ГЛАВА II Характеристика материала и методов исследования.

Для решения поставленных задач диссертационное исследование включило три последовательных этапа.

На первом этапе проведено невыборочное клинико-эпидемиологическое исследование медицинской документации всех 462 взрослых (старше 18 лет) больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (МКБ-10) на участке московского психоневрологического диспансера №14, зарегистрированных на 01.01.2002 год (332 человека, состоящих под динамическим наблюдением и 130 - под консультативным).

Охвачены психофармакотерапией в течение 2001 года 194 пациента или 42% от общего числа наблюдаемых больных, среди них 2,8% (13 человек) лечились стационарно. Пациенты, находящиеся на принудительном лечении, составили 1,3% (6 человек); находящиеся в психоневрологическом интернате - 1,1% (5 человек). Только 2,8% (13 человек) получали лекарства вне диспансера: у частнопрактикующих психиатров и врачей поликлиник (как правило, антидепрессанты), в консультативных центрах психиатрических институтов и клиник, что указывает на сохраняющуюся «монополию» в оказании специализированной помощи наиболее тяжелому контингенту пациентов психоневрологических диспансеров.

Поддерживали связь с диспансером, но не нуждались психофармакотерапии, находясь в стабильной многолетней ремиссии 11,5% больных. Оставшиеся больные (41,3%) либо фактически проживали вне зоны обслуживания психоневрологического диспансера, либо утратили связь с ним, продолжая числиться находящимися под наблюдением.

В течение года не менее одного курса внебольничной (амбулаторной или в условиях дневного стационара) психофармакотерапии получили 157 (33,9%) больных: 76 мужчин (48,7%) и 81 женщина (51,3%) в возрасте от 19 до 81 (47,5±15) лет. 1,9% получали лечение только в дневном стационаре.

Проспективный трехлетний (2001-2003 годы) клинико-эпидемиологический анализ указал на стабильный характер потребления фармакотерапии: изменение количества больных, которые получают лекарства в психоневрологическом диспансере, составило ±1,1%.

Преобладали больные эпизодической (54,8%) и непрерывной (13,4%) формами параноидной шизофрении (по диагностическим критериям МКБ-10) при наблюдении в диспансере в течение от 1 до 55 (17,9±11,3) лет, что соответствует эпидемиологическим данным (Любов Е.Б., 2003; Григорьева Е.К. и соавт., 2007), полученным в 1998 и 2006 годах, соответственно, на том же участке психоневрологического диспансера, что подтверждает репрезентативность выборки (рисунок 2).

Рисунок 2. Диагностические категории больных исследуемой выборки.

Для определения некомплаентности пациентов использованы следующие подходы.

1. Прямой опрос больных и их близких, который позволил выявить их отношение к необходимости длительной поддерживающей терапии, ожидания от лечения, готовность родственников больных контролировать прием лекарств и сотрудничать с лечащим врачом. Такие исследования, проведенные независимыми от лечащих врачей специалистами, являются простым и действенным инструментом для выявления ожиданий пациентов и их близких от лекарственной терапии и личностных реакций больных на терапию нейролептиками (Чудновский В.С., 1982; Незнанов Н.Г., Вид В.Д., 2004).

2. Индекс доступности препаратов (ИДП) - отношение числа дней в

определенный период времени, когда пациент имел препарат в наличии дома и мог его принимать, к общей длительности курса терапии (по данным медицинской документации). Методика показывает только наличие препарата у пациента, а не то, что препарат был действительно принят, хотя в исследовании С. Thompson и соавторов (2000) у пациентов с ИДП близким к 100%, отмечалась самая низкая частота госпитализаций. Пациенты с низким соблюдением режима лечения (ИДП70%) (Thompson С. et. al., 2000). Пациенты с ИДП, превышающим 100%, что отражает более частую выписку рецептов, также часто госпитализировались, что свидетельствует о несоблюдении режима приема поддерживающей терапии (Thompson С.

Отечественная психиатрическая служба организована таким образом, что -«комплаентный» пациент, непрерывно принимающий поддерживающую терапию, вынужден посещать участкового психиатра каждый месяц или хотя бы 70-80% времени от общего срока наблюдения, или не менее 8 визитов в год (ИДП>80%), для выписки бесплатных лекарств.

3. Психометрические инструменты - опросник Drug Attitudes Inventory (DAI-30) (Hogan Т.Р. et al., 1983), отражающий три фактора: общие установки, субъективный опыт и ожидания относительно действия лекарственных препаратов, и сознание болезни, с 30 пунктами в виде утверждений, оцениваемых как «верно» и «неверно», а так же Шкала оценки комплаенса Compliance Rating Scale (Kemp R., David A., 1996); предварительная готовность пациентов лечиться оценена по семибалльной шкале, заполняемой исследователем.

