відсутні менархе та не збільшу­ються молочні залози). Помітне раннє оволосін- ня зовнішніх статевих органів (у дівчаток — ово- лосіння обличчя, чоловічий тип оволосіння на лоні внаслідок гіперпродукції андрогенів НЗ).

Обличчя хворих має круглу «місяцеподібну» форму, гіперемоване, з вугровим висипанням, на шкірі помітні атрофічні стрічки — стриї багряно- синюшного кольору (частіше — на животі, сідни- цях, стегнах, спині). Типова ознака — це розви­ток артеріальної гіпертензії з підвищенням систо­лічного та діастолічного тиску. При тривалій гіпертензії з’являються характерні зміни судин оч­ного дна, нирок, міокарда. Хворі скаржаться на погіршання пам’яті, зниження успішності, по­мітне пригнічення психіки, байдужість до навко­лишнього. Один із постійних симптомів — остео­пороз, що найбільш виражений у грудному та поперековому відділах хребта. Його наслідками є больовий синдром і висока вірогідність компре­сійних переломів. Вплив надлишку глюкокорти­коїдів на вуглеводний обмін призводить до зни­ження толерантності до вуглеводів, а в подаль­шому — «стероїдного» діабету.

Лабораторна діагностика захворювання включає визначення вмісту 17-КС і 17-ОКС у до­бовій сечі, рівня кортизолу й АКТГ у крові. При підозрі на пухлинний генез недуги виконують УЗД надниркових залоз, магнітно-резонансну та комп’ютерну томографію гіпофіза та НЗ.

Диференційний діагноз. Доцільно проводити диференційну діагностику між різними формами гіперкортицизму (табл. 15).

Лікування. Методом вибору при хворобі Іцен- ка — Кушинга є хірургічне видалення пухлини гіпофіза (транссфеноїдальна аденомектомія). Опе­рація, спрямована на орган-мішень, — двобічна адреналектомія — несе ризик тяжких ускладнень, хронічної недостатності НЗ. Тому вона може бути застосована лише у разі вузликової гіпер­плазії кори НЗ, з автономою секрецією глюкокор­тикоїдів. Оперативне лікування проводиться лише у спеціалізованих (ендокринологічних) хірургічних стаціонарних відділеннях. Застосо­вується також променева терапія — найкращі ре­зультати дає вузькопучкове опромінення гіпо­фіза. Ремісія відбувається у 80 % пацієнтів через 6-12 міс. після лікування. Консервативна терапія включає інгібітори секреції АКТГ — антагоністи серотоніну (ципрогептадин) й агоністи допаміну (бромкриптин). Ефект лікування тимчасовий і не­достатньо сильний, тому воно може використо­вуватися як доповнення до променевої терапії.

Профілактика можлива щодо розвитку екзо­генного гіперкортицизму при тривалій терапії стероїдами та включає постійний моніторинг і запобігання їх побічним ефектам.

Прогноз. Більшість пухлин гіпофіза та НЗ доб­роякісні, тому прогноз при їх розвитку відносно сприятливий.

Таблиця 15. Клініко-параклінічні особливості деяких варіантів гіперкортицизму

АДРЕНОГЕНІТАЛЬНИЙ СИНДРОМ

Визначення. Адреногенітальний синдром (АГС, вроджена гіперплазія кори НЗ) — група спадкових захворювань, що виникають унаслі­док дефекту ферментів, які беруть участь в утво­ренні гормонів НЗ. Генетична різноманітність по­рушень біосинтезу кортикостероїдів зумовлює клінічний поліморфізм хвороби.

Епідеміологія. Адреногенітальний синдром — одна з найпоширеніших хвороб серед інших спадкових захворювань у дитячому віці. Часто­та її сягає 1 : 5000—1 : 12 000 народжених живи­ми дітей. Частота гетерозиготних носіїв у попу­ляції — 1 : 35-1 : 128. До факторів ризику АГС належать близькоспоріднені шлюби, наявність у родині дитини з даною недугою.

Етіопатогенез. Причиною розвитку АГС є мутація у структурі генів, що відповідають за синтез певних ензимів у ланцюзі біосинтезу сте­роїдних гормонів НЗ. Більшість випадків АГС пов’язана з дефіцитом 21-гідроксилази, успадку­вання автосомно-рецесивне. Ген, що кодує син­тез даного ферменту, локалізований на 6-й парі хромосом. Менша кількість випадків АГС асо­ційована з ураженням ділянки 8-ї пари хромосом, що кодує синтез 11-гідроксилази.

