ГЛАВА III Сравнительная клинико-эпидемиологическая и экономическая характеристика больных шизофренией, соблюдающих и не соблюдающих режим амбулаторной терапии.

Доля больных шизофрений, охваченных внебольничной фармакотерапией, назначаемой на одном и том же участке психоневрологического диспансера по сравнению с 1998г. (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003) снижена на 23,1%.

фармакоэпидемиологическая характеристика групп I (несоблюдающих) и II (контрольной) представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Сравнительная клиническая и фармакоэпидемиологическая характеристика групп пациентов, не соблюдающих и соблюдающих

режим психофармакотерапии.

Таблица 2. Продолжение.

Меньший (р=0,015) в группе I суммарный балл PANSS (53,57±14,49) по сравнению с группой II (59,67±15,68) при менее выраженных негативных (16,48±6,03 против 20,35±6,27) расстройствах (р=0,000224) не позволяет полагать последние ведущим фактором несоблюдения режима лечения как основы некритичности (Borison R.L., 1996; Kampman O.et al., 1999).

приходили лишь родственники больных. Показательно, что такие больные на более ранних этапах заболевания более чем в 75% случаев в той или иной мере нарушали режим амбулаторной терапии.

Однако признак G12 PANSS «Снижение критичности и осознания болезни» достоверно (р=0,0231) более выражен в группе I (4,25±1,47) по сравнению с группой II (3,69±1,46).

Также традиционно больные, не соблюдающие режим лечения, полагаются более психотичными (Незнанов Н.Г., Вид В.Д., 2004; Tattan Т., 2001), однако суммарный балл подшкалы позитивных синдромов в группе I и II (10,42±2,98 и 10,65±2,92 соответственно) не имеет значимых различий (р=0,6383).

Фармакоэпидемиологический анализ лекарственной терапии больных всей исследуемой выборки показал, что подавляющее большинство (73,3%) назначений нейролептиков составляли классические или типичные нейролептики (ТН) (рисунок 3).

abs 5,7%

АА 35 % ТН 73,3 %

? Типичные нейролептики

■ Атипичные антипсихотики

■ Депонированные формы нейролептиков

? Не получают нейролептиков

Рисунок 3. Структура назначений нейролептиков на участке психоневрологического диспансера, 2002 год.

Наиболее назначаемые инцизивные нейролептики галоперидол (среднесуточная дозировка 10 мг) - 38,03% и трифлуоперазин (трифтазин) (среднесуточная дозировка 10мг) - 30,4% от общего числа назначений типичных нейролептиков. Более половины (52,2%) назначений приходилось на седативные нейролептики, преимущественно, меллерил (сонапакс) 36,7%, а

так же левомепромазин (тизерцин) 11,3%, и, в меньшей степени, хлорпромазин (аминазин) 5,2%, что указывает на постепенное вытеснение его современными препаратами (рисунок 4).

галоперидол.

Рисунок 4. Применение различных нейролептиков на участке психоневрологического диспансера, 2002 год.

Атипичные антипсихотики (АА) были представлены в основном отечественным генерическим аналогом клозапина, азалептином (32,5%), назначаемым, как правило, в малых дозах 25-100 мг в сутки в качестве гипнотика. Рисперидон (среднесуточная доза 4 мг) получали 11,4%, причем, в 57,1% случаев в сочетании с азалептином дозе 25 мг на ночь, в 78% в сочетании с типичными нейролептиками.

Другие атипичные антипсихотики не были представлены.

Депо-формы нейролептиков (в основном, галоперидол-деканоат и модитен-депо и, в единичных случаях, клопиксол-депо) составляли треть от общего числа назначений нейролептиков.

Необходимый уровень доз нейролептиков достигался полинейролептической терапией, т.е. назначением двух и более нейролептиков.

Корректоры (в среднем 6 мг в сутки) получали 64,97% больных исследуемой выборки.

Таким образом, особенности психофармакотерапии на участке психоневрологического диспансера (2002 г.): малое использование атипичных антипсихотиков, преимущественно седативная терапия, полифармация.

