ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В течение последней четверти века наблюдается неуклонный рост числа заболеваний органов МВС, в основе которых лежит патология уродинамики нижних отделов мочевых путей. Это способствовал началу поиска новых, систематизации, усовершенствованию и модернизации уже существующих методов лечения нарушений МИ, которые сочетали бы в себе высокую эффективность, патогенетическую направленность, комплексное воздействие, минимальную инвазивность, а также возможность психологической реабилитации пациента.
Среди нарушений МИ чаще других диагностируются НДМП, встречающиеся у 9-10% детского населения и более чем у половины пациентов нефроурологического профиля. В тоже время согласно наблюдениям последних лет, ведущие позиции в структуре патологии МИ стали занимать нарушения функционального характера, что в большей степени обусловлено современными особенностями психосоциального воздействия на ребенка.Нарушения МИ, а также НДМП, сопряженные с дискоординацией работы детрузора, шейки и/или наружного сфинктера МП, часто могут проявляться в виде недержания мочи (во время сна и/или бодрствования). Недержание мочи часто приводит к развитию патологических психологических особенностей ребенка, резко снижает качество его жизни, приводит к частичной или полной социальной дизадаптации. В тоже время расстройства МИ увеличивают риск формирования отклонений в нервно-психическом развитии ребенка и возникновения у него патохарактерологических черт личности. Особенности детского организма таковы, что имеющееся соматическое заболевание, чаще всего, не останавливает нервно-психическое развитие ребенка, однако оно изменяет, замедляет и искажает его ход, влияет на развитие внутренней картины болезни (ВКБ). В последние годы в ряде источников литературы широко освещалась проблематика формирования патохарактерологических черт личности у детей с различными нарушениями МИ, в том числе с недержанием мочи во время сна и/или бодрствования.
Однако лишь в единичных зарубежных и, к сожалению, отечественных работах освещается влияние различных видов терапии на трансформацию патохарактерологических черт личности и ВКБ во время лечения и после выздоровления пациента.На сегодняшний день в связи со значительной распространенностью патологии МИ среди детей, а также ее ведущей ролью в формировании вторичных изменений МВС (рецидивирующего хронического цистита, пузырно-мочеточникового рефлюкса, уретерогидронефроза, пиелонефрита, нефросклероза, артериальной гипертензии, хронической почечной недостаточности), приводящих к ранней инвалидизации экономически активных групп граждан, все более актуальным становится подбор адекватных схем лечения данных нарушений, которые сочетали бы в себе диагностические, лечебные и реабилитационные возможности.
Основными направлениями коррекции нарушений МИ у детей на современном этапе являются лекарственные препараты, ФЗТ, хирургическое лечение, а также немедикаментозные и малоинвазивные методы воздействия, среди которых ведущее место занимает ФБУ-терапия. Преобладание среди расстройств МИ (около 90%) функциональных нарушений значительно расширяет возможности врача эффективно использовать на этапе лечения и реабилитации детей медикаментозные и немедикаментозные виды терапии. Однако следует
учитывать, что различные виды терапии, имея высокую клиническую эффективность, могут негативно влиять на нервно-психическое развитие ребенка, ухудшая имеющийся психоэмоциональный фон, отрицательно воздействовать на ВКБ. Следовательно, лишь комплексное изучение клинико-психологических данных детей с расстройствами МИ, которые получают различные виды лечения, позволяет определить наиболее оптимальный способ терапии и реабилитации пациентов, что является актуальной задачей нефроурологии на современном этапе.
Как отмечалось выше, в течение последних 15-20 лет акценты в лечении и реабилитации пациентов с нарушениями МИ (в том числе с энурезом) все больше применяются неинвазивные и немедикаментозные методики, «терапия без лекарств», к которой относится ФБУ-терапия.
В нашей стране и за рубежом в лечении и реабилитации детей с различными проявлениями расстройств МИ чаще всего используют ФБУ-терапию в режиме ЭМГ (она же - «МИО»). Однако за границей ФБУ-терапия «МИО» является первоочередным способом лечения, а в нашей стране - исключительно терапией выбора, причем второстепенной. Наибольшее предпочтение отечественные педиатры, нефрологи и урологи отдают медикаментозным способам коррекции нарушений МИ, а к ФБУ-терапии обращаются редко, когда ни медикаментозное лечение, ни ФЗТ, ни другие методы не оказали должного выраженного эффекта. Большое желание помочь детям с нарушениями МИ, желание изменить сложившиеся в нашей стране подходы к терапии этой патологии, а также расставить приоритеты в использовании и обосновано доказать эффективность ФБУ-терапии «МИО» в коррекции расстройств МИ у наших маленьких пациентов послужило стимулом к созданию этой диссертационной работы. А помог нам в этом колоссальный опыт, накопленный за 10 лет (2003-2013 гг.) применения ФБУ- терапии «МИО» в лечении и реабилитации детей с нарушениями МИ и СНФТО в стенах Измайловской ДГКБ, а также методические наработки за этот период.ФБУ-терапия «МИО» - это система упражнений по тренировке мышц тазового дна, которая выполняется в интерактивной игровой форме. Она выполняется под контролем ЛДАКК ФБУ-терапи. От других видов лечения ФБУ-терапию «МИО» отличает уникальное сочетание диагностических и лечебных возможностей, что позволяет уже во время тренингов в режиме реального времени отследить эффект и при необходимости скорректировать воздействие (дозу, силу, кратность, частоту и т.д.).
Мы одними из первых стали применять ФБУ-терапию в режиме ЭМГ для лечения и реабилитации детей с нарушениями МИ, а обработка большого объема накопленных статистических данных, позволила сделать выводы о степени эффективности метода, как с клинических позиций, так и с точки зрения психокорректирующего воздействия на организм ребенка. Нами всесторонне были изучены, оценены и комплексно проанализированы влияние ряда факторов (течение беременности и родов, отягощенность семейного анамнеза, аномалии строения МВС, психологические особенности пациентов и т.д.) на возникновение, динамику клинических и уродинамических проявлений патологии МИ.
Принимая во внимание, что патология МИ относится к группе психосоматических заболеваний, были изучены клинические и психологические проявления этих нарушений у детей (например, объемные и частотные характеристики МИ,уровень тревожности и уровень самооценки детей, а также их матерей и т.д.), данные ГЭМГр, их связь с данными уродинамического обследования и психологического тестирования пациентов в динамике до и после сеансов ФБУ-терапии «МИО». Это позволило всесторонне оценить эффективность ФБУ-терапии «МИО» и обосновать ее применение с учетом клинических и психологических воздействий на организм детей с расстройствами МИ как в виде монотерапии, так и в составе комплексного лечения. Необходимо подчеркнуть, что ранее такие исследования в педиатрии не проводились.
Целью данной диссертационной работы являлось обоснование применения метода функционального биологического управления с учетом его клинических и психологических воздействий на организм у детей с патологией МИ для повышения эффективности лечения.
В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:
1. Оценить роль провоцирующих факторов (сопутствующая патология МВС, отягощенный семейный анамнез, сопутствующая патология органов МВС и ЖКТ) в возникновении клинических и уродинамических проявлений патологии МИ у детей.
2. Обосновать необходимость проведения ФБУ-терапии в режиме ЭМГ у детей с патологией МИ на основании оценки их психологических особенностей.
3. Изучить и оценить клинические и психологические проявления патологии МИ у детей в динамике до и после сеансов ФБУ-терапии в режиме ЭМГ.
4. Оценить эффективность ФБУ-терапии в режиме ЭМГ в лечении и реабилитации детей с патологией МИ.
5. Предложить рекомендации по применению ФБУ-терапии в режиме ЭМГ в практическом здравоохранении для лечения и реабилитации детей с патологией МИ с учетом их клиникопсихологических особенностей.
Для решения поставленных задач, нами выполнено исследование, которое состояло из двух этапов.
1-й этап включал анализ материалов наблюдения и обследования 153 детей (66 мальчиков и 87 девочек) в возрасте от 7 до 18 лет (средний возраст 10,3 ± 2,9 лет, р = 0,05) с нарушениями МИ неорганического генеза, получавших ФБУ-терапию в режиме ЭМГ, а также материалов психологического тестирования пациентов и их матерей за период с 2003 по 2013 гг. 153 ребенка составили ОГ, они включались в исследование при наличии информированного согласия родителей (приложение № 1).
На 2-м этапе проводился ретроспективный анализ историй болезни и результатов обследования 2043 детей (887 мальчиков и 1156 девочек) от 7 до 18 лет (средний возраст 9,8 ± 3,4 года, р = 0,05), наблюдавшихся в 20032013 гг., с целью оценки эффективности диагностики и лечения патологии МИ на современном этапе, а также для разработки оптимальных схем лечения этой патологии.
Детям выполнялся полный комплекс диагностических мероприятий согласно стандартам диагностики расстройств МИ, в том числе ультразвуковые и урофлуометрические исследования. Согласно медикоэкономическим стандартам оказания медицинской помощи, обследование детей с нарушениями МИ было
всесторонним и комплексным, оно включало в себя общеклинические методы (сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные исследования крови, мочи, кала), УЗИ почек и МП, рентген-урологические исследования органов мочевыделительной системы (экскреторная урография и цистография) с контрастным веществом («Омнипак», «Везипак», «Ультравист», «Сканлюкс», «Урографин»), УФМ, ЭКГ, консультацию специалистов (невролога, уролога, гинеколога), консультацию клинического психолога (беседа с ребенком и его родителями, заполнение специализированных психологических опросников, выполнение психологических тестов и заданий). При наличии показаний детям выполнялись инструментальные методы исследования (ретроградная цистоманометрия, профилометрия, цистоскопия), а также УФМ с проведением фармакологических проб.
Согласно задачам исследования комплексное психологическое тестирование детей с расстройствами МИ (ОГ и ГС) проводилось с помощью различных проективных методик «Волшебная страна чувств» по Зинкевич- Евстигнеевой (приложение № 2), «Несуществующее животное» (приложение № 3), «Кинетический рисунок семьи» (приложение № 4) - рисуночных тестов, универсальных для всех возрастных групп.
Использовались методики по оценки тревожности детей, как важного интегративного показателя их психосоматического состояния. Оценка тревожности проводилась дифференцировано с учетом возраста детей: у пациентов 7-10 лет - шкала явной тревожности CMAS (The Children's Form of Manifest Anxiety Scale), разработанная для детей в 1956 г. американскими психологами A. Castaneda, B. R. McCandless, D. S. Palermo на основе шкалы явной тревожности взрослых J. A. Taylor, у школьников (11-14 лет) - шкала личностной тревожности А.М. Прихожан, созданная в 1980-1983 гг. по принципу «Шкалы социально-ситуационного страха, тревоги» О. Кондаша в двух формах («А» - для детей 11-12 лет и «Б» - для детей 13-14 лет). Тест оценки тревожности Ч. Д. Спилбергера, модифицированный в 1975-76 гг. Ю.Л. Ханиным применялся для оценки уровня тревожности матерей. Исследование самооценки детей, а также оценки матерями своих детей (экспертная оценка) проводилась с помощью методики по Дембо-Рубинштейн в модификации А.М. Прихожан. Для определения детско- родительских отношений в семье в целом и стиля воспитания в частности была использована методика диагностики родительского отношения Варга-Столина.С целью оценки и контроля результатов проведенных исследований была набрана ГС, состоявшая из 102 детей (43 мальчиков и 59 девочек), в возрасте от 7 до 18 лет с расстройствами МИ, получавших метаболическую терапию (пикамилон и витамины группы В в возрастных дозировках 1 мес), статистически однородная ОГ по полу и возрасту (p > 0,05).
У обследованных нами детей, клинические проявления нарушений МИ были представлены: недержанием мочи во время сна (ночного и/или дневного), бодрствования, изменением характеристик частоты и позыва к микции (императивное, стрессовое недержание мочи, императивные позывы на МИ, поллакиурия, редкие микции большим объемом), а также их разнообразными сочетаниями между собой.
Согласно полученным данным, у детей из ОГ преобладало недержание мочи во время сна (энурез), отмечавшееся у 122 человек (79,7%). Причем оно было представлено практически поровну у мальчиков и у
девочек (соотношение 1:1) (р > 0,1). На втором месте по частоте встречаемости оказались нарушения МИ во время бодрствования, выявленные суммарно у 97 пациентов (63,4%). Из них, более половины случаев приходилось на СИМИ, который у девочек был диагностирован в 2,4 раза чаще, чем у мальчиков (р < 0,05). Остальные 44,3% случаев составил СНМ, в 1,7 раза чаще наблюдавшийся у девочек (р < 0,05). Редкие микции большим объемом были выявлены только у девочек. Аналогичные результаты были получены и в ГС (в каждом случае р > 0,1).
Следует отметить особо, что нарушения МИ (энурез, недержание мочи, изменение позыва к микции, поллакиурия) расценивались детьми из ОГ и ГС как неприятные, постыдные в социально-гигиеническом плане явления. Они вызывали у них сильнейшее чувство вины, тревоги и ущербности, тем самым усиливали психосоматическую компоненту заболевания, оказывали негативное влияние на психологическое развитие личности ребенка, резко снижали его адаптацию в обществе, а также качество жизни всей семьи.
Помимо различных проявлений расстройств МИ у детей ОГ и ГС была выявлена разнообразная сопутствующая соматическая патология органов МВС, среди которых превалировали аномалии МВС (сидром Фрейли, синдром «чашечек верхнего рога», реноваскулярная и прилоханочная обструкция, удвоение и глубокое расщепление чашечно-лоханочных систем, ротация почки, пиелоэктазия, гидронефроз, нефроптоз, пузырномочеточниковый рефлюкс и т.д., а также их комбинации между собой), диагностированные у 131 ребенка (85,6%). Аномалии МВС с одинаковой частой регистрировались у мальчиков и девочек (соотношение 1:1) (р > 0,1). Дисметаболическая нефропатия (оксал- и/или уратурия) была отмечена у 82 человек (53,6%), без статистически значимых различий между мальчиками и девочками (р > 0,05). Хронические воспалительные заболевания органов МВС (пиелонефрит, цистит) диагностированы у 69 пациентов (45,1%). При этом в структуре патологии хронический пиелонефрит, определявшийся в 85,5% случаев, значительно преобладал над хроническим циститом (14,5%) (р < 0,01). Хронический пиелонефрит в 6,4 раза чаще отмечался у девочек, чем у мальчиков (р < 0,01), а хронический цистит был зарегистрирован только у девочек. Полученные результаты подтверждают данные литературы о том, что нарушения МИ часто протекает в сочетании с различной патологией органов МВС (воспалительного и невоспалительного характера), формирующихся в эмбриональном периоде и/или на этапе органогенеза, а также постнатально.
У обследованных детей была выявлена разнообразная сопутствующая патология. Так, у 63 человек (41,2%) ОГ определялись нарушения со стороны дистальных отделов ЖКТ: каломазание, хронический запор, а также их сочетание, протекавшие в 10,5% случаев на фоне аномалии строения толстой кишки (долихосигма, мегаколон). Следует отметить, что сочетание хронического запора и каломазания в 2,4 раза и 4,2 раза преобладало над каждой из этих патологий в отдельности, соответственно (в каждом случае р < 0,001). При этом половой спецификации в структуре данных нарушений не выявлено (среднее соотношение мальчиков и девочек 1:1) (р > 0,1).
Анализ анамнестических данных показал, что психоэмоциональные стрессы (чрезмерная умственная и физическая нагрузка, конфликтные ситуации в школе и в семье, отсутствие должного выражения эмоций), а
также неблагоприятные социально-бытовые условия (неполная семья, низкий материальный достаток семьи, отсутствие или недостаточное количество вещей, игрушек, собственной комнаты) отмечались более чем у половины детей ОГ и ГС, у 102 человек (67%) и 73 пациентов (71,6%), соответственно (в каждом случае р > 0,1).
Было установлено, что лишь у части обследованных детей ОГ - 90 человек (58,8%*) отмечалась исключительно патология МИ, а в 41,2%** случаев расстройства МИ комбинировались с хроническим запором и каломазанием. При этом нарушения со стороны дистальных отделов толстой кишки в 89,5% случаев носили функциональный характер (р < 0,01). Аналогичные результаты были получены в ГС: только патология МИ диагностировалась у 60 детей (58,8%*) (р = 1), а сочетание расстройств МИ с хроническим запором и энкопрезом - у 42 человек (41,2%**) (**р = 1).
Более детальный анализ показал, что исключительно расстройства МИ (энурез, СИМИ, СНМ, редкие микции и их сочетания между собой), протекавшие без сопутствующих нарушений функции дистальных отделов толстой кишки (хронический запор, каломазание), у девочек (61,1%) в 1,6 раза отмечались чаще, чем у мальчиков (38,9%) (р < 0,01). Изолированный энурез, выявленный у 35 человек (22,9%), без статистически значимых различий одинаково часто определялся у лиц мужского (60%) и женского пола (40%) (р = 0,1). Следует отметить, что пик выявляемости изолированного энуреза у мальчиков и девочек приходился на возраст 7-10 лет - 23 человека, с последующим уменьшением случаев его регистрации у детей 11-14 и 15-18 лет, в 2,5 раза и 7,7 раз, соответственно (в каждом случае р < 0,01). Интересно, что в возрасте 15-18 лет изолированным энурезом страдали только мальчики.
Напротив, изолированное СНМ, наблюдавшееся у 11 пациентов (7,2%), значительно чаще отмечалось у девочек, чем у мальчиков (в соотношении 10:1) (р = 0,001). Изолированный СИМИ (поллакиурия, императивные позывы, императивное недержание мочи) диагностировался исключительно у пациентов женского пола. Редкие микции большим объемом также были прерогативой только девочек 7-10 и 11-14 лет, а у детей 15-18 лет данная патология не выявлялась.
Бисимптомное течение патологии МИ в виде сочетания энуреза и СИМИ отмечено у 22 детей (14,4%) с преобладанием девочек над мальчиками в 2,6 раза (р < 0,05), а энуреза и СНМ - у 13 человек (8,5%), представленное практически поровну у детей обоего пола (соотношение 1,2:1) (р > 0,1).
У 63 человек (41,2%) из ОГ диагностированы СНФТО, протекавшие в виде различных комбинации энуреза, СИМИ, СНМ, хронического запора и каломазания. Среди них для удобства учета и анализа результатов обследования пациентов нами были выделены так называемые диады, триады и тетрады симптомов, по числу нозологий, составляющих СНФТО. Так, чаще всего среди обследованных детей диагностировались триады симптомов в виде разнообразного сочетания энуреза, СИМИ, СНМ, хронического запора и каломазания, выявленные у 29 человек (46%). При этом сочетание энуреза, каломазания и хронического запора отмечено у 15 пациентов (51,7%) с преобладанием мальчиков над девочками в 2,7 раза (р < 0,05). Проявления энуреза вместе с СИМИ и каломазанием определялись у 6 пациентов (20,7%) без статистически значимого различия между мальчиками и девочками (р = 0,3). СИМИ сочетался с каломазанием и хроническим запором у 4 детей (13,8%), а
энурез с СИМИ и хроническим запором - у 2 пациентов (6,9%) с одинаковым соотношением среди них лиц мужского и женского пола (1:1) (р > 0,1). Совместные проявления энуреза, СНМ и каломазания отмечались только у 2 мальчиков в возрасте 7-10 лет.
На втором месте по частоте встречаемости была тетрада симптомов СНФТО в виде комбинации энуреза, СИМИ, СНМ, каломазания и хронического запора. Она определялась у 19 человек (30,1%), без статистически значимых различий между девочками и мальчиками (р > 0,1). Более половины случаев симптоматических тетрад приходились на комбинацию энуреза, СНМ, каломазания и хронического запора, выявленные у 12 пациентов (63,2%). У остальных пациентов из данной группы (36,8%) выявлено сочетание энуреза, СИМИ, каломазания и хронического запора.
У 15 пациентов (23,8%) с СНФТО были диагностированы так называемые клинико-симптоматические дуэты (диады) в виде разнообразных комбинаций энуреза, СИМИ, СНМ, каломазания и хронического запора, без статистически значимых различий между мальчиками и девочками (р > 0,1). Сочетание энуреза и каломазания было выявлено у 4 пациентов, энуреза и хронического запора - у 3 человек. Комбинация СИМИ и каломазания отмечалась у 2 человек, СИМИ и хронического запора - у 2 человек, СНМ и каломазания - у 2 человек, СНМ и хронического запора - также у 2 пациентов.
Не менее интересны данные, свидетельствующие об особенностях течения патологии МИ и СНФТО в зависимости от возраста. Так, чем старше становятся дети, тем менее разнообразными и реже диагностируемыми будут проявления расстройств МИ и СНФТО (р < 0,05, r = -0,7 и р < 0,05, r = -0,68, соответственно).
Принимая во внимание значимость антенатального периода развития в формировании расстройств МИ, у обследованных нами детей был проведен анализ характеристик беременности и родов (их порядковый номер, течение). Установлено, что нарушения МИ достоверно чаще отмечались у детей, родившихся от I физиологически протекавшей беременности (р < 0,01), среди которых девочки в 1,4 раза преобладали над мальчиками, а СНФТО - у пациентов, от I беременности с патологией на разных сроках (р < 0,01), в соотношении мальчиков и девочек 1:1 (р > 0,1). Между СНФТО и порядковым номером беременности выявлена обратная связь слабой силы (r = -0,21), а между СНФТО и характером течения беременности - прямая связь слабой силы (r = 0,1). Дети с нарушениями МИ (90 пациентов) чаще были от I срочных самостоятельных родов - 47,8% (р < 0,01), а с СНФТО (63 человека) - как от I срочных самостоятельных родов (42,8%), так и от I родов путем кесарева сечения и/или протекавших со стимуляцией и/или родовспомогательными пособиями (28,5%) (р < 0,01). Между расстройствами МИ порядковым номером родов и их течением обнаружена обратная связь слабой силы (r = -0,15 и r = -0,14, соответственно). Между СНФТО порядковым номером родов диагностирована обратная связь слабой силы (r = -0,21), а между СНФТО и характером течения родов - прямая связь слабой силы (r = 0,14).
