<<
>>

ПРИЛОЖЕНИЕ

Наблюдение № 1. Больной Е., 1958 г.р.

Психопатологическая наследственность не выявлена, но известно, что отец больного злоупотреблял алкоголем, в опьянении был раздражителен, вспыльчив.

Пациент родился в деревне в Курской области, в срок от нормально протекающей второй беременности. Раннее развитие своевременное. Детские инфекции перенес без осложнений. Рос подвижным, неусидчивым ребенком, любил играть в футбол и кататься на велосипеде. Воспитывался бабушкой. В школу пошел с 7 лет. Учился на тройки-четверки. Был спокойным, несколько стеснительным, избирательно общительным. Окончил 10 классов. Затем работал каменщиком. С 1974 по 1976 гг. служил в армии, в танковых войсках, в Таманской дивизии, без замечаний. После демобилизации стал жить в Москве у старшей сестры. Работал строительным рабочим, затем машинистом башенных кранов. Вел здоровый образ жизни, доставал ксерокопии книг по здоровому питанию и проводил голодания по Николаеву и Брэгу, несколько раз пытался бросить курить, но безуспешно, алкоголем не употреблял. Занимался йогой вместе с двумя товарищами, с которыми поддерживает связь до сих пор. В 26 лет сменил работу - пошел работать за квартиру в аварийную службу слесарем, работал сутками и подрабатывал в других местах. С этого времени стал эпизодически выпивать, первоначально в небольших количествах, с товарищами после работы. Отошел о прежних увлечений и друзей, но по-прежнему занимался бегом и зимой ездил кататься на лыжах. В 33 года сослуживица познакомила его со своей сестрой, на которой женился и жил с ней в течение 10 лет. От брака детей не имел, т.к. у жены через четыре года брака был выкидыш, и после этого детей она иметь не могла. Усыновил сына жены от первого брака. Отношения в семье были хорошие, очень любил жену («носил на руках»). Близкие отмечали, что у него «странные идеи». Так, был фиксирован на своем здоровье, читал медицинскую литературу, в том числе и по нервно­

психическим болезням.

При этом участились алкогольные эксцессы, возросла толерантность. Абстинентного синдрома не отмечалось. Алкоголь употреблял в компаниях, мог выпить бутылку водки, в состоянии опьянения был обидчив, подозрителен, вспыльчив, драчлив. За год до манифеста болезни в гостях на фоне большого количества выпитого устроил драку с мужем сестры, т.к. ему показалось, что он недостаточно уважительно относится к нему и к его жене. После этого случая старался контролировать количество выпитого и ограничивал себя в алкоголе.

Признаки душевного заболевания с января 1994 года (больному 38 лет), когда стал угрюмым, замкнулся, избегал общения даже с близкими, ни с кем не разговаривал. Стал больше выпивать в одиночестве. Со временем стал замечать за собой особые способности, мог видеть «зарево - ауру» и огромные святящиеся арки, и проходил под ними, стал ощущать себя экстрасенсом, считал, что «кругом перенасыщено радиацией и облучением». Ощущал воздействие «радиоаппаратурой». В июне этого же года жена с сыном уехали отдыхать. Жил дома один. Был взбудоражен, «все видел в радужном свете», часто неадекватно смеялся, звонил знакомым, громко пел. Повышенное настроение быстро сменилось раздражительностью, подозрительностью, злобностью, был агрессивен к окружающим. Выбросил из окна телевизор, который якобы слишком его «облучал». Был госпитализирован в недобровольном порядке дежурным психиатром в психиатрическую больницу № 4, где находился 67 койко-дней.

При поступлении: напряжен, стереотипно причмокивает губами, манерен, продуктивному контакту малодоступен. Сведения сообщает скупо. На вопросы врача отвечает односложно, перескакивает с одной фразы на другую. Уклончив в плане болезненных переживаний. Не критичен к состоянию, но в отделении дал письменное согласие на лечение. В отделении подчиняем, бездеятелен. К врачу не подходит, интересов ни к чему не проявляет. Держится в стороне от окружающих. Периодически заявляет, что на него и в отделении воздействует радиация через телевизор, «ощущаю

покалывание в руках и в ногах», из-за чего не смотрит телевизор.

В процессе терапии (галоперидол до 10 мг внутримышечно и 10 мг внутрь первые пять дней, затем аминазин до 100 мг, трифтазин до 20 мг, циклодол 4 мг в сутки, перед выпиской - галоперидол-деканоат 100 мг внутримышечно. Стал значительно активнее и живее, появилась частичная критика к болезненному состоянию. Был выписан под наблюдение участкового врача с диагнозом: шизофрения параноидная шубообразная, прогредиентное течение. Рекомендована поддерживающая терапия: трифтазин 20 мг, галоперидол 5 мг, циклодол 4 мг в сутки, галоперидол-деканоат 100 мг внутримышечно 1 раз в 4 недели. После выписки самостоятельно однократно посетил участкового врача. Только под контролем жены посещал психоневрологический диспансер и принимал нейролептики. Получал этаперазин 4 мг в сутки, азалептин 25 мг на ночь, галоперидол-деканоат 100 мг внутримышечно 1 раз в 4 недели. Вышел на работу. Свободное время проводил дома, помогал жене по хозяйству. В мае 1996 года рецидив симптоматики: ощущал воздействие лучей, застывал в одной позе, собирал ножи и прятал их, был агрессивен к окружающим и жене. В этой связи в июне 1996 года вновь был госпитализирован в недобровольном порядке в психиатрическую больницу №4, где находился 66 койко-дней.

При поступлении: пассивен, недоуменно смотрит на врача, отвечает на вопросы сбивчиво, односложно, не в плане вопроса, не осмысливает обращенной речи, подозрителен, напряжен, стереотипно причмокивает губами. К чему-то прислушивается, озирается, испытывает страх, беспокойство. Инструкции выполняет после неоднократных повторений. Не критичен к состоянию. Принимал галоперидол 5 мг, трифтазин до 20 мг, циклодол 2 мг в сутки, азалептин 