В контрольной II группе достоверно (р=0,0069) большее число пациентов (36,4% в сравнении с 15,7% в группе I) получали не менее 3-4 психотропных препаратов при той же кратности приема. В контрольной группе 10,9% получали шесть препаратов, включая три антипсихотика, против 1,96% пациентов, не соблюдающих режим терапии. Эти данные противоречат литературным (Bapna J.S. et al., 1996; Balon R. et al., 1998; Marangell L.B. et al, 1999) о значении полифармации как фактора несоблюдения режима лечения. Согласно другим данным, комбинированная терапия наряду с большей эффективностью улучшает комплаенс больных (Андрусенко М.П. и соавт., 2000; Банщиков Ф.Р., 2002; Salzman С., 1995).

Не отмечены различия (р=0,8299) в средних дозах антипсихотической терапии, назначаемой при амбулаторном лечении (246,19±242,65 в группе I, 258,38±223,01 в группе II).

Экстрапирамидные расстройства по опроснику ASC для больных выявлены в 31,4% больных в группе I и в 30,9% группе II (р=0,9618). Небольшая распространенность экстрапирамидных побочных эффектов противоречит данным научных исследований, где подобные расстройства рассматриваются как ведущий фактор риска несоблюдения схемы приема нейролептиков (Van Putten Т., 1974; Sair A. et al., 1998; Perkins D., 2002). Однако не выявлена и прямая зависимость между выраженностью побочных эффектов и плохим соблюдением лекарственного режима: в ряде случаев, например, на этапе стабилизации ремиссии, более высокие дозировки нейролептиков и соответственно большая выраженность экстрапирамидных расстройств могут сопровождаться хорошим комплаенсом (Мосолов С.Н., 2002, Банщиков Ф.Р., 2006). Иные побочные эффекты терапии отмечали 28,43% (29 человек) больных группы I и 25,45% (14 человек) в группе II, (р=0,7586). Из них 19,6% (20 человек) в I группе и 14,54% (8 человек) в группе II (р>0,05) полагали наиболее тягостными такие побочные эффекты как дневная сонливость, нарушение концентрации внимания, повышение веса и половые расстройства по опроснику для пациентов шкалы оценки нежелательных действий при лечении антипсихотиками ASC (Dott S.G. et al, 2001). В основном от них страдали работающие женщины 25-45 лет и мужчины до 30 лет. При этом по объективной оценке на момент обследования у половины таких пациентов группы I подобные симптомы были слабо выражены, особенно в сравнении с обследуемыми группы II, отмечающих такие же жалобы.

контролем лекарств»), в контрольной группе аналогичный показатель составил 34,6% (р=0,0002).

Соматическая патология выявлена в анамнезе у 18,3% больных из выборки и достоверно'более представлена в группе несоблюдающих (12,8% в сравнении с 5,5% в контрольной группе, р=0,0382). Это согласуется с данными литературы (Гурович И.Я., 1971; Мосолов С.Н., 1996; Keck Р.Е. et al., 1997; Balon R. et al., 1998; Ballinger R. et al., 1999; Marangell L.B. et al., 1999), указывающими, что такие пациенты изначально плохо переносят препараты в терапевтических дозах, требуют тщательного подбора терапии, которые должны оптимально сочетаться с назначениями других врачей-интернистов, т.к. повышен риск нежелательных действий и межлекарственных взаимодействий. Большинство соматически отягощенных пациентов нарушали схему лечения и соматотропными препаратами, что подчеркивает общемедицинское значение комплаенса (Любов Е.Б., 2001; Банщиков Ф.Р., 2006).

В группе I достоверно у большего процента больных отмечено коморбидное злоупотребление психоактивными веществами* (алкоголизм, токсикомания, полинаркомания), что подтверждает данные литературы (Ревзин В.Л., 2002, Дроздов Э.С., 2002).

Аддикция носила как гомогенный характер по отношению к течению шизофрении, т.е. развивалась на фоне периодически текущего процесса, иногда маскируя патогномоничную эндогенную симптоматику, так и гетерогенный, «отрываясь» от симптоматики эндогенного, как правило, благоприятно протекающего, процесса с неврозоподобными или психопатоподобными расстройствами, и приближаясь к высокопрогредиентным вариантам алкоголизма и наркомании (Дроздов Э.С., 2002).