Анализ физического развития наблюдаемых детей (значений роста, массы, окружностей головы и грудной клетки), как важного интегративного показателя, отражающего биологическое созревание ребенка и позволяющего судить о темпах его развития в целом [135], показал, что у 86 человек (56,2%) отмечались средние
показатели физического развития, у 16 (10,5%) - ниже среднего, у 8 (5,2%) - низкие, у 19 (12,4%) - выше среднего, у 12 (7,8%) - высокие, у 12 (7,8%) - очень высокие [135]. Средние и ниже среднего показатели физического развития имели дети всех возрастов без статистически значимого различия между мальчиками и девочками (р > 0,05). Очень низкое физическое развитие отмечалось только у детей 7-14 лет, распределялось поровну между мальчиками и девочками (1:1) (р > 0,1), при этом оно не было характерно для пациентов 15-18 лет. Физическое развитие выше среднего регистрировалось у детей всех возрастов (у мальчиков в 1,4 раза чаще) за исключением девочек 15-18 лет. Высоким и очень высоким физическим развитием обладали дети всех возрастов (в среднем, девочки в 2 раза чаще, чем мальчики), кроме мальчиков 15-18 лет. При этом у 13 человек (8,5%) во всех возрастных группах отмечался избыток массы по росту I и II степени (в соотношении степеней 1:2,3), а у 4 детей (2,6%) - дефицит массы по росту I и II степени (в соотношении степеней 3:1). Однако ожирение у девочек выявлялось в 2,3 раза чаще, чем у мальчиков, а дефицит массы по росту - был прерогативой только девочек 15-18 лет (в 50% случаев он регистрировался у старших школьниц). Анализ анамнестических данных показал, что как среди детей с патологией МИ, так и среди пациентов с СНФТО статистически достоверно преобладали дети со средним физическим развитием (р < 0,01). Между расстройствами МИ и СНФТО с одной стороны и физическим развитием с другой, установлена слабая связь: прямая (r = 0,09) и обратная (r = -0,09), соответственно.
В ходе обследования наблюдаемых детей было установлено, что факторы риска развития патологии МИ были весьма разнообразными. Принимая во внимание, что расстройства МИ неорганического генеза и СНФТО относятся к группе психосоматических заболеваний, проводился комплексный анализ возможных причин формирования этих патологий. Учитывались данные семейного и социального анамнеза (возраст родителей, состояние их в браке, полная/неполная семья, наличие родных (сводных) братьев и сестер, посещение ребенком организованного коллектива), наследственности, а также проявлений сопутствующей патологии органов МВС.
Согласно полученным данным было установлено, что преобладали дети (125 человек: 34,6% мальчиков и 47% девочек) из полных семей, где есть мать и отец (мать и отчим, мать и отчим со своим ребенком). В 123 полных семьях (80,4%) родители состояли в официально оформленном браке, в 2 полных семьях (1,3%) - сожительствовали (отношения официально не оформлены). В 24 неполных семьях (15,7%) воспитанием занималась только мать, из них в 75% случаев родители были разведены, а в 25% случаев - отец умер (погиб) (р < 0,01). В 1 неполной семье (0,7%) ребенка воспитывал отец. Воспитанием 3 детей (1 мальчик и 2 девочки) занимались опекуны.
Важно отметить, что 72 человека (47%) с патологией МИ воспитывались в полных семьях (в соотношении мальчиков и девочек 1:1,9, р < 0,01), из них в 37,5% случаев - это были пациенты с энурезом (16 мальчиков и 11 девочек). 55 детей (35,9%) с СНФТО также воспитывались в полных семьях (соотношение мальчиков и девочек 1:1, р > 0,1). Остальные 25 человек (16,3%) были из неполных семей, из них у 60% диагностированы расстройства МИ (в том числе энурез, у 7 пациентов), а у 40% - СНФТО (соотношение мальчиков и девочек
составило 1:1, р > 0,1). Таким образом, установлено, что дети с расстройствами МИ и СНФТО достоверно чаще воспитывались в полных семьях, чем в неполных (соотношение пациентов 5: 1, р < 0,01).
Возраст матерей обследованных нами детей ОГ колебался в интервале от 25 до 52 лет и в среднем составлял 36,4 ± 6,1 года, а возраст отцов - от 26 до 61 года, в среднем - 38,9 ± 7,2 года. Возраст матерей на момент рождения обследуемых детей находился в интервале от 17 до 40 лет (в среднем - 26,1 ± 5,3 года). Между имеющимися у детей нарушениями МИ и возрастом матерей, а также их возрастом на момент рождения ребенка выявлена прямая корреляционная связь (r = 0,14 и r = 0,23, соответственно). Аналогичные результаты были получены при СНФТО - r = 0,25 и r = 0,24, соответственно. Таким образом, чем старше были матери и/или чем позже они рожали ребенка, тем выше была вероятность возникновения расстройств МИ и/или СНФТО.
Обследованные нами дети воспитывались в семьях одни, а также имели родных братьев и/или сестер. У 70 пациентов (45,7%) ОГ были родные братья и сестры (в совокупности 86 человек: 46 мальчиков и 40 девочек), среди которых в более чем половине случаев (60,4%) отмечались различные проявления расстройств МИ и СНФТО. Соотношение родных братьев и сестер у обследованных нами детей ОГ составило 1:1,2 и не имело статистически значимых различий между мальчиками и девочками (р = 0,36). Возраст старших братьев колебался от 8 до 29 лет (в среднем - 15,7 ± 5,4 года), возраст младших братьев - от 1 до 14 лет (в среднем - 5,2 ± 3,2 года), возраст старших сестер - от 7 до 26 лет (в среднем - 15,1 ± 5,2 года), младших сестер - от 0,25 года до 12 лет (в среднем - 6,0 ± 3,6 года). В возрастном и гендерном аспекте при количественной оценке полученных данных старшие братья (30 человек) в 1,9 раза преобладали над младшими братьями (16 детей) (р < 0,01), а старшие сестры (23 ребенка) с младшими сестрами (17 детей) находились в соотношении 1:1,4 (р = 0,2). При этом 3 ребенка имели двух старших братьев, 1 - трех старших братьев, 1 двух младших братьев, 2 - двух старших. По совокупности данных 67 обследованных семей (43,8%) имели 1 ребенка, 79 семей (51,6%) - 2, 6 семей (3,9%) - 3, а 1 семья (0,7%) - 4. Таким образом, на каждую семью в среднем приходилось 2,5 ± 1,3 ребенка.
Также нами установлено, что мальчики с расстройствами МИ и СНФТО достоверно чаще имели 1 старшего родного брата (р < 0,05), а девочки - 1 старшую или 1 младшую родную сестру (р < 0,05). Однако среди девочек определялась прямая закономерность: пациентки с нарушениями МИ в основном (70% случаев) имели 1 родную старшую сестру, а дети с СНФТО - чаще всего (66,7% наблюдений) 1 родную младшую сестру (р < 0,05, r = 0,82 и р < 0,05, r = 0,78, соответственно).
Была рассмотрена возможная связь имеющегося у ребенка заболевания с посещением детского организованного коллектива. Анализ анамнестических данных показал, что 129 детей (84,3%) учились в школе, 19 детей (12,4%) посещали детский сад, 1 ребенок (0,7%) занимался в профессионально-техническом колледже, 4 ребенка (2,6%) организованный детский коллектив не посещали. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что учащиеся школ в 1,7 раза чаще страдали расстройствами МИ (63,5% детей), чем СНФТО (36,4% детей) (р < 0,01). Причем в данном случае девочки статистически достоверно превалировали над мальчиками в 1,5 раза (р < 0,01). В то же время дети, посещавшие детский сад, в 2,2 раза чаще страдали СНФТО (68,4% наблюдений), чем патологией МИ (31,6% случаев) (р < 0,05) без четкой половой спецификации между
мальчиками и девочками (соотношение 1,4:1, р > 0,05). Таким образом, по мере взросления детей и их последующего перехода из детского сада в школу отмечается трансформация СНФТО в патологию МИ со снижением в 1,9 раз числа случаев СНФТО по отношению к их исходному значению у дошкольников (в среднем с 68,4% до 36,4%) (р < 0,01). Подобных данных в источниках литературы не найдено. На наш взгляд, полученные результаты отражают процессы социализации ребенка, освоение им туалетных навыков, формирование ответственности за свои действия, в том числе связанные с контролем над актами МИ и дефекации. Мы считаем, что преемственная смена формаций детских организованных коллективов (детский сад
- школа) с постепенным увеличением автономного пребывания ребенка среди сверстников более благотворно сказывается на освоении и закреплении им туалетных навыков и навыков опрятности, нежели чем стрессогенное поступление в школу с предшествующим исключительно домашним воспитанием.
В ходе комплексного обследования детей установлено, что более чем у трети пациентов была выявлена отягощенность семейного анамнеза по патологии МВС. Семейный анамнез был отягощен по патологии МВС у 55 детей (35,9%). Среди них суммарно преобладали отягощающие факторы по линии матери (16,3%), затем шли отягощенность семейного анамнеза по линии отца, а также по линии отца и матери, составившие, соответственно, 14,4% и 5,2%. Причем девочки с отягощенным семейным анамнезом в 1,6 раза преобладали над мальчиками (р < 0,05). Среди мальчиков без статистически значимых различий семейный анамнез был отягощен как по отцовской, так и по материнской линии (р > 0,2), а у девочек семейный анамнез в 1,8 раза чаще был отягощен по материнской линии (р < 0,05).
Согласно полученным нами данным, в ОГ у 21 ребенка (38,2%) семейный анамнез был отягощен по энурезу, у 11 детей (20%) - по инфекционно-воспалительным заболеваниям МВС (пиелонефрит, цистит), у 11 пациентов (20%) - по обменным нарушениям (оксал- и/или уратурия, мочекаменная болезнь), у 1 ребенка (1,8%)
- по стрессовому недержанию мочи, у 1 ребенка (1,8%) - по недержанию кала, у 1 ребенка (1,8%) - по онкологической патологии почек (нефробластома), у остальных 8 детей (14,5%) - отмечались различные сочетания воспалительных и онкологических заболеваний органов МВС, обменных нарушений и энуреза.
Установлено, что у мальчиков ведущими отягощающими факторами семейного анамнеза в 54,5% случаев выступали различные нарушения МИ (с превалированием энуреза), приводившие в равной степени, как к формированию расстройств МИ, так и СНФТО (р < 0,01, r = 0,44 и р < 0,01, r = 0,47, соответственно). У девочек отягощающие факторы семейного анамнеза были более разнообразными: патология МИ (у 40%), среди которой, как и у мальчиков преобладал энурез, обменные нефропатии (оксал- и/или уратурия), мочекаменная болезнь (у 28%), а также воспалительные заболевания органов МВС (у 32%). Однако у девочек выявлена четкая зависимость между неблагоприятными факторами семейного анамнеза и типом патологии со стороны дистальных отделов МВС и ЖКТ, развивающихся в дальнейшем. Так, при наличии у ближайших родственников нарушений МИ и воспалительных заболеваний органов МВС у девочек достоверно чаще развивались разнообразные расстройства МИ, а при наличии обменных нефропатий - СНФТО (р < 0,05, r = 0,42 и p < 0,05, r = 0,46, соответственно).
Учитывая, что подавляющее большинство детей ОГ - 122 человека (79,7%) и 78 человек (76,5%) из ГС страдали энурезом (р = 0,54), в виде изолированной симптоматики или в сочетании с нарушениями функции дистальных отделов толстой кишки, нами с помощью «Нефрологического опросника» проведен подробный и детальный многофакторный анализ данной патологии. Он показал, что энурез отмечался во всех возрастных группах, но с тенденцией к снижению в зависимости от возраста детей: чем старше становились дети, тем реже энурез у них регистрировался. Так, в возрасте 7-10 лет энурез был выявлен у 78 детей (63,9%), 11-14 лет - у 34 человек (27,9%), 15-18 лет - у 10 (8,2%), то есть была установлена сильная обратная корреляционная связь между возрастом детей и частотой наблюдения энуреза (р < 0,01, r = -0,91). Учитывая актуальность данной проблематики у детей, мы постарались максимально подробно охарактеризовать и детализировать проявления энуреза. Так, в целом, не выявлено половых различий между частотой эпизодов энуреза у мальчиков и у девочек, соотношение между которыми составило 1 : 1 (50,8% : 49,2%) (р > 0,1), однако в возрасте 7-10 лет номинально превалировали девочки, в возрасте 11-14 и 15-18 лет - мальчики. Согласно полученным данным у детей 7-10 и 11-14 лет превалировал еженощный энурез (у 33 (27,0%) и 11 человек (9,0%), соответственно), а в 15-18 лет - эпизоды недержания мочи во время сна от 1 до 6 раз в неделю (6 человек (4,9%)).
Было установлено, что первичный энурез регистрировался во всех возрастах, кроме девочек 15-18 лет, а вторичный - у детей всех возрастов. В целом, у обследованных детей вторичный энурез в 2,5 раза преобладал над первичным (р < 0,001). Однако, первичный энурез в 1,5 раза чаще регистрировался у мальчиков (р < 0,01), а вторичный - в 1,2 раза чаще у девочек (р < 0,01). Соотношение первичного энуреза к вторичному у детей в возрасте 7-10 лет составило 29,5%:70,5%, 11-14 лет - 26,5%:73,5%, 15-18 лет - 30%:70%. В возрастном аспекте первичный энурез наиболее часто выявлялся у детей 7-10 лет - 78 человек (63,9%), с дальнейшим снижением его эпизодов в 2,3 раза в 11-14 лет и в 7,8 раз в 15-18 лет от исходного значения, то есть диагностировался - у 34 (27,9%) и 10 человек (8,2%), соответственно. Таким образом, пик выявляемости первичного и вторичного энуреза приходился на возраст 7-10 лет, однако первичный энурез в этом возрасте превалировал как у мальчиков, так и у девочек, а вторичный - в основном у девочек.
Возвращаясь семейному аспекту патологии МИ и энуреза, необходимо отметить, что первичный энурез, диагностированный у 35 обследованных пациентов, наиболее часто регистрировался у детей из полных семей - 80% случаев, без статистически значимого преобладания мальчиков над девочками (соотношение 1,3:1, р = 0,28). В неполных семьях, где ребенка воспитывала только мать, первичный энурез выявлен в 17% случаев. Вторичный энурез, выявленный у 87 детей, также наиболее часто отмечался у пациентов из полных семей (81,7%) в соотношении мальчиков и девочек 1:1 (р = 0,41). Вторичный энурез определялся у 14,3% детей из неполных семей, в которых воспитанием занималась мать.
В тоже время изолированное СНМ и СИМИ отмечались во всех возрастных группах, в 2,5 раза чаще у детей из полных семей (71,4%) (р = 0,03), но со значительным преобладанием девочек над мальчиками (соотношение 13:1) (р < 0,001). 28,6% детей с изолированным СНМ и СИМИ, воспитывавшихся в неполных семьях (матерями), также в основном были представлены девочками. Интересно, что 35 пациентов (22,8%) с
патологией МИ, проявлявшейся комбинацией энуреза с СИМИ (62,8%) или энуреза со СНМ (37,1%), в 80% случаев также воспитывались в полных семьях, с преобладанием среди них в 2 раза девочек над мальчиками (р = 0,02). В остальных 20% случаев дети воспитывались в неполных семьях матерями (соотношение мальчиков и девочек 1:1, р > 0,1). Следует отметить, что среди 63 пациентов с СНФТО, превалировали дети (85,7%), воспитывавшиеся в полных семьях (соотношение мальчиков и девочек 1:1, р > 0, 1). В 9,5% случаев дети с СНФТО воспитывались только матерью без статистически значимых различий между мальчиками и девочками (р > 0,1).
Нами было замечено, что дети, находящиеся на стационарном лечении по поводу энуреза, засыпая днем (согласно распорядку дня отделения), в подавляющем большинстве случаев в отличие от ночного сна, просыпались сухими (без непроизвольного МИ в постель). В итоге, наши предположения о зависимости энуреза от вида сна были подтверждены статистически. Проанализировав частоту эпизодов энуреза в зависимости от вида сна (ночного, дневного, дневного и ночного), мы пришли к выводу, что у детей во всех возрастах преобладало недержание мочи во время исключительно ночного сна - у 112 человек (91,8%), в то время как энурез только во время дневного сна, а также дневного и ночного сна определялся у 1 ребенка (0,8%) (р < 0,001) и 9 детей (7,4%) (р < 0,001), соответственно. Половых различий среди детей, страдавших ночным энурезом, выявлено не было: соотношение мальчиков (52,4%) и девочек (47,5%) составило 1:1 (р = 0,44). Среди обследованных детей с недержанием мочи во время ночного сна чаще встречались пациенты с первичным изолированным энурезом - 36 человек (29,5%), несколько реже с вторичным изолированным энурезом, протекавшим в сочетании с различными нарушениями МИ (СИМИ, СНМ и т.д.) - 31 человек (25,4%). У 47 человек (38,5%) отмечался вторичный энурез во время ночного сна в сочетании с различными расстройствами МИ и дефекации. Первичный энурез исключительно во время дневного сна выявлен у 1 девочки 7-10 лет. Первичный энурез во время ночного и дневного сна диагностирован у 2 девочек (из возрастных групп 7-10 и 1114 лет). У 5 человек (4%) (3 мальчиков и 2 девочек в возрасте до 15 лет) отмечался вторичный энурез на фоне сопутствующей патологии МИ и дефекации во время, как ночного, так и дневного сна. Полученные данные дают предпосылки для дальнейшего совместного и всестороннего изучения энуреза педиатрами, нефрологами, урологами, неврологами, нейрофизиологами с целью анализа и оценки особенностей регуляции процессов контроля над МИ во время ночного и дневного сна с учетом влияния на них стволовых, корковых и спинномозговых центров нервной системы, а также различных нейропептидов.
У обследованных нами детей (на широком диапазоне возрастов 7-18 лет) проведен анализ результатов УФМ1 - первичной, выполненной на момент поступления в стационар до проведения сеансов ФБУ-терапии, а также УФМ2 - вторичной, выполненной через 1 год после лечения. Установлено, что у 61 ребенка (39,9%) ОГ при наличии клинических проявлений нарушений МИ и СНФТО по данным УФМ1 качественные и количественные характеристики уродинамики находились в пределах возрастной нормы. При этом соотношение мальчиков и девочек составило 1:1,3 (17% мальчиков и 22,9% девочек), р = 0,2. У остальных 92 человек (60,1%) по данным УФМ1 получены следующие результаты: гипосенсорный тип МП диагностирован у 44 пациентов
(47,8%), а гиперсенсорный - у 48 детей (52,2%), то есть практически поровну без статистически значимых различий между собой (р = 0,6). У пациентов с гипосенсорным мочевым пузырем чаще выявлялась ДСД (47,7%), реже - обструктивное МИ (34,1%). При гиперсенсорном типе МП также чаще определялась ДСД (58,3%), реже - стремительное МИ (31,3%).
Среди детей без нарушений качественных и количественных характеристик УФМ1, но с клиническими проявлениями расстройств МИ (61 человек), наиболее часто встречались пациенты, страдавшие различными комбинациями СНФТО (36,1%) и изолированным энурезом (24,6%), реже - сочетанием энуреза и СИМИ (18%), изолированным СНМ (9,8%) и изолированным СИМИ (6,5%), сочетанием энуреза и СНМ (4,9%). Таким образом, УФМ не должна быть единственным методом диагностики и контроля состояния детей с патологией МИ и СНФТО, а ее результаты должны учитываться в совокупности данных клинических (расспрос, осмотр, регистрация ритмов спонтанных МИ, сбор данных по «Нефрологическому опроснику» и т.д.) и инструментальных (УЗИ МП, рентгендиагностика) методов обследования.
Для интегральной оценки степени выраженности нарушений МИ и СНФТО у пациентов при поступлении в стационар нами использовался «Нефрологический опросник» (А.Б. Моисеев с соавторами, 2003-2008), критерии оценки полученных результатов в котором были аналогичны таблице оценки синдрома императивного мочеиспускания (Е.Л. Вишневский с соавторами, 2001): 1-10 баллов - легкая степень нарушений, 11-20 баллов - средняя степень нарушений, более 20 баллов - высокая степень нарушений.
Согласно полученным данным, у детей ОГ средний балл по «Нефрологическому опроснику» составил 18,8 ± 1,4 балла, при этом у мальчиков он был равен 19,4 ± 7,7 балла, а у девочек - 18,3 ± 9,8 балла, без статистически значимых различий между ними (р = 0,45). Анализ полученных данных показал, что с увеличением возраста средний балл снижается: у детей 7-10 лет он составлял 19,7 ± 9 баллов, 11-14 лет - 18,5 ± 9,6 балла, 15-18 лет - 14,5 ± 4,9 балла. Таким образом, между возрастом и средним баллом «Нефрологического опросника» установлена обратная корреляционная связь средней силы (r = -0,43).
Среди детей ОГ преобладали 126 пациентов (82,3%) со средней и высокой степенью нарушений - 78 (51%) и 48 человек (31,4%) (р = 0,002), соответственно, которые были распределены поровну между мальчиками и девочками (в каждом случае р > 0,1). Легкая степень нарушений отмечалась у 27 пациентов (17,6%), со статистически достоверным преобладанием в 2,4 раза девочек (20 человек) над мальчиками (8 человек) (р = 0,004).
У детей с высокой степенью нарушений (более 20 баллов) статистически значимо преобладали СНФТО (68,7%) над расстройствами МИ (31,3%) (р < 0,001). Среди СНФТО в тройке лидеров оказались 2 тетрады симптомов и 1 триада: комбинация энуреза с СИМИ, каломазанием и хроническим запором (27,3%), энуреза со СНМ, каломазанием и хроническим запором (21,2%), а также энуреза с каломазанием и хроническим запором (15,1%). Среди расстройств МИ наиболее часто отмечались изолированный энурез (40%), а также сочетание энуреза и СИМИ (40%).
В группе детей со средней степенью нарушений (10-20 баллов), наоборот, превалировали нарушения МИ (62,8%) над СНФТО (37,2%) (р < 0,05). Среди расстройств МИ как и в предыдущей группе лидировал изолированный энурез (49%), на втором месте по выявляемости находилась комбинация энуреза с СИМИ (28,6%). Среди СНФТО наиболее часто определялось совместное проявление энуреза с каломазанием и хроническим запором (31%).
Среди пациентов с легкой степенью нарушений (1-10 баллов) в подавляющем большинстве случаев отмечалась патология МИ (92,6%) (р < 0,001). При этом среди расстройств МИ поровну были представлены изолированный энурез, СИМИ, СНМ, редкие микции большим объемом (каждый по 20%). Таким образом, у детей во всех возрастных группах преобладала средняя степень нарушений МИ и СНФТО (10-20 баллов), кроме мальчиков 15-18 лет, у которых чаще отмечалась как средняя, так и легкая степень нарушений (1-10 баллов).
