ГЛАВАI Несоблюдение режима лекарственного лечения больными шизофренией: проблемы и решения (обзор литературы)

«Должно также наблюдать за погрешностями больных, из которых многие часто обманывали в принятии прописанного им ...»

Гиппократ^[I]

За последние два десятилетия деинститутионализационные сдвиги в организации психиатрической помощи привели к смещению акцента со стационаров на амбулаторное звено в медико-социальном обслуживании пациента (Ястребов В.С., 1999; Гурович И.Я.

Определение. В 1974 году в Index Medicus включен термин «compliance» (Аведисова А.С., 2000), что в клиническом аспекте означает меру (степень) соответствия поведения пациента медицинским (врачебным) рекомендациям по лечению болезни, в том числе, и соблюдению лекарственного режима (схемы лечения) (Fawcett J., 1995; Corlett A.J., 1996; Kaplan Е.М., 1997). Постепенно в литературу входит замещающее «compliance» понятие - «adherence» (приверженность, строгое соблюдение требований, правил лечебных мероприятий) (Fawcett J., 1995; Thompson С. et al., 2000) в противовес «concordance» (согласие с лечением). Смысловая нагрузка определений различна. В первом случае подразумеваются центральная роль врача в соблюдении «рекомендованной клинической практики» и его ответственность за формирование активного и самостоятельного отношения к лечению у пациента (готовности лечиться), не равного вынужденному или

пассивному непротивлению лекарственным (или психосоциальным) воздействиям (Любов Е.Б., 2001). Комплаенс больных (комплаенс «по поручению», «by proxy»), таким образом, связан с лицом, отвечающим за лечение. Проблема актуальна в педиатрической (El-Badri S.M., McArdle Р., 1998) и в гериатрической практике (Marangell L.B.

Распространенность проблемы. Терапевтический мониторинг показывает, что 70% амбулаторных больных шизофренией не соблюдают лекарственный режим (Neumann N.U., 1999; Gilmer Т.Р., Dolder et at, 2004). Уровень несоблюдения режима растет по мере продолжения лечения больных шизофренией во внебольничных условиях и составляет 7,6% в месяц, причем 30-40% больных шизофренией не соблюдают режим терапии в любой момент спустя два года после выписки из стационара, а не менее 75% прекращают лечение, по крайней мере, на неделю в течение курса лечения (Sackett D.L., Snow J.C., 1979; Weiden Р., Olfson М., 1995). По данным И.Я. Гуровича, Е.Б. Любова (2003), за последние 30 лет в среднем 65% больных шизофренией неизменно нарушают предписания приема пероральных форм психотропных препаратов в любой месяц в течение года. Так, 40% длительно (свыше 10 месяцев) госпитализируемых больных прекращают лечение сразу по выписке и категорически отказываются посещать психоневрологический диспансер (Шашкова Н.Г., Бабушкина Е.И. 2003). Частота нарушений режима антипсихотической терапии варьирует в пределах 10-80%, для шизофрении - в пределах 50-60% (Lacro J. et al., 2002).

Несоблюдение лечения, возможно, чаще наблюдается в психиатрии из-за особенностей психических болезней, протекающих со снижением критики и оказывающих значительное влияние на суждения человека, его мотивацию (Kane J.M., 1996; Valenstein М. et al., 1998). Плохое соблюдение режима терапии рассматривается как одна из характеристик шизофрении, проявлением которой является отсутствие критики к своему состоянию (Pekkala Е., Merinder L., 2003).

Однако уровень приверженности психически больных лечению, видимо, сходен с таковым у лиц, страдающих хроническими соматическими заболеваниями (сахарный диабет, артериальная гипертония). Отсюда нарушение лекарственного режима полагается не узко-психиатрической, но общемедицинской проблемой (Дробижев М.Ю., 2002; Lacro J.

Так, анализ исследований соблюдения режима терапии в психиатрии и общесоматической практике за 30 лет (1975-1996 годы) показал, что психиатрические пациенты в несколько меньшей степени придерживаются назначений врача (Cramer J.A., Rosenheck R., 1998). Режим приема

S

антипсихотических препаратов соблюдали 24-90%, в среднем 58%; антидепрессантов 40-90%, в среднем 65%; для соматических больных аналогичные показатели составили 60-92%, в среднем 76%. Однако авторы отметили, что указанные различия могут быть связаны с неоднородностью методик, применявшихся в различных работах.

Виды и причины несоблюдения лекарственного режима. Отрицательное отношение к лечению может быть первичным, т. е. возникшим еще до проведения терапии (психологическое сопротивление), и вторичным, которое возникает уже после начала применения медикаментозной терапии (Аведисова А.С., 2000; Любов Е.Б., 2001; Пучков И.И., 2005). Обоснование, первичного сопротивления психофармакотерапии связано с псевдорациональными рассуждениями, предубеждениями больного (Пучков И.И., 2005; Ваго F. et al., 1976; Golgstein M.J., 1992; Hughes I. et al., 1997): лекарства якобы вызывают привыкание, «зомбирование», противоречат представлению о здоровом образе жизни («любое лекарство - яд»), которые формируются под воздействием социокультуральных представлений о медикации. Психологическое сопротивление лекарству возрастает, если лечение воспринимается больным как угроза свободе выбора (Moore A. et al., 2000). Боязнь утраты тождества «Я», уважения к себе фактом принятия лекарственной помощи характерно в культуре, где высока ценность индивидуализма. Прием лекарств символизирует болезнь, «костыль калеки». Сама болезнь рассматривается не

как медицинская, требующая лекарственного лечения, а личностная, экзистенциальная проблема, неприемлемая статусу человека как поражение (Любов Е.Б., 2001). Стигма психического заболевания служит одним из важнейших факторов, обуславливающих несоблюдение лекарственного режима (Sirey J.A.