Согласие или несогласие пациента на длительную поддерживающую терапию формируется и поддерживается семьей, сообществом родственников и знакомых Взаимодействие с микросоциумом формирует картину мира

человека, а впоследствии картину болезни, отношение к лекарствам, к необходимости длительной терапии. «Микросоциальное окружение» - термин, объединяющий все значимых лиц в окружении больного: родительская семья, не кровные родственники, т.к. многие больные не имели собственной семьи и находились под неформальной опекой дальних родственников или друзей, и наоборот, пациенты, формально проживающие в семье, часто оказывались предоставлены сами себе. Выявилось закономерность, что отношение пациента к длительной терапии во многом совпадает с отношением к ней его окружения. Например, если пациент в течение многих лет принимал стереотипно одну и ту же схему и противился назначению новых препаратов, то его окружение так же разделяло эту позицию, страшась перемен, отказываясь от любых нововведений. Если пациент периодически бросал терапию, то его «значимые близкие» считали, что иногда надо «отдыхать» от «вредных», «тяжелых» психотропных препаратов. По данным исследования, отсутствие поддержки микросоциальным окружением систематического приема терапии, значительно чаще имело место в группе I, в 35,9% случаев в сравнении с 10,5% у комплаентных пациентов (р=0,0015). Семья, поддерживающая необходимость лечения, не только контролировала прием терапии, но также сотрудничала с лечащими врачами, социальными работниками, научными сотрудниками, готова была тратить большие средства на покупку современных лекарств.

При качественном анализе потребления психофармакотерапии из общего числа соблюдающих выделилась категория больных, по своему состоянию не способных придерживаться рекомендаций врача (недееспособные больные, с отсутствием речевого контакта или олигофреноподобным дефектом). В таких случаях, выполнение врачебных рекомендаций брало на себя по доверенности (by proxy) окружение больного, когда мать, сестра, отец приходили к участковому врачу, получали лекарства за больного и в дальнейшем контролировали прием препаратов. Наличие

данной подгруппы еще раз подчеркивает решающее значение поддержки окружения больного при длительном приеме терапии.

Итак, некомплаентные пациенты отличались плохой субъективной переносимостью лечения, сочетаемой с некритичностью к состоянию, несмотря на менее выраженные негативные расстройства, что подтверждает важность учета психологических факторов и важность внутренней картины болезни (Незнанов Н.Г., Вид В.Д., 2004; Moore A. et al., 2000; Littrell К. et al., 2005). Среди больных, не соблюдающих режим терапии более распространенны отсутствие поддержки микросоциальным окружением систематического лечения и злоупотребление психоактивными веществами, более высок процент лиц с сопутствующими соматическими заболеваниями. Естественно, что у не соблюдающих режим терапии ниже частота визитов в психоневрологический диспансер за год.

Для более тщательной оценки причин несоблюдения режима лечения и его последствий осуществлен углубленный сочетанный клинический, фармакоэпидемиологический и стоимостной анализ.

Варианты несоблюдения режима внебольничной терапии.

Анализ характера и степени несоблюдения режима внебольничного лечения показал, что группа I неоднородна и может быть разделена на три частично пересекающиеся подгруппы, составляющие определенный континуум (Любов Е.Б., 2001; Аведисова А.С., Бородин В.И., 2005).

Выделены следующие подгруппы в субпопуляции пациентов, не соблюдающих режим внебольничной психофармакотерапии.

А - полностью не соблюдающие режим внебольничного лечения.

В - частично не соблюдающие режим фармакотерапии: вопреки рекомендациям врача меняющие дозировку препаратов, кратность и длительность их приема, избирательно принимающие одни лекарства и уклоняющиеся от приема других.

С - пациенты со специфическим лекарственным стереотипом: многолетним следованием неизменной схеме лекарственной терапии, не соответствующей врачебным рекомендациям по ее изменению.

Каждая из указанных подгрупп имеет свои специфические клинические и социо-демографические особенности, отраженные в таблице 3.

Таблица 3.

Сравнительная клиническая и фармакоэпидемиологическая характеристика подгрупп больных с различным типом несоблюдения режима лечения в сопоставлении с группой соблюдающих режим

лечения.

Таблица 3. Продолжение.

* в пересчете на пациентов, получающих нейролептики.

Подгруппа А.