Нами проведен ретроспективный анализ 2043 историй болезни детей от 7 до 18 лет (881 мальчика и 1162 девочек, средний возраст которых составлял 10,1 ± 3,3 года (без статистически значимых различий со средним возрастом детей ОГ 10,3 ± 2,9 года, р = 0,4) с расстройства МИ и СНФТО, обследованных в Измайловской ДГКБ в 2003-2013 гг., в ходе которого были выявлены расхождения между направительными диагнозами ЛПУ первичного звена здравоохранения и заключительными клиническими диагнозами. Было установлено, что в направительных диагнозах ЛПУ изолированный энурез встречался у 1015 детей (49,7%) (у 609 мальчиков и 406 девочек), а достоверно он был подтвержден, клинически и инструментально обоснован - только у 468 человек (22,9%) (у 282 мальчиков и 186 девочек). Таким образом, на этапе первичного звена здравоохранения изолированный энурез регистрировался в 2,2 раза чаще, чем в стационаре (р < 0,01). Практически каждый пятый пациент (427 человек (20,9%), соотношение мальчиков и девочек 1:1,5, р < 0,01) поступал в стационар с неверифицированным направительным диагнозом - «НДМП неуточненной этиологии». СИМИ и СНМ как самостоятельные нозологические единицы - не фигурировали в направительных диагнозах ЛПУ. При этом в стационаре изолированное СНМ было диагностировано у 143 детей (7%), а изолированный СИМИ - у 41 пациента (2%). СНФТО (комбинации энуреза, СИМИ, СНМ, каломазания и/или хронического запора) в направительных диагнозах отмечались у 601 человека (29,4%) (у 271 мальчика (13,3%) и 330 девочек (16,1%)), в отличие от 840 детей (41,1%) (у 417 мальчиков (20,4%) и 423 девочек (20,7%)), выписанных из стационара, то есть на догоспитальном этапе СНФТО выявлялись в 1,4 раза реже (р < 0,01). Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что на уровне первичного звена здравоохранения отмечается тенденция к гипердиагностики энуреза и недооценке проявлений СНМ, СИМИ и СНФТО в структуре патологии МИ у детей. К тому же до сих пор среди пациентов и, к сожалению, даже врачей бытует мнение, что любое нарушение МИ - это энурез. В результате диагноз «Энурез» скрывал под собой различные расстройства МИ, протекавшие как изолировано, так и в сочетании с патологией дефекации, что закономерно приводило к неадекватным и недостаточным лечебно-диагностическим мероприятиям. По нашему мнению, причинами гипо- и гипердиагностики, установления неправильных диагнозов и т.д. являются недостаточные знания врачей
первичного звена по выявлению патологии МИ и СНФТО, а также дефицит времени у медперсонала для подробного сбора анамнеза и адекватной оценке проблем пациентов.
Среди современных неинвазивных методик лечения патологии МИ и СНФТО в течение последних 15-20 лет ведущие позиции завоевала ФБУ-терапия в режиме ЭМГ, в основе которой лежит модифицированная система упражнений для мышц тазового дна, разработанная в середине ХХ в. американским гинекологом Арнольдом Кегелем.
За 10-летний период (2003-2013 гг.) наблюдения 2043 детей (887 мальчиков и 1156 девочек) с нарушениями МИ неорганического генеза, проходивших лечение в нефрологическом отделении Измайловской ДГКБ, нами получены данные по распределению различных видов терапии, применяемых при данной патологии. Так, 580 детей (28,4%) получали только медикаментозную терапию (392 человека - пикамилон и витамины группы В в возрастных дозировках в течение 1 месяца, 188 пациентов - М-холинолитик окибутинин), 241 человек - исключительно ФБУ-терапию в режиме ЭМГ (10 сеансов ежедневно). Остальным 1222 детям (59,8%) проводилось комплексное лечение, включавшее в себя: медикаментозную терапию, ФБУ, коррекцию сопутствующих заболеваний (обменных нарушений, хронических воспалительных процессов органов МВС) и ФЗТ. Полученные данные свидетельствуют о том, что медикаментозная терапия расстройств МИ и СНФТО до сих пор остается на лидирующих позициях, в 2,4 раза превалируя над ФБУ «МИО» (р < 0,001). Однако необходимо подчеркнуть, что за последние 10 лет (2003-2013 гг.) применения в Измайловской ДГКБ ФБУ- терапии в режиме ЭМГ для коррекции расстройств МИ и СНФТО соотношение между лекарственной терапией и ФБУ постепенно начало смещаться в сторону последнего метода.
Для объективизации результатов сеансов ФБУ-терапии в режиме ЭМГ, нами использована количественная оценка глобальной элекромиограммы (ГЭМГр), полученной с помощью неинвазивных поверхностных (накожных) электродов. ГЭМГр отражает суммарную электрическую активность области промежности в целом и наружного анального сфинктера в частности. С целью регистрации и контроля количественных характеристик ГЭМГр нами были введены два основополагающих понятия: тонус мышечного сокращения и фаза мышечного сокращения.
В ходе анализа результатов ГЭМГр обследованных детей, было установлено, что общее среднее значение базального тонуса (Тбаз) мышц промежности у пациентов ОГ находилось на уровне 15,3 ± 4,6 мкВ. У детей из ОГ в возрасте 7-10 лет средние значения Тбаз составили 15,8 ± 4,8 мкВ (мальчики - 14 ± 3,2 мкВ, девочки - 17,2 ± 5,4 мкВ, р < 0,001), 11-14 лет - 13,8 ± 3,5 мкВ (мальчики - 11,9 ± 2,8 мкВ, девочки - 15,7 ± 3,4 мкВ, р < 0,001), 1518 лет - 15,7 ± 5,6 мкВ (мальчики - 12,1 ± 2,7 мкВ, девочки - 18,5 ± 5,8 мкВ, р < 0,001). Значение Тбаз у мальчиков (13,2 ± 3,1 мкВ) было статистически достоверно в 1,3 раза ниже, чем Тбаз у девочек (16,9 ± 4,9 мкВ) (р < 0,001). Однако Тбаз у детей с расстройствами МИ (15,3 ± 4,7 мкВ) не имел статистически значимых различий с Тбаз у пациентов, страдавших СНФТО (15,3 ± 4,5 мкВ) (р = 1). Таким образом, у обследованных детей была выявлена только половая спецификация базального тонуса мышечных сокращений промежности, со статистически значимым приростом средних значений Тбаз у девочек с увеличением возраста (определяется положительная
связь средней силы, r = 0,56). У мальчиков же определяется обратная динамика: с возрастом средние значения Тбаз уменьшаются (стагнируются) (r = -0,65). Вышеизложенное, вероятно, связано с особенностями влияния женских половых гормонов и фаз менструального цикла на мышечный тонус промежности у девочек (девушек), что требует дальнейшего всестороннего изучения.
Средние значения базального тонуса промежности у детей ОГ (15,3 ± 4,6 мкВ) не имели статистически достоверных отличий от базального тонуса промежности у детей ГС (14,8 ± 4,1 мкВ) (р = 0,37). В ГС были выявлены половые и возрастные особенности базального тонуса мышц промежности, аналогичные детям из ОГ (в каждом случае р > 0,1). Так, значение Тбаз у мальчиков (12,7 ± 3,4 мкВ) было статистически достоверно меньше, чем у девочек (16,3 ± 4,2 мкВ) (р < 0,001). При этом Тбаз у детей с расстройствами МИ (14,6 ± 4,2 мкВ) не отличался с Тбаз у пациентов с СНФТО (14,7 ± 4 мкВ) (р > 0,1).
Для объективизации результатов исследования и оценки ГЭМГр нами была набрана контрольная группа (КГ) детей - 110 человек (47 мальчиков и 63 девочки) 7-18 лет, у которых не быіло в анамнезе расстройств МИ и СНФТО, подтвержденного с помощью «Нефрологического опросника». КГ была идентична по полу и возрасту ОГ и ГС (в каждом случае р > 0,1), как ОГ и ГС была разделена на 3 возрастных периода 7-10 лет, 11-14 лет и 1518 лет, половой и возрастной состав которых не имел статистически значимых различий с ОГ и ГС (в каждом случае р > 0,1). Дети в КГ включались при наличие добровольного согласия родителей (Приложение № 1). Нами установлено, что среднее значение базального тонуса мышц промежности у детей КГ составило 15,5 ± 4,4 мкВ, что не имело статистически значимых различий с Тбаз в ОГ - 15,3 ± 4,6 мкВ и с Тбаз в ГС - 14,8 ± 4,1 мкВ (в каждом случае р > 0,1). Тбаз в КГ у мальчиков (13,5 ± 3,4 мкВ) был достоверно ниже, чем таковой у девочек (17,1 ± 5,2 мкВ) (р < 0,001), что согласуется с результатами ОГ и ГС.
Таким образом, можно сделать вывод, что базальный тонус мышц промежности не зависит от наличия или отсутствия в анамнезе патологии МИ (r = 0,02) и/или СНФТО (r = 0,01), а в большей степени связан с полом (r = 0,47) и возрастом ребенка (r = 0,56). Дальнейшие исследования в этом направлении имеют важнейший научно-практический интерес.
Для исследования динамических изменений количественных данных сеансов ФБУ-терапии в режиме ЭМГ («МИО») использованы средние значения тонуса (Тсрн1, Тсрк1, Тсрн10 и Тсрк10) и фазы мышечных сокращений (Бсрнь Ксрк1, Бсрню и Бсрк10), в начале и в конце 1-го и 10-сеансов, соответственно.
Согласно результатам обследования 153 детей, получивших ФБУ-терапию «МИО» (10 сеансов, курс «А», стандартный тип интенсивности), вне зависимости от возраста и пола отмечалось увеличение средних значений тонуса и фазы мышечных сокращений. Было установлено, что в течение 1-го сеанса прирост среднего значения тонуса и фазы мышечных сокращений в динамике составил 16,9% и 5,2%, соответственно, от исходных значений. Согласно полученным результатам в течение 10-го сеанса среднее значение тонуса мышечных сокращений в динамике увеличилось на 2,2%, а фазы - уменьшилось -5,8% от их исходного значения. При проведении большого числа тренингов на АКК ФБУ, нами было замечено, что при первичной тренировке мышц промежности со стандартным типом интенсивности к концу 10-го сеанса у 97,6% детей в
возрасте 7-18 лет накапливается усталость. Это подтвердили полученные нами данные электромиографического мониторинга в виде стагнации прироста среднего значения тонуса мышечных сокращений в течение 10-го сеанса (увеличение Тср10 всего на 2,2% от исходного) и инверсию прироста среднего значения фазы мышечных сокращений (уменьшение Борю на 5,8% от исходного). В результате во время 1-го курса тренировок мыши. промежности прирост средних значений тонуса и фазы мышечных сокращений от 1-го к 10-му сеансу экспоненциально снижается, с активным виражом после 9-го сеанса. Таким образом, к 10-му сеансу прирост тонуса и фазы мышечных сокращений приобретает близкие к нулю или отрицательные значения.
При повторном курсе тренировок прирост средних значений тонуса и фазы мышечных сокращений от 1го к 10-му сеансу, в отличие от результатов детей ОГ, постепенно возрастает, достигая максимума 25,2% (для тонуса) и 12,4% (для фазы) к 7-му и 8-му сеансу, соответственно. В дальнейшем к 10-му сеансу отмечается постепенное снижение прироста тонуса и фазы сокращения мышц тазового дна, но с сохранением позитивных тенденций прибавок по сравнению с начальными значениями. Так, электромиографический мониторинг полученных данных у детей, повторно получавших ФБУ-терапию в режиме ЭМГ, показал, что по сравнению с результатами детей ОГ, имел место более выраженный прирост среднего значения тонуса мышечных сокращений в течение 10-го сеанса (увеличение Тср10 на 19,8% от исходного значения), а также активный прирост среднего значения фазы мышечных сокращений (увеличение Бср10 на 10,6% от начальных результатов). При этом при повторных тренировках прирост фазы (выносливость) мышечных сокращений не попадал в область отрицательных значений. Таким образом, учитывая вышеизложенное, мы рекомендуем у детей 7-18 лет начальный курс упражнений на АКК ФБУ ограничивать 10-ю сеансами, в противном случае резко увеличивающееся утомление приведен к потере интереса к занятиям, негативизму к терапии, инверсии позитивного эмоционального фона, полученного от лечения. Последующий (повторный) курс тренировок мышц промежности в зависимости от возможностей каждого конкретного ребенка может быть ограничен 10-ю сеансами, так и пролонгирован до 15-ти. Перерыв между начальным и последующими курсами тренировок мышц тазового дна должен составлять не менее одного месяца.
Анализ полученных данных показал, что в течение одного курса упражнений (1-10-й сеансы) средние значения тонуса мышечных сокращений к 10-му сеансу в начале тренинга увеличились на 96,2%, а к концу - на 71,4% от исходного уровня. При этом к 10-му сеансу средние значения фазы мышечных сокращений в начале тренировок возросли на 37%, а к их концу - на 22,7% от исходных значений. Иначе говоря, за время проведения курса тренировок мышц промежности к 10-му сеансу Тср в их начале статистически достоверно возросло в 2 раза, а Бср - в 1,4 раза от исходных значений (в каждом случае р < 0,001). К 10-му сеансу тренировок Тср в их конце отатиотичеоки достоверно увеличилось в 1,7 раза, а Бср - в 1,2 раза (в каждом случае р < 0,001).
Все сказанное позволяет сделать вывод, что за 10 сеансов ФБУ-терапии «МИО» (курс «А», стандартный тип интенсивности) у детей в возрасте 7-18 лет отмечается статистически достоверное увеличение электрической активности волокон мышц промежности на фоне их возрастающей выносливости.
Несмотря на статистически достоверное увеличение средних значений тонуса и фазы мышечных сокращений в течение 10-ти сеансов ФБУ-терапии в режиме ЭМГ, у детей во всех возрастных группах не было выявлено статистически значимых половых различий (в каждом случае р > 0,1). В то же время прирост средних значений тонуса и фазы мышечных сокращений в зависимости от вида патологии в течение 10-ти сеансов был неодинаковым.
Следует отметить, что наибольшие значения Тср мышечных сокращений во время 1-го и 10-го сеансов были у мальчиков 15-18 лет (93,7 ± 20,2 мкВ и 149,2 ± 78,9 мкВ, соответственно), страдавших изолированным энурезом. Максимальные значения Ftp мышечных сокращений в течение 1-го сеанса наблюдались в возрасте 15-18 лет (39,6 ± 14 сек) у мальчиков с нарушениями МИ. Однако во время 10-го сеанса пиковые значения Fop мышечных сокращений имели место в возрасте 11-14 лет (54,4 ± 7,8 сек) у девочек с СНФТО.
Среди обследованных детей наибольшее статистически достоверное увеличение тонуса мышечных сокращений за 10 сеансов в 2,1 раза имело место у мальчиков 7-10 лет с различными нарушениями МИ (р < 0,001). При этом среди девочек максимальное статистически достоверное увеличение тонуса мышц промежности в 1,8 раза зафиксировано у детей 11-14 лет с СНФТО в анамнезе (р = 0,01). В целом максимальный статистически достоверный прирост Тср мышечных сокращений за 10 сеансов ФБУ-терапии в 2,3 раза отмечен у мальчиков, страдавших изолированным энурезом (р < 0,001).
Максимальное статистически достоверное увеличение фазы мышечных сокращений в 1,4 раза (в каждом случае) отмечено у мальчиков 11-14 лет и у девочек 7-10 лет с патологией МИ (р < 0,05 и р < 0,001, соответственно), а также у мальчиков 11-14 лет и у девочек 7-10 лет с СНФТО (р < 0,05 и р = 0,01, соответственно). В целом максимальный статистически достоверный прирост средних значений фазы мышечных сокращений в 1,4 раза от исходных значений имел место у мальчиков и у девочек с СНФТО (р < 0,001 и р < 0,001, соответственно).
Также нами установлено, что во время 1-го сеанса с возрастом у мальчиков отмечалось увеличение значений Тср мышечных сокращений (r = 0,83), а у девочек - их уменьшение (r = -0,92) (р < 0,001). Аналогичная ситуация с тонусом сокращения мышц у мальчиков и девочек наблюдалась во время 10-го сеанса (r = 0,74 и r = - 0,35, соответственно; р < 0,001). В то же время с возрастом средние значения фазы мышечных сокращений с возрастом у мальчиков и девочек во время 1-го сеанса увеличивались (r = 0,98 и r = 0,44, соответственно, р < 0,001,). Подобные тенденции у мальчиков и девочек сохранялись и во время 10-го сеанса (r = 0,44 и r = 0,88, соответственно, р < 0,001).
Общий клинический эффект от ФБУ-терапии «МИО» у детей ОГ в виде уменьшения или исчезновения эпизодов энуреза, проявлений СИМИ, СНМ, а также СНФТО наблюдался у 150 человек (98%). При этом выздоровление (нивелирование клинических проявлений патологии МИ) после первичного курса ФБУ-терапии «МИО» (10 процедур со стандартным типом интенсивности) отмечено у 123 пациентов (80,4%). У 27 детей (17,6%) из ОГ эффект от ФБУ-терапии отмечался только после повторного курса лечения (10 процедур, стандартный тип интенсивности), проведенного через 12 мес. У 3 пациентов (2%) (2 мальчиков и 1 девочки) -
эффекта от ФБУ-терапии «МИО» не было. Интересно отметить, что у 87 пациентов (70,7%), получивших первичный курс ФБУ-терапии «МИО», клинический эффект проявился после 7-8-го сеанса, у 12 человек (9,7%) - после 4-5-го сеанса, а у 24 детей (19,5%) - только после 9-10-го сеанса.
Эффективность вида терапии определялась путем вычисления процента детей, у которых уменьшились и/или нивелировались клинические проявления расстройств МИ и СНФТО. Согласно расчетам, общая эффективность ФБУ-терапии в режиме ЭМГ составила 80,4%, а медикаментозной терапии - 39,2%, то есть в 2 раза меньше (р < 0,01). Средняя эффективность ФБУ-терапии при расстройствах МИ была равна 83,3%, что было в 2,1 раза выше, чем при медикаментозной терапии - 40,2% (р < 0,001). У детей с СНФТО средняя эффективность ФБУ, составившая 76,2%, была в 2,6 раза выше, чем от лекарственных препаратов - 29,7% (р < 0,001). Положительный эффект от ФБУ-терапии «МИО» при изолированном энурезе наблюдался в 1,6 раз чаще (85,7%), чем от медикаментозного лечения (54,2%) (р < 0,001). Эффективность ФБУ-терапия в режиме ЭМГ при комбинации энуреза и СИМИ, а также энуреза и СНМ, составившая, соответственно 81,8% и 84,6%, была в 2 раза и в 2,3 раза больше, чем от лекарственных препаратов (40% и 37,5%, соответственно) (в каждом случае р < 0,05). Наибольшая эффективность ФБУ в режиме ЭМГ у детей с СНФТО отмечена при различных комбинациях СИМИ, СНМ, хронического запора и каломазания - 83,3%, что в 3,3 раза выше, чем от медикаментозного лечения - 25% (р < 0,05). Высокие результаты эффективности ФБУ-терапии были получены при лечении сочетания энуреза, каломазания и хронического запора - 80%, что в 2 раза превышало эффективность лекарственных средств при данной нозологии - 40% (р = 0,05). Необходимо отметить особо, что у пациентов, страдавших СНФТО, в 63,5% случаев первыми нивелировались клинические проявления со стороны дистальных отделов ЖКТ (хронический запор и/или каломазание), а уже потом проявления нарушений МИ.
Таким образом, высокие положительные результаты, полученные при применении ФБУ-терапии «МИО» в лечении как изолированных нарушений МИ (энурез, СИМИ, СНМ, редкие микции), так и их комбинаций между собой, а также проявлений СНФТО, свидетельствуют об универсальности и патогенетической направленности данной методики.
С целью уродинамического мониторинга состояния пациентов ОГ и ГС до начала лечения и через 1 год после его окончания проводилась УФМ, обозначаемая, соответственно - УФМ1 и УФМ2. Согласно полученным данным, средние значения объемно-скоростных характеристик МИ до и после сеансов ФБУ- терапии в режиме ЭМГ (по данным УФМ1 и УФМ2) у пациентов ОГ не претерпели существенных изменений и не имели статистически значимых различий между собой (в каждом случае р > 0,1). Следует подчеркнуть, что подобные результаты УФМ2 были получены после достижения у детей ОГ положительного клинического эффекта от сеансов ФБУ-терапии «МИО». Аналогичные данные были получены в ГС.
Не менее интересные данные были получены при комплексной оценке результатов УФМ1 и УФМ2 у детей ОГ в динамике. Так, у детей ОГ на фоне имевшихся у них разнообразных клинических проявлений расстройств МИ и СНФТО, по результатам УФМ1 у 61 ребенка (39,9%) определялся нормосенсорный МП. У
остальных 92 пациентов (60,1%) диагностирован гиперсенсорный и гипосенсорный МП в соотношении 1:1 (р = 0,7). При этом у детей ОГ на фоне выраженного положительного клинического эффекта от ФБУ-терапии «МИО» (в среднем 80,4%) статистически достоверного изменения качественных и количественных характеристик (как и объемно-частотных характеристик) УФМ в динамики не зарегистрировано (р > 0,05). Установлено, что между клиническими проявлениями нарушений МИ и объемно-частотными, а также качественно-количественными характеристиками уродинамики имеет место прямая связь слабой силы (r = 0,14 и r = 0,23, соответственно). Следовательно, ФБУ-терапия в режиме ЭМГ, оказывая выраженный клинический эффект и позитивно влияя на сфинктеры малого таза, а также мышцы промежности, за счет активации центральных механизмов регуляции МИ и дефекации, непосредственно не воздействует на мышечный аппарат МП и не изменяет качественные, количественные и объемно-частотные характеристики МИ. Полученные нами данные требуют объективного всестороннего и углубленного анализа при активном участии педиатров, нефрологов, урологов, физиологов. Дальнейшее изучение данной проблематики будет иметь широкие научнопрактические перспективы в разработке новых и модернизации существующих методов диагностики и лечения нарушений МИ и СНФТО.
