ГЛАВА 8. ЗАКЛЮЧЕНИЕ (ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ)

По данным многих авторов, частота обращений к врачу по поводу ДС возрастает. Однако не только высокая частота обращаемости за медицинской помощью определяет актуальность этой проблемы.

В связи с выше изложенным возникла необходимость проведения настоящего исследования, целью которогоявилось, изучение частоты встречаемости герпесвирусных инфекций у больных с длительным субфебрилитетом.Оценкаих клинического и патогенетического значения в формировании ДС и обоснованиепринципов этиопатогенетической терапии. Задачами нашего исследования было: дать определение синдрома «длительный субфебрилитет»;выявить формы герпесвирусных инфекций у детей с длительным субфебрилитетом; определить этиологическую

структуру активной первичной и реактивированной герпесвирусной инфекции у детей с длительным субфебрилитетом; исследовать варианты течения и клинические особенности активной первичной, реактивированной и латентной герпесвирусной инфекции у детей с длительным субфебрилитетом; патогенетически обосновать применение этиотропной и иммунокоррегирующей терапии.

Под нашим наблюдением находилось 127 детей в возрасте от 6 месяцев до 15 лет, с длительностью субфебрилитета от 3-х недель до 4- х лет. В группе обследованных детей мальчиков было в 2 раза больше, чем девочек(66% и 34% соответственно). Наиболее часто длительный субфебрилитет встречается у детей до 3 лет жизни (33%), в остальных возрастных группах отмечается примерно одинаковое распределение детей (22,2% и 23% соответственно).

Из 127 детей, поступивших в стационар, больше половины детей (58%), госпитализированы с диагнозом: « Лихорадка неясного генеза» и «Длительный субфебрилитет неустановленной этиологии», а также. «Постинфекционный субфебрилитет». Остальные дети поступали с диагнозами «ОРВИ» или « ОРВИ с осложнениями» (обструктивный бронхит, пневмония, гнойный отит, герпетический кератит, о. аппедицит, лакунарная ангина) (27%). «Рецидивирующая герпетическая инфекция» (2,4%), «Синдром вегетативной дисфункции» (2,4%), «Иммунодефицитное состояние» (1,6%), «Цефалгии неясной этиологии» (1,6%), «Лимфопролиферативное заболевание» (0,8%). Эти данные подтверждают трудности клинической диагности на догоспитальном этапе.

Возникновение ДС у (34,6%) детей отмечалось после перенесенной инфекции. В том числе, в половине случаев (54,5%) после ОРВИ и ОРВИ с осложнениями: пневмония (11,4%), гнойный отит (11,4%), после перенесенного ИМ (11,4%), после ветряной оспы (9%), после ротавирусной инфекции (4,5%).

Диагностика герпесвирусной инфекции основывалась на комплексной оценке клинической картины заболевания и результатах лабораторных исследований.

По совокупности обнаруженных маркеров и клинических проявлений у112 (88,2%) из 127 детей была диагностирована герпесвирусная инфекция в различных формах: у 15(13,4%) из 112 была диагностирована активная герпесвирусная инфекция, у 34 (30,3%) — реактивированная, у 63 (56,3%) — латентная форма инфекции.

У 15 (11,8%) — маркеры ГВИ не были обнаружены.

При анализе этиологической структурыгерпесвирусов при ДС у детей было установлено, что чаще выявлялись смешанные формы ГВ.

Клиническое наблюдение пациентов включало изучение анамнеза заболевания, выявление клинических диагностических критериев.

Было установлено, что выраженность клинических проявлений герпесвиррусной инфекции варьирует от ярких манифестных форм до субклинических и зависит от формы ГВИ.

При активной ГВИ, у всех детей развитию синдрома длительного субфебрилитета предшествовало ОРВИ, на фоне проводимой терапии полного выздоровления от респираторной инфекции не наступало, сохранялся субфебрилитет 37,4-37,8 °С, в течение 28-58 дней, а затем, состояние ребенка вновь ухудшалось, появлялась фебрильная лихорадка, симптомы интоксикации и клиника осложнений, что и служило поводом к госпитализации. Анализируя полученные клинико-лабораторные данные, мы установили следующие особености первичной активной герпесвирусной инфекции у детей с длительным субфебрилитетом:в большинстве случаев заболевание протекает по сценарию тяжелого ОРВИ, сочетанной вирусно­

бактериальной этиологии, с присоединением вторичных бактериальных осложнений (которые обуславливают выраженные симптомы интоксикации и изменения в гемограмме), а так же симптомами острой ГВИ.

При первичной активной ВГЧ 6, ЦМВИ и ЭБВИ, а также при сочетании ЦМВИ и ЭБВИ, наблюдалась полиморфная симптоматика: фебрильная лихорадка, не более 5 дней, на фоне субфебрилитета (100%), увеличение лимфатических узлов (100%), затруднение носового дыхания (86,6%), умеренная гепатомегалия (86,6%), спленомегалия (66,6%). Из других симптомов наблюдались: кашель (80%) — у детей с обструктивным бронхитом, боль в животе (80%), ангина (40%) пастозность лица (40%), экзантема (40%), ринорея, осиплость голоса, рвота, осиплость голоса (26,6%), отечность и шелушение ладоней и стоп (20%), артрит коленного сустава (6,6%),

У большинства детей (86,6%) с длительным субфебрилитетом, в разгар первичной активной ГВИ в общем анализе крови показатели красной крови оставались в пределах нормы, более чем у половины детей отмечался умеренный лейкоцитоз, с лимфомоноцитозом, ускорение СОЭв 71,5% случаев. Атипичные мононуклеары выявлялись у 13,3% детей.