Подгруппу выделяло преобладание больных мужского пола (85,7%, р=0,0062), что подтверждает данные М. Olfson и соавторов (2000). Более половины (57,1%) подгруппы составили «новые хронические больные» до 40 лет (Красик Е.Д., Смольянинова В.Ф., 1985; Bebout R.R., Harris М., 1992). Более трети пациентов диагнозцированы в психоневрологическом диспансере как страдающие непрерывной параноидной шизофренией, что отличало подгруппу от контрольной группы и подгрупп В и С. Однако, при детализированном клиническом анализе более половины из них отвечали

критериям эпизодического течения: затянувшиеся шубы (возможно, в связи с нерегулярным лечением) имитировали непрерывный процесс.

В подгруппе А достоверно более высокими по сравнению с группой II, а также подгруппами В и С были показатели трех подшкал PANSS, включая пункт снижения критики к заболеванию.

В период ухудшений в подгруппе преобладала галлюцинаторно­параноидная частично систематизированная протрагированная симптоматика, которая в редуцированной форме сохранялась в ремиссионном состоянии невысокого качества, очередные рецидивы (обострения) отмечены в первые два месяца по выписке у 71,4% больных в подгруппе.

Вне обострения поведение таких больных в 57% случаев соответствовало поведению псевдопсихопатов типа «возбудимых», с патологией влечений, немотивированными вспышками гнева, развязностью, грубостью, утратой способности к полезному труду и морально-этических норм на фоне эмоциональной холодности, даже враждебности к близким, не понимания необычности своего состояния и неправильности поступков, непрактичности в обыденной жизни. В 43% случаев состояние пациентов определялось выраженными негативными расстройствами в виде утраты психической активности и продуктивности, самостоятельности, инфантилизацией, значительным обеднением эмоциональной сферы с замкнутостью, пассивностью, быстрой утомляемостью.

На представителей подгруппы, составляющих лишь 8,9% амбулаторных пациентов, приходилось 40,8% эпизодов госпитализаций в течение года в группе шизофрении. Более 72% эпизодов госпитализаций были недобровольными в сравнении с менее 9% в группе II и 6,6% в популяции больных шизофренией в целом (Гурович И.Я., 2000). На участке

психоневрологического диспансера на этих больных пришлось 76% всех недобровольных госпитализаций больных шизофренией. Длительность эпизодов госпитализаций в подгруппе была почти в 4 раза больше, чем в группе II (в среднем 119,64 в сравнении с 33,4 койко-днем), в три раза больше,

чем в группе I в целом, и вдвое превышала таковую в популяции больных шизофренией в целом (Гурович И.Я., 2000).

Частота эпизодов госпитализации за три года наблюдения в 2,5 раза больше, чем в контрольной группе: 35,7% больных госпитализированы не менее двух раз в год в течение трех лет наблюдения, 261,4±108,09 дней в году в пересчете на пациента, что позволяет отнести их к часто госпитализируемым по сравнению с остальными пациентами подгруппы, тогда как на всем участке диспансера часто госпитализируемых больных шизофрений не более 10% (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003). Возможно, затягивание (на 20%) пребывания в больнице было связано с опасениями врача о том, что выписка будет преждевременной, необходимостью ждать дозревания ремиссии в стационарных условиях. Однако депонированные формы нейролептиков по выписке из больницы получили лишь 42,9% пациентов. Дозы антипсихотиков при амбулаторном лечении были самыми высокими, что косвенно указывает на тяжесть клинической картины больных, но только 14,3% продолжили лечение депо-формами нейролептиков еще 1-2 месяца на участке психоневрологического диспансера. Менее трети (28,6%) пациентов принимали назначенное лечение больше, чем два месяца после выписки. В 71,4% случаев причиной ранних обострений и регоспитализаций было следствием прекращения поддерживающей терапии. Частота эпизодов госпитализации в дневной стационар для подгруппы А в 6,5 раз меньше, чем для группы II. Только 21,4% пациентов под контролем родственников лечились в дневном стационаре, но 14,3% из них затем были госпитализированы в связи с отказом от лечения.