Причины вторичного несоблюдения лекарственного лечения чаще всего связывают с появлением побочной симптоматики. Чем более сохранна личность пациента, тем большие требования предъявляются больным к проведению терапии, прежде всего в части минимизации нежелательных явлений, влияющих на его обыденную жизнь и затрудняющих выполнение социальных функций. Такая ситуация, по данным большинства исследователей, встречается у больных с неглубоким уровнем поражения психической деятельности, с критикой к своему состоянию, т. е. у больных с пограничными психическими расстройствами (Александровский Ю.А. и соавт., 2000; Warner L. et al., 1994; Kane J.M.,1996; Keith S.J., Kane J.M. 2003).

Несоблюдение режима лечения не сводится только к открытому отказу от приема лекарств. Пациенты принимают их при многократном дроблении или спорадически, «по состоянию», как средство скорой помощи, не в указанное врачом время. Варьируется самовольно и произвольно дозовый режим приема лекарств: превышение доз «для надежности» приводит к самоотравлению; заниженные дозы препаратов играют роль активного

плацебо. Для интолерантных больных с редкими приступами болезни в последнем случае есть рациональное зерно - это эскиз стратегии лечения ультранизкими дозами нейролептиков (Capstick N., 1980). Некоторые

пациенты избирательно принимают отдельные лекарственные препараты, отказываясь «за ненадобностью» от прочих, или получают лекарства от лиц, к которым испытывает большее доверие, нежели к врачу (Любов Е.Б., 2001).

Больные прекращают прием нейролептиков, предпочитая корректоры (Denicer Р. et al., 1972). В связи с недифференцированной практикой назначения корректоров в России среди душевнобольных распространена «иатрогенная» циклодоловая токсикомания (Энтин Г.М. и соавт., 1994). Врач, невольный виновник лекарственной зависимости, оказывается поставщиком препарата и преследуется пациентом с целью получения желаемого лекарства («синдром Альбатроса») (Любов Е.Б., 2001). Самолечение оказывается фактором риска для стабильности ремиссии, приводит к стихийной полипрагмазии.

Психологическая зависимость (лекомания) пациентов от психотропных средств привлекает меньше внимания клинициста по сравнению с отказом больных от лечения. Больные, привязанные к сложившейся годами схеме лекарственной терапии, опасаются неизвестности (жить без лекарств) при нарушении привычного «лекарственного стереотипа» с неизменным приемом психотропных средств определенного класса (и даже генерической формы) и в неизменных дозах (Авруцкий Г.Я. и соавт., 1975; Ayd F.J., 1974; Lesser I.M. et al., 1981). Для пациентов с ригидностью жизненных установок и стереотипизацией жизненного уклада в рамках резидуальной шизофрении пунктуальный прием лекарств без консультации с врачом и без учета динамики состояния оказывается частью строго регламентированного распорядка дня (Любов Е.Б., 2001).

По преобладанию того или иного наиболее характерного типа несоблюдения лечения внутри популяции больных, не придерживающихся амбулаторных назначений, выделено несколько частично пересекающихся

подгрупп, составляющие определенный континуум (Любов Е.Б., 2001; Аведисова А.С., Бородин В.И., 2005; Thompson С. et al, 2000; Gilmer Т.Р. et al, 2004).

Факторы, влияющие на комплаенс. Среди факторов, влияющих на комплаенс (см. рисунок 1), выделяют (Аведисова А.С., 2000; Незнанов Н.Г., Вид В.Д., 2004) зависящие от: 1) врача и организации психиатрической помощи; 2) установок больного; 3) социально-демографических и психологических характеристик больного; 4) проявлений заболевания; 5) лечения; 6) микросоциального окружения пациента; 7) дефицита информации

о лекарственных средствах.

С врачом и организацией медицинской помощи:

• Личность врача, его убеждения и квалификация

• Отношения с пациентом

• Преемственность и регулярность

наблюдения

• Информированность •Название и окружающая

обстановка ЛПУ

С проявлениями болезни:

• Невыраженность симптоматики

• Сопутствующие заболевания

• Выраженность когнитивных нарушений

• Отсутствие критики к болезни

• Персистирующие позитивные и негативные, резистентные к терапии симптомы

С лечением:

• четкие цели

терапии

• режим дозирования и пути введения

• длительность терапии

• стоимость терапии

• побочные эффекты

• полифармация

С микросоциальным окружением пациента:

• Поддержка семьи

• Финансовая поддержка

• Социальная поддержка

• Отношение общества

• Информированность

С личностью

пациента:

• Пол > Возраст

• Этнос

• Уровень

агрессивности

• Внутренняя картина

болезни

• Информированность

Рисунок 1. Факторы, влияющие на комплаенс.

Факторы, зависящие от врача и организации психиатрической помощи - энтузиазм врача, его возраст, установление доверительных отношений с пациентом, продолжительность беседы, заинтересованность врача в

получении согласия и в выздоровлении больного.

Создание и поддержание терапевтического союза является предиктором приверженности больного терапии (Weiss К.A. et al., 2002), и наоборот, плохие взаимоотношения с врачом, а также опыт недобровольного лечения обуславливают несоблюдение режима терапии (Day J.C. et al., 2005). Чем старше возраст врача, тем чаще устанавливается согласие с пациентами (Бишоф Х.Л., 1993). Перегрузка врачей, поверхностное и краткое врачебное обследование, ожидание консультации в очереди способствуют самовольному прекращению лечения (Goncalves N., 1978; Tautam D., Klerman G., 1997). Среди больных, пропускающих посещения врача, и, в результате, не получающих лекарств, есть большая группа в прошлом приверженных лечению лиц, некомплаентность которых связана с неудобным расписанием и недостатками организации амбулаторного приема (Cruz М., Cruz R.F., McEldoon W., 2001). Плохая организация лечебной помощи в бедных странах приводит к появлению больных, лишь частично соблюдающих режим поневоле, например, принимающих уменьшенные дозировки лекарств для того, чтобы сократить количество назначенных в крайне неудобное для них время врачебных визитов (Breen А., 2007). Отдаленность от лечебного центра лишь отчасти уменьшает соблюдение режима (Heyscue В.Е., Levin G.M., Merrick J.P., 1998), но непрямые медицинские затраты (например,

транспортные) существенны для лиц невысокого достатка (Tharyan Р., 1998) или лиц из сельской местности. Играют роль окружающая обстановка, профессионализм, способность к эмпатии у персонала и даже вывеска лечебного учреждения (Кабанов М.М., 1998). Уровень несоблюдения режима лечения зависит и от многих других параметров сферы медицинского обслуживания: доступности терапии, адекватности планирования выписки, наличия преемственности наблюдения в ремиссии (Аведисова А.С., 2000).