Установлено, что дифференцировать первичную острую ГВИ ЦМВ, ЭБВ или ВГЧ 6 — этиологии по клинико-лабораторным признакам, а также по характеру температурной кривой, не представляется возможным. Однако выявление ДНК ЦМВ (100%), ЭБВ (75%) или ВГЧ 6 в крови (100%), наряду с детекцией антигенов ЦМВ (60%), ЭБВ (40%) и ВГЧ6(100%) в лейкоцитах крови, наличие антител класса IgM (100%) к указанным вирусам, позволяют диагностировать первичную острую ГВИ. Поэтому при купировании острых бактериальных осложнений, несмотря на клиническое улучшение состояния, сохраняется течение ГВИ, что обуславливает сохраняющийся субфебрилитет.

Реактивированая герпесвирусная инфекция была у 34 (30,3%) детей с длительным субфебрилитетом. Среди заболевших преобладали дети раннего и младшего возраста, которых было в 2,4 раза больше, чем старшеклассников (24 и 10 соответственно). Мальчиков было больше, чем девочек (21 и 13 соответственно).

У 28 (82,3%) из 34 преморбидное состояние было отягощено разнообразной инфекционной и соматической патологией, что мы объясняем более длительным периодом инфицирования герпесвирусами, в сравнении с активной первичной ГВИ. Проведенное исследование показало, что при реактивации ГВИ, наблюдается более длительное течение субфебрилитета, чем при первичной острой ГВИ (от 3х месяцев до 1 года и от 3х недель до 2х месяцев соответственно). И при первичной острой ГВИ и при реактивации, манифестация синдрома ДС чаще отмечена после перенесенной ОРВИ. Можно полагать, что заболевание ОРВИ реактивирует латентно персистирующую ГВИ и, таким образом, клинические проявления могут быть обусловлены вирусно-вирусной микст-инфекцией [8].

У детей с реактивированной ГВИ отмечалась вариабельность клинических проявлений: наряду с длительным субфебрилитетом, слабостью, потливостью, головокружением, эмоциональной лабильностью, наблюдались судороги, обильные срыгивания, рвота, иктеричность кожи, которых мы не встретили у больных с первичной острой ГВИ.Вялость, недомогание, снижение аппетита, головная боль отмечены почти у всехбольных.

Из особенностей температурных кривых у детей с ДС при реактивированной ГВИ, следует отметить, также как и при активной, ежедневные вечерние подъемы температуры тела до 37,7-37,9⁰С. Фебрильная температура отмеченалишь в 20,5% случаев.

Обобщая вышеизложенное, можно сказать, что наиболее типичными клиническими симптомами реактивированной ГВИ у детей с длительным субфебрилитетом являются: сочетание астено-вегетативного синдрома с

лимфаденопатией (6%), с гастроинтерстициальными расстройствами (55,8%), которых мы не встретили при первичной острой ГВИ, гепатомегалией (64,7%) и умеренным увеличением селезенки в (20,5%) случаев. В сыворотке крови отмечалось умеренное повышение трансаминаз в 1,5-3 раза выше нормы в 9% случаев.

При анализе частоты изменений лабораторных показателей при реактивированной ГВИ различной этиологии, у трети детей была выявлена анемия и нейтропения, чего мы не наблюдали при активной ГВИ. Важно подчеркнуть, что атипичных мононуклеаров в ОАК отмечается лишь в 11,7% случаев. Основными гематологическими изменениями в ОАК при реактивации ГВИ являются: ранний умеренный лейкоцитоз в 1/4 случаев, на первой неделе часто нейтрофильного характера, лимфомоноцитоз в разгаре болезни, и умеренное ускорение СОЭ.

Таким образом, у детей с активной первичной ГВИ, на фоне антигенной нагрузки срабатывает система иммунной адаптации, что выражается в более кратковременном течении субфебрилитета (у всех детей длительность субфебрилитета не превышала 3-х месяцев). У больных наблюдалась клиника мононуклеозоподобного синдрома, реактивные изменения в гемограмме.

Реактивированная ГВИ протекала на фоне сниженной иммунологической реактивности, о чем свидетельствует наличие в этой группе большого количества ЧБД, у большинства детей отмечается отягощенное преморбидное состояние, (задержка психомоторного развития, гипотрофия I-II степени), сопутствующая соматическая патология, а также, более длительное течение субфебрилитета, преимущественное течение в виде смешанных форм.

При наблюдении за детьми с латентной ГВИ было установлено, что она в 50% регистрируется у подростков, в 1,4 раза чаще у мальчиков, чем у девочек. В этиологической структуре, также как и при других формах

инфекционного процесса преобладает смешанная ГВИ, причем отмечается увеличение этиологической значимости ВГЧ 6 типа.

Характеризуя температурные кривые при латентной ГВИ, следует отметить, чтодля нее наиболее характерно: монотонная температурная кривая, причем, низкий и высокий субфебрилитет регистрировался одинаково часто. Число детей с утренними и вечерними подъемами температуры тела до субфебрильных цифр было,практически, одинаковым . При оценке температурных кривых статистически значимых отличий в особенностях температурных кривых, в зависимости от длительности субфебрилитета, при латентной ГВИ не получено. Однако, анализируя особенности температурных реакций, в зависимости от формы инфекционного процесса, достоверно чаще фебрильная лихорадка регистрировалась у детей с первичной острой ГВИ (100%), чем при реактивации ГВИ (20,5%) и при персистенции ГВИ (15,2%), (р