Больные значительно реже осматривались в психоневрологическом диспансере, чем в подгруппах В, С и контроле, причем в 67% визиты были связаны с организационными причинами (госпитализация, направление в дневной стационар, переосвидетельствование). 78% визитов, завершающихся выпиской лекарств, приходились на первые два месяца по выписке из больницы.

21,4% (в контрольной группе 5,45%, р=0,0080) совершали агрессивные действия, 14,3% из них по отношению к членам семьи. Половина пациентов злоупотребляла алкоголем, что в несколько раз чаще, чем в группе II и подгруппах В и С (р=0,0612), эксцессы возникали на фоне обострений, отличались значительным потреблением алкоголя и «безудержным» влечением, что создавало дополнительные трудности для терапии. Среди представителей подгруппы были больные, склонные к злоупотреблению корректорами нейролептической терапии.

Несмотря на то, что доля одиноких (28.57%) в подгруппе А была меньше, чем в В (43,75%) и С (50%) и незначимо меньше (р=0,4321) меньше, чем в группе II (34,54%), контроль приема лекарств со стороны семьи был наименьшим (42,9%) по сравнению с другими подгруппами. Доля инвалидов в подгруппе была большей, чем в подгруппах В и С (78,6%), почти у всех больных отмечено снижение бытовых навыков и умений.

Таким образом, для больных, полностью несоблюдающих режим внебольничного лечения, характерны тяжелые клинические и функциональные расстройства в сочетании с противодействием (активным или пассивным) лечению, асоциальными тенденциями, недостаточной поддержкой близких, либо её отсутствием.

Данную подгруппу иллюстрирует клинический пример больного Е., приведенный в Приложении (наблюдение № 1).

Подгруппа В.

В подгруппе, самой распространенной в группе I, несколько более представлены женщины (56,25%). Наиболее часто отмечена эпизодическая форма параноидной шизофрении (61,3%), как и в популяции шизофрении в целом. Показатели снижения критики к болезни были выше в сравнении с группой II, несмотря на меньшую выраженность общих психопатологических синдромов в целом по сравнению с больными подгруппы А. Неврозоподобная симптоматика в состоянии ремиссии отмечалась у 12,9 % больных, в виде астеноневротического синдрома с вялостью, раздражительностью, быстрой

эмоциональной истощаемость и физической усталостью и/или в сочетании с аффективными нарушениями, чаще в виде стертых атипичных субдепрессивных состояний, возникающих спонтанно или от незначительных внешних причин. В 41,4% случаев преимущественно отмечалась психопатоподобная симптоматика с преобладанием эмоциональных расстройств в виде ранимости, эмоциональной лабильности или дисфории, сочетаемых с нарастанием замкнутости, нелюдимости, сужением круга интересов и отсутствием критики к своему состоянию. Нередкие нестойкие ипохондрические опасения сочетались с сверхценной убежденностью вреда лекарств как таковых.

В 45,7% случаев состояние вне обострения определялось как выраженными, так и легкими изменениями личности с аффективными нарушениями в виде затяжных субдепрессий или гипоманий, с не систематизированными бредовыми идеями, чаще всего отношения или преследования, без критики или с неполной критикой к болезни, без достаточной поддержки семьи. Поводом для обращений к врачу психоневрологического диспансера служили тревожно-депрессивные переживания и связанная с ними бессонница, тогда как субпсихотические расстройства диссимулировались.

Эпизодическое злоупотребление алкоголем отмечено у 12,9% больных более представляло собой попытку самолечения при ухудшении состояния, будучи приурочено к нему (Дроздов Э.С., 2002). У 4,3% в анамнезе отмечались эпизоды наркомании и токсикомании.

До 75% больных в течение 3-6 месяцев по выписке из больницы или дневного стационара соблюдали режим лечения. В дальнейшем пациенты постепенно откладывали посещения психоневрологического диспансера, пропуск назначений врача достигал 20-80%. В единичных случаях (7,5%) отрицательное отношение вызывал амитриптилин (в дозах до 75 мг в сутки) в связи с сухостью во рту, головными болями, повышенной утомляемостью и сонливостью. В 91,2% случаев пропуск назначений касался высокопотентных

нейролептиков. Больные были фиксированы на запорах, вялости, повышении веса. Ипохондрические опасения, достигающие в отдельных случаях сверхценного уровня, выражались в убежденности во «вреде» отдельных лекарств, но не лечения в целом. Близкие поддерживали пациента в необходимости приема поддерживающей терапии в 68,75% случаев. В 40% случаях проявления болезни (вялость, «заторможенность в голове», сенестоалгии) приписывались нежелательным действиям терапии. Опасения развития побочных действий лечения часто подкреплялись сведениями из инструкций к применению препаратов (при отсутствии информации из уст врача), и в большинстве случаев (более 85%) отказ от терапии не объяснялся их объективной выраженностью. Врачи, как правило, были склонны игнорировать жалобы больных, однако отмечая их, или меняли препарат, обычно на лекарство той же группы. На фоне снижения доз или прекращения приема нейролептиков в течение 6-8 месяцев происходило очередное ухудшение состояния в виде актуализации несистематизированных идей отношения или преследования, появления мигрирующих кататонических расстройств при усугублении «фоновых» тревожно-депрессивных нарушений. Самостоятельное повышение (на 30-60%) доз антидепрессантов и транквилизаторов или учащение их приема (до 4-6 раз в сутки) при дроблении назначенной суточной дозы приводило к некоторому снижению эмоциональной напряженности, но обычно больные были вынуждены обращаться к врачу с просьбой о лечении в дневном стационаре как форме «интенсивного лечения». Подобные «волны» несоблюдения режима многократно повторялись за время наблюдения.

Для иллюстрации этого наиболее типичного варианта не соблюдения режима приема терапии в описанной подгруппе в Приложении (наблюдение № 2) приведена история болезни больной Р.

Не менее 15% пациентов самостоятельно резко (до 80%) снижали количество психотропных препаратов сразу после очередной выписки из дневного стационара или больницы, но продолжали посещать врача 3-5 раз в

год, несколько реже, чем больные шизофренией в целом (Григорьева Е.К., 2007). Подчеркивая неплохое самочувствие, стремились «запастись» только транквилизаторами и/или антидепрессантами на длительное время, чтобы использовать их по собственному усмотрению постоянно или периодически в заниженных дозах «для сна», «от нервозности», обычно провоцируемыми внешними обстоятельствами. При этом физической зависимости к транквилизаторам не отмечено.

Около 10% больных, женщины с диффузной флоттирующей тревогой и многообразными страхами, посещали врача в среднем 13,55 раз в год, приходя внепланово, активно просили о направлении их в дневной стационар (в среднем лечение составляло 28,7 дней в год), полагая так решить свои житейские проблемы (одиночество, низкий материальный уровень). Потребление полустационарной помощи в подгруппе выше в 2-3 раза, чем в популяции шизофрении в целом (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003). Избыточное потребление внебольничных психиатрических служб (Васильева Е.А., 2006) характерно для таких пациентов, но желание быть под «контролем» приводило их и в стационар. Они самовольно завышали дозу в основном транквилизаторов, приобретая их по платным рецептам психиатра или параллельно обращаясь к терапевту поликлиники. Настаивали на увеличении доз, кратности приема или применении нескольких транквилизаторов одновременно, что указывало на психологическую зависимость от них. Порой предпочтение отдавалось «новым» психотропным средствам, но через 1-2 недели они оценивалась, как неподходящие и вредные для здоровья. Средние дозы антипсихотиков были несколько ниже, чем у соблюдающих режим лечения, чаще назначались антидепрессанты, но различия не носили существенного характера.

Итак, в подгруппе отмечена большая представленность аффективных и неврозоподобных расстройств на фоне неполной критики к своему состоянию, плохой субъективной переносимости лекарств. Это подтверждает литературные данные о том, что невыраженность болезненной симптоматики

при недостаточной критике к своему состоянию — причина плохого соблюдения врачебных назначений пациентом (Аведисова А.С. и соавт, 2000; Lacro J. et al., 2002).

Подгруппа С.

Самая малочисленная подгруппа на 75% представлена женщинами пожилого возраста, с длительным «стажем» расстройства, находящимися в многолетней стойкой ремиссии типа резидуального состояния. Пациенты не госпитализировались в больницу или в дневной стационар десять лет и более. В подгруппе самые низкие суммарные показатели PANSS, включая признак снижения критики к заболеванию в сравнении с группой II и подгруппами А и В (р