При изучении медицинской документации, целевом опросе больных и их близких, из данной выборки выделены пациенты, не соблюдающие режим лечения: пропускающие не менее 20% времени назначений препаратов или неточно следующие врачебным рекомендациям (Thompson С. et. al., 2000).

Так сформированы I группа некомплаентных больных (102 человека, или 64,97%), и группа II (контрольная) из 55 человек (35,03%), соблюдавших режим терапии на том же участке психоневрологического диспансера.

Основные социально-демографические и клинические характеристики пациентов в сравниваемых группах приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Социально-демографические и клинические характеристики групп не соблюдающих и соблюдающих режим лечения больных шизофренией.

Группы I и II (контрольная) сопоставимы по ряду основных социально­демографических и клинических характеристик (р>0,05), за исключением доли больных трудоспособного возраста и отягощенных соматическими заболеваниями, что согласуется с литературными данными (Keck Р.Е. et al.,

1997; Balon R. et al., 1998; Ballinger R. et al., 1999; Marangell L.B. et al., 1999). Соматическая патология более чем в 80% случаев - это сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, требующие лечения болезни.

Подавляющее большинство (71,8%) больных имели группу инвалидности: инвалидами I-II групп были 66,7% больных, III группы - 5,1%, такова же доля инвалидов по соматическому заболеванию; 23,1% не имели инвалидности.

На втором этапе исследования проведен клинико-эпидемиологический (непосредственно обследованы все больные объединенной выборки на протяжении 2002 года), количественный и качественный фармакоэпидемиологический анализы обеих групп для выявления факторов риска несоблюдения режима фармакотерапии.

В ходе исследования заполнены индивидуальные специально разработанные карты, в которых регистрировались социально­демографические данные пациента, диагноз в соответствии с критериями МКБ-10, ведущие психопатологические синдромы и их динамика, частота обращений в психоневрологический диспансер, частота и длительность госпитализаций в психиатрическую больницу и в дневной стационар, характер поддерживающей терапии с указанием применяемых психотропных средств, их дозировки и длительности курса лечения, наличие группы инвалидности, сопутствующих соматических заболеваний, факты злоупотребления психоактивными веществами (алкоголизм, наркомания), агрессивное поведение больного, участие семьи в жизни больного, отношение микросоциального окружения больного к необходимости длительной лекарственной поддерживающей терапии.

Хотя бы однократно использованы: для клинической оценки - шкала PANSS (Key S.R. et al., 1987); для оценки отношения к лекарственным средствам - опросник Drug Attitudes Inventory (DAI-30) (Hogan T.P. et al.,

1983); для выявления побочных действий психофармакотерапии - шкала ASC (Dott S.G. et al., 2001).

При выполнении методик самооценки для определения выраженности побочных эффектов терапии не все пациенты могли дифференцировать тот или иной симптом как побочный эффект, вследствие неспецифичности многих побочных эффектов и симптомов основного заболевания, на что указывали и другие исследователи (Аведисова А.С., Ахапкин Р.В., 2005).

Обследование больных проведено в ремиссионный период не ранее, чем через три месяца по выписке из больницы или дневного стационара.

Мера поддержки микросоциальным окружением систематического лечения определена посредством целевого опроса близких больного:

Завершенное фармакоэпидемиологическое исследование позволило перейти к сравнительному стоимостному анализу лечения больных, соблюдающих и не соблюдающих режим фармакотерапии.

В ходе стоимостного анализа подсчитаны медицинские затраты на содержание и лечение больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в дневном стационаре, в психиатрической больнице и при амбулаторном наблюдении, а так же социальные затраты в связи с временной и постоянной потерей трудоспособности пациента. Все стоимостные показатели и результаты выражены в фиксированных ценах (рубли, 2002 год).

Для расчетов использовались следующие показатели: длительность лечения в психиатрической больнице (в койко-днях), длительность лечения в дневном стационаре (в койко-днях), количество амбулаторных приемов врача, стоимость одного койко-дня в психиатрической больнице, стоимость одного койко-дня в дневном стационаре, стоимость одного посещения врача. Необходимые данные были получены из финансово-экономических отделов конкретных лечебно-профилактических учреждений, прайс-листов дистрибьюторских фирм, обеспечивающих изученные лечебно­профилактические учреждения, собственных расчетов по стандартизованным

методикам, официального издания Госкомстата России (Российский статистический ежегодник, 2002г.). Использован микростоимостной (индивидуализированный) анализ, указывающий различия затрат в группах пациентов, отличающихся моделями потребления медицинских ресурсов и различия медицинских и социальных издержек при различных вариантах несоблюдения режима.

Расходы прямые (ПР) вычислялись по формуле:

ПР = С1+С2+СЗ+С4, где С1 - затраты на лечение в психиатрической больнице.