Частковий або повний дефіцит 21-гідроксила­зи призводить до зниженої секреції кортизолу та мінералокортикоїдів. За механізмом негативного зворотного зв’язку знижений вміст кортизолу в сироватці крові стимулює активність гіпофіза з посиленням секреції АКТГ, що впливає на кору НЗ. Унаслідок ферментного блока адекватне підвищення рівня глюкокортикоїдів і мінерало­кортикоїдів неможливе, біосинтез гормонів про­ходить «обхідним шляхом», що зумовлює гіпер- продукцію андрогенів. Таким чином, наслідком дефіциту 21-гідроксилази є гіперандрогенемія. При дефіциті 11-гідроксилази нагромаджуються як андрогени, так і дезоксикортикостерон, що справляє вазоконстрикторний ефект.

Класифікація. Залежно від характеру ензим- ного блока виділяють просту (вірильну) форму (буває вродженою — класичною та пубертатною — некласичною; в основі — часткове зниження активності 21-гідроксилази), сільвтрачаючу (в основі — повне зниження активності 21-гідрок­силази), гіпертонічну (в основі — зниження ак­тивності 11-гідроксилази).

Клініка та діагностика. Симптомами простої (вірильної) форми є, насамперед, зміни зовнішніх статевих органів, що помітні вже в неонатально­му періоді. Для дівчаток характерні гіпертрофія клітора, мошонкоподібні статеві губи, наявність урогенітального синуса, що утруднює визначен­ня статі такої дитини при народженні. Цей стан позначається як несправжній жіночий гермафро­дитизм. У хлопчиків помітне збільшення статево­го члена (макропеніс), гіперпігментація мошонки. Якщо захворювання не діагностується та не ко­ригується, поступово формуються ознаки перед­

часного статевого розвитку за гетеросексуаль- ним (у дівчаток) або ізосексуальним (у хлоп­чиків) типами. Прискорюється зростання, але внаслідок швидкого закриття зон росту кінцева довжина тіла не перевищує в середньому 150 см. Для хлопчиків характерне раннє формування вторинних статевих ознак за відсутності сперма­тогенезу. Для дівчаток характерна маскулініза­ція з наявністю чоловічих пропорцій тіла, форми таза, характеру оволосіння (гірсутизм), помітний розвиток м’язової системи, низький тембр голосу. Внутрішні статеві органи в осіб жіночої статі на­бувають редукції, молочні залози не розвинені, менструації не настають, у майбутньому вірогід­на зміна сексуальної орієнтації.

Незначне зниження функціональної актив­ності глюкокортикоїдів супроводжується клі­нікою компенсованої хронічної наднирковоза- лозної недостатності (астенія, артеріальна гіпо­тензія, гіперпігментація), але будь-яка інтерку- рентна хвороба може призвести до декомпенсації та розвитку гострої надниркової недостатності.

Симптоматика сільвтрачаючої форми (синдром Дебре — Фанконі) пов’язана з різким зниженням активності глюко- та мінерал окортикоїдів, пору­шенням обміну натрію і калію (гіперкаліємія та гіпонатріємія). Захворювання перебігає за кризо­вим типом, загострення — це прояви гострої над­ниркової недостатності. Одним із характерних симптомів у періоді новонародженості є блюван­ня, що з’являється на 2-3-му тижні життя. Маса тіла знижується, можливі діарея, поліурія, що при­зводять до значної дегідратації, у крайніх випад­ках — гіповолемічного шоку. Різке зниження су­динного тонусу супроводжується падінням арте­ріального тиску, тахікардією, швидким розвитком гострої серцевої недостатності. Перебіг захворю­вання іноді має вкрай швидкий, блискавичний характер, з імовірним летальним кінцем.

При гіпертонічній формі хвороби комбінують­ся ознаки вірильної форми та прояви підвищеної мінералокортикоїдної активності з затримкою в організмі натрію, рідини, наслідком чого є підви­щений артеріальний тиск, гіпертрофія міокарда лівого шлуночка, нефропатія та розвиток хроніч­них серцево-судинних ускладнень.