В ходе оценки результатов УФМ1 у детей из ОГ и ГС было установлено, что они не имели статистически значимых различий между собой (р > 0,1). Однако в динамике, на фоне проведенной терапии, данные УФМ2 стали различаться. При этом, если внутри каждой из групп (ОГ и ГС) структура заключений УФМ2 почти не изменилась (р > 0,1 для каждой группы), то при их сравнении установлено, что в ОГ отмечалась устойчивая тенденция статистически достоверного увеличения числа детей с нормотоническим МП (р = 0,02). Как отмечалось ранее, вероятно, это связано с опосредованным воздействием ФБУ-терапии на детрузор МП за счет активации центральных механизмов регуляции МИ. Косвенно об этом могут свидетельствовать уменьшение абсолютного числа случаев ДСД в ОГ на 14,3% и их увеличение в ГС на 9,1% от исходных значений.
С целью прогнозирования эффекта от ФБУ-терапии «МИО» на краткосрочную (1-6 месяцев) и долгосрочную перспективу (5 лет) нами проанализирована частота рецидивов патологии МИ и СНФТО у детей ОГ и ГС после окончания лечения в процентах. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что у детей ОГ, которым проводились сеансы ФБУ-терапии «МИО», частота рецидивов патологии МИ или СНФТО постепенно увеличивается (через 1-2 мес. - 1,6%*, через 3-4 мес. - 5,2%**) достигая максимума (12,4%***) через 5-6 мес. после окончания лечения. Подобная тенденция наблюдается у детей из ГС, получавших медикаментозное лечение, хотя частотные значения случаев рецидивов заболеваний номинально были несколько ниже, чем в ОГ: через 1-2 мес. - 1%*, через 3-4 мес. - 4,9%**, через 5-6 мес. - 9,8%***. Через 1 год после окончания терапии у детей ОГ была отмечена стагнация (с небольшим снижением) частоты рецидивов расстройств МИ и СНФТО (11,8%#), чего не наблюдалось у детей ГС, где продолжался рост частоты рецидивов (15,7%#). При этом результаты четырех приведенных примеров не имели статистически значимых различий в каждом временном промежутке относительно друг друга (р > 0,1; *р = 0,7; **р = 0,9; ***р = 0,6; #р = 0,4). В дальнейшем (катамнез 5 лет) у детей ОГ продолжилось небольшое снижение частоты рецидивов заболеваний
(до 11,1%##) на фоне статистически значимого увеличения частоты рецидивов в ГС в 2,5 раза (до 27,5%##) (##р = 0,009). Учитывая вышеизложенное, с целью объективизации результатов исследования, на наш взгляд целесообразным является определение так называемой абсолютной эффективности ФБУ-терапии «МИО» и медикаментозной терапии. Согласно полученным расчетам, абсолютная эффективность ФБУ-терапии «МИО» через 5 лет после окончания лечения составила 69,3%, а лекарственной терапии - 11,7%, то есть в 6 раз ниже (р < 0,001).
На основании вышеизложенного можно сделать вывод о более высокой абсолютной эффективности ФБУ-терапии в режиме ЭМГ при лечении нарушений МИ и СНФТО у детей по сравнению с медикаментозной терапией (пикамилон, витамины группы В) как в краткосрочной (до 1 года), так в долгосрочной (1-5 лет) перспективе (в каждом случае р < 0,01).
В последние годы всю большую популярность при сравнении эффективности различных методов лечения приобретает определение комплайенса того или иного вида терапии. Под термином «compliance» («комплайенс») понимают согласие пациента следовать советам врача (Lenmann E. D. et al., 1996). Мы оценивали комплайенс у 241 пациента, которые получали исключительно ФБУ-терапию в режиме ЭМГ, и у 580 детей, находившихся на медикаментозном лечении (из которых 392 человека получали пикамилон и витамины группы В, а 188 - М-холинолитики в возрастных дозировках).
Несмотря на то, что курс ФБУ-терапии в режиме ЭМГ был сопряжен с непосредственным участием пациента в лечении, путем волевого сокращения мышц промежности по индивидуально подобранной программе, 234 ребенка (97%) с неугасаемым интересом и стремлением выздороветь посещали сеансы. При этом лишь 7 человек (3%) в возрасте от 11 до 18 лет занимались неохотно, в большей степени к моменту завершения курса лечения. Детей от 7 до 10 лет среди них не было. Причем у этих 7 детей (4 мальчиков и 3 девочек) клинического эффекта от ФБУ-терапии «МИО» не наблюдалось.
Среди 392 детей, получавших пикамилон и витамины группы В в возрастных дозировках в течение 1 месяца, 121 человек (30,8%*) в возрасте от 7 до 18 лет открыто отказывались от данного вида лечения, ссылаясь на аллергические проявления (сыпь, зуд), головную боль, дискомфорт в органах ЖКТ, возникающих после приема лекарств. У 62,8%** (76 детей) из них жалобы были подтверждены клинически и препарат отменен, а оставшиеся 37,2% детей - симулировали симптоматику непереносимости медикаментов данных групп. Ранее мы использовали термин «открытый отказ» от приема лекарственных средств. С его помощью мы охарактеризовали детей, категорически отказывавшихся принимать лекарства и сообщавших об этом медицинскому персоналу, а также тех, у которых была выявлена непереносимость препаратов данной группы или которые симулировали их непереносимость. Детей открыто отказавшихся от приема лекарственных средств мы противопоставили группе пациентов, которые, не привлекая внимания к себе, игнорировали предписанное им лечение, то есть отказывались от него «закрыто». Эти 19 человек (4,8%#) применяли всевозможные поведенческие механизмы, чтобы не принимать лекарства: не являлись на пост во время раздачи
лекарств, неоднократно «случайно» роняли на пол («теряли») медикаменты!, имитировали прием препаратов, пряча их за щекой или под языком с последующим удалением из ротовой полости и т.д.
Среди 188 пациентов, получавших М-холинолитик окибутинин, число детей открыто отказывавшихся от лечения составило 117 человек (62,2%*), то есть в 2 раза больше, чем среди тех, которые принимали пикамилон и витамины группы В (*р < 0,001). Из 117 пациентов у 89,7%** отмечались клинически подтвержденные побочные эффекты от приема препарата, а в 10,3% случаев - дети симулировали непереносимость лекарства. Таким образом, статистически достоверно установлено, что побочные эффекты от М-холинолитика (оксибутинин) возникали в 1,4 раза чаще, чем при приеме пикамилона и витаминов группы В (**р < 0,001). В 20,7%# случаев (39 человек) был установлен «закрытый отказ» пациентов от приема М-холинолитика (оксибутинин), что было в 4,3 раза больше, чем от пикамилона и витаминов группы В (#р < 0,001).
Следует подчеркнуть, что в «активный отказ» от приема препаратов мы целенаправленно включали детей, категорически отказывавшихся принимать препарат, симулируя его побочные эффекты, так как насильно лекарства детям не давались.
Таким образом, комплайенс ФБУ-терапии составил 97%, пикамилона и витаминов группы В - 69,2%, а М-холинолитика (оксибутинин) - 37,8%. Анализ полученных данных показал, что комплайенс ФБУ-терапии статистически достоверно был в 1,4 раза выше, чем у пикамилона и витаминов группы В (р < 0,001) и в 2,6 раза выше, чем у М-холинолитика оксибутинин (р < 0,001).
Психологический мониторинг состояния пациентов ОГ и ГС до и после лечения проводился с помощью различных психологических методик, подразумевающих активное участие пациента в исследовании. До тестирования обследованных пациентов ОГ и ГС с помощью специальных психологических опросников (бланковых методик) мы проводили оценку их психологических особенностей с помощью проективных методик.
Одной из таких проективных методик был рисуночный тест «Волшебная страна чувств», разработанный Т.Д. Зинкевич-Евстигнеевой для оценки психоэмоционального состояния ребенка. Проективная методика «Волшебная страна чувств» по Зинкевич-Евстигнеевой была проведена у всех детей ОГ (153 человека: 66 мальчиков и 87 девочек) и ГС (102 ребенка: 43 мальчиков и 59 девочек). Для оценки результатов данной методики в силуэте человека были выделены 2 проективные зоны: тазобедренная область и область головы, отражающие, соответственно, чувства, переживания и эмоции в отношении аналогичных областей тела ребенка. Тазобедренная область и область головы были выделены не случайно. Область таза (бедер) у обследуемых детей с расстройствами МИ и СНФТО исходно является проблемной зоной и поэтому оценка эмоционального отношения ребенка к своему заболеванию является важной компонентой комплексного анализа его психоэмоционального состояния, которая дает возможность прогнозировать результаты лечения и поможет в составлении программы комплексной реабилитации. Область головы символизирует ментальную деятельность, то есть преобладающие в настоящее время чувства, эмоции, переживания, в том числе и по поводу своего заболевания. Оценка результатов проводилась до начала лечения (сеансы ФБУ-терапии «МИО», лекарственные
препараты) и через 1 год после его окончания. С целью проведения всестороннего и полноценного анализа полученных данных, исследуемые чувства (ощущения) были разделены на эмоционально положительные (радость, удовольствие, интерес) и отрицательные (страх, вина, обида, грусть, злость).
Необходимо отметить, что 94,1% пациентов из ОГ и 95,1% детей из ГС вне зависимости от возраста и пола (в каждом случае р > 0,1) четко дифференцировали на рисунке части тела и отделяли их друг от друга с помощью цвета. При этом тазобедренная область (вновь вне зависимости от возраста и пола, р > 0,1) в ОГ и ГС в 95,4% и 96,1% случаев, соответственно, раскрашивалась и прорисовывалась детьми скрупулезно, с особой тщательностью в виде штанов, трусов, шорт, то есть была зоной их повышенного внимания. Необходимо отметить, что 1 мальчик-подросток (0,7%) из ОГ (с СНФТО) и 2 девочки-подростка (2%) из ГС (с нарушениями МИ и СНФТО) акцентировали свое внимание во время выполнения задания на прорисовывании и выделении цветом половых особенностей силуэта человека. При этом во всех перечисленных случаях пол силуэта человека совпадал с полом ребенка выполнявшего задание. Дети из ОГ (15,7%) и ГС (14,7%) также уделяли особое внимание раскрашиванию области головы, выходили за рамки правил выполнения методики и особо тщательно прорабатывали данную часть силуэта человека, чаще пририсовывая символы защиты и агрессии (в том числе и вербальной) в виде рогов, острых антенн, недовольных и злобных рожиц, зубов и клыков.
Анализ результатов методики «Волшебная страна чувств» показал, что у детей из ОГ во всех возрастах в тазобедренной области до лечения негативные эмоции (страх, вина, обида, грусть и злость), отмечавшиеся у 126 человек (82,3%*), преобладали над позитивными (радость, удовольствие, интерес), которые были диагностированы у 17 пациентов (11,1%**) (соотношение 7,4: 1, р < 0,01). Среди негативных эмоций лидировали вина и обида (каждая по 18,3%), а также страх (17,6%) и грусть (14,3%). При этом 9 человек (5,9%) вытесняли, область таза, игнорировали ее и не закрашивали. 1 ребенок в данной области тела с помощью разных цветов спроецировал разнонаправленные эмоции (вина и интерес). Среди 126 пациентов, проецировавших негативные чувства тазобедренной области, у 2,4% детей выявлены сдвоенные отрицательные эмоции (злость и грусть, вина и обида, вина и злость).
Установлено, что среди обследованных детей из ОГ во всех возрастах до лечения в области головы превалировали негативные эмоции (страх, вина, обида, грусть и злость), которые были диагностированы у 109 пациентов (71,2%#). Они в 2,8 раза преобладали над позитивными эмоциями (радость, удовольствие, интерес), отмечавшимися у 39 человек (25,4%##) (р < 0,01). Среди негативных эмоций лидировала вина (20,3%), за которой следовали обида (17%), страх (14,4%) и грусть (11,1%). Область головы в рисунке вытесняли (игнорировали) 4 ребенка (2,6%), в основном в возрасте 7-10 лет. 1 ребенок в данной области тела спроецировал сдвоенные негативные эмоции (вина и злость).
Подробный анализ результатов проективной методики «Волшебная страна чувств» по Зинкевич- Евстигнеевой показал, что у детей 7-10 лет (91 человек) в области таза и бедер преобладали следующие отрицательные эмоции: обида и грусть (каждая по 18,7%), вина - 16,5% и страх - 15,4%. В тоже время интерес к данной области тела проявляли 6,6% пациентов. В области головы у пациентов данного возраста также
отмечались негативные эмоции: вина (18,7%), обида (17,6%), грусть (16,5%), страх (13,2%). Однако на фоне общей негативизации эмоционального фона детей этого возраста у 20,9% пациентов в области головы проецировалась положительная эмоция радость. Причем среди этих пациентов статистически достоверно в 2,8 раза преобладали девочки над мальчиками (р < 0,01). То есть у детей 7-10 лет в области головы проецировались как положительные, так и отрицательные эмоции, что было не характерно для пациентов 11-14 лет и 15-18 лет.
У детей 11-14 лет (46 человек) в тазобедренной области рисунка до курса ФБУ-терапии «МИО» превалировали следующие негативные эмоции: вина (26,1%), страх и грусть (каждая по 17,4%), а также злость (10,9%). При этом 5 человек (10,9%) в соотношении девочек и мальчиков 4:1 проецировали на тазобедренную область удовольствие (мальчики и девочки) и интерес (только девочки). В области головы преобладали: вина (21,7%), грусть (17,4%), а также страх и обида (каждая по 15,2%).
В области таза силуэта человека у детей 15-18 лет (16 человек) до проведения ФБУ-терапии также превалировал негативный эмоциональный фон. Наиболее часто отмечалось чувство страха (25%) и обида (18,7%). Необходимо отметить, что у пациентов 15-18 лет в области таза проецировались и положительные эмоции, так 4 человека (3 юноши и 1 девушка) спроецировали на тазобедренную область следующие эмоции: удовольствие (исключительно мальчики) и интерес (мальчики и девочки). Такое распределение эмоций в возрастных группах 11-14 лет и 15-18 лет является следствием полового созревания детей, развитием вторичных половых признаков и проявления к ним внимания со стороны подростков. В области головы силуэта человека пациенты 15-18 лет чаще всего проецировали вину (25%) и обиду (18,7%).
У детей из ГС спектр эмоций, которые они проецировали на области таза и головы силуэта человека методики «Волшебная страна чувств», был аналогичен таковому у детей из ОГ, то есть, как и в ОГ, в ГС негативные эмоции преобладали над позитивными (р > 0,1). В ГС на рисунке в области таза чаще регистрировались отрицательные эмоции, выявленные у 79 детей (77,4%*) (*р = 0,3), при этом уровень положительных эмоций был низким и определялся у 16 человек (15,7%**) (**р = 0,3), таким образом, между пациентами из ОГ и ГС по данному параметру статистически значимых различий не наблюдалось. В ГС вытесняли (игнорировали) тазобедренную область 5 детей (4,9%), а испытывали смешанные (противоречивые) эмоции 2 пациента (вина и интерес, страх и радость). Анализ области головы рисунка человека в ГС также показал преобладание негативных эмоций, которые были диагностированы у 68 детей (66,7%#) (#р = 0,4), над позитивными, отмечавшиеся у 33 человек (32,3%##) (##р = 0,3). В ГС 1 ребенок вытеснял область головы, а из 68 человек с отрицательными эмоциями у 4,4% пациентов были выявлены сдвоенные негативные эмоции (вина и обида, злость и грусть, злость и обида).
Далее нами была проанализирована связь преобладающих эмоций, проецировавшихся до лечения на область таза - проблемной для обследованных детей, с имеющейся у них патологией. Установлено, что у детей ОГ с расстройствами МИ (90 человек) преобладающими эмоциями в тазобедренной области были: страх (22,2%) и обида (17,7%). Аналогичные эмоции превалировали у детей с изолированным энурезом (35 человек): страх (25,7%) и обида (20%). В то же время у 122 человек, имевших энурез в анамнезе, который протекал, как
изолировано, так и в сочетании с другими расстройствами МИ и дефекации, ведущими эмоциями до лечения в области таза были обида (18,8%), вина (18%) и страх (16,4%). При первичном энурезе (35 человек) наиболее часто в области таза отмечались чувства страха (25,7%) и обиды (20%), а при вторичном (87 пациентов) - вины (19,5%) и обиды (18,4%). У пациентов с изолированным СНМ и СИМИ (14 человек) - в тазобедренной области рисунка человека чаще регистрировались страх (28,6%) и грусть (21,4%). Дети с СНФТО (63 ребенка) чаще других на область таза проецировали вину (27%) и обиду (19%).
У 90 детей из ОГ только с нарушениями МИ в области головы чаще проецировались вина (16,7%) и обида (15,5%), идентичные эмоции преобладали при изолированном энурезе (35 пациентов) - вина (20%), страх и обида (каждая по 14,3%). В целом, у детей с энурезом, протекавшим изолированно или в сочетании с нарушениями функции прямой кишки (122 ребенка), в области головы регистрировались разнонаправленные эмоции: вина (20,5%) и обида (17,2%), а также радость (18%). Если при первичном энурезе в области таза превалировали отрицательные эмоции, то в области головы отмечались разнонаправленные: вина (20%) и обида (14,3%), а также удовольствие (17,1%). У детей с вторичным энурезом в области головы, как и в области таза, преобладали аналогичные отрицательные эмоции - вина (19,5%) и обида (18,4%), однако в 18,4% случаев регистрировалось удовольствие. В области головы рисунка человека у пациентов с изолированным СНМ и СИМИ (14 человек) чаще встречались вина (35,7%) и грусть (21,4%). Интересно отметить, что у пациентов с СНФТО (63 ребенка) среди эмоций, проецируемых ими на область таза и головы рисунка человека методики «Волшебная страна чувств», ведущее значение занимали вина (22,2%) и обида (19%).
Следует отметить, что у 1 мальчика 15 лет из ОГ с еженощным первичным энурезом эмоции, проецирующиеся в области таза и головы, совпадали, причем в обоих случаях ребенок вытеснял (игнорировал) на рисунке область таза и область головы. Таким образом, у детей ОГ до лечения ведущей эмоцией, проецировавшейся в области таза, была обида, а в области головы - вина.
После проведения ФБУ-терапии (10 сеансов со стандартным типом интенсивности, начальный курс) у детей ОГ на фоне положительных результатов лечения отмечена инверсия эмоционального фона с отрицательного на положительный. В тоже время дети стали более самостоятельными, появилось уверенность в себе. При проведении контрольных тестирований с помощью проективной методики «Волшебная страна чувств» по Зинкевич-Евстигнеевой установлено, что в тазобедренной области рисунка человека во всех возрастах статистически достоверно стали преобладать положительные эмоции (радость, удовольствие, интерес), диагностированные у 101 ребенка (66%), над негативными (страх, вина, обида, грусть и злость), которые остались у 52 человек (34%) (р < 0,01). В совокупности лидирующие позиции заняло чувство радости (30,7%), затем интерес (20,9%) и удовольствие (14,4%). Таким образом, после сеансов ФБУ-терапии «МИО» число детей в ОГ, которые стали проецировать на тазобедренную область положительные эмоции, возросло в 6 раз (р < 0,01). Причем после лечения с помощью метода ФБУ дети стали четко дифференцировать свои эмоции: случаев игнорирования области таза, а также проявления сдвоенных и разнонаправленных эмоций (чувств) зафиксировано не было.
После первичного курса ФБУ-терапии «МИО» у 98 детей (64,1%) ОГ в области головы стали отмечаться позитивные эмоции, а негативные сохранились у 55 человек (35,9%) (р < 0,01). Среди положительных эмоций лидировало удовольствие (24,8%), на втором месте находилась радость (22,9%), а вслед за ними шел интерес (16,3%). Однако следует отметить, что такая эмоция как вина, частота встречаемости которой после лечения хотя и снизилась в 1,6 раза (до лечения составляла 20,3%), но, тем не менее, осталась на достаточно высоком уровне - 12,4%.
Необходимо отметить, что в совокупности у 67 пациентов (43,8%) из ОГ с нарушениями МИ и/или с СНФТО в анамнезе после окончания первичного курса процедур ФБУ-терапии в области таза и/или в области головы продолжали проецироваться отрицательные эмоции. Из них 37 человек страдали нарушениями МИ (среди которых 35,1% приходилось на изолированный энурез), а 30 детей - СНФТО. Таким образом, у данной группы детей, страдавших нарушениями МИ, после первичного курса ФБУ в режиме ЭМГ в области таза и головы продолжала сохраняться вина, а у пациентов с СНФТО в области таза сохранила преобладание обида, а в области головы - вина. Причем, 6 пациентов (8,9%) (4 с первичным энурезом и 2 с СНФТО) после 10-ти сеансов ФБУ-терапии «МИО» продолжали проецировать негативные эмоции, как на область таза, так и на область головы. В данном случае в тазобедренной области превалировали обида и вина, а в области головы - злость и вина.
Интересно, что у 86 пациентов (56,2%) из ОГ после первичного курса ФБУ «МИО» на фоне наступления положительного клинического эффекта от терапии (эффективность 80,4%), отмечена инверсия эмоционального фона с негативного на позитивный. При проведении контрольных тестирований по методике «Волшебная страна чувств» было установлено, что все эти дети стали проецировать на область таза и головы положительные эмоции (радость, удовольствие и интерес). При этом у оставшихся 67 человек, продолжавших проецировать на область таза и/или головы негативные эмоции после первичного курса ФБУ-терапии в режиме ЭМГ, в 55,2% случаев отмечен положительный клинический эффект, а в 44,8% случаев эффект от лечения не наступал. Причем, среди 30 детей (44,8%) у которых не было эффекта после первичного курса ФБУ-терапии «МИО» оказались 6 пациентов, продолжавших проецировать негативные эмоции и на область таза и на область головы. Из них у 3 человек (2 с изолированным энурезом и 1 с СНФТО) эффект от ФБУ-терапии «МИО» не наступил даже после повторного курса лечения.
Таким образом, в ОГ установлено статистически достоверное изменение эмоционального фона детей после использования ФБУ-терапии. В тоже время между видом терапии и выздоровлением пациентов из ОГ - с одной стороны, а также состоянием их здоровья и эмоциональным фоном - с другой, установлены сильные прямые корреляционные связи (r = 0,74 и r = 0,83, соответственно).