Факторы, зависящие от установок больного — осознание им серьезности своего заболевания и возможности контроля над симптомами с помощью лечения, включение медикаментозной терапии в стиль жизни

пациента.

Поведение больного во многом определяется внутренней картиной болезни (Лурия Р.А., 1977), т.е. комплексом переживаний заболевшего, включающий как отношение к болезни и лечению, так и реакцию на её прогноз (Портнов А.А., Федотов В.В., 1971). Предиктором полноценного комплаенса является изначально положительная установка больных на сотрудничество с врачом. У таких больных также достоверно более высокий уровень ожидания положительных результатов терапии (Linden М. et al., 2001). Интермиссия характеризуется ретроспективной критикой (порой обостренной) к перенесенному приступу психоза, но недостаточная проспективная критика препятствует пониманию необходимости профилактического лечения. С другой стороны, пациенты могут «с удовольствием» соглашаться на лечение и при отсутствии критического отношения к болезни (Krucko J., 1978; McEvoy J.P., Freter S., Everett G. et at, 1989) или под давлением родственников и врача. Установка на самостоятельный и регулярный прием психотропных средств с ощущением (в той или иной мере адекватности) его пользы может вытекать из содержания бредовых и галлюцинаторных переживаний («бредовая критика» или «соматизация» бреда) и нередко отмечается на этапе регредиентности шизофренического процесса (Гурович И.Я., Сальникова Л.И., 1994; Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., 2005).

Восприятие остроты состояния и оценка положительного эффекта терапии объясняют 43% вариаций комплаенса (Adams С. et al., 2000). При этом высказываются и скептические мнения о том, что хотя внутренняя картина болезни отражает различные стили совладания с ней, нет подтверждения того, что они непосредственно определяют лекарственный комплаенс (Holzinger А. et al., 2002).

Факторы, связанные с проявлениями заболевания — невыраженность симптоматики болезни, отсутствие критики к своему состоянию (в том числе и по бредовым причинам), злоупотребление алкоголем или наркотиками.

Хроническое течение заболевания и необходимость длительной поддерживающей терапии даже при вроде бы хорошем самочувствии обостряет проблему соблюдения лекарственного режима. Хорошее самочувствие больного выступает в роли «внутреннего врача» (Warner L. et al., 1994). Возникает психологически понятное стремление прекратить прием лекарств (Golgstein M.J., 1992). Депрессивные больные, с идеями

самообвинения и деморализацией, принимают страдания как заслуженную кару, отказываются от попыток уменьшить страдания (Kubacki А., 1982), и, примерно посещая врача, накапливают выписанные лекарства для запланированного суицида. Маниакальные больные привязаны к симптомам, которые доставляют им радость, анозогнозия и амбивалентность не способствуют соблюдению лекарственного режима. (Keck Р.Е. et al., 1997). Возможно включение лекарственной терапии в содержание бреда (величия, отношения, преследования). Негативная симптоматика достоверно снижает соблюдение режима лечения, в особенности такие ее проявления как абулия, апатия и алогия (Незнанов Н.Г., Вид В.Д., 2004; Tattan Т. et al., 2001). Нейрокогнитивный дефицит понижает способность осознавать наличие заболевания (Ибрагимов Д.Ф., 2007; Sair A. et al., 1998), в частности, при шизофрении (Borison R.L., 1996; Jeste D.V. et al., 1997), что является значимым предиктором нонкомплаенса (Kampman О. et al., 2002).

Количество больных шизофренией, злоупотребляющих каннабиноидами, опиатами и другими наркотическими средствами, обнаруживает тенденцию к росту и по разным оценкам составляет 15-25% и более (Гофман А.Г., Лошаков Е.С., 1981; Валентик Ю.В., 2002; Дроздов Э.С., 2002). Коморбидное злоупотребление психоактивными веществами (алкоголем и наркотиками) и коморбидные расстройства личности отчетливо снижают приверженность терапевтическому режиму (Ревзин В.Л., 2002; Owen R.R. et al., 1996) больных шизофренией более чем в 70% случаев (Дроздов Э.С., 2002). Многие больные с сопутствующим злоупотреблением

психоактивными веществами включаются в криминальную деятельность и, в

конечном счете, их вовлечение в криминально-правовую систему также затрудняет проведение оптимального лечения (Белоусова М.Л., 2002; Rounsaville B.J. et al., 1991).

Факторы, связанные с лечением — побочные эффекты, сложность лечебного режима, длительность терапии.

Переносимость препарата принято считать 'главным параметром, связанным с медикацией. Такие побочные эффекты нейролептиков как экстрапирамидные синдромы (Van Putten Т., 1974), нейролептическая

дисфория, акатизия, сексуальная дисфункция, увеличение массы тела, седация и дневная сонливость уменьшают соблюдение режима лечения (Fleischhacker W.W. et al., 1994; Gurtel W., 1995; Sair A. et al., 1998; Perkins D., 2002; Milano W. et al., 2007). Побочные эффекты терапии оказывают негативное влияние на качество жизни длительно стабилизированных амбулаторных больных шизофренией, и многие отвергают нейролептики, предпочитая «лучшее качество жизни сегодня» (Любов Е.Б., 2001; Katsching Н., 1997).