При підозрі на АГС необхідно провести де­тальне лабораторно-інструментальне обстежен­ня, мета якого, у тому числі, — ідентифікація біо­логічної статі дитини. Комплекс діагностичних заходів включає визначення електролітів у крові (калій, натрій, хлор), глюкози в крові, pH, рент­генографію кистей рук («кістковий вік»), гене­тичне дослідження (статевий хроматин, каріо­тип), консультацію гінеколога для дівчаток, УЗД органів малого таза (пошук матки та яєчників і оцінка їхнього стану в осіб із чоловічим феноти­пом і каріотипом 46ХХ), УЗД надниркових залоз (оцінка їх розмірів, виключення їх пухлини), гор­мональні дослідження (рівень кортизолу у крові або екскреція із сечею вільного кортизолу; 17- гідроксипрогестерону, тестостерону у крові; 17- КС у добовій сечі). Для недостатності 21-гідро- ксилази патогномонічне підвищення 17-гідро- ксипрогестерону в крові. При даній формі розроб­лена молекулярно-генетична діагностика з вияв­ленням типового генного дефекту.

Диференційний діагноз. Сільвтрачаюча форма АГС потребує диференціації з вадами розвитку та функціональними розладами шлунково-киш­кового тракту (пілоростеноз, пілороспазм, аха- лазія та халазія кардії), кишковими інфекціями, пухлинами мозку. З урахуванням важливості ранньої діагностики й оперативного лікування пілоростенозу необхідно, у першу чергу, виклю­чити даний стан. Для пілоростенозу характер­ним є блювання «фонтаном», у блювотних масах наявні залишки передостаннього годування, тобто вони перевищують разовий об’єм молока. Симптоми маніфестують на 2-3-му тижні життя (при АГС симптоматика може з’явитися одразу після народження). Унаслідок частого блювання дитина швидко втрачає масу тіла; при «пробно­му» годуванні або вживанні невеликої кількості рідини в епігастральній ділянці можна помітити ознаку «піскового годинника». На відміну від АГС, для пілоростенозу характерна гіпокаліємія. Остаточний діагноз встановлюється при прове­денні фіброгастроскопії.

Наявність ознак вірилізації та передчасного статевого розвитку робить необхідним виключен­ня гормон-продукуючих пухлин гіпофіза, над­ниркових залоз, статевих залоз. При артері­альній гіпертензії необхідно виключити вроджені вади розвитку серцево-судинної системи (коарк- тація аорти, стеноз ниркових артерій, недо­статність аортальних клапанів).

Лікування. Терапевтична мета при АГС — пе­реривання «хибного кола», пов’язаного з пос­тійною стимуляцією надниркових залоз АКТГ. Застосовують препарати глюкокортикоїдів (преднізолон 3-5 мг/м² або гідрокортизон 15- 25 мг/м²) постійно. При вираженій мінералокор- тикоїдній недостатності призначають флудрокор- тизон (кортинеф) дозою 0,05-0,1 мг/м². З метою додаткової стимуляції синтезу кортикостероїдів прописують вітамін С.

При ознаках гострої надниркової недостат­ності та дегідратації застосовують інфузійну те­рапію (5%-й розчин глюкози, 0,9° о-й розчин нат­рію хлориду), при значному зниженні артеріаль­ного тиску — допамін зі швидкістю 8 mkγ∕(kγ∙xb), на фоні парентерального введення глюкокорти­коїдів (гідрокортизон 10-20 мг/кг).

Оперативне втручання з метою корекції зовнішніх статевих органів у дівчаток доцільно проводити у віці 4-6 років.

Профілактика. Для запобігання розвитку гострої надниркової недостатності під час інтер- курентних захворювань, проведення «малих» амбулаторних операцій, при травмах рекомен­довано підвищувати дозу замісної глюкокорти- коїдної терапії в кілька разів.

Превентивні заходи щодо народження дітей з АГС співвідносяться із загальними принципами медико-генетичного консультування при авто- сомно-рецесивній патології (ризик повторного народження дитини з АГС — 25 %). Можливе проведення пренатальної діагностики захворю­вання молекулярно-генетичними методами.