Расчет затрат на койко-день в психиатрической больнице осуществлен по формуле С = Зт+Нз+М+П+И+O+Hp/N, где в числителе стоимость койко­дня, ЗТ - расходы на оплату труда, Нз - начисления на заработную плату, М - расходы на медикаменты и перевязочные средства, П - питание, И - износ мягкого инвентаря, О - износ оборудования, Нр - накладные расходы, N к/д в знаменателе — число койко-дней за год. Стоимость внебольничного лечения складывалась из следующих компонентов:

С2 - стоимость лечения в дневном стационаре. Формула расчета затрат на койко-день аналогична выше указанной; СЗ - стоимость амбулаторной психофармакотерапии; С4 - стоимость врачебного посещения.

Стоимость амбулаторного посещения врача посчитана по формуле, сходной с вышеуказанной, за исключением слагаемого П (питание) и использования в качестве знаменателя фактического количества визитов врачу за год.

Социальные потери подсчитаны по формуле: СР= С1+С2+СЗ+С4, где С1

- потеря ВВП вследствие временной потери трудоспособности (количество рабочих дней, исходя из больничных листов). С1 - потерянные рабочие дни х ВВП на душу населения / количество рабочих дней за анализируемый год; С2

- потеря ВВП вследствие безработицы пациента. Безработный в течение года экономически равноценен инвалиду трудоспособного возраста; СЗ — потеря ВВП вследствие стойкой утраты трудоспособности (инвалидности) лица

трудоспособного возраста (женщины до 55 лет и мужчины до 60 лет); С4 — потеря ВВП в связи с преждевременной смертностью (этот подпункт во всех случаях равнялся нулю, так как среди обследуемых в исследуемый период смертей не отмечено).

Следует отметить, что валовой региональный продукт на душу населения в Москве составлял 187926,0 рублей (Российский статистический ежегодник, 2002 год), превышая более чем вдвое усредненные показатели по стране (75497,0 руб.) и увеличивая тем самым социальные потери при шизофрении.

Использованы следующие медико-статистические показатели: стоимость койко-дня в психиатрической больнице - 278,4 рублей; стоимость койко-дня в дневном стационаре - 95,3 рублей; стоимость врачебного визита - 36,5 рублей (Российский статистический ежегодник, 2002 год).

На третьем этапе исследования проведено целевое сочетанное лекарственное и психосоциальное вмешательство для улучшения комплаенса больных I группы и определена его клинико-экономическая эффективность.

Цикл из 10 групповых психообразовательных занятий, представляющий собой измененный целями вмешательства типовой модуль (Гурович И.Я. и соавт., 2004; Семенова Н.Д., Сальникова Л.И., 1998, 2002, 2004), объединил 34 больных (13 мужчин и 21 женщину) в возрасте от 20 до 75 (41,9±15,4) лет, со средним специальным образованием (47,1%), семейных (38,2%), инвалидов (61,76%), то есть выборка не отличалась от группы I (р>0,05). Психообразовательный курс с фиксированной датой начала и окончания проводился на базе дневного стационара психоневрологического диспансера № 14 автором настоящего исследования. Пациенты были объединены в закрытые группы по 6-8 человек. Занятия продолжительностью 45 минут проходили еженедельно в течение трех месяцев.

У 13 пациентов (38,2%) проведена коррекция лекарственной терапии. Через шесть месяцев проведено дополнительное занятие для оценки

отставленного эффекта программы и его поддержания, а через год - еще 5

занятий подкрепления. Программу завершили 31 пациент (91,2%), 3 пациента (8,8%) отказались от психообразовательного курса после первых же занятий. 12 пациентов (35,3%) пропускали отдельные занятия (не более 4-х в целом), пропуски были связаны с организационными и случайными причинами.

Для оценки эффективности программы использованы следующие инструменты.

1. Карта оценки уровня знаний о психической болезни и эффективности психообразовательной программы (Сальникова Л.И., Мовина Л.Г., 2002), основанной на самоотчетах больных и отражающей уровень знаний о психическом заболевании, формах и службах помощи, доступных для больных и их семей, а также уровня уверенности в определении болезненного поведения, признаков обострения, и в преодолении трудностей, связанных с психическим заболеванием. Рейтинги оценивались по 5-балльной шкале (1 - ничего не знаю; 3 - знаю, но недостаточно; 5 - знаю достаточно; 1 - не уверен; 3 - отчасти уверен; 5 - вполне уверен). Если респондент колебался между ответами 1 и 3 или между ответами 3 и 5, то выбирал соответственно ответы 2 или 4.

2. Для оценки отношения к лекарственным средствам - опросник Drug Attitudes Inventory (DAI-30) (Hogan T.P. et al., 1983) из 30 пунктов.

3. Для оценки клинической динамики состояния пациентов применена шкала позитивных и негативных синдромов PANSS (Key S.R. et al., 1987).