Субъективный дистресс от увеличения массы тела - предиктор нонкомплаенса (Milano W. et al., 2007). Среди больных с прибавкой массы тела вследствие приема нейролептиков процент несоблюдения режима терапии вдвое выше. Неврологические, эндокринные и антихолинергические побочные эффекты являются первыми причинами прекращения приема лекарств. Ранжируя негативные побочные действия препаратов, больные на первое место ставят экстрапирамидные двигательные симптомы, считая их ограничителями качества жизни. На втором месте оказывается излишняя седация, на третьем - увеличение массы тела (Gurtel W., 1996; Angermeyer М. et al., 2000).

Чрезмерно усложненный режим лекарственной терапии (многократный прием разнообразных лекарств, большое количество таблеток в определенное время) трудновыполним (Balon R., Acfken C.L., Mufti R., 1998; Marangell L.B., Yudofsky S.C., Silver J.M., 1999). Пожилым пациентам с когнитивным снижением трудно соблюдать сложную схему терапии с большим количеством лекарств (Дворецкий Л.И., 1997; Keck Р.Е., McElroy S.L. et al., 1997; Ballinger

B.R., Irvine E.A., 1999; Marangell L.B., Yudofsky S.C., Silver J.M., 1999). Предпочтение пациента длительно действующему препарату, принимаемому однократно в день («принял и весь день свободен»), депонированной инъекционной форме или накожной аппликации не абсолютно. Возможно, плохое соблюдение режима амбулаторного лечения отмечается при любом лекарственном режиме (и при монотерапии и при полифармации) (Balon R., Acfken C.L., Mufti R., 1998).

Диссоциированная лекарственная толерантность (расхождение между темпом развития терапевтического эффекта и опережающими его проявлениями побочных действий лекарства) создает предпосылку для несоблюдения лекарственного режима уже на начальном этапе терапии (Аведисова А.С., 1997, 1999). Нередко неприятие лечения' возникает до развития лечебного эффекта препарата (Аведисова А.С, Ахапкин Р.В., 2005; Ваго F., Dorn R., 1976; Keck P.E. et al., 1997) в связи с желанием пациента, его близких и врача получить безотлагательно лекарственный эффект (как при приеме анальгетиков). Антидепрессанты и нейролептики требуют нескольких недель («временной лаг») для подбора эффективной дозы и реализации терапевтического ответа, причем, субъективное восприятие улучшения десинхронизируется (отстает) от объективно фиксируемого улучшения (Аведисова А.С., 1999; Любов Е.Б., 2001). Некоторые начальные изменения в психическом состоянии пациентов, напротив, могут быть не связаны с эффектом самого лекарства (субъективная идентификация респондеров), но восхищение результатами терапии сменяется скорым разочарованием и требованием заменить препарат (Любов Е.Б., 2001).

При длительном шаблонном применении терапии, недостаточных дозировках лекарственных средств и несоблюдении длительности курса терапии возможно развитие псевдорезистентности. Это не является собственно резистентностью, и проблема разрешается назначением адекватной психофармакотерапии, т.е. терапией в соответствии с принятыми клиническими показаниями, что подразумевает дифференцированный подход

на основе правильной клинической диагностики и применение эффективной дозировки назначаемого психотропного средства. Доля больных, у которых неэффективность лечения определяется псевдорезистентностью, достигает 50- 60% (Мосолов С.Н., 2002).

Удовлетворенность больных лечением, которая зависит как от переносимости терапии и ее субъективной оценки, так и от установок больного, его личностных характеристик и взаимоотношений с медперсоналом, также рассматривается как фактор, влияющий на приверженность лечению (Chue Р., 2006; Gharabawi G.M. et al., 2006).

Характеристики больных, отрицательно влияющие на соблюдение лекарственной терапии — возраст, пол, преморбидные, социо-культуральные и биологические особенности.

Среди пациентов молодого возраста чаще встречаются первичные (до начала лечения) отказы от фармакотерапии; у пациентов старших возрастов (после 40 лет) достоверно чаще отмечается парциальный комплаенс (Пучков И.И., 2005), и они более удовлетворены лечением (Gharabawi G.M. et al., 2006). M. Olfson и соавторы (2000) отмечают, что мужчины чаще не соблюдают режим фармакотерапии, но, по К.М. Mogul (1985), - женщины. Высокая доля отказов от лечения отличает больных, относящихся к низкому социально- экономическому уровню (Howard К., Rickels К., Mock I.E. et al., 1970), однако, это может объясняться и низким качеством медицинской помощи для бедных. С другой стороны, больные с высшим образованием достоверно менее регулярно принимают лекарства (Krucko J., 1978), так же, как и проживающие в крупных городах (Sellwood W., Tarrier N., 1994).

Принимаются во внимание культуральные и биологические факторы. В некоторых этнических популяциях предпочитают более низкие дозы препаратов, возможно, в связи с большей уязвимостью к возникновению побочных лекарственных эффектов («слабые метаболизаторы») (Lin К.М., Nuccio L., Anderson О., 1994).

Доболезненные особенности - прогностический признак в отношении

комплаенса (Kemp R., Hayward P., Applewhaite G. et al., 1996). Больные c истерическими чертами отличаются, легкомысленным и небрежным отношением к лечению. Лекарства используются ими как средство манипуляции окружающими и врачом. В таких случаях актуален риск лекарственной зависимости (Kubacki А., 1982). Больные с обсессивными чертами пунктуально следуют предписаниям врача, прием лекарств превращается в ритуал, что затрудняет отмену препарата. Самолечение или злоупотребление психотропными средствами свойственно личностям с невротической структурой, психически незрелым (Denicer Р., Ginestet D., Loo Н., 1972) или склонным к ситуационным тревожным реакциям.

Факторы, зависящие от микросоциалъного окружения пациента — влияние семьи, религиозных взглядов (мнения духовника), средств масс- медиа на позицию пациента в отношении приема лекарств.