Прогноз. Кризовий перебіг сільвтрачаючої форми АГС асоціюється з підвищеним ризиком летального кінця. При простій формі адекватна замісна терапія дозволяє досягти компенсовано­го стану, нормалізації гормонального фону та, за певних вимог, відновлення дітородної функції у жінок.

ХРОНІЧНА НЕДОСТАТНІСТЬ

НАДНИРКОВИХ ЗАЛОЗ

Визначення. Хронічна недостатність НЗ (ХННЗ, синонім — хвороба Аддісона) — це за­хворювання, зумовлене недостатньою секрецією гормонів кори НЗ унаслідок порушення функціо­нування однієї або кількох ланок гіпоталамо- гіпофізарно-наднирковозалозної системи. Даний стан також описаний як «бронзова хвороба».

Епідеміологія. Первинна ХННЗ — відносно рідкісна недуга, частіше виявляється у доросло­му віці, ніж у дітей. У минулому столітті одним із головних факторів ризику її розвитку була ту­беркульозна інфекція з ураженням НЗ.

Етіопатогенез. У неонатальному періоді при­чинами для формування ХННЗ бувають крово­виливи у тканини залози внаслідок септичного процесу та ДВЗ-синдрому, а також випадкові — при наданні первинних реанімаційних заходів із приводу асфіксії (помилки при тактильній стиму­ляції). У ранньому віці ХННЗ може розвинутися при пізній діагностиці та/або неадекватному лікуванні АГС. До вторинної та третинної форм ХННЗ призводять порушення секреції АКТГ гіпофізом і кортиколіберину гіпоталамусом відповідно (пухлини, крововиливи, інфекційні ураження, інфільтративні ураження — гістіоци- тоз, гемохроматоз). Описані також генетичні фор­ми ХННЗ — вроджена гіпоплазія НЗ (синдром Карпентера), вроджена сімейна форма відсут­ності відповіді НЗ на стимуляцію АКТГ. У генезі набутих форм захворювання мають значення автоімунне ураження НЗ (ізольоване або як про­яв полігландулярного синдрому), терапевтичне опромінення гіпоталамо-гіпофізарної ділянки, тривала неконтрольована терапія глюкокорти- коїдами (синдром відміни внаслідок пригнічення синтезу АКТГ).

Знижений синтез гормонів кори НЗ (глюко- та мінералокортикоїдів) призводить до суттєвих електролітних розладів — підвищення екскреції натрію, хлоридів і води з сечею, затримки калію, наслідком чого є дегідратація, гіповолемія, зни­ження артеріального тиску. Наслідки дефіциту глюкокортикоїдів — зниження ліпогенезу й ана­болізм білків, гіпоглікемія, порушення загальної адаптації. При первинній ХННЗ унаслідок гіпер- секреції АКТГ за механізмом негативного зворот­ного зв’язку підвищується продукція меланоци- тостимулювального гормону, що призводить до гіперпігментації.

Класифікація. За рівнем ураження виділяють первинну (НЗ), вторинну (гіпофіз) та третинну (гіпоталамус) форми ХННЗ. Хвороба також кла­сифікується за ступенем тяжкості (легкий, се­редній, тяжкий), станом компенсації (компенсо­вана, субкомпенсована, декомпенсована форми) та виразністю клінічних проявів (явна та латент­на ХННЗ).

Клініка та діагностика. Початкові прояви ХННЗ неспецифічні, поступово зростають симп­томи астенізації — загальна слабкість (навіть адинамія), запаморочення, підвищена втомлю­ваність, апатичність, порушення пам’яті. Часто помітні розлади з боку травної системи — зни­ження апетиту, схуднення, періодичні епізоди блювання, діареї, болі у животі; хворі полюбля­ють підсолену їжу. Патологічна втрата маси тіла доповнюється поліурією. Дитина відстає у фізич­ному та статевому розвитку. Характерні цирку- ляторні розлади, пов’язані зі зниженням артері­ального тиску, непритомність, приглушеність тонів серця. Захворювання може дебютувати з проявів гіпоглікемії. Один із важливих клінічних симптомів — гіперпігментація, що найбільш по­мітна в ділянках складок, місцях контакту з одя­гом, уздовж білої лінії, сосків, зовнішніх статевих органів, а також на слизовій оболонці порожни­ни рота. Іноді зони гіперпігментації суміщають­ся з депігментацією (вітиліго). Діти з ХННЗ уна­слідок зниження адаптаційних можливостей організму частіше хворіють на ГРВІ, мають три­валіший період реконвалесценції'.