Совсем другие результаты методики «Волшебная страна чувств» по Зинкевич-Евстигнеевой были получены после проведения курса медикаментозной терапии в ГС (102 пациента). На фоне наступления в 39,2% случаев положительного клинического эффекта от медикаментозной терапии в области головы и таза силуэта человека методики «Волшебная страна чувств» у детей ГС сохранилось преобладание негативного
эмоционального фона над позитивным (р > 0,1). Так после лечения на рисунке человека в области таза у 69 человек (67,6%) сохранились отрицательные эмоции (страх, вина, обида, грусть и злость), а у 14 (13,7%) - положительные (радость, удовольствие и интерес). При сравнении с исходными значениями уровень отрицательных эмоций в области таза снизился только на 9,8% (с 77,4% до 67,6%)*, а положительных - всего лишь на 2% (с 15,7% до 13,7%)**, то есть без статистически значимых различий между собой (*р = 0,1 и *р = 0,7) . При этом в 1,8 раза возросло число детей, которые вытесняли (игнорировали) область таза (с 5 до 9 человек) В 4 раза (с 2 до 8 человек) увеличилось число пациентов, которые стали проецировать на область таза противоречивые эмоции (вина и радость, вина и интерес, радость и злость). 2 ребенка на область таза стали проецировать сдвоенные негативные эмоции (злость и грусть, вина и обида), чего ранее у них не отмечалось.
После лечения в области головы рисунка человека в ГС негативные эмоции также сохранились на достаточно высоком уровне и были выявлены у 62 пациентов (60,8%), что меньше исходного значения (66,7%) на 5,9% (р = 0,3). Положительные эмоции после лечения отмечались у 36 детей (35,3%), что на 3% больше исходного уровня (32,3%) (р = 0,6). Оставшиеся 4 человека стали вытеснять (игнорировать) область головы. Число детей со сдвоенными негативными эмоциями (злость и вина, грусть и вина, вина и обида, злость и грусть, злость и обида) с 3 человек увеличилось до 5. Таким образом, у детей из ГС статистически достоверного изменения эмоционального фона после использования медикаментозного лечения не наблюдалось.
В проективной методики «Несуществующее животное» оценка состояния психики испытуемого проводилась по моторике доминантно рисующей правой руки, зафиксированной в виде графического следа, рисунка. При интерпретации результатов методики помимо общих закономерностей психомоторной связи и отношения к пространству были использованы теоретические нормы работы с символами и символическими геометрическими фигурами.
Методика «Несуществующее животное» была проведена у всех детей ОГ (153 человека: 66 мальчиков и 87 девочек) и ГС (102 ребенка: 43 мальчика и 59 девочек). В связи с тем, что данная проективная методика исследует состояние психики по моторике доминантно рисующей правой руки, зафиксированной в виде рисунка, то для объективизации результатов исследования из него были исключены работы детей-левшей. В ОГ их было 4 человека (3 мальчика и 1 девочка), а в ГС - 3 ребенка (2 мальчика и 1 девочка). Таким образом, при проведении проективной методики «Несуществующее животное» была сформирована ОГ, обозначаемая теперь ОГ1, состоявшая из 149 человек (63 мальчиков и 86 девочек), а также новая ГС (ГС1), в которую вошли 99 пациентов (41 мальчик и 58 девочек). ОГ1 и ГС1 были статистически однородны по полу и возрасту, а также заболеваниям с ОГ и ГС (в каждом случае р > 0,1). Оценка результатов методики проводилась до лечения и через 1 год после его окончания.
Анализ данных результатов проективного теста проводился согласно принятой схеме по 6 основным пунктам: общее впечатление от рисунка, семантическая интерпретация (положение рисунка на листе), графологические признаки, содержательные признаки, интерпретация сущности нарисованного, интерпретация названия животного.
Общее впечатление от рисунка в ОГ1 (149 человек) до лечения было следующим: у 88 пациентов (59,1%*) изображенное несуществующее животное выглядело угрожающе для окружающих, у 43 человек (28,8%**) угрожающе для самого испытуемого и в 10,7%# случаев - нейтрально. Похожие результаты были получены в ГС1 (99 человек), где также изображение чаще угрожало окружающим (55,5%*) (*р = 0,6), а также самому пациенту (27,3%**) (**р = 0,8), при этой доля нейтральных изображений оставалась невысокой (18,2%#) (#р = 0,2). Следует отметить, что как в ОГ1, так и в ГС1 доля рисунков, на которых несуществующее животное выглядело бы позитивно (к окружающим и самому испытуемому) была минимальной - 1,3%## и 2%##, соответственно (##р = 0,7). Таким образом, до проведения терапии в ОГ1 и ГС1 (в совокупности, 89,7% и 82,8%, соответственно, р = 0,1) без статистически значимых различий между собой преобладали рисунки несуществующего животного, которые выглядели угрожающе (в отношении, как окружающих, так и самого испытуемого).
Семантическая интерпретация рисунка показала, что дети из ОГ1 чаще располагали рисунок внизу и слева (103 человека, 69,1%), в основном это были пациенты 7-10 лет, реже 11-14 лет. Полученные данные свидетельствуют, с одной стороны, о неудовлетворенности пациентов собой, об их низкой самооценке, подавленности и нерешительности, незаинтересованности в своем социальном положении и признании окружающими, отсутствии тенденции к самоутверждению, склонности к фиксации на проблемах, а с другой, - об интровертированности испытуемых, акцентированности их на прошлых событиях (чаще - неудачах), о выраженном у них чувстве вины, застенчивости, переходящей в нерешительность. Причем в этой группе детей девочки статистически достоверно в 1,6 раза преобладали над мальчиками (р < 0,01). Следует отметить, что 61 пациент (59,2%) из данной группы страдал расстройствами МИ (из которых 39,3% приходилось на изолированный энурез), а у 42 человек (40,8%) отмечались СНФТО.
В центре листа (наиболее предпочтительное положение, нормальная самооценка) рисунок изобразили 25 человек (24,3%), всех возрастов, среди которых встречались дети, как с патологией МИ, так и с СНФТО, соотношение мальчиков и девочек 1:1 (р = 0,8).
Вверху и справа несуществующее животное изобразили 8 детей (5,4%), в большей степени в возрасте 1518 лет, что свидетельствует о наличие у них высокой самооценки, но на фоне неудовлетворенности своим положением в социуме. Это характерно для возрастных особенностей становления личности и психики подростков, когда они считают себя непризнанным окружающими, предъявляют обществу претензии на признание, пытаются самоутвердиться. Дети в этот период предрасположены к конфликтному и аффективному поведению, агрессии (насилию, хулиганству, притеснению окружающих и т.п.). При этом для испытуемых характерна экстравертность и акцентуированность на будущих событиях, мужские черты характера, стремление к контролю над ситуацией, ориентация на мнение и оценки окружающих, агрессивная сексуальность (подростки и взрослые). В 62,5% случаев это были дети с изолированным СИМИ и СНМ.
Вверху и слева на листе бумаги рисунок был расположен у 6 человек (4%), для которых характерен психоэмоциональный диссонанс, когда на фоне высокой самооценки имеет место неудовлетворенность своим
положением в обществе, интровертированность, акцентированность на предыдущем опыте и событиях, выраженное чувство вины, застенчивость и нерешительность. Среди этих пациентов встречались дети с нарушениями МИ и СНФТО.
Несуществующее животное внизу и справа нарисовали 5 детей (3,4%) (в основном только девочки, причем, чаще с СНФТО), для них была характерна низкая самооценка и неудовлетворенность собой, отсутствие заинтересованности в своем социальном положении и признании. Эти дети не испытывали самоуважения, имели тенденцию к фиксации на проблемах, в социуме ощущали себя «отверженными» и «изгоями».
Крайнее правой положение рисунка на бумаге было отмечено у 2 пациентов (1,3%) 15-18 лет (мальчик и девочка, оба с изолированным энурезом), что свидетельствует о склонности к неподчинению, непредсказуемости, чрезмерной конфликтности с развитием в экстремальной ситуации аутоагрессивности.
Таким образом, для 108 обследованных детей (72,5%) ОГ1 с расстройствами МИ и СНФТО была характерна низкая самооценка. Похожие результаты были получены нами в ГС1 до проведения терапии, в которой низкая самооценка в совокупности отмечалась у 69 пациентов (69,7%) (р > 0,6).
Интересно, что после проведения ФБУ-терапии «МИО» и, соответственно, выздоровления, 46 детей (30,9%) из ОГ1 стали располагать рисунок несуществующего животного в центре листа бумаги, 23 человека (15,4%) - вверху и в центре, 16 пациентов (10,7%) - вверху и слева. В остальных случаях (64 пациента, 42,9%) дети продолжали ориентировать изображение в нижней части листа (справа и слева). Таким образом, число детей с нормальной и высокой самооценкой по результатам проективной методики «Несуществующее животное», выполненной в динамике, возросло с 39 человек (26,2%) до 85 человек (57%), то есть статистически достоверно увеличилось в 2,2 раза по сравнению с исходными значениями (р < 0,001). После лечения ситуация в ГС1 изменилось мало, так как число пациентов с высокой и нормальной самооценкой увеличилось незначительно с 16,2% до 24,2% (р > 0,1).
При оценке пространственно-символического аспекта графологических признаков рисунка нами было установлено, что дети из ОГ1 до лечения в 75,2% случаев изображали у несуществующего животного дополнительные элементы (чаще агрессивно-защитного характера: зубы, клыки, когти, шипы, рога и т.д.), подробная характеристика которых будет рассмотрена далее. У 8,7% пациентов ОГ1 на рисунке были изображены только необходимые элементы (голова, туловище, конечности, хвост), а оставшиеся 16,1% пациентов не рисовали какую-либо обязательную часть несуществующего животного. Подобная ситуация отмечалась и в ГС1, причем число детей в ней, изображавших дополнительные элементы рисунка (защитноагрессивного свойства), номинально было выше и составило 82,8%, хотя и без статистически значимых различий с аналогичными данными ОГ1 (75,2%) (р > 0,1). В 6,1% случаев дети из ГС1 изображали только необходимые элементы рисунка, а 11,1% - не дорисовывали какой-либо обязательный элемент несуществующего животного. Таким образом, минимизация количества составных частей рисунка косвенно свидетельствует об астенизации организма, экономии необходимой жизненной энергии, на фоне течения хронического соматического (психосоматического) заболевания. После курса ФБУ-терапии «МИО» среди
детей ОГ1 процент пациентов изображавших дополнительные элементы снизился незначительно с 75,2% до 67,1% (р > 0,1), однако их качественный состав, в отличие от ГС1, изменился разительно: испытуемые стали рисовать цветочки, элементы одежды, бытовые аксессуары (часы, заколки и проч.) и т.д. Таким образом, эмоционаольно-негативный общий настрой рисунков сменился на эмоционально-нейтральный и позитивный.
При рассмотрении идеомоторного аспекта графологических признаков рисунка было выявлено, что в ОГ1 до проведения ФБУ-терапии «МИО» дети чаще осуществляли нажим на карандаш средней силы (81,9%) - вариант нормы, в 14,1% случаев нажимали сильно (признак тревожности и импульсивности), а в 4% - слабо (признак астенизации). Как и в ОГ1, так и в ГС1 отмечалась аналогичная ситуация. Причем, после лечения, как в ОГ1, так и в ГС1, распределение детей в зависимости от силы нажима практически не изменилась (в каждом случае р > 0,1, r = 0,2).
Анализ содержательных признаков рисунка «Несуществующее животное» показал, что центральную часть фигуры (голова или элемент ее заменяющий) изобразили все 149 обследуемых пациентов ОГ1 и 99 - из ГС1. В подавляющем большинстве случаев дети из ОГ1 изображали одноголовых несуществующих животных (96,6%), реже - двухголовых (2%) и трехголовых (1,3%) существ. При этом две или три головы на рисунках имели одинаковое направление (строго направо или налево). Аналогичная картина отмечалась в ГС1 (в каждом случае р > 0,1).
Установлено, что на рисунках 122 пациентов (81,9%) из ОГ1 с расстройствами МИ и СНФТО голова была повернута налево (тенденция к рефлексии, к многочисленным, часто непродуктивным, размышлениям, фантазированию; признак страха и нерешительности), с преобладанием девочек над мальчиками в 1,4 раза (р = 0,01). При этом среди данной группы детей до лечения в области таза и головы рисунка человека «Волшебная страна чувств» преобладали негативные эмоции (вина и обида) (r = 0,7). На рисунках 20 детей (13,4%) голова животного смотрела вправо (устойчивая тенденция к продуктивной деятельности; признак воли и решительности), соотношение мальчиков и девочек 1:1 (р > 0,1). Причем, это были дети, проецировавшие на область таза (70,6%) и головы (46,1%) рисунка методики «Волшебная страна чувств» положительные эмоции (радость, удовольствие, интерес). Положение головы несуществующего животного «анфас» было диагностировано у 7 пациентов (4,7%), что свидетельствует об эгоцентризме, обидчивости, прямоте и бескомпромиссности, но служащей не для агрессии к окружающим, а для защиты внутреннего пространства личности.
Элемент головы несуществующего животного глаза нарисовали 149 человек из ОГ1 и 98 детей из ГС1. При этом в ОГ1 до курса ФБУ-терапии 53 ребенка (35,6%) изобразили глаза без детализации и проработки, а 71 пациент (47,6%), наоборот, с прорисовкой зрачка (радужки), символизирующих переживание человеком страха. В обоих случаях это были дети с патологией МИ и СНФТО, соотношение мальчиков и девочек составляло 1:1 (р > 0,1). Глаза с прорисованными ресницами изобразили 25 пациентов (16,8%), что является признаком истероидно-демостративной манеры поведения, заинтересованности в позитивном одобрении со стороны
окружающих и чрезмерной болтливости. В данной группе девочки в 5,2 раза преобладали над мальчиками (р < 0,01).
Уши нарисовали 26 пациентов (17,4%), что символизирует значимость для них информации о себе. Рот у несуществующего животного изобразили 96 детей (64,4%), в 44,8%[13] из них рот сочетался с острыми зубами (клыками), что свидетельствует о наличии у испытуемых вербальной агрессии, чаще всего защитного характера. На 26 рисунках (27,1%[14]) рот был открыт и заштрихован, без прорисовки губ и языка, что свидетельствует о легкости возникновения недоверия, страхов, опасения, необоснованного волнения и переживаний, о наличии у испытуемого боязливости, тревожности. 15,6% детей нарисовали приоткрытый рот в сочетании с языком, но без губ, трактующийся как большая речевая активность испытуемого, порой чрезмерная (болтливость). Приоткрытый рот с прорисовкой губ (с языком или без него), свидетельствующий о чувственности испытуемых, был изображен на 12,5% рисунков.
В ГС1 до лечения рот с клыками (зубами) присутствовал на 35,4%* рисунков (*р = 0,3), заштрихованный рот (без прорисовки губ и языка) - на 25,3%** изображений (**р = 0,1). При этом, после лечения в ОГ1 количество пациентов, изображавших элементы агрессии уменьшилось в 2 раза с 28,8% до 14,7% (р < 0,01), а страха - в 1,7 раза с 17,4% до 10,1% (р < 0,05). В ГС1 после курса лекарственной терапии аналогичные рисуночные признаки изменились незначительно с 35,4% до 30,3% (р = 0,4) и с 25,3% до 19,2% (р = 0,3), без статистически значимых различий между собой.
Дополнительные элементы на голове (рога, острые антенны, шипы, иглы) до лечения нарисовали 78 пациентов (52,3%#) ОГ1. Они являются элементами внешней защиты от опасностей окружающего мира и служат одним из признаков повышенной тревожности испытуемых. Шерсть, гриву, человеческие волосы или подобие прически (признак чувственности, подчеркивании своего пола) изобразили 22 ребенка (14,8%), с преобладанием в 4,5 раза девочек над мальчиками (р < 0,01). До лечения в ГС1 как и в ОГ1 преобладали рисунки (62,6%) с элементами агрессии и защиты, расположенные на голове. После лечения в ОГ1 число детей, изображавших элементы внешней защиты на голове, снизилось в 1,7 раза и составило 30,8%# (#р < 0,01), при этом после медикаментозного лечения количество аналогичных пациентов в ГС1 практически не изменилось и составило 56,6%## (##р = 0,4).
До лечения основание фигуры несуществующего животного (ноги, лапы), как признак уверенности в себе (отсутствие опоры - свидетельствует о неуверенности в себе; признак нерациональности, импульсивности в принятии ответственных решений) изобразили 125 испытуемых (83,9%) из ОГ1 и 86 (86,9%) - из ГС1 (р = 0,5). Однако на 16,1% рисунков обследуемых детей из ОГ1 и 13,1% из ГС1 основание фигуры несуществующего животного отсутствовало (р = 0,5). В ОГ1 до лечения большое (массивное) основание фигуры несуществующего животного, свидетельствующее об основательности испытуемого, рациональном подходе к принятию решений, формирования суждений и выводов, изобразили 43,6%* пациентов, а маленькое основание фигуры (склонность
к поверхностным суждениям, легкомыслию в выводах) - 40,3% детей. В ГС1 до курса медикаментозной терапии были получены похожие результаты: большое основание фигуры животного изобразили 45,5%* испытуемых (*р = 0,8), а маленькое - 41,4%** детей (**р = 0,7). После курса ФБУ-терапии в ОГ1 число детей, игнорировавших изображение основания фигуры несуществующего животного, статистически достоверно
маленьким (63%) основанием. В ГС1 в контрольных рисунках после лечения, напротив, отмечен рост количества изображений с отсутствием основания фигуры несуществующего животного с 13,1% до 24,2% (р < 0,05), с уменьшением числа изображений с массивным (38,9%) и маленьким (36,9%) основанием. Таким образом, у детей ОГ1 после курса ФБУ-терапии в режиме ЭМГ статистически достоверно увеличилась уверенность в себе, а у детей ГС1, напротив, она уменьшилась.
Конечности, как символ коммуникативной сферы личности, на рисунках несуществующего животного до лечения изображали 94 пациента (63,1%) ОГ1 и 73 ребенка (73,7%) ГС1 с нарушениями МИ и СНФТО, р = 0,07. Причем, и в ОГ1, и в ГС1 дети изображали только четное число конечностей (две, четыре). Согласно полученным данным в ОГ1 лидировало изображение конечностей в виде рук (54,4%*), на втором месте шли крылья (5,4%**), а затем - щупальца (3,3%#). При этом щупальца чаще изображали дети с расстройствами МИ, а крылья - с СНФТО (в обоих случаях р > 0,1). В ГС1 до лечения также на первом песте находилось изображение конечностей в виде рук (56,5%*) (*р = 0,7), однако щупальца, в отличие от ОГ1 в ГС1, дети статистически достоверно рисовали чаще (10,1%#) (#р = 0,03), а крылья - почти в таком же количестве (4,7%**) (**р = 0,8). Следует подчеркнуть, что до лечения как ОГ1, так и в ГС1 часть детей конечности не изображали: 55 человек (36,9%) и 28 пациентов (28,3%), соответственно (р > 0,1). После проведенного лечения в ОГ1 число детей, изображавших конечности возросло в 1,5 раза с 63,1% до 95,3% (р < 0,01), с прежним распределением соотношений между руками, щупальцами и крыльями. В ГС1 после лечения руки у несуществующего животного стали рисовать 73,7% пациентов, что не имело статистически значимых различий с исходным результатом (71,7%) (р = 0,7). Также следует отметить, что 91 ребенок (61,1%) из ОГ1 и 69 детей (69,7%##) из ГС1 до лечения изображали конечности несуществующего животного с когтями (лезвиями, шипами или элементами их замещающими), характеризующимися как элементы защиты и агрессии (р = 0,2). Интересно, что после лечения число детей из ОГ1, изображавших конечности с когтями (или элементами их замещающими) сократилось в 2,7 раза с 61,1% до 22,8% (р < 0,001), а в ГС1 осталось практически на прежнем уровне - 61,6%## (##р = 0,2). Таким образом, дети из ОГ1 после ФБУ-терапии в режиме ЭМГ стали более коммуникабельными, в отличие от пациентов из ГС1 коммуникативная сфера личности которых осталась практически на прежнем уровне. 111 человек (74,5%*) из ОГ1 до лечения нарисовали у несуществующего животного хвосты. В ГС1 до терапии хвосты были изображены на 82,8%* рисунков (*р = 0,1).
Согласно полученным данным среди рисунков несуществующих животных у пациентов ОГ1 до лечения преобладали существа с одним хвостом (89,2%), направленным чаще направо и вниз (61,3%*), что свидетельствует об отрицательном отношении испытуемых к своим внешним проявлениям (действиям,
поступкам, поведению, состоянию здоровья и недостаткам). В остальных 43 случаях (38,7%*) (*р < 0,01) хвост был направлен: налево и вверх (17,1%), что интерпретируется как позитивное отношение обследуемых к своим внутренним формам деятельности, направо и вверх (11,7%) - как положительное отношение к поступкам, поведению, состоянию здоровья, а также налево и вниз (9,9%) - как негативное отношение к своим мыслям переживаниям, решениям. Таким образом, негативизация эмоционального фона обследуемых по хвостам, обращенным вниз, вне зависимости от их направленности (направо или налево: внешние или внутренние формы) до лечения была диагностирована у 79 человек (53,5%**)[15] из ОГ1. Позитивный эмоциональный фон по элементу фигуры несуществующего животного «хвост» в ОГ1 до лечения был выявлен лишь у 32 детей (21,5%)[16]. Подобная ситуация наблюдалась до проведения терапии в ГС1, в которой негативизация эмоционального фона по элементу «хвост» отмечалась у 61,6%**[17] пациентов (**р = 0,2), а положительная окраска эмоций - у 19,2%[18] детей. После выполнения ФБУ-терапии в режиме ЭМГ в ОГ1 отмечен ряд положительных тенденций: во-первых, статистически достоверно возросло общее число детей, изображавших хвосты у несуществующего животного, со 111 человек (74,5%) до 128 человек (85,9%) (р < 0,05), во-вторых, стало заметным изменение эмоционального фона обследуемых с негативного на позитивный. Так, принимая за 100% изначальное (111 человек) и конечное число (128 человек) детей, изображавших хвосты, как признак отношения испытуемого к своему состоянию, установлено, что количество этих частей рисунка несуществующего животного, обращенных вверх, возросло в 1,7 раза с 28,8% до 48,4% (р = 0,002), а обращенных вниз - снизилось в 1,4 раза с 71,2% до 51,6% (р = 0,002). В ГС1 после курса медикаментозного лечения количество хвостов, изображенных детьми, а также их направленность существенным образом не изменились. Так, до лечения 82,8% детей из ГС1 рисовали несуществующих животных с хвостами, а после лечения - 86,8% (р = 0,4). При этом, несмотря на формальное увеличение случаев изображения хвостов в ГС1, структура эмоционального фона обследуемых детей, принимая их изначальное (82 человека) и последующее количество (86 человек) за 100%, после медикаментозной терапии не изменилась: негативные эмоции, зарегистрированные у 74,4% пациентов, также продолжали превалировать над позитивными, которые отмечались у 25,6% детей (р > 0,001). Таким образом, элемент несуществующего животного «хвост» статистически достоверно отразил смену общего эмоционального фона детей ОГ1 после курса ФБУ-терапии с негативного на позитивный, чего не наблюдалось в ГС1.