Больные с полным отказом от психофармакологического лечения при депрессии часто мотивируют его принятым в обществе негативным отношением к психотропным препаратам (Пучков И.И., 2005). Наличие гармонического сообщества родственников и знакомых (Goncalves N., 1978; Marangell L.B., Yudofsky S.C., Silver J.M., 1999), возможно, более важно, чем любые социотерапевтические мероприятия (Krucko J., 1978). Выраженная семейная и клановая поддержка обеспечивает больному шизофренией хороший прогноз (Сарториус Н., 1998). Хороший комплаенс положительно коррелирует с наличием и степенью семейной и социальной поддержки (Coldham Е. et al., 2002). Супруги и близкие родственники являются основной поддержкой в период психологического кризиса и болезни. Недоброжелательный эмоциональный фон в семье (прямая или косвенная критика в адрес больного) достоверно чаще сопровождается более низкой приверженностью лечению (Bellack A.S., Brown S.A., 2001). По данным Н.Г. Шашковой, Е.И. Бабушкиной (2003), 27% родственников больных

шизофренией с частыми госпитализациями либо не информированы о необходимости продолжения терапии, либо равнодушны к состоянию

больного, притом, что 94% больных с повторными длительными госпитализациями живут в семьях (Давыдов К.В., 2005). Родные больных, не соблюдающих режим лечения, чаще отказываются сотрудничать с врачами (Olfson М. et al., 2000). Страх огласки, отказ признать сам факт психической болезни и необходимость постоянного лечения замедляют процесс обращения за специализированной помощью и, как следствие, снижают эффективность лекарственной терапии и ухудшают прогноз (Cassel J., 1976). Стигматизация в общинах этнических меньшинств еще более затрудняет способность пациентов признавать лекарственную терапию как средство устранения страдания (Sair A. et al., 1998).

Факторы, связанные с недостатком информации о препаратах. Многочисленные исследования (Clary С., Dever A., Schweizer Е., 1992, McPherson R., Jerom В., Hughes А., 1996; Tempier R., 1996) показали, что до 2/3 хронических психически больных не знали название лекарств, цели их назначения и были не осведомлены о побочных эффектах терапии. При этом L. Motlova (2000) отметила, что информация о нежелательных эффектах не ухудшает комплаенс, наоборот, является необходимым компонентом психофармакотерапии. 40-50% амбулаторных пациентов не получают назначенных лекарственных препаратов, возможно, из-за недостаточной осведомленности (Soskis D.A., 1978).

Впечатления психиатров и пациентов о достаточности и адекватной усвояемости информации о лекарственной терапии значительно расходятся (Warner L., Silk К., Yeaton W.H. et al., 1994). 2/3 длительно лечащихся амбулаторных больных шизофренией не удовлетворены имеющимися сведениями о лекарственных препаратах (Tempier R., 1996), хотя достоверно больше осведомлены о принимаемых лекарствах по сравнению с непсихотическими (Soskis D.A., 1978), но в меньшей степени, чем страдающие аффективными расстройствами (Clary С. et al., 1992). Однако избыток информации, почерпнутой из инструкции-вкладыша в упаковке препарата, дезориентирует больного и вызывает сопротивление усилиям врача (Любов

Е.Б., 2001; Sair A. etal., 1998).

При оценке позитивных и негативных влияний на комплаенс большинством исследователей подчеркивается, что актуальные детерминанты согласия с лечением часто подвержены значительной динамике и могут изменяться в зависимости от ситуации и времени.

Последствия несоблюдения режима лекарственного режима. Отказ от лечения - один из прогностических факторов агрессивного поведения, недобровольной, более длительной госпитализации; при этом существенно увеличивается риск болезненности и смертности при психических заболеваниях (Mortimer А., 1997; Schooler N.R. et al., 1997; American Psychiatric Association, 2004). Больные, не соблюдающие лекарственный режим, имеют более интенсивные поведенческие нарушения перед манифестацией психоза, они дольше не получают лечения в ходе первого эпизода и последующих обострений (Незнанов Н.Г., Вид В.Д., 2004). Еще D.A. Johnson и соавторы (1983) отмечали достоверно большее число (65%) обострений заболевания в течение года у больных, прекративших прием антипсихотика, по сравнению с пациентами контрольной группы, продолжавшими прием препаратов (16%). J. Bergen и соавторы (1998), A. Grogg и соавторы (2002), С.К. Kozma, A.L. Grogg (2003) отмечали более высокую частоту повторных обострений и регоспитализаций у больных, не соблюдающих режим лечения. А.С. Viguera и соавторы (1997) показали, что частота обострений в течение года при обрыве антипсихотической терапии у больных шизофренией составляет от 50 до 75%, в то время как такой же показатель у продолжающих терапию составляет не более 25%. Частота обострений (рецидивов) у некомплаентных больных шизофренией в 4-5 раз выше, чем у больных, соблюдающих режим фармакотерапии (Fenton W.S. et al., 1997; Robinson D. et al., 1999). Доля рецидивов при обрыве терапии на популяционном уровне достигает 10% в месяц (Davis J.M., 2006). По данным W. Kissling (1991), М.Е. Thase (1992), J.M. Капе (1996), J.M. Davis (2006), не менее 20-50% больных шизофренией за 1-2 года переносят обострения, которые обусловлены полным или частичным

несоблюдением врачебных рекомендаций.

Социальные последствия нарушения терапевтического режима для пациента состоят в страданиях, причиняемых выраженными симптомами заболевания, снижении качества жизни, в семейных проблемах и потери трудоспособности, и, как следствие, ухудшении социальной адаптации. В частности, М. Olfson и соавторы (2000) показали, что больные, не придерживающиеся рекомендаций по систематическому лечению, чаще становятся бездомными.

Последствия неадекватной или недостаточной фармакотерапии в повседневной практике оборачиваются ростом необоснованных медицинских издержек, что приводит к удорожанию «усредненного» больного (Шевченко Л.С., Солохина Т.А. и соавт., 1995; Сарториус Н., 1998; Алсаков А.А., 2003, Gilmer Т.Р. et al, 2004). Стоимостная результативность лекарственных средств в повседневной практике тесно связана с комплаенсом. Для общества в целом неприверженность терапии оборачивается финансовым бременем дорогостоящего лечения учащающихся рецидивов, ложащегося, в конечном счете, на плечи здорового населения (Orley J., 1994; Misdrahi D., Llorca P.M., Lancon C. et al., 2002).