При декомпенсації ХННЗ найзагрозливішим є розвиток адреналового кризу, тобто прояви гострої недостатності НЗ. Основні ознаки цього стану — різке падіння артеріального тиску, ба­гатократне блювання, дегідратація, втрата свідомості.

У діагностиці ХННЗ відносну роль відіграють рутинні лабораторні методи (у загальному аналізі крові — лімфоцитоз, еозинофілія, гіпо- хромна анемія; у біохімічних тестах — гіпоглік­емія, гіпонатріємія, гіпохлоремія, гіперкаліємія, прояви метаболічного ацидозу). Більш інформа­тивне дослідження рівня сироваткового кортизо­лу, що суттєво знижується, а також зменшення екскреції у добовій сечі 17-КС і 17-ОКС. При ві- зуалізації НЗ за допомогою ультразвуку, магнітно- резонансної або комп’ютерної томографії визна­чається зменшення їх розміру. На ЕКГ наявні оз­наки гіперкаліємії. Додатково можна визначити рівень АКТГ, який збільшений при первинній ХННЗ і зменшений при вторинній та третинній формах.

Диференційний діагноз доцільно, у першу чер­гу, проводити між різними формами ХННЗ (важ­лива ознака первинної форми — гіперпігмента­ція). Наявність останньої потребує диференціації з такими рідкісними захворюваннями, як гемо­хроматоз, пелагра, склеродермія.

Лікування. Замісна терапія синтетичними ана­логами глюкокортикоїдів і мінералокортикоїдів проводиться упродовж життя. Початкова доза гідрокортизону — 50-75 мг/м² або 1-2 мг/кг внутрішньовенно або внутрішньом’язово, далі — 50-75 мг/м² на добу за 4 прийоми (або преднізо­лон 10-15 мг/м² на добу, або дексаметазон 1- 1,5 мг/м² на добу). Пітримувальна доза гідрокор­тизону — 7-20 мг/м² на добу (або преднізолон

2,5-5 мг/м²) за 2-3 прийоми. Половину добової дози доцільно призначати в ранні ранкові годи­ни, чверть — у полудень, а ще чверть — увечері. Препарати мінералокортикоїдів (флудрокорти- зон) призначають середньою дозою 0,05-0,2 мг на добу за 1 або 2 прийоми у ранкові години або не пізніше 17-ї години. На період підбору дози необхідно додатково вживати кухонну сіль - 0,3 г/кг.

Хворим на ХННЗ рекомендовані курси ана- болічних стероїдів і вітамінотерапія (особливо до­цільним є використання вітаміну С, що додатко­во стимулює синтез гормонів НЗ).

Профілактика має на меті запобігання деком­пенсації (адреналовому кризу, гострій наднирко- возалозній недостатності), для чого під час інтер- курентних захворювань, при травмуванні, про­веденні хірургічних втручань тощо дозу препа­ратів для замісної терапії підвищують у 2-3 рази. Для запобігання гіпоглікемії в раціон харчуван­ня вводять вуглеводи, що легко засвоюються, та встановлюють частий прийом їжі. З другого боку, обмежують продукти, що містять калій (чорнослив, абрикоси, родзинки, мандарини, пе­чену картоплю).

Прогноз для життя при адекватній замісній терапії — сприятливий.

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

Й ОБГОВОРЕННЯ

1. Етіопатогенез, клініка, діагностика, дифе- ренційна діагностика, лікування, профілактика різних клінічних форм патології росту (екзогенно- конституціональної, гіпофізарної, соматогенної).

2. Етіопатогенез, клініка, діагностика, дифе- ренційна діагностика, лікування, профілактика різних клінічних форм ожиріння.

3. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, диференційна діагностика, лікування НД.

4. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, диференційна діагностика, лікування хвороби Іценка — Кушинга.

5. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, диференційна діагностика, лікування, профілак­тика різних клінічних форм АГС.

6. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, диференційна діагностика, лікування, профілак­тика різних клінічних форм ХННЗ.