Немаловажную информацию о психосоматике обследуемых детей несут данные, полученные при оценке контуров рисунка. Так, при анализе контуров фигуры несуществующего животного было установлено, что у 123 детей (82,5%*) ОГ1 до лечения они отличались наличием выступов (острых углов, шипов, игл), изображения своеобразных щитов (панциря), использования двойных линий в контурах, а также присутствием
«запачкивания» частей изображения. В ГС1 аналогичные особенности рисунков отмечались у 78,8% детей (*р = 0,5).
В ОГ1 как и в ГС1 до лечения в работах 123 детей (82,5%*) и 78 детей (78,8%**) (р = 0,5), соответственно, отмечались особенности контуров фигуры несуществующего животного. Как в работах детей из ОГ1, так и из ГС1 преобладало затемнение, «запачкивание» контуров рисунка (высокий уровень страха и тревоги) в 36,9% и 39,4% случаев (р = 0,7), соответственно. Также достаточно часто дети изображали острые углы (агрессивная защита от окружающих) в 26,1% и 21,2% случаев (р = 0,6), щиты (панцири), двойные линии (признак подозрительности и недоверчивости) в 21,4% и 18,2% случаев (р = 0,5), соответственно. Следует отметить, что у детей с расстройствами МИ и СНФТО из ОГ1 и ГС1 в 91,6% и 90,5% (р = 0,8), соответственно, превалировали признаки защиты, обращенные вниз, то есть направленные против насмешек, непризнания, отсутствия авторитета у окружающих, страха осуждения.
После лечения в ОГ1 число детей, в рисунках которых отмечались особенности контуров фигуры несуществующего животного, статистически достоверно сократилось в 2,9 раза до 43 человек (28,9%*) (*р < 0,001), при этом в ГС1 количество таких детей осталось практически на прежнем уровне - 71 пациент (71,7%**) (**р = 0,2). В результате у детей ОГ1, в отличие от ГС1, на фоне выздоровления и улучшения психоэмоционального фона заметно снизилась тревога и тревожность, уровень страха, нивелировались подозрительность и недоверчивость, что нашло свое отражение в контрольных рисунках, выполненных после лечения, и было статистически достоверно подтверждено при их всестороннем анализе.
Названия, присвоенные испытуемыми несуществующим животным, имеют важное психологическое значение, они идентифицируют характерологические особенности их личности. У детей 7-10 лет (90 человек) из ОГ1 с патологией МИ и СНФТО до лечения превалировали названия несуществующих животных с банальноповторяющимися элементами - 34,4% (признак незрелости, инфантилизации личности), несколько реже отмечались поверхностно-звуковые наименования, порой не относящиеся к сути изображенного - 26,7% (признак легкомысленного отношении к окружающему, игнорирования сигналов опасности, преобладания эстетических элементов в суждениях над рациональными). Пациенты 11-14 лет (44 человека) чаще давали несуществующему животному громоздкие, трудновыговариеваемые названия - 34,1% (признак развитого фантазирования, чаще защитного характера). На втором месте по частоте встречаемости в данной возрастной группе были наименования рисунков с применением книжно-научных элементов, латинских суффиксов и окончаний - 29,5% (признак демонстративности, акцентирования внимания на своих интеллектуальных и умственных способностях, сосредоточения на деталях). Обследуемые в возрасте 15-18 лет (15 человек) чаще называли несуществующее животное путем соединения смысловых частей рисунка - 46,7% (признак рациональности, прагматизма, ориентации на реальные проблемы). Несколько реже в данной возрастной группе дети давали книжно-научные и латинские названия - 33,3%. Аналогичные результаты были получены у детей из ГС1 до лечения (р > 0,1).
Интересно, что как в ОГ1, так и в ГС1 после курса терапии статистически достоверных различий в присвоенных названиях несуществующим животным отмечено не было (в обоих случаях р > 0,1). К тому же между названиями несуществующих животных, имеющимися заболеваниями и характером терапии, проведенной у детей ОГ1 и ГС1, была выявлена прямая связь слабой (r = 0,23) и средней (r = 0,34) силы, соответственно. Установлена прямая сильная связь между названием несуществующего животного и возрастом испытуемых: чем старше были дети, тем точнее и осмысленнее они формулировали наименование нарисованного (r = 0,84). Полученные данные подтверждают предположение, что название несуществующего животного свидетельствует не только о характерологических особенностях личности испытуемых, но и об их интеллектуальных способностях и когнитивных возможностях, динамически изменяющихся в возрастном аспекте.
Подводя итог данному разделу, следует отметить, что рисунки детей из ОГ1 и ГС1 с расстройствами МИ и СНФТО до проведения лечения достоверно чаще сигнализировали о наличии у них страха и тревожности (в каждом случае р > 0,1). В то же время, применение ФБУ-терапии в качестве лечения патологии МИ и СНФТО у детей из ОГ (ОГ1), в отличие от ГС (ГС1), достоверно чаще приводило не только к соматическому выздоровлению, но и нивелированию страха и тревожности, коррекции и нормализации психоэмоционального фона пациентов (р < 0,01), что было подтверждено с помощью проективных рисуночных тестов.
Проективная методика «Кинетический рисунок семьи» (она же - «Рисунок семьи») представляет собой группу тестов, используемую для оценки внутрисемейных отношений, в основе которых лежит анализ и интерпретация рисунков. В связи с тем, что данная методика, как и проективный тест «Несуществующее животное», исследует состояние психики по моторике доминантно рисующей правой руки, зафиксированной в виде изображения, то для объективизации результатов тестирования в него не включались рисунки пациентов- левшей.
Согласно полученным данным, среди обследованных детей ОГ1 (149 человек) до лечения превалировали рисунки семьи 26,2%, в которой дети не изображали себя (признак семейного эмоционального неблагополучия, отсутствие общности в семье, сплоченности и единения). В 18,1% случаев дети изображали семью, состав которой был увеличен (за счет посторонних персонажей), члены которой были разобщены между собой. Игнорировали изображение семьи 12,7% испытуемых.
Таким образом, в ОГ1 до лечения превалировали рисунки (83,9%*), отражающие негативный эмоциональный фон в семье и отсутствие тесных кооперативных эмоционально позитивных связей между ее членами. Аналогичные результаты были получены до курса терапии в ГС1 (91,2%*) (*р = 0,1).
Интересным было распределение рисунков у детей ОГ1 до лечения в зависимости от заболевания. Так дети с нарушениями МИ (88 человек) достоверно чаще изображали свою семью, игнорируя на рисунке себя (22,7%), искусственно увеличивали состав семьи, включая в нее новых персонажей (20,4%), а также рисовали семью в полном составе (15,9%), причем в двух последних случаях члены семьи всегда были разобщены между собой. В 13,6% случаев пациенты с расстройствами МИ игнорировали изображение своей семьи или рисовали
людей, которые к семье не относились. Дети с изолированным энурезом (34 человека) чаще рисовали семью, исключая из нее себя (20,6%), расширяли состав семьи, вводя в нее посторонних лиц и животных (17,6%). При изолированном энурезе рисунки с персонажами, не относящимися к семье, или без людей были у 14,7% детей. Среди пациентов с СНФТО (61 человек) достоверно чаще отмечались рисунки семьи без ребенка (испытуемого) (31,1%), а также изображения с полным составом семьи и с увеличением числа ее лиц в нее входящих, члены которой были разобщены между собой (в обоих случаях по 14,7%). Дети с СНФТО не изображали свою семью в 11,4% случаев. Таким образом, в рисунках, с одной стороны, отмечалась стойкая тенденция, символизирующая чувство одиночества у детей, их отверженность и ненужность, непонимание их состояния (заболевания) семьей, а также разобщение и непонимание между членами семьи, а с другой - невербальный призыв к взрослым о помощи (обратите на меня внимание, я одинок, я остался один на один со своей болезнью). Аналогичные результаты были получены в ГС1 (в каждом случае р > 0,1).
Однако после курса ФБУ-терапии «МИО» характер рисунков у детей ОГ1 изменился. Так, дети с патологией МИ достоверно чаще стали изображать семью в полном составе (30,7%) и с увеличением ее состава (23,9%), в обоих случаях члены которой были сплочены между собой или занимались общим делом. Число эпизодов, когда дети изображали посторонних лиц или рисунки без людей снизилось в 2 раза с 13,6% до 6,8%. Также дети с изолированным энурезом и с СНФТО чаще стали изображать полный состав семьи, члены которой были сплочены между собой, 23,5% и 32,8%, соответственно. Вышеизложенное свидетельствует об изменении внутрисемейных отношений в позитивную сторону на фоне положительного клинического эффекта от ФБУ-терапии (r = 0,74, р < 0,05). При этом признаки, свидетельствующие о неудовлетворенности психологической потребности испытуемого (пациента) в кооперативных равноправных связях (в виде недостатка общения с ребенком того же возраста) сохранилось на достаточно высоком уровне. При изолированном энурезе и СНФТО подобная ситуация наблюдалась в 20,6% и 24,6% случаев, соответственно. На данный факт врачам, психологам и родителям необходимо обратить особое внимание при проведении комплексных программ реабилитации детей с расстройствами МИ и СНФТО.
В то же время в ГС1 ситуация осталась практически на прежнем исходном уровне - среди рисунков сохранился негативный эмоциональный фон с превалированием игнорирования ребенком семьи, так и семьей ребенка, с высокой степенью разобщения между ее членами (в каждом случае р > 0,1). Так, изображение людей, не имеющих отношения к семье ребенка (испытуемого), сократилось с 19,2% до 17,2%, пациента без его семьи - с 14,1% до 11,1%, семьи без ребенка (испытуемого) - 23,2% до 19,2%, увеличение на рисунке состава семьи, путем включения в нее дополнительных персонажей, с разобщенными между собой ее членами - с 21,2% до 15,1%, без статистически значимых различий между ними (в каждом случае р > 0,1). Изображение семьи в полном составе со сплоченными ее членами возросло несущественно с 6,1% до 11,1%, а увеличение состава семьи, путем включения в нее дополнительных персонажей, когда ее члены сплочены - с 6,1% до 9,1%, также без статистически значимых различий между собой (в каждом случае р > 0,1).
После курса ФБУ-терапии «МИО» в ОГ1 по данным контрольного тестирования «Кинетический рисунок семьи» на фоне выздоровления отмечена инверсия эмоционального фона испытуемого с негативного на позитивный с усилением взаимодействия членов семьи между собой. Так отрицательный эмоциональный фон с разобщением между членами семьи с 83,9% снизился в 1,5 раза и составил 57,7% (р > 0,001). В результате стали преобладать рисунки четвертой и пятой групп, с изображением полной сплоченной семьи (32,2%), а также увеличенной полной сплоченной семьи (23,5%). В ГС1 негативный эмоциональный фон и разобщенность между членами семьи остались без изменений, несущественно снизившись с 76,8% (до лечения) до 72,7% (после терапии) (р = 0,5).
В последние десятилетия не угасает интерес исследователей к изучению психологических особенностей личности ребенка, в том числе и тревожности, при различных соматических заболеваниях. В ряде работ установлено, что при разнообразных психосоматических нарушениях, к которым относятся расстройства МИ и СНФТО, у детей отмечается повышенный или высокий уровень тревожности, который, как правило, усугубляет течение основного заболевания.
Для выполнения психологического тестирования с целью определения уровня тревожности (УТ) у детей в динамике (до и после лечения) из состава пациентов ОГ 7-14 лет была сформирована 1-я группа испытуемых (137 человек: 43,1% мальчиков и 56,9% девочек), из которых 56,2% были с патологией МИ (среди них 41,5% с изолированным энурезом), а 43,8% - с СНФТО. Полученная 1-я группа была статистически однородна с ОГ (р = 0,6). Для контроля результатов исследования из детей 7-14 лет ГС была создана 2-я группа, состоявшая из 91 человека (41,8% мальчиков и 58,2% девочек), страдавших в 56% случаев расстройствами МИ (из которых у 41,2% пациентов отмечался изолированный энурез) и в 44% случаев - СНФТО. 2-я группа также была статистически однородна с ГС (р = 0,8). 1-я и 2-я группа детей были статистически однородны между собой (р > 0,1). Пациенты были протестированы до и через 1 год после лечения (ФБУ-терапия «МИО» и медикаментозное лечение, соответственно).
Для выявления тревожности как устойчивого образования у детей 7-10 лет была использована шкала определения явной тревожности для детей (The Children's Form of Manifest Anxiety Scale - CMAS), разработанная в 1956 г. американскими психологами A. Castaneda, B. R. McCandless, D. S. Palermo. Для русскоязычных испытуемых детский вариант шкалы был адаптирован А.М. Прихожан. Для диагностики УТ у детей 11-14 лет был использован другой тест - шкала определения личностной тревожности. Данная шкала также является разработкой отечественного психолога А.М. Прихожан, которая базируется на «Шкале социально-ситуативного страха, тревоги» О. Кондаша.
Согласно полученным данным у детей 1-й группы до курса ФБУ-терапии преобладали явно повышенный и очень высокий уровни тревожности (УТ), диагностированные у 73%* пациентов. Аналогичные результаты до лечения были получены и во 2-й группе - 69,2%** (р = 0,5). При этом низкий, нормальный и несколько повышенный УТ в 1-й и во 2-й группах оставались на достаточно невысоком уровне - 27%#и 30,8%*#, соответственно (р = 0,5). Через 1 год после лечения, клиническая эффективность которого в 1-й группе составила
68,5%, а во 2-й - 23,5% (р < 0,001), ситуация разительно изменилась. Так, в 1-й группе стали превалировать низкий, нормальный и несколько повышенный УТ (75,2% #, #р < 0,001) при значительном снижении явно повышенного и очень высокого УТ (24,8% *, *р < 0,001). В то же время во 2-й группе пациентов ситуация кардинальным образом не поменялась: практически на прежних значениях остались очень высокий и явно повышенный УТ (64,8%**) (**р = 0,5), а также низкий, нормальный и несколько повышенный УТ (35,2%*#) (*#р = 0,5). Таким образом, лишь у пациентов 1-й группы с расстройствами МИ и СНФТО, получавших ФБУ- терапию в режиме ЭМГ, отмечено статистически достоверное изменение (инверсия) УТ. Аналогичные результаты были получены в 1-й и во 2-й группах детей с изолированным энурезом до и после лечения. Так, у детей с изолированным энурезом из 1-й (32 ребенка) и 2-й групп (21 человек) до лечения превалировали явно повышенный и очень высокий УТ, которые суммарно составили 59,4% и 66,7%, соответственно (р = 0,6). При этом низкий, нормальный и несколько повышенный УТ как в 1-й, так и во 2-й группе суммарно имели невысокие величины - 40,6% и 33,3%, соответственно (р = 0,6). После проведенной терапии в 1-й группе отмечено статистически достоверное уменьшение в 2 раза явно повышенного и очень высокого УТ с 59,4% до 31,2% (р = 0,02), с увеличением низкого, нормального и несколько повышенного УТ с 40,6% до 68,7% (р = 0,03). Во 2-й группе после терапии динамика результатов незначительная: явно повышенный и очень высокий УТ снизились лишь на 4,8% с 66,7% до 61,9% (р = 0,7), а низкий, нормальный и несколько повышенный УТ - возросли с 33,3% до 38,1% (р = 0,7). Следовательно, статистически достоверная положительная динамика УТ отмечена только у пациентов с изолированным энурезом из 1-й группы, получавших в качестве лечения ФБУ- терапию «МИО».
Было установлено, что статистически достоверного различия в УТ в зависимости от пола установлено не было (р > 0,1). У обследованных детей 1-й группы до курса терапии отмечалось преобладание очень высокого и явно повышенного УТ, которые суммарно у мальчиков составили 74,6%, а у девочек - 71,8%, соответственно, без статистически значимых различий между собой (р > 0,1). При этом низкий, нормальный и несколько повышенный УТ как у мальчиков (25,4%), так и у девочек (28,2%) оставались на достаточно низком уровне (р > 0,1). Аналогичные данные были получены до проведения терапии во 2-й группе, где также превалировали очень высокий и явно повышенный УТ, которые суммарно составили у мальчиков 76,3%, а у девочек - 73,6%, без статистически значимых различий между собой (р = 0,8). Низкий, нормальный и несколько повышенный УТ у мальчиков и девочек суммарно составляли 23,7% и 26,4%, соответственно (р > 0,1).
После лечения в 1-й группе отмечена инверсия УТ с преобладанием низкого, нормального и несколько повышенного УТ, как у мальчиков (72,9%), так и у девочек (76,9%), без статистически значимого различия между собой (р = 0,7). В 1-й группе детей низкий, нормальный и несколько повышенный УТ возросли у мальчиков в 2,9 раза, а у девочек - в 2,7 раза от исходных значений. При этом явно повышенный и очень высокий УТ снизились у мальчиков до 27,1%, а у девочек до 23,1% (р = 0,7). Во 2-й группе после лечения произошли несущественные изменения явно повышенный и очень высокий УТ снизились незначительно у мальчиков с 76,3% до 68,4%* (р = 0,4), а у девочек - 73,6% до и 67,9%* (р = 0,5), без статистически значимых различий между
собой (*р = 0,8). При этом суммарное значение низкого, нормального и несколько повышенного УТ возросли несущественно: у мальчиков с 23,7% до 31,6%** (р = 0,4), а у девочек - 26,4% до 32,1%** (р = 0,5), без статистически значимого различия между конечными значениями (**р = 0,9).
Анализ полученных данных показал, что имеется четкая корреляционная связь между УТ и характером патологии у пациентов. Так, при нарушениях МИ в 2 раза чаще регистрировался явно повышенный УТ, чем очень высокий УТ (r = 0,43, р = 0,01). Подобная ситуация наблюдалась при изолированном энурезе, когда явно повышенный УТ преобладал над очень высоким УТ в 2,8 раза (р < 0,05). В то же время при СНФТО достоверно чаще регистрировался очень высокий УТ, преобладавший над явно повышенным УТ в 2,1 раза (r = 0,52, р < 0,01). Следовательно, при СНФТО УТ был достоверно выше, чем при нарушениях МИ и изолированном энурезе. Таким образом, определялась четкая взаимосвязь между количеством патологий, которыми страдал ребенок, и УТ, то есть чем больше нарушений МИ и дефекации отмечалось у ребенка, тем выше был УТ и как следствие выше был уровень невротизации пациента (r = 0,84). В то же время после курса ФБУ-терапии «МИО» у детей отмечена нормализация УТ, чего не наблюдалась у пациентов, получавших лекарственные препараты (пикамилон и витамины группы В в возрастных дозировках).
Методика исследование уровня притязаний (УП) и уровня самооценки (УС) по Дембо-Рубинштейн в модификации А.М. Прихожан (она же - «Лесенка») относится к бланковым и может проводиться как индивидуально (предпочтительно у дошкольников и младших школьников), так и в группе (в основном, у подростков). Определение УП и УС в динамике (до и через 1 год после лечения) проводилось у детей 1-й группы, состоявшей из 137 человек (59 мальчиков и 78 девочек), получавших ФБУ-терапию, и 2-й группы, в которую входил 91 человек (38 мальчиков и 53 девочки), находившихся на медикаментозном лечении. 1-я и 2-я группы были статистически однородны с ОГ и ГС, соответственно, а также между собой (в каждом случае р > 0,1).
Согласно полученным данным УП у детей 1-й группы до лечения в среднем составил 42,5 ± 11,6 балла, что расценивается как низкий показатель (менее 60 баллов) - индикатор крайне неблагоприятного развития личности. В ходе анализа полученных данных было установлено, что половые различия в УП у мальчиков (41,3 ± 11,6* балла) и у девочек (43,4 ± 11,6** балла) отсутствуют (р = 0,3). В возрастном аспекте у детей 7-10 лет (91 человек) УП (41,2 ± 11,7# балла) статистически достоверно не отличался от УП (45,1 ± 11,3## балла) у пациентов 11-14 лет (46 человек) (р = 0,1). Однако статистически достоверно было установлено, что в 1-й группе детей УП зависел от вида патологии, которой страдал пациент. Так, УП (37,5 ± 12,2 балла) у детей с СНФТО (60 человек) был достоверно ниже, чем УП (46,4 ± 9,5 балла) у пациентов с нарушениями МИ (77 человек) (р < 0,001), что коррелирует с УТ в зависимости от вида расстройств МИ и дефекации (r = 0,74 и r = 0,78, соответственно). Таким образом, у детей СНФТО, в отличие от расстройств МИ, протекают с более выраженными психологическими нарушениями в виде высокого значения УТ и низкого УП.
Похожие результаты до лечения были получены и во 2-й группе пациентов (91 человек). Так, средний УП у детей 2-й группы, составивший 42 ± 10,9 балла, был низким, что, как и в 1-й группе свидетельствовало о крайне неблагоприятном развитии личности испытуемых. Полученный результат статистически достоверно не
отличался от такового (42,5 ± 11,6 балла) в 1-й группе испытуемых (р = 0,7). Во 2-й группе обследуемых, так же как и в 1-й группе половых различий в УП между мальчиками (40,9 ± 9* баллов, n = 38 (*р > 0,1)) и девочками (42,8 ± 12** баллов, n = 53 (**р > 0,1)) не отмечалось (р = 0,4). Не было выявлено статистически достоверных различий УП в зависимости от возраста, который у детей 7-10 лет (58 человек) из 2-й группы составил 40,7 ± 11,2# балла (#р = 0,5), а у пациентов 11-14 лет (33 ребенка) - 44,3 ± 9,9 балла## (##р = 0,1) (р > 0,1). Во 2-й группе также отмечалась зависимость между УП и характером патологии: у детей с СНФТО (40 человек) УП (37,2 ± 12 баллов) был достоверно меньше, чем УП (45,8 ± 8,2 балла) у пациентов только с нарушениями МИ (51 ребенок) (р < 0,01).
Таким образом, в 1-й и 2-й группе детей до лечения диагностированы низкие значения УП, что свидетельствует о крайне неблагоприятном психоэмоциональном фоне течения у них нарушений МИ и СНФТО. При этом УП у детей с СНФТО был достоверно ниже, чем УП у пациентов с патологией МИ.