4. Для фиксации изменений поведенческих установок больных в

отношении соблюдения психофармакотерапии - шкала оценки комплаенса Compliance Rating Scale (Kemp R., David A., 1996), заполнялась

исследователем.

Пациенты обследовались до включения в программу, после проведения психосоциального вмешательства и катамнестически (после окончания занятий подкрепления).

В то же время проведены два цикла по 10 психообразовательных занятий для 30 близких тех же больных, чаще матерей (90%) в возрасте от 45

до 79 (61,7±9,4) лет. Занятия продолжительностью 1,5 часа с фиксированной датой начала и окончания обучающего курса, с последующим подкреплением, проводились один раз в две недели в течение 6 месяцев на базе научно- исследовательского института психиатрии одной ведущей. Родственники были объединены в группы закрытого типа по 8-12 человек. Отсев составил 4 человека (13,3%).

Для оценки эффективности занятий применены следующие шкалы:

1. Карта оценки уровня знаний о психической болезни и эффективности психообразовательной программы (Сальникова Л.И., Мовина Л.Г., 2002)

2. Шкала оценки нагрузки на семью (Szmukler G., et al., 1994), состоящая из субшкалы негативной оценки, включающую 8 разделов (проблемы в поведении; негативные симптомы; стигма; проблемы с учреждениями, обслуживающими психически больных; влияние на семью; необходимость поддержки больного; зависимость; ущерб), и субшкалы положительной оценки из 2 разделов (опыт и аспекты взаимоотношений), ответы оценивались по 4-балльной шкале (0 - никогда; 1 - редко; 2 - иногда; 3 - часто; 4 - почти всегда) для анализа динамики изменений в процессе психообразовательной работы с близкими пациентов.

Занятия организованы при поддержке председателя правления Общероссийской общественной организации инвалидов вследствие психических расстройств и их родственников «Новые возможности» Н.Б. Левиной.

Аспектами оценки программы стали симптоматическое улучшение (по шкале PANSS); увеличение суммарного балла ответов опросника Отношение к лекарственным средствам (DAI-ЗО), что показывает увеличение комплаентности пациентов; повышение информированности о проявлениях болезни и о действии лекарств, изменение отношения к приему препаратов, непосредственная оценка больными эффективности программы, отраженные в динамике показателей Карты оценки уровня знаний о психической болезни и эффективности психообразовательной программы; снижение потребности в

больничных службах, соблюдение плановых визитов к врачу и регулярность приема лекарств, снижение бремени семьи, медицинских и социальных затрат.

В 2002 году в повседневной практике не было достаточного количества пациентов, получающих атипичные антипсихотики. В обеих группах рисперидон (рисполепт) назначался в дозе не более 4 мг в сутки; в группе I у 7,8% больных, в группе II - у 3,6%; в 78% в сочетании с типичными нейролептиками.

Для оценки роли атипичных антипсихотиков для улучшения комплаенса проведен вторичный анализ соблюдения режима лечения сборной группы из 111 больных (54,1% мужчин, 45,1% женщин), средний возраст составлял 32,2±12,0 лет. Выборка пациентов была сформирована случайным образом: в нее включались больные шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, направленные врачами-психиатрами различных

психоневрологических диспансеров г. Москвы. У большинства (77 больных или 69,4%) отмечалась эпизодическая форма параноидной шизофрении. В 11 случаях (10,0%) было диагностировано шизотипическое расстройство, в остальных наблюдениях были представлены другие формы заболевания, наиболее часто шизоаффективное расстройство (16 человек или 14,4%). Возраст начала заболевания составлял 23,7±8,9 лет, длительность болезни - 8,9±7,9 лет.

Рисполепт назначался в индивидуально подобранных дозах (1-8 мг в сутки), величина колебалась в различные периоды исследования от 3,3±1,7 мг в сутки до 4,3±1,9 мг в сутки.

Специальный опрос был направлен на выявление фактов несоблюдения режима в анамнезе и непосредственно в ходе исследования, установление их субъективной мотивации в последнем случае. Устойчивое несоблюдение режима приводило к отсеву больных из исследования. Общая длительность наблюдения и лечения составила 12 месяцев.

При статистическом анализе использован программный пакет Statistica 6.0, StatSoft, Inc. Для сравнения двух непрерывных переменных применялся

критерий Стьюдента, для сравнения более двух непрерывных переменных - тест ANOVA, при сравнении двух категориальных переменных - критерий Манна-Уитни, при сравнении более двух категориальных переменных - критерий Краскала-Уоллеса. Для сравнения количественных признаков до и после вмешательства критерий Уилкоксона и анализ дожития по лог- ранговому критерию Каплана-Майера. Для оценки достоверности различий принят уровень значимости р=0,05 (5%).