Клинико-экономическим последствиям несоблюдения лекарственного режима для пациента, его ближайшего окружения, системы здравоохранения и общества в целом уделяется большое внимание в современных исследованиях (Weiden Р., Olfson М., 1995; Kane J.M., 1996; Healey A. et al., 1998). Плохой комплаенс уменьшает эффективность и рентабельность лечения, самое лучшее лекарство не реализует свой терапевтический потенциал, не будучи принятым пациентом (Любов Е.Б., 2001). Чем ниже комплаенс, тем дороже становится лечение психозов (Незнанов Н.Г., Вид В.Д., 2004). Годовые затраты на повторные госпитализации больных шизофренией как результата несоблюдения режима внебольничной терапии достигает двух миллиардов долларов США (Sun S.X. et al., 2007).

Меры повышения комплаенса. Для улучшения соблюдения

лекарственного режима в настоящее время более всего используются биомедицинская, поведенческая и образовательная модели.

Первая модель — основная, в которой применяется биомедицинский подход с фокусированием внимания пациента на аспектах режима приема лекарственных препаратов и возможных побочных эффектах (Homung W.P. et al., 1993).

Внедрение атипичных антипсихотиков рассматривалось, прежде всего, как наиболее действенный способ борьбы за лекарственный комплаенс (Незнанов Н.Г., Вид В.Д., 2004). Эти препараты в значительно меньшей степени вызывают экстрапирамидные нарушения в сравнении с классическими нейролептиками. Благодаря этому, они снижают стигматизацию лечением (Naber D. et al., 2001). Исследования демонстрируют большую удовлетворенность лечением среди больных принимающих атипичные антипсихотики (Rabinowitz J., Bromet E.J., Davidson М., 2001; Ritsner М., 2004; Awad A.G., Voruganti L.N., 2004; Chue P., 2006). В годичном сравнительном исследовании (Kujawa M.J. et al, 2002) 1294 больных хронической шизофренией лечились арипипразолом или галоперидолом. На каждом контрольном этапе (8, 26 и 52 недель) большинство больных, получавших первый препарат, соглашались следовать предписанному режиму терапии. На 52-й неделе продолжали лечение 27% больных в группе получавших галоперидол, и 40% из группы арипипразола, что говорит о большей готовности пациентов следовать указаниям врача.

Тем не менее, ряд работ показывает, что комплаенс не высок и при лечении атипичными антипсихотиками. В годовом исследовании R. Mahmoud и соавторов (1998), степень соблюдения режима лечения была одинаково низкой как в группе, получающей традиционные нейролептики, так и в группе, где лечились атипичными антипсихотиками (7,1% и 5,2% соответственно) (Littrell К., Jones-Vaughn J.E., MacFariane J., 2005). В годичном катамнестическом исследовании не нарушали режим приема терапии 50,1% больных, получающих классические нейролептики, и 54,9%

принимающих атипичные, т.е. статистически значимых различий не было (Dolder C.R. et al., 2002). В двухлетнем двойном слепом рандомизированном катамнестическом исследовании оланзапин в сравнении с галоперидолом продемонстрировал ряд преимуществ в отношении комплаенса и качества жизни, но снижение акатизии и улучшение когнитивного функционирования уравновешивались проблемами увеличения массы тела и большей стоимости лечения (Rosenheck R. et al., 2003). Увеличение веса остается одним из факторов, определяющих плохое соблюдение режима при лечении оланзапином (Milano W. et al., 2007). Мета-анализ D. Cooper, J. Moisan, J.P. Gregoire (2007) определил, что более 20% больных, получавших атипичные антипсихотики по назначению врача в течение года, через год от начала курса не соблюдали режим амбулаторного лечения. M.Valenstein и соавторы (2004) в ходе фармакоэпидемилогического исследования, охватившего более 63 тысяч пациентов с шизофренией и шизоаффективным расстройством, выявили, что доля некомплаентных больных среди пациентов, получающих монотерапию даже выше у получающих атипичный препарат (41,5%) в сравнении с теми, кто проходит лечение классическим нейролептиком (37,8%). При этом перевод больных с традиционного нейролептика на атипичный (за исключением клозапина) приводит к снижению доли пациентов, не соблюдающих режим лечения, с 46 до 40%, что значительно ниже результатов, ожидавшихся врачами и исследователями при внедрении нового поколения нейролептиков. Более высокие показатели приверженности к лечению на фоне терапии клозапином, найденные в данной работе, объяснялись авторами с позиций эффективности в случае резистентности к предыдущему лечению, а не меньших побочных эффектов. Это приводит к неожиданному выводу о том, что роль плохой переносимости препарата в несоблюдении режима фармакотерапии совсем не так велика, как это всегда традиционно считалось (Незнанов Н.Г., Вид В.Д., 2004). Осознание полезности принимаемого лечения имеет большее значение для комплаенса, чем побочные эффекты терапии (Adams S.G., Howe J.T., 1993). G.M.

Gharabawi и соавторы (2006) не нашли корреляций между удовлетворенностью лечением и степенью выраженности побочных эффектов нейролептиков, в том числе экстрапирамидной симптоматики (но данное исследование удовлетворенности пациентов лечением проводилось у больных, получавших атипичные нейролептики). Повышение уровня лекарственного комплаенса может быть достигнуто назначением депонированных форм антипсихотиков (Вильянов В.Б. 1998; Гурович И.Я., Любов Е.Б., Шмуклер А.Б., и др., 1999; Алсаков А.А., 2003; Kane J.M. 1995; Adams С.Е., Fenton М., David A.S., 2001; Adams С.Е., Eisenbruch M., 2003; Keith S.J., Kane J.M., 2003). В ретроспективном исследовании В.Е. Heyscue и соавторов (1998) уровень соблюдения режима терапии при годичном лечении депо-нейролептиками достигал 95%. Однако достоверность улучшения соблюдения режима на фоне лечения депонированными формами классических нейролептиков не доказана (David et al., 2005). Так, в повседневной практике до 30% больных по той или иной причине категорически отказываются от лечения пролонгами (Аведисова А.С., 1979; Никитина Г.Ф. и соавт., 1979; Larsen Е.В., Gerlach J., 1996).

Одним из последних достижений психофармакологии стало создание атипичных антипсихотиков длительного действия. Пока единственный препарат этого ряда - рисполепт конста, обеспечивающий хороший контроль психотических симптомов при меньшей выраженности экстрапирамидных расстройств, что, соответственно, улучшает комплаенс больных (Незнанов Н.Г., Иванов М.В., Мазо Г.Э., и соавт., 2002; Lacro J. et al., 2002). Были получены данные о меньшем отсеве из-за некомплаентности для пролонгированного рисперидона при переводе больных с пероральной формы или депонированной формы типичного нейролептика (Fleischhacker W. et al., 2003; Lindenmayer J.P et al., 2004; Chue P. et al., 2005). Однако и у этого психотропного препарата свой профиль нежелательных действий (например, гиперпролактинемия), способствующий снижению уровня соблюдения режима терапии.

Неприемлемая цена лекарств для пациента, вынужденного платить из своего кармана («побочное действие дорогих лекарств - разорение пациента»), оказывается причиной первичного несоблюдения лекарственного режима и удорожает медицинские расходы (Gardner T.L. et al., 1996). Необходимо учитывать финансовое положение пациента при выборе препарата (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003; American Psychiatric Association, 1997, 2004; Citrome L., Levine J., Allingham B., 1996; Marangell L.B.,. Yudofsky S.C, Silver J.M., 1999) особенно при длительном лечении и проблемах страхового покрытия медикаментозной помощи.

Требование длительного соблюдения лекарственного режима, особенно в период, когда пациент ощущает себя «излеченным», фокусирует внимание врача на уменьшении риска побочных расстройств (в первую очередь, за счет терапии минимальными эффективными дозами лекарственных препаратов), их влиянии на социальную активность и профессиональную деятельность пациента (Любов Е.Б., 2001).

Схема приема лекарственных препаратов должна быть упрощена (Fawcett J., 1995; Cramer J.A., Rosenheck R., 1998) и соответствовать образу жизни пациента. Клинически оправдан однократный прием большинства антидепрессантов и нейролептиков с повышением разовой дозы в связи с длительным периодом полувыведения из плазмы крови (Ayd F.J., 1974; Zavodnick S., 1976) по достижении стабильного уровня концентрации в плазме. При назначении препаратов на ночь пик возможных побочных действий приходиться на сон, седация используется как желательный, снотворный эффект (Zavodnick S., 1976).

Вторая модель - поведенческая, в которой делается акцент на средовые вознаграждения при установлении комплаенса. Поведенческая терапия (Kemp R., Hayward Р., Applewhaite G. et al., 1996) активизирует вовлечение пациентов в режим принятия решений относительно своего лечения, поощряет самоконтроль пациента и его побуждения в соблюдении лечебных мероприятий. В центре такого подхода — обучение навыкам эффективного

межличностного общения, предоставление положительной обратной связи для получения информированного согласия и достижения терапевтических целей. Когнитивно-поведенческая терапия у психотических больных, несмотря на увеличение стоимости по сравнению с обычным консультированием, оказывает стоимостно-результативной с учетом повышения инсайта и комплаенса (Healey A. et al., 1998). R. Kemp и A. David в 1996 году разработали особую методику проведения психотерапевтических сессий у пациентов, не соблюдающих лекарственный режим, названную ими комплаенс-терапией. Однако С. O'Donnell и соавторы (2003) не обнаружили преимуществ комплаенс-терапии перед неспецифическим консультированием, и пациенты с шизофренией, которые получали комплаенс-терапию, не отличались от пациентов контрольной группы, в отношении соблюдения режима терапии и, как следствие, в частоте госпитализаций в течение года наблюдения. Методы когнитивной терапии помогают пациенту сосредоточиться на достижениях терапии, сознательно отразить положительные сдвиги вследствие лечения. D. Tuckington и соавторы (2006) описывают четыре основные стадии когнитивной психотерапии. Первая - установление терапевтического альянса, как и при других видах психотерапии. Этот альянс зиждется на понимании больным перспектив его опыта. Вторая — выработка иного объяснения опыта, который обычно проявляется симптомами болезни. Третья стадия сосредоточена на том, чтобы уменьшить разрушительное воздействие симптоматики болезни на повседневную жизнь. Четвертая стадия - попытка выработать альтернативную медицинскую модель, чтобы склонить больного принимать лекарства. Все эти методы эксплицитно не основаны на диагнозе болезни, поэтому такая терапия может оказаться весьма действенной у больных шизофренией, отрицающих свое стигматизирующее заболевание.

Специальная стратегия для улучшения комплаенса - мотивационная терапия - активизирует побудительные мотивы пациентов (помощь пациенту в понимании, что значимые для них личные цели достижимы соблюдением

режима лечения). Формирование мотиваций у пациентов требует и групповой и индивидуальной кропотливой работы. Укрепляется режим самостоятельного (ненасильственного) лечения выработкой индивидуальных «навыков» приема лекарств в определенное время как части дневной рутины, «с привязкой» к ежедневным ритуалам (Бородин В.И., Пучков И.И., 2004; Corrigan P.W., Lieberman R.P., Engel J.D., 1990). Целесообразно хранение лекарственных препаратов около зубной щетки, бритвы (Cramer J.A., Rosenheck R., 1998).