Установлено, что УП у детей 1-й группы через 1 год после лечения в среднем составил 75 ± 9,8* балла, что подтверждает их оптимальное представление о своих возможностях и является важным фактором личностного развития. Таким образом, средний УП в 1-й группе после курса ФБУ-терапии и выздоровления детей статистически достоверно вырос от исходного значения в 1,8 раза (*р < 0,001). Анализ полученных данных показал, что в 1-й группе детей после лечения половых (УП у мальчиков 75,1 ± 10,6 балла, у девочек 75 ± 9,1 балла, р = 0,9) и возрастных различий (УП у пациентов 7-10 лет (n = 91) 74,7 ± 9,8 балла, УП у пациентов 11-14 лет (n = 46) 75,8 ± 9,8 балла, р = 0,5) в УП не наблюдалось.
Во 2-й группе пациентов после курса терапии динамика УП была незначительной. По сравнению с исходным значением средний УП изменился мало с 42 ± 10,9 балла до 44,1 ± 9,3 балла, без статистически значимых различий между собой (р > 0,1), то есть остался на прежнем низком уровне.
В 1-й и во 2-й группе обследуемых до проведения терапии преобладали дети, у которых отмечался низкий УП (0-59 баллов) - 124 человека (90,5%) и 84 пациента (92,3%), соответственно (р = 0,6). Реалистический УП как в 1-й, так и во 2-й группе встречался у минимального числа детей - 13 человек (9,5%) и 7 человека (7,7%), соответственно (р = 0,6). После курса терапии в 1-й группе отмечен значительный статистически достоверный рост числа детей с реалистическим УП, количество которых увеличилось в 9,2 раза от исходного значения, достигнув 120 человек (87,6%) (р < 0,001). При этом число детей с низким УП уменьшилось в 11,3 раза от исходного значения и составило 8% (р < 0,001). Во 2-й группе после лечения низкий УП изменился несущественно с 92,3% до 89% (р = 0,4), а реалистический УП - с 7,7% до 8,8% (р = 0,8).
Анализ полученных данных показал, что УС у детей 1-й группы до лечения в среднем составил 31,2 ± 11,1 балла, который расценивается как заниженная самооценка (недооценка себя и своих возможностей), свидетельствует о крайне неблагополучном развитии личности. Анализ полученных данных показал, что половых различий в УС у мальчиков (31 ± 10,8* балла) и у девочек (31,4 ± 11,5** балла) не было (р = 0,8). У обследованных детей не выявлено и возрастных различий в УС: у пациентов 7-10 лет (91 человек) УС (31,2 ± 11# баллов) статистически достоверно не отличался от УС (31,2 ± 11,7## балла) у пациентов 11-14 лет (46 человек) (р
> 0,1). В отличие от УП УС в 1-й группе детей не зависел от вида патологии: УС (31,7 ± 10,6 балла) при нарушении МИ (n = 77) статистически достоверно не отличался от УС (30,6 ± 11,8 балла) при СНФТО (n = 60) и в обоих случаях имел низкие значения (р = 0,6).
Установлено, что УС у детей 2-й группы до лечения статистически достоверно не отличался от такового у пациентов из 1-й группы. Средний УС у пациентов 2-й группы - 29,8 ± 12,1 балла, соответствовал низкому показателю, что свидетельствовало о крайне неблагоприятном развитии личности испытуемых. Полученный результат статистически достоверно не отличался от такового (31,2 ± 11,1 балла) в 1-й группе обследованных детей (р = 0,4). Половых различий в УС между мальчиками (29,6 ± 12,7* балла, n = 38 (*р = 0,6)) и девочками (30 ± 11,7** балла, n = 53 (**р = 0,5)) во 2-й группе также не отмечалось (р = 0,8). Во 2-й группе пациентов отсутствовали и возрастные различия: УС у детей 7-10 лет (58 человек) составил 30,1 ± 11,3# балла (#р = 0,5), а у пациентов 11-14 лет (33 ребенка) - 29,4 ± 11,5 балла## (##р = 0,5) (р = 0,8). УС во 2-й группе также не зависел от характера патологии: у пациентов с расстройствами МИ (n = 51) он (29,6 ± 11,7 балла) статистически достоверно не отличался от такового (30,1 ± 12,6 балла) у детей с СНФТО (n = 40) (р = 0,8). Таким образом, у детей 1-й и 2-й группы до лечения отмечались низкие значения УС, что в совокупности с низкими значениями УП, также свидетельствует о течении патологии МИ и СНФТО на крайне неблагоприятном психоэмоциональном фоне.
У пациентов 1-й группы через 1 год после лечения УС в среднем составил 60,2 ± 15,9* балла, что свидетельствует о формировании у них реалистической (адекватной) самооценка. В 1-й группе пациентов после ФБУ-терапии в режиме ЭМГ УС увеличился от исходного значения (31,2 ± 11,1* балла) в 1,9 раза (*р < 0,001). После проведенного лечения у детей 1-й группы УС достиг оптимального уровня у мальчиков и у девочек и не зависел от пола (УС у мальчиков 61,2 ± 15,3 балла, у девочек 59,6 ± 16,4 балла, р = 0,6) и возраста (УС у пациентов 7-10 лет (n = 91) 59,3 ± 15,4 балла, УС у пациентов 11-14 лет (n = 46) 61,7 ± 17 баллов, р = 0,4). После лечения во 2-й группе пациентов УС практически не изменился, оставшись по сравнению с исходным уровнем 29,8 ± 12,1 балла, на низком значении - 32,4 ± 13 баллов (р > 0,1).
В 1-й и во 2-й группе пациентов до лечения достоверно чаще встречались дети с низким УС (0-44 баллов) - 122 ребенка (89%) и 78 детей (85,7%#), соответственно (р = 0,4). При этом реалистический УС и в 1-й и во 2-й группе отмечался лишь у небольшого числа пациентов - 15 детей (10,9%) и 14 детей (15,3%##), соответственно (р = 0,3). После проведенного лечения в 1-й группе детей зарегистрирован статистически достоверный рост числа пациентов с реалистическим УС (74 человека, 54%), увеличившихся в 4,9 раза от исходного значения (р < 0,001). Количество детей с низким УС сократилось в 1-й группе в 4,1 раза от исходного значения, составив 21,9% (р < 0,001). После выполненной терапии во 2-й группе низкий и реалистический УС статистически достоверно изменились мало, встречаясь у 76 детей (83,5%#) (#р = 0,7) и 14 человек (15,4%##) (##р = 0,7), соответственно.
В заключение необходимо отметить, что у детей 1-й группы с выраженными клиническими проявлениями расстройств МИ и СНФТО и изначально низкими значениями УП (43,4 ± 11,6 балла) и УС (31,2 ± 11,1 балла) после курса ФБУ-терапии (с эффективностью через 1 год 68,5%) отмечен статистически достоверный рост этих показателей в 1,8 раза и 1,9 раза, соответственно (в каждом случае р < 0,001).
В комплексной оценке психоэмоционального состояния обследованных детей, страдавших расстройствами МИ и СНФТО, нами проводилась оценка родительского отношения к ребенку. С этой целью была использована методика диагностики родительских отношений Варга-Столина, представляющая собой бланковый тест, представленный опросником, состоящим из 61 вопроса, структура которого включает 5 шкал. Предложения в опроснике построены таким образом, чтобы максимально снизить фактор социальной желательности, преобладания общественного мнения над личностным, а также лукавства в ответах родителей. Данная методика является удобным и информативным психодиагностическим инструментом, который служит для ОРО к ребенку, то есть главенствующего стиля родительского воспитания.
ОРО к ребенку в динамике (до и через 1 год после лечения) выполнялась у матерей детей 1-й группы (137 пациентов, 43,1% мальчиков и 56,9% девочек), которым проводилась ФБУ-терапия в режиме ЭМГ, и у матерей пациентов 2-й группы (80 человек, 40% мальчиков и 60% девочек), получавших медикаментозное лечение. 1-я и 2-я группы детей были статистически однородны с ОГ и ГС, соответственно, а также между собой (в обоих случаях р > 0,05). Возраст матерей детей 1-й группы колебался от 25 до 50 лет, составляя в среднем 35,7 ± 5,7 года, у матерей пациентов 2-й группы возраст находился в диапазоне от 23 до 51 года, в среднем 34,9 ± 6,4 года (р = 0,3).
Согласно полученным данным шкалы № 1 теста ОРО принятие или отвержение матерью собственного ребенка в 1-й группе детей до лечения зависело от его возраста, пола и протекающего у него заболевания. Так, статистически достоверно установлено, что в возрасте 11-14 лет (46 человек) матери в 1,7 раза чаще отвергали детей (63,1%**), чем принимали их такими, какими они есть (36,9%**) (р = 0,014), при этом в возрасте 7-10 лет отвержение (51,7%*) и принятие (48,3%*) не отличались друг от друга (р = 0,6). В гендерном аспекте мальчиков матери отвергали (64,4%#) чаще, чем принимали (35,6%#) в 1,8 раза (р = 0,002), однако девочек матери принимали (51,3%##) и отвергали (48,7%##) одинаково без статистически значимых различий между собой (р = 0,7). Следует отметить, что на принятие или отвержение ребенка влиял вид патологии, которой страдал пациент: детей с нарушениями МИ матери в 1,7 раза чаще принимали (63,6%), чем отвергали (36,4%) (р < 0,001), а детей с СНФТО - наоборот, в 4 раза чаще отвергали (80%), чем принимали (20%) такими, какие они есть (р < 0,001). Таким образом, среди обследованных детей 1-й группы до лечения больший психологический дискомфорт в семье испытывали мальчики 11-14 лет с СНФТО.
Несколько иная картина была у 112 детей (84,8%)1-й группы, страдавших эурезом, в 28,6% случаев первичным, а в 71,4% случаев - вторичным. В целом, среди детей с энурезом статистически значимых различий в принятии (44,6%) и отвержении (55,4%) детей матерями выявлено не было (р = 0,1). Аналогичная ситуация отмечалась среди пациентов с первичным энурезом (32 ребенка), когда их без достоверных различий и с одинаковой частотой и принимали (62,5%) и отвергали (32,5%) (р = 0,05). Однако, детей с вторичным энурезом (80 человек) в 1,7 раза чаще матери отвергали (62,5%), чем принимали (37,5%) (р = 0,02).
Результаты, полученный нами у пациентов 2-й группы до лечения согласовались с таковыми у детей из 1й группы (р > 0,1). Так, в возрасте 11-14 лет (34 ребенка) в 1,8 раза чаще матери отвергали своих детей (64,7%),
чем принимали их такими, какими они есть (35,3%) (р = 0,02), однако детей 7-10 лет (46 человек), они отвергали (52,2%) и принимали (47,8%) одинаково (р = 0,7). Как и в 1-й группе во 2-й группе детей мужского пола в 1,9 раза чаще матери отвергали (65,6%), чем принимали (34,4%) (р = 0,01). При этом детей женского пола матери отвергали (52,1%) и принимали (47,9%) одинаково без статистически значимых различий между собой (р = 0,7). Во 2-й группе до лечения детей с расстройствами МИ в 1,6 раза чаще матери принимали (62,2%), чем отвергали (37,8%) (р = 0,02), детей с СНФТО в 3,4 раза чаще отвергали (77,1%), чем принимали (22,9%) такими, какие они есть (р < 0,001). Таким образом, и среди пациентов 2-й группы до лечения наиболее выраженному психологическому дискомфорту в семье подвергались мальчики 11-14 лет с СНФТО.
Нами проанализировано «принятие-отвержение» матерями детей в зависимости от состава семьи (полная/неполная) и возраста пациентов. Так, детей из неполных семей (20 человек), где воспитанием занималась только мать, эти матери чаще отвергали (75%), чем принимали (25%) (р = 0,003), что согласуется с данными литературы [42, 189]. Однако, в отличие от данных источников литературы, в неполных семьях статистически достоверных различий в принятии или отвержении матерями детей в зависимости от возраста и пола не установлено (р > 0,1), то есть в неполных семьях матери одинаково часто отвергали и мальчиков и девочек как возрасте 7-10 лет, так и подростков.
Детей из полных семей (117 человек) матери с одинаковой частотой принимали (47,9%) и отвергали (52,1%) (р = 0,5). Однако были выявлены различия в гендерном аспекте, мальчиков (n = 50) из полных семей матери в 1,8 раза чаще отвергали (64%), чем принимали (36%) (р = 0,03), в то время как девочек (n = 67), матери принимали (56,7%) и отвергали (43,2%) без статистически значимых различий между собой (р > 0,1). Следует отметить, что статистически достоверных различий в принятии или отвержении матерями детей в зависимости от возраста не установлено (р > 0,1).
После лечения интегральное эмоциональное отношение матерей к детям 1-й группы, получавшим ФБУ- терапию, изменилось. Детей 7-10 лет стали в 2,4 раза чаще принимать (70,3%*), чем отвергать (29,7%*) (р < 0,001), при этом принятие матерями детей возросло в 1,5 раза, а отвержение уменьшилось в 1,7 раза от исходных значений (*р < 0,01). У пациентов в возрасте 11-14 лет принятие и отвержение матерями своих детей стало одинаковым - 58,7%** и 41,3%**, соответственно, без статистически значимых различий между собой (р = 0,1). При этом число случаев принятия детей этой группы матерями увеличилось в 1,6 раза, а отвержения уменьшилось в 1,5 раза от исходных значений (**р = 0,04). Мальчиков матери стали в 1,8 чаще принимать (64,4%), чем отвергать (35,6%) (р = 0,002), таким образом ситуация зеркально изменилась и число случаев принятия детей матерями увеличилось, а отвержения сократилось в 1,8 раза (#р = 0,002). После лечения девочек, как и мальчиков, матери в 2,1 раза стали чаще принимать (67,9%##), чем отвергать (32,1%##) (р < 0,001), при этом принятие увеличилось в 1,3 раза, а отвержение сократилось в 1,5 раза от исходных значений (##р = 0,04).
Интегральное эмоциональное отношение матерей к детям 2-й группы после лечения на фоне слабого клинического эффекта от медикаментозной терапии по сравнению с исходными значениями изменилось мало (р > 0,1). В возрасте 11-14 лет матери продолжили чаще отвергать своих детей 73,5% (до лечения - 64,7%, р =
0,4), чем принимать их такими, какими они есть 26,5% (до терапии - 35,3%, р = 0,4) (р < 0,01), без статистически значимых различий с исходными значениями. Детей в возрасте 7-10 лет матери продолжили отвергать (56,5%) и принимать (43,5%) одинаково часто (р > 0,1), также без статистически значимых различий с исходными значениями - 52,2% и 47,8%, соответственно (в каждом случае р > 0,1). После лечения отвержение детей мужского пола во 2-й группе усугубилось, достигнув 71,9%, а их принятие сократилось до 28,1%. При этом, как и до лечения, принятие (56,3%) и отвержение (43,7%) девочек не имело статистически значимых различий между собой (р > 0,1) и исходными значениями - 52,1% и 47,9%, соответственно (в каждом случае р > 0,1).
Стиль воспитания, преобладающий в семье, определялся путем тестирования матерей с помощью ОРО по 4 шкалам (№ 2 «Кооперация», № 3 «Симбиоз», № 4 «Авторитарная гиперсоциализация» и № 5 «Маленький неудачник»), ведущей из которых признавалась та, по которой было получено максимальное количество положительных ответов. Положительные ответы переводились в «сырые» баллы, каждому из которых в зависимости от шкалы соответствовал свой перцентильный ранг.
Как было установлено до лечения в 1-й группе пациентов (137 человек), родители реализовывали различные стили воспитания, среди которых превалировали инфантилизирующий и симбиотический стили, составившие в совокупности 59,8%* (р < 0,001). Так, согласно полученным данным результаты теста ОРО матерей пациентов 1-й группы были распределены следующим образом: преобладала шкала № 5 «Маленький неудачник» (инфантилизация), максимальные баллы по которой были получены в 32,8%** случаев, на втором месте по количеству баллов находилась шкала № 3 «Симбиоз» (27%# случаев), в 24,8%## случаев высокие значения определялись по шкале № 4 «Авторитарная гиперсоциализация» и в 15,3%*# случаев - по шкале № 2 «Кооперация».
Аналогичные результаты были получены до лечения во 2-й группе детей (80 человек, р > 0,1) (рисунок 23), где до лечения, как и в 1-й группе преобладали инфантилизирующий и симбиотический стили родительского отношения, которые в совокупности составляли 52,5%* (р < 0,001, *р = 0,3). Анализ теста ОРО матерей детей 2-й группы показал, что первое место по количеству баллов занимала шкала № 5 «Маленький неудачник» (инфантилизация) (32,5%**) (**р = 0,9), второе - шкала № 3 «Симбиоз» (27,5%#) (#р = 0,9), на третьем - шкала № 4 «Авторитарная гиперсоциализация» (25%##) (##р = 0,9) и на четвертом - шкала № 2 «Кооперация» (15%*#) (*#р = 0,9).
Подробный анализ полученных данных у детей 1-й группы до лечения показал, что инфантилизирующий стиль воспитания (шкала № 5 - «Маленький неудачник»), диагностированный у 45 детей, с одинаковой частотой встречался как при патологии МИ (55,6%), так и при СНФТО (44,4%) (р = 0,3), у мальчиков (40%) и у девочек (60%) (р = 0,06). Этот стиль воспитания в 2,5 раза чаще наблюдался у детей 7-10 лет (71,1%), чем у пациентов 1114 лет (28,9%) (р < 0,001). Причем у пациентов с инфантилизирующим стилем воспитания преобладали явно повышенный и высокий УТ, встречавшиеся у 46,7% человек (р = 0,02), и в подавляющем большинстве случаев преобладал низкий УС (68,9%) и низкий УП (88,9%) (в обоих случаях, р < 0,001). Дети с данным стилем воспитания с одинаковой частотой принимались (40%) и отвергались (60%) матерями (р = 0,06), средний возраст
которых составил 35,7 ± 5,9 года, без статистического достоверного отличия от среднего значения возраста матерей (35,7 ± 5,7 года) для данной группы (р = 1).
Симбиотический стиль воспитания (шкала № 3 - «Симбиоз»), выявленный у 37 пациентов, в 1,6 раза чаще встречался при СНФТО (62,1%), чем при расстройствах МИ (37,9%) (р = 0,04) и в 2,7 раза преобладал у детей 710 лет (72,9%), нежели чем у пациентов 11-14 лет. Он не зависел от пола ребенка и с одинаковой частотой отмечался у сыновей (45,9%) и у дочерей (54,1%) (р = 0,5). При симбиотическом стиле воспитания у детей в 81,1% случаев отмечался очень высокий УТ (р < 0,001). У всех детей в 100% случаев диагностировался низкий УС, а в 86,5% случаев - низкий УП (р < 0,001). Дети с симбиотическим стилем воспитания в 1,8 раза чаще отвергались (64,9%), чем принимались (35,1%) (р = 0,01) матерями, средний возраст которых составил 35,6 ± 5,9 года, не отличаясь от средних значений по группе (р = 0,9).
Авторитарно воспитывались (шкала № 4 - «Авторитарная гиперсоциализация») 34 ребенка. Данный стиль воспитания одинаково часто применялся у детей с расстройствами МИ (50%) и у детей с СНФТО (50%) (р = 1). Авторитарный стиль воспитания не имел зависимости от пола, встречаясь одинаково без статистически значимых различий у мальчиков (44,1%) и у девочек (55,9%) (р = 0,3). Не зависел он и от возраста, выявляясь у детей 7-10 лет в 58,9% случаев, а у пациентов 11-14 лет в 41,1% случаев (р > 0,1). При авторитарном стиле воспитания наиболее часто отмечался явно повышенный УТ (52,9%) (р < 0,001), в 100% случаев - низкий УС и низкий УП. Дети воспитывавшиеся авторитарно в 2,1 раза чаще отвергались (67,6%), чем принимались (32,4%) матерями (р < 0,01), средний возраст у которых был равен 36,2 ± 6,4 года и не отличался от средних значений для данной группы (р = 0,6).
Наиболее социально благоприятный и желательный тип внутрисемейных отношений родителей и детей - «Кооперация» (шкала № 2), который был реализован у 21 пациента. Он встречался у детей, страдавших только расстройствами МИ, с преобладанием среди них пациентов с изолированным энурезом (61,9%), и не был зафиксирован при СНФТО (р < 0,001). Данный тип внутрисемейных отношений не зависел от возраста и пола, одинаково встречаясь у детей 7-10 лет (57,1%) и у пациентов 11-14 лет (42,9%), у сыновей (42,9%) и дочерей (57,1%) (в обоих случаях р > 0,1). При социально благоприятном стиле воспитания до лечения также отмечался очень высокий и явно повышенный УТ, суммарно составившие 71,4% (р < 0,001), низкий УС (90,4%) и низкий УП (85,7%) (в обоих случаях р < 0,001). Однако данная группа детей в 9,5 раза чаще принималась (90,4%), чем отвергалась (9,6%) матерями в возрасте 35,1 ± 4,2 года, который не отличался от средних значений для данной группы (р = 0,6).
Необходимо отметить, что у детей с первичным и вторичным энурезом стили воспитания отличались: у пациентов с первичным энурезом ведущими стилями родительского отношения были социально желательный («Кооперация») (40,6%) и авторитарный (31,2%), в то время как у детей с вторичным энурезом - инфантилизирующий (41,2%) и симбиотический (30%).
Через 1 год после курса ФБУ-терапии «МИО» у детей из 1-й группы (рисунок 22) родители, как и до лечения, реализовывали различные стили воспитания, однако на фоне выздоровления детей (эффективность
68,6%) преобладающие позиции стал занимать социально желательный стиль родительского отношения - «Кооперация» (шкала № 2), увеличившийся от исходного значения 15,3% в 2,7 раза и достигший 41,6% (р < 0,001). Превалировавший до лечения инфантилизирующий стиль родительского отношения к ребенку (шкала № 5 «Маленький неудачник») стал встречаться в 2 раза реже, снизившись с 32,8% до 16% (р < 0,001). Авторитарный тип воспитания стал диагностироваться в 1,7 раза реже, уменьшившись до 14,6% (р = 0,03). Однако симбиотический стиль воспитания оказался наиболее стойким к изменениям, и остался практически на прежнем уровне - 25,5% по сравнению с исходным значением (27%) (р = 0,8).