КЛІНІЧНІ СИТУАЦІЙНІ ЗАВДАННЯ

Завдання 1. При плановому диспансерному огляді лікар виявив у хлопчика 7 років скарги на загальну слабкість, зниження апетиту. Він пога­но засвоює шкільну програму. Відомо, що хлоп­чик народився доношеним, з масою тіла 3100 г, зростом 50 см. Лікар з’ясував, що батько і мати дитини мають зріст 175 і 170 см, старша сестра, 10 років, має зріст 140 см. При огляді дитини ви­значено астенічну конституцію, маса тіла - 23 кг, зріст ПО см; відносне укорочення кінцівок, шкіра блідо-жовта, суха, зниженої еластичності. З боку основних систем та органів суттєвих змін не виявлено.

Яке захворювання можна запідозрити у дити­ни?

1. Примордіальний нанізм

2. Сімейну низькорослість

3. Спадково-конституційну затримку зросту

4. Гіпофізарний нанізм

Завдання 2. До ендокринологічного відділен­ня дитячої лікарні дільничним педіатром направ­лено дитину 6 років із затримкою зросту. Дівчин­ка народилася від першої вагітності у термін гес- тації 37 тиж., з масою тіла 2800 г, довжиною 46 см. Зріст матері — 172 см, батька — 180 см. Протягом перших років життя темпи зростання маси тіла та зросту відповідали віковим нормам, дитина була на грудному вигодовуванні до 9 міс. Відставання у зрості стало помітним із З років, коли дитина почала відвідувати дитячий садок. Хворіє на ГРВІ 2-3 рази на рік. При об’­єктивному обстеженні: маса тіла — 20 кг, зріст дитини — 95 см, психомоторний розвиток відпо­відає віку, хоча мати відмічає деяку замкнутість дитини. Соматичних розладів немає.

Визначте найінформативніїиі обстеження в умовах лікарні:

1. Загальний аналіз крові, рівень глюкози та холестерину, рівень ТТГ

2. Каріотипування, рентгенографія довгих трубчастих кісток і черепа

3. Рентгенографія кистей, рівень СТГ базаль­ний і стимульований, комп’ютерна томографія головного мозку

4. Денситометрія, екскреція 17-КС із добовою сечею, рівень соматомедину

Завдання 3. До лікувально-фізкультурного диспансеру для обстеження перед змаганнями направлена юнацька збірна міста з баскетболу. Один із її лідерів, 14-річний хлопець, скаржиться на певну втомлюваність під час занять у школі, періодичний головний біль. Хлопець займається баскетболом з 9-річного віку, його зріст був най­вищим у класі протягом усього навчання у школі; зріст батька — 190 см, матері — 185 см. Дані об’єктивного обстеження: зріст — 180 см, маса тіла — 65 кг, конституція нормостенічна, довжина кінцівок і тулуба пропорційна, м’язова система розвинута добре. Стигм дизембріогенезу немає. Шкіра рожева, чиста, звичайної воло­гості. Частота дихання — 16 за 1 хв, дихання ве­зикулярне. Частота серцевих скорочень — 60 за 1 хв, артеріальний тиск 105/60 мм рт. ст. Живіт м’який, печінка біля краю реберної дуги, селезін­ка не пальпується. Статевий розвиток відпові­дає віку.

Який стан може діагностувати лікар?

1. Конституційна високорослість, вегето-су- динна дистонія пубертату

2. Гігантизм гіпофізарного генезу

3. Синдром Марфана

4. Акромегалія

Завдання 4. Дитина 3 років раптово почала пити велику кількість рідини (до 3 л за добу), мати спочатку вважала це поведінковим розла­дом. Хлопчик народився від другої вагітності, других стрімких пологів; після народження про­тягом першого півріччя життя був під наглядом невролога з діагнозом «Перинатальна енцефало- патія». Психомоторний та мовний розвиток відповідають віковим нормам. При обмеженні кількості рідини дитина стає капризною, роздра­тованою, у неї раптово підвищується температу­ра тіла. Апетит не змінений. Результати об’­єктивного обстеження в умовах поліклініки не виявили патологічних змін з боку основних систем органів. Загальний аналіз крові: ерит­роцити — 5,2 Т/л, гемоглобін — 150 г/л, лейко­цити — 10,3 Г/л, тромбоцити — 320 Г/л. Рівень глюкози в крові натще — 3,4 ммоль/л. Загаль­ний аналіз сечі: відносна щільність — 1002, глюкоза, білок — відсутні, лейкоцити — 6-8 у полі зору, еритроцити — 0-1 у полі зору. Аналіз сечі за Зимницьким: денний діурез — 1 л, нічний — 2 л, коливання відносної щільності — 1002-1005.

Яке захворювання може запідозрити лікар?

1. Цукровий діабет

2. Ниркова недостатність

3. Нецукровий діабет

4. Психогенна полідипсія

Завдання 5. До лікаря-ендокринолога направ­лено дівчину 13 років зі скаргами на надмірне на­бування маси тіла за останні 2 роки, головні болі в потиличній ділянці, підвищений апетит, помірну спрагу, загальну слабкість, зниження успішності в школі. З анамнезу відомо, що у віці 10 років у дівчини була закрита черепно-мозко­ва травма (струс мозку). Батьки дитини не ма­ють ожиріння. При об’єктивному обстеженні: маса тіла — 70 кг, зріст — 160 см, дівчина гіпер- стенічної конституції. Шкіра з «мармуровим» ма­люнком, на бокових поверхнях тулуба та на стегнах — багрові стриї. Підшкірний жировий шар розподілений нерівномірно, з переважанням на обличчі, плечовому поясі, у ділянці шиї. Час­тота дихання — 17 за 1 хв, дихання везикуляр­не; ЧСС — 78 за 1 хв, тони серця чисті. Артері­альний тиск — до 130/85 мм рт. ст. Живіт м’який, печінка та селезінка не пальпуються. Сечовипус­кання вільне, 4-5 разів на добу. Випорожнення 1 раз на добу. Молочні залози не збільшені (Маї за Таннером), менструальні кровотечі не насту­пали.

Який стан найбільш вірогідний у дівчини?

1. Цукровий діабет

2. Гіпоталамічне ожиріння

3. Аліментарно-конституційне ожиріння

4. Екзогенний гіперкортицизм

Завдання 6. У відділенні кардіології обстежуєть­ся хлопець 15 років зі скаргами на головний біль, біль у ділянці серця, підвищення артеріального тиску (у домашніх умовах — 140/90 мм рт. cτ.). У батьків ожиріння немає. Лікар звернув увагу на надмірну масу тіла пацієнта, хоча апетит у хлоп­ця не підвищений. При обстеженні: маса тіла — 80 кг, зріст — 175 см, конституція гіперстенічна, шкіра холодна, «мармурова», з елементами акне на обличчі, на стегнах — багрові стриї, підшкір­ний жировий шар виражений переважно на ту­лубі. Частота дихання — 18 за 1 хв, дихання ве­зикулярне, ЧСС — 85 за 1 хв, тони приглушені, «ніжний» систолічний шум на верхівці. Живіт м’який, печінка та селезінка не пальпуються. Се­човипускання та випорожнення регулярні. Ста­тевий розвиток за Таннером відповідає III стадії. Загальні аналізи крові та сечі — без патологіч­них ознак; біохімічні тести: холестерин - 5,9 ммоль/л, глюкоза — 5,7 ммоль/л, креатинін — 0,08 ммоль/л, загальний білірубін — 12 мкмоль/л.

Які додаткові дослідження доцільно провести для уточнення діагнозу?

1. Магнітно-резонансну або комп’ютерну то­мографію головного мозку

2. УЗД ЩЗ, НЗ, органів черевної порожнини

3. Гормональні дослідження (визначення рівня ТТГ, рівня кортизолу у крові та добовій сечі) та дослідження електролітів

4. Усе перераховане вище

Завдання 7. У педіатричне відділення район­ної лікарні звернулася мати дівчинки віком З тиж. зі скаргами на повторні епізоди блюван­ня, рідкі випорожнення без патологічних домішок 6-8 разів на добу. Дитина народжена від другої вагітності, других пологів, з оцінкою за шкалою Апгар 7-8 балів, масою тіла 3200 г; виписана з пологового відділення на 4-ту добу життя у за­довільному стані. Знаходиться на грудному ви­годовуванні. З анамнезу відомо, що перша ди­тина у матері померла у віці 3 міс. із діагнозом «Синдром раптової смерті дитини». При об’­єктивному обстеженні: маса тіла — 3300 г, дити­на неспокійна, плаче, шкіра суха, «мармурова», еластичність знижена, тургор м’яких тканин в’я­лий; є гіперпігментація ареол молочних залоз, не­звичний вигляд статевих органів (гіпертрофіч­ний клітор); рефлекси періоду новонародженості знижені; частота дихання — 48 за 1 хв, дихання везикулярне; ЧСС — 140 за 1 хв, тони серця при­глушені; живіт здутий.

Яке захворювання може запідозрити лікар?

1. Пілоростеноз

2. Пілороспазм

3. Адреногенітальний синдром

4. Гостра кишкова інфекція

Завдання 8. До сімейного лікаря звернулися батьки 7-річної дівчинки зі скаргами на те, що у дитини, на їх погляд, почав формуватися грубий тембр голосу, з’явилося оволосіння на обличчі, прискорився зріст. При огляді лікар звернув ува­гу на те, що у дівчинки добре розвинута м’язо­ва система, широкий плечовий пояс, вузький таз (тобто наявні чоловічі пропорції скелета). Маса тіла — 25 кг. Зріст — 135 см. Молочні залози не збільшені, оволосіння в пахвових ділянках і на лоні відсутнє, клітор збільшений.

Які дослідження найінформативніші для вста­новлення клінічного діагнозу?

1. Рентгенографія довгих трубчастих кісток, ехоенцефалограма, консультація гінеколога

2. Рівень 17-гідроксипрогестерону та кортизо­лу в сироватці крові, 17-КС в добовій сечі, УЗД надниркових залоз і органів малого таза

3. Каріотипування, рівень 17-ОКС у добовій сечі, електроліти в крові

4. Загальний аналіз крові та сечі, рівень ТТГ у крові, ЕКГ

Завдання 9. Хлопчик 11 років скаржиться на суттєву слабкість, періодичну непритомність, за­паморочення, погану пам’ять. За останній рік схуд на 3 кг, хоча апетит залишався задовіль­ним. Іноді турбують нелокалізований біль у жи­воті, буває рідке випорожнення, епізоди блюван­ня. Полюбляє підсолену їжу. Проходив обстежен­ня у гастроентеролога (діагноз «Дискінезія жовч­них проток»), невролога (діагноз «Вегетосудин- на дистонія»), відповідне лікування не привело до значного поліпшення. При огляді привертає увагу астенічна конституція хлопця, маса тіла — ЗО кг, зріст — 140 см, на шкірі у ділянках скла­док, уздовж білої лінії помітна підвищена пігмен­тація. Слизова оболонка порожнини рота — з ділянками пігментації, язик сухий. Підшкірний жировий шар виражений недостатньо. Частота ди­хання — 16 за 1 хв; ЧСС — 96 за 1 хв, тони серця приглушені. Артеріальний тиск — 90/55 мм рт. ст. Живіт м’який, безболісний при пальпації. Сечо­випускання 10-12 разів на добу. Випорожнення 1-2 рази на день, помірно розріджені.

Яка патологія може зумовити дану симпто­матику?

1. Первинний гіпотиреоз

2. Хронічна недостатність надниркових залоз

3. Астеновегетативний синдром

4. Хронічний гастрит

Завдання 10. Хлопець 14 років обстежується в кардіологічному відділенні з приводу випадково виявленого при диспансерному огляді шуму у ділянці серця. Хлопець астенічної конституції, зріст — 175 см (зріст батька — 170 см, матері — 168 см); постава сутула. Шкіра бліда, помірної вологості, з елементами акне на обличчі. М’язо­ва система розвинута недостатньо, хлопець не займається спортом. М’язовий тонус знижений, при його перевірці та пасивних рухах у ліктьо­вому і зап’ястковому суглобах відмічається над­мірне розгинання; також привертає увагу не­звична подовжена форма пальців рук. При аус­культації виявляється систолічний шум помірної інтенсивності з максимумом на верхівці серця. При ехокардіоскопічному дослідженні виявлений пролапс мітрального клапана. Окуліст діагнос­тував порушення акомодації (далекозорість). Ступінь статевого розвитку відповідає віку. Інтелект нормальний.

Якому стану відповідає дана клінічна картина?

1. Конституційна високорослість

2. Гіпофізарний гігантизм

3. Синдром Марфана

4. Синдром Клайнфелтера