Третья модель - образовательная, целью которой является улучшение взаимопонимания между врачом и больным путем повышения уровня знаний последнего о своем заболевании. Принципы проведения психообразовательной работы: предоставление в обстановке уважения и равноправия как можно более простой, полной и реалистичной информации о заболевании и методах борьбы с ним (Bebbington Р.Е., 1995; Buchkremer G. et al., 1997). Психообразование в настоящее время рассматривается в зарубежной литературе как неотъемлемый компонент современной комплексной психиатрической помощи (Lam D.H., 1991; Dixon L., Lehman A.F., 1995; Kissling W. et al., 1995; Buchkremer G. et al., 1997; Motlova L., 2000). Эффективность психообразовательной работы показана на разных популяциях психически больных, но наибольшее внимание в последние годы уделяется психообразованию больных шизофренией и их родственников (Golgstein M.J., 1992; Herz M.I. et al., 2000; Thomicroft G., Susser E., 2001). Понимание смысла симптомов может быть инструментом в достижении согласия пациента на лекарственную терапию (Gabbard G.O., 1992). Повышение осведомленности пациентов о психопатологических симптомах, действии и побочных эффектах лекарств позволяет им с большим успехом преодолевать негативные эффекты терапии (Tempier R., 1996, Motlova L., 2000). Необходимость

психообразовательной работы с больными шизофренией, не соблюдающими режим лечения, ее потенциальная эффективность диктуется самим характером проявлений заболевания, составной частью которых является нарушение критики (Pekkala Е., Merinder L., 2003). Психообразование способствует

стимуляции активности пациента в преодолении проявлений душевного заболевания и его последствий, повышению социальной компетентности, ответственности и выработке адекватной стратегии совладания с болезнью (Сальникова Л.И. и соавт., 2002; Miller Т., 1989; Homung W.P. et al., 1993; Bowen R. et al., 1994). Эффективность психообразовательных и психотерапевтических вмешательств, достоверное улучшение приверженности терапии в результате их применения у психотических больных была показана в мета-анализе М. Nose и соавторов (2003).

При снижении социального функционирования и увеличении социальной изоляции больных, адекватное отношение к лечению со стороны родных и близких обеспечивает 100% прием поддерживающей терапии (Юровская Е.М., 2004). Групповая психообразовательная работа позволяет привлечь наиболее мотивированных членов из ближайшего окружения пациента, в котором он проводит большую часть времени и куда возвращается после выписки из стационара, что положительно сказывает на семейном функционировании и на регулярности приема лекарств (Гурович И.Я. и соавт., 2004). Родственники легче справляются с многочисленными проблемами, если они правильно информированы, имеют поддержку со стороны благожелательно настроенного общества и близких людей, сотрудничают в рамках различных общественных объединений. (Семенова Н.Д., Сальникова Л.И., 1998; Левина Н.Б., 2001; Сальникова Л.И., Сторожакова Я.А. и соавт., 2002; Семенова Н.Д., 2004). Современный подход к лечению психических заболеваний предполагает усиление роли потребителей психиатрической помощи, и самих пациентов и их родственников. (Левина Н.Б., 2001; Левина Н.Б., Любов Е.Б., 2005)

Введение новых вмешательств осуществляется постепенно, соответственно уровню клинического улучшения и когнитивных возможностей пациента (Семенова Н.Д., Сальникова Л.И., 1998; Сальникова Л.И., Сторожакова Я.А. и соавт., 2002; Семенова Н.Д., 2004). Приемы социотерапевтического и психосоциального воздействия (McEvoy J.P. et al.,

1989; Carpenter W.T., 1996; American Psychiatric Association, 2004) укрепляют сотрудничество между пациентами, их ближайшим окружением и медицинскими работниками. Проведение психообразовательной работы в дополнение к лечению психотропными средствами в течение года за счет повышения комплаентности оптимизирует эффективность терапии до 30% (Мосолов С.Н., 2002). Улучшение комплаенса вследствие

психообразовательной работы сокращает уровень ежегодных регоспитализаций при шизофрении (Birchwood et al, 1989; Carpenter W.T., 1996; Gaebel W., 1997; Sair A. et al., 1998; Herz M.I. et al., 2000; Zygmunt A. et al., 2002; Pitschel-Walz G. et al., 2006; Aguglia E. et al., 2007). В группе больных, прошедших психообразовательное вмешательство, в течение 7 лет сохраняется более низкий уровень госпитализаций в сравнении с контрольными показателями (Bauml J. et al., 2007). Групповая форма усиливает социальную поддержку семей больных шизофренией. Мета-анализы F.V. Pharoah и соавторов (2003) и W.R. McFarlane и соавторов (2003) показали снижение риска рецидива и регоспитализаций у больных, семьи которых прошли обучение по психообразовательным программам. Психообразовательные программы с целью улучшения соблюдения режима фармакотерапии рекомендуются для включения в национальные стандарты лечения шизофрении в Германии (Bauml J. et al., 2007).

Стратегии повышения уровня комплаенса интегрируются в программы профилактики рецидивов, способствуют клинико-экономической оптимизации результатов терапевтического процесса и уменьшению бремени психической болезни (Любов Е.Б., 2001).

Итак, приверженность больных лечению - сложный многофакторный общемедицинский феномен, который следует рассматривать в контексте биопсихосоциальной модели психического расстройства (шизофрении). Нарушения режима лечения пациентами усугубляет бремя шизофрении на уровнях пациента, его близких, психиатрических служб и общества в целом.

Для достижения наибольшего успеха в программах улучшения комплаенса необходимо соединить оценку соблюдения режима фармакотерапии с контролем терапевтических результатов и нежелательных действий, с включением психосоциального (психообразовательного) вмешательства, в котором непосредственное участие принимают пациент и его ближайшее окружение. Пока в отечественной популяции больных шизофренией мало изучены распространенность несоблюдения режима лечения, его варианты и присущие им констелляции факторов риска, не разработаны дифференцированные медикаментозные и психосоциальные подходы для облегчения отрицательных медико-социальных и экономических последствий «нонкомплаенса»