Анализ полученных данных показал, что у детей 1-й группы после лечения наиболее часто диагностировалась трансформация инфантилизирующего и авторитарного стилей воспитания в «Кооперацию» (в 11,7% и 10,2% случаев, соответственно). Значительно реже инфантилизирующий и авторитарный стили воспитания трансформировались в симбиотический (в каждом случае - по 2,9%), а инфантилизирующий - в авторитарный (лишь в 2,2% наблюдений). При этом в 3,6% случаев симбиотический стиль родительского отношения к ребенку заменялся на социально желательный («Кооперация»), а в 2,2% случаев - на инфантилизирующий. Однако не было выявлено ни одного случая смены социально желательного родительского отношения («Кооперация») на какой-либо другой стиль воспитания.
После курса медикаментозной терапии у детей 2-й группы (через 1 год) на фоне незначительной положительной динамики (эффективность 23,5%) спектр стилей родительского отношения к ребенку изменился, но без положительной динамики (рисунок 23). Лидирующие позиции инфантилизирующий стиль воспитания, незначительно уменьшившийся с 32,5% до 25% (р = 0,3), уступил авторитарному типу родительского отношения, который увеличился в 1,6 раза с 25% до 40% (р = 0,04). Симбиотический стиль родительского отношения и «Кооперация» оказались наиболее стойким к изменениям, и по сравнению с исходными значениями (27,5% и 15%, соответственно) достигли уровня 22,5% и 12,5%, соответственно (в обоих случаях р > 0,1). На наш взгляд, нарастание авторитарности в воспитании является следствием отсутствия выраженного клинического эффекта от лечения у детей 2-й группы. В результате, родители, компенсаторно усиливая гиперопеку, пытаются всеми доступными средствами и всеми возможными способами, в том числе с помощью педагогических мер воздействия, нивелировать проявлений расстройств МИ и СНФТО у ребенка.
Таким образом, на фоне выздоровления у детей 1-й группы отмечена стойкая положительная тенденция смены стиля воспитания с инфантилизирующе-авторитарного на социально желательный («Кооперация»), а также нарастания числа случаев принятия матерями своих детей такими, какие они есть, чего не наблюдалось во 2-й группе пациентов. Это свидетельствует о тесной взаимосвязи родительского отношения к ребенку с видом и характером течения психосоматического заболевания, которое накладывает отпечаток на поведение и взаимоотношение детей с окружающими и вызывает негативизацию его эмоционального фона, что в свою очередь ведет к ответному усилению у взрослых инфантилизирующих и авторитарно-симбиотических позиций в воспитании. Как показали наши исследования, не маловажную роль в лечении и реабилитации пациентов с расстройствами МИ и СНФТО играет вид терапии. Именно ФБУ-терапия в режиме ЭМГ, в отличие от
медикаментозного воздействия, помимо выраженного клинического эффекта оказывает опосредованное благоприятное психокорректирующее воздействие, сочетая в себе, таким образом, возможности лечения и реабилитации детей с патологией МИ и СНФТО.
Определение УТ матерей проводилась с помощью бланковой методики оценки тревожности, разработанной американским психологом Ч. Д. Спилбергером и адаптированной для нашей страны в 70-х гг. ХХ в. отечественным психологом Ю.Л. Ханиным. Данная методика позволяет определить как ОТ испытуемого в целом, так, и дифференцировано измерить уровень ЛТ и уровень СТ.
В исследовании участвовали 137 матерей детей 1-й группы и 80 матерей детей 2-й группы. 1-я и 2-я группы детей были статистически однородны с ОГ и ГС по возрасту и полу, а также между собой (в каждом случае р > 0,05). Возраст матерей детей 1-й группы колебался от 25 до 50 лет и составлял в среднем 35,7 ± 5,7 года, у матерей пациентов 2-й группы возраст находился в диапазоне от 23 до 51 года, в среднем 34,9 ± 6,4 года (р = 0,3).
У матерей детей 1-й группы до лечения уровни СТ и ЛТ составили, соответственно 40,4 ± 16,1 балла и 39,4 ± 15 баллов, не имели статистически значимых различий между собой (р = 0,6) и уровнем ОТ (39,7 ± 13,1 балла) (р = 0,7 и р = 0,9, соответственно).
Анализ полученных данных выявил интересные закономерности. Так, в половом аспекте уровень СТ (43,3 ± 16,6 балла) и ЛТ (42,0 ± 16,2 балла) матерей, воспитывавших мальчиков, статистически достоверно не отличался от уровня СТ (38,2 ± 15,4 балла) и ЛТ (37,4 ± 13,8 балла) матерей, воспитывавших девочек (р = 0,06 и р = 0,07, соответственно). Однако уровень ОТ (42,5 ± 13,6 балла) женщин, которые занимались воспитанием ребенка мужского пола, статистически достоверно в 1,1 раза был выше уровня ОТ (37,6 ± 12,4 балла) женщин, которые воспитывали ребенка женского пола (р = 0,03).
У матерей детей с расстройствами МИ, уровни СТ (29,8 ± 8,3 балла), ЛТ (30,5 ± 9,9 балла) и ОТ (30 ± 6,9 балла) были в 2 раза, 1,6 раза и 1,7 раза ниже, соответственно, чем уровни СТ (59,9 ± 13,3 балла), ЛТ (50,7 ± 12,7 балла) и ОТ (52,1 ± 7,5 балла) матерей пациентов с СНФТО (в каждом случае р < 0,001).
Матери, принимавшие своих детей такими, какие они есть, имели уровни СТ (30,2 ± 9,8 балла), ЛТ (28,1 ± 7,6 балла) и ОТ (29 ± 7,4 балла) в 1,6 раза, 1,7 раза и 1,7 раза ниже, соответственно, чем уровни СТ (48,5 ± 15,5 балла), ЛТ (48,5 ± 13,2 балла) и ОТ (48,3 ± 10 баллов) у матерей, отвергавших своих детей (в каждом случае р < 0,001). Интересно отметить, что уровни СТ (41 ± 14,6 балла), ЛТ (41,7 ± 15,1 балла) и ОТ (41,2 ± 12,6 балла) у матерей-одиночек, не имели статистически значимых различий от уровней СТ (40,2 ± 16,4 балла), ЛТ (39 ± 15 баллов) и ОТ (39,4 ± 13,2 балла) женщин, воспитывавших ребенка вместе с мужем (в каждом случае р > 0,1).
У обследованных матерей детей 1-й группы нами были выявлены возрастные закономерности изменения уровней СТ, ЛТ и ОТ. Так, у матерей до 35 лет (включительно) уровень СТ (45,6 ± 16,5 балла) статистически достоверно в 1,3 раза преобладал над уровнем ЛТ (34,9 ± 11,8 балла) (р < 0,001). При этом в этой подгруппе матерей с возрастом имелась тенденция к снижению уровня СТ (r = -0,1) и нарастанию уровня ЛТ (r = 0,3). У женщин 36-40 лет уровень СТ (35,9 ± 13,1 балла) статистически значимо не отличалась от уровня ЛТ (38,4 ± 15,6
балла) (р = 0,5). Среди матерей старше 41 года выявлено, что уровень СТ (31,8 ± 12,6 балла) статистически достоверно был в 1,6 раза ниже уровня ЛТ (51,5 ± 15,6 балла) (р < 0,001). В данной подгруппе матерей с возрастом уровень СТ также имел тенденцию к уменьшению (r = -0,1), а уровень ЛТ - к нарастанию (r = 0,3). Следует отметить, что уровни ОТ у матерей в возрасте до 35 лет (40,1 ± 13,2 балла), 36-40 лет (40 ± 13,5 балла) и после 41 года (41,5 ± 12,5 балла) не имели статистически значимых различий между собой (в каждом случае р > 0,1). Таким образом, у матерей обследованных детей 1-й группы при почти одинаковых уровнях ОТ структура тревожности изменялась: с возрастом отмечено уменьшение уровня СТ и нарастание уровня ЛТ (r = -0,4 и r = 0,5, соответственно). На наш взгляд подобные закономерности связаны с накоплением у женщин жизненного опыта, позволяющего им реагировать на изменяющиеся условия среды без более-менее выраженного аффективного компонента и подходить к решению проблем максимально рационально, то есть без повышения СТ. В тоже время ЛТ, которая характеризует прошлый опыт индивида, то есть насколько часто ему приходилось испытывать СТ, с возрастом неизбежно нарастает, что совпадает с данными литературы [2, 22, 201].
На стиль воспитания детей 1-й группы в семье влияли уровни СТ, ЛТ и ОТ матерей. При симбиотическом стиле воспитания (шкала № 3) у матерей детей 1-й группы (до лечения) выявлены наибольшие значения уровней СТ (47 ± 18,1 балла), ЛТ (43,6 ± 15,2 балла) и ОТ (45,1 ± 14,3 балла), которые интерпретировались как высокая и умеренная тревожность. При инфантилизирующем (шкала № 5) и авторитарном (шкала № 4) стилях воспитания уровни СТ (40,5 ± 15,5 балла и 41,1 ± 14,6 балла, соответственно), ЛТ (40,2 ± 14,4 балла и 42 ± 15,1 балла, соответственно) и ОТ (40,2 ± 12,5 балла и 41,4 ± 11,1 балла, соответственно) не имели статистически значимых различий между собой, но были ниже предыдущих значений и интерпретировались как умеренная тревожность. При социально приемлемом стиле родительского отношения (шкала № 2 - «Кооперация») уровни СТ (27,3 ± 4,8 балла), ЛТ (25,9 ± 6,8 балла) и ОТ (26,5 ± 4,3 балла) были значительно ниже всех предыдущих значений и интерпретировались как низкая тревожность (в каждом случае р < 0,01). Таким образом, лишь матери с низкими значениями СТ, ЛТ и ОТ реализовывали социально приемлемый стиль воспитания («Кооперация»).
Необходимо отметить, что на характер внутрисемейных отношений и стиль воспитания влияли не только низкие значения СТ, ЛТ и ОТ матерей, но и характер нозологий у детей. Социально благоприятный тип родительского отношения среди всех обследованных детей отмечался только у пациентов с расстройствами МИ (чаще среди лиц с изолированным энурезом - 61,9%), которых в 90,4% случаев матери принимали такими, какие они есть, а среди детей с СНФТО он не реализовывался вовсе. При этом у детей с социально благоприятным стилем воспитания до лечения, как и у пациентов с инфантилизирующим, авторитарным и симбиотическим стилем воспитания, имелись высокие значения УТ и низкие - УС и УП. Следовательно, с одной стороны, на высокий УТ, низкий УС и УП у детей с расстройствами МИ оказывало влияние непосредственно их состояние, которое воспринималось пациентами как социально неприемлемый дефект. С другой стороны, принимая в подавляющем большинстве случаев детей с нарушениями МИ такими, какие они есть, матери имели низкие значения СТ, ЛТ и ОТ, поэтому и реализовывали социально благоприятный стиль воспитания - «Кооперацию».
Аналогичные результаты были получены нами при тестировании матерей детей 2-й группы. Так, до лечения у матерей детей 2-й группы совокупные уровни СТ (40,7 ± 16,2 балла*), ЛТ (37,5 ± 15,5 балла**) и ОТ (39 ± 13,6 балла#) не имели статистически значимых различий с уровнями СТ, ЛТ и ОТ матерей детей 1-й группы (в каждом случае р > 0,1).
У матерей детей 1-й группы после лечения отмечено статистически достоверное снижение уровня ОТ с
39.7 ± 13,1 балла до 36,2 ± 13 баллов (р = 0,03), в основном за счет СТ, которая уменьшилась с 40,4 ± 16,1 балла до 36,5 ± 15 баллов (р = 0,04), при практически неизменившимся уровне ЛТ (39,4 ± 15 баллов до лечения и 36,9 ±
14.8 балла после лечения, р = 0,1). Напротив, у матерей детей 2-й группы после лечения, имело место увеличение ОТ до 45,1 ± 13,3 балла# (#р = 0,004), в основном за счет уровня СТ, возросшей до 48,7 ± 16 баллов* от исходного значения (*р = 0,002), при практически неизменившемся уровне ЛТ, составившем 41,7 ± 15,4 балла** (**р > 0,05).
Таким образом, выздоровление детей 1-й группы как фактор позитивно изменившейся действительности положительно повлиял на уровень СТ и снижение уровня ОТ матерей, несмотря на неизменившейся уровень их ЛТ. Даже небольшое снижение уровня ОТ матерей позитивно сказалось на внутрисемейных отношениях и формировании главенствующего стиля воспитания. Так, на фоне выздоровления детей 1-й группы и снижения уровня ОТ их матерей, отмечена стойкая положительная тенденция смены стиля воспитания с инфантилизирующе-авторитарного на социально желательный («Кооперация») (r = 0,63).
Для оценки матерями своих детей (экспертная оценка) была использована методика по Дембо- Рубинштейн в модификации А.М. Прихожан, идентичная той, по которой тестировали детей (приложение 8). На семи шкалах («Здоровье», «Ум, способности», «Характер», «Авторитет у сверстников», «Умение многое делать своими руками», «Внешность» и «Уверенность в себе») матерям с помощью условных обозначений нужно было отметить качества ребенка, сторону личности на том уровне, на котором, по их мнению, оно находится в данный момент времени (экспертный уровень самооценки, ЭУС). Затем матери отмечали тот уровень развития этих качеств, которого бы им хотелось, при котором они почувствовали бы гордость за своего ребенка (экспертный уровень притязаний, ЭУП).
Согласно полученным нами данным, у матерей детей 1-й группы до лечения средний ЭУС, составивший
40,3 ± 13,6 балла, был в 1,3 раза выше, чем средний УС у их детей - 31,2 ± 11,1 балла (р < 0,001). Также и средний ЭУП до лечения (54,7 ± 17,8 балла) в 1,3 раза преобладал над средним значением УП детей (42,5 ± 11,6 балла) (р < 0,001). При этом полученные значения ЭУС и ЭУП соответствовали низким значениям УС и УП (менее 45 баллов и менее 60 баллов, соответственно). В ходе дальнейшего анализа полученных данных, нами были выявлены особенности оценки матерями своих детей в зависимости от возраста, пола, имеющегося заболевания и главенствующего стиля воспитания.
Так, до лечения матери девочек фактический и потенциальный уровень их знаний, умений и качеств ставили выше, чем матери мальчиков, что отражают полученные результаты. ЭУС и ЭУП у матерей девочек составили 45,9 ± 12,5 балла и 61,7 ± 17,3 балла, соответственно, а у матерей мальчиков - в 1,4 раза меньше, 33 ±
11.3 балла и 45,5 ± 13,9 балла, соответственно (в каждом случае р < 0,001). ЭУС (40,2 ± 13,2 балла) и ЭУП (54,2 ±
17.3 балла) матерей пациентов 7-10 лет не имели статистически значимых различий с таковыми (40,6 ± 14,4 балла и 55,8 ± 18,9 балла, соответственно) у матерей детей 11-14 лет (в каждом случае р > 0,1). При этом ЭУС (48,4 ± 11,2 балла) и ЭУП (64,8 ± 15,5 балла) у матерей детей, страдавших только расстройствами МИ, были в 1,5-1,6 раза выше, чем ЭУС (29,9 ± 8,2 балла) и ЭУП (41,7 ± 10,8 балла) матерей пациентов с СНФТО (в каждом случае р < 0,001). Также было установлено, что у матерей принимавших своих детей такими, какие они есть, ЭУС (51,5 ± 10 баллов) и ЭУП (68,8 ± 14,4 балла) были в 1,6 раза выше, чем ЭУС (31,4 ± 8,5 балла) и ЭУП (43,4 ± 10,9 балла) матерей, отвергавших своих детей (в каждом случае р < 0,001).
В зависимости от главенствующего стиля воспитания в семье нами были получены следующие результаты. Так, наименьшие значения ЭУС (36,9 ± 13,7 балла) и ЭУП (50,2 ± 17,2 балла) у матерей отмечались при симбиотическом стиле воспитания, отражающим систему мироощущения и мировосприятия женщин. На наш взгляд, низкие значения ЭУС и ЭУП у матерей с симбиотическим стилем родительского отношения были связаны с тем, что они, воспринимая себя и ребенка как единое целое и постоянно стремясь оградить его от всевозможных трудностей, неприятностей и опасностей в жизни, переставали выстраивать новые горизонты развития (себе и ребенку), довольствуясь уже достигнутыми социально-экономическими результатами. Возможно, у матерей данной подгруппы это было сопряжено со страхом потери уже достигнутого ими социально-экономического уровня жизни, что подтверждают наиболее высокие значения у них уровней СТ (47 ± 18,1 балла), ЛТ (43,6 ± 15,2 балла) и ОТ (45,1 ± 14,3 балла).
Более высокие результаты ЭУС и ЭУП получены при авторитарном (38 ± 12,5 балла и 50,8 ± 17,3 балла, соответственно) и инфантилизирующем (39,2 ± 12,7 балла и 53,7 ± 16,1 балла, соответственно) стиле родительского отношения. Полученные данные, как и предыдущие результаты не имели статистически значимых различий со средними значениями ЭУС и ЭУП, равными 40,3 ± 13,6 балла и 54,7 ± 17,8 балла, соответственно (в каждом случае р > 0,1).
Однако при социально приемлемом и желательном стиле воспитания («Кооперация») у матерей отмечены наивысшие значения ЭУС (52,6 ± 10,5 балла) и ЭУП (71,2 ± 14,2 балла), что в 1,3 раза больше средних значений ЭУС и ЭУП (в каждом случае р < 0,001). Необходимо отметить, что социально приемлемый стиль родительского отношения был сопряжен у матерей с низкими уровнями СТ (27,3 ± 4,8 балла), ЛТ (25,9 ± 6,8 балла) и ОТ (26,5 ± 4,3 балла). Таким образом, лишь матери с низкими значениями СТ, ЛТ, ОТ имели наивысшие значения ЭУС и ЭУП (r = -0,6 и r = -0,7, соответственно) и реализовывали социально приемлемый стиль родительского отношения («Кооперация»).
Аналогичные результаты получены нами у матерей детей 2-й группы до проведения лечения: суммарные значения ЭУС (39,3 ± 11,9 балла) и ЭУП (53,1 ± 15,3 балла) не имели статистически значимых различий с результатами ЭУС и ЭУП матерей детей 1-й группы до лечения (в каждом случае р > 0,1).
У матерей детей 1-й группы после лечения среднее значение ЭУС возраслло в 1,6 раза: с 40,3 ± 13,6 балла до 67,1 ± 10,1 балла (р < 0,001). При этом статистически достоверно в 1,5 раза увеличилось среднее значение
ЭУП: с 54,7 ± 17,8 балла до 80,2 ± 12,3 балла (р < 0,001). Результаты ЭУС и ЭУП после лечения стали соответствовать нормальным значениям УС и УП (45-74 балла и 60-89 баллов, соответственно). После лечения матери девочек фактический и потенциальный уровень их знаний, умений и качеств продолжили оценивать выше, чем матери мальчиков. Так, ЭУС и ЭУП у матерей девочек после лечения составил 70,2 ± 7,8 балла и 83,7 ± 9,7 балла, соответственно, а у матерей мальчиков - в 1,1 раза ниже (для обоих показателей), 63 ± 11,3 балла и 75,5 ± 13,9 балла, соответственно (в каждом случае р < 0,001). Таким образом, матери воспитывавшие дочерей не только высоко оценивали их знания, умения и качества, но и предъявляли им более высокие требования достижения поставленных целей. Как и до, так и после лечения значения ЭУС (67,7 ± 10,7 балла) и ЭУП (80,4 ±
12,9 балла) матерей пациентов 7-10 лет не имели статистически достоверных различий со значениями ЭУС (65,7 ± 8,6 балла) и ЭУП (79,6 ± 11,3 балла) у матерей детей 11-14 лет (в каждом случае р > 0,1).
У матерей детей 2-й группы после лечения новые значения ЭУС (41,8 ± 10,5 балла) и ЭУП (55,1 ± 14,5 балла не имели статистически значимых различий с результатами ЭУС (39,3 ± 11,9 балла) и ЭУП (53,1 ± 15,3 балла) до лечения (в каждом случае р > 0,1).
На основании данных исследования, было установлено, что между клиническими проявлениями расстройств МИ и СНФТО у детей, гендерными и социальными аспектами жизни, отягощающими факторами семейного анамнеза, УП, УС, УТ детей и их родителей, а также главенствующим стилем воспитания, существуют сложные разнонаправленные взаимосвязи. Проведен многофакторный анализ эффективности ФБУ- терапии в режиме ЭМГ и медикаментозного лечения с использованием вазоактивного препарата «Пикамилон», а также кофакторов реакции энергетического обмена - витамины группы В (в возрастных дозировках). Установлен выраженный положительный клинический эффект от ФБУ-терапии в режиме ЭМГ у детей, страдавших патологией МИ и СНФТО, обусловленный: увеличением сократительной активности и выносливости мышц промежности и сфинктерного аппарата, их адаптацией к возрастающим статическим и динамическим нагрузкам, активацией центральных процессов регуляции МИ и дефекации, а также улучшением психоэмоционального фона пациентов посредством нормализации их УТ, УС и УП.
Таким образом, использование ФБУ-терапии в лечении пациентов с нарушениями МИ и СНФТО на фоне нивелирования клинических проявлений заболевания приводит не только к нормализации УТ, УС и УП у детей, но и к опосредованной гармонизации внутрисемейных взаимоотношений, путем стабилизации в области оптимальных значений уровней СТ, ЛТ и ОТ матерей и последующему переходу к социально приемлемому стилю воспитания - «Кооперация».
Результаты нашего исследования должны способствовать активному внедрению в отечественном здравоохранении неинвазивного и высокоэффективного способа лечения - ФБУ-терапии в режиме ЭМГ, оказывающего выраженный клинический эффект и опосредованное блогоприятное психокорректирующее воздействие, сочетая в себе, таким образом возможности лечения и реабилитации детей с расстройствами МИ и СНФТО.
Еще по теме ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
- Заключение
- ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- Заключение
- ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- Заключение: от понимания к действию
- ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- Параграф седьмой. О заключениях по двигательным действиям [мозга] и по тому, что с ними сходно, как [например], сон и бодрствование
- Параграф тринадцатый. Заключения по состоянию частей тела, которые являются как бы ветвями мозга, каковы, например, глаза, язык, лицо, проходы язычка2, миндалины, шея и нервы
- Параграф четырнадцатый. Заключения по соучастию органов, с которыми соучаствует мозг и к которым он близок
- Параграф десятый. Способы заключения о состоянии желудка
- Заключение
- Заключение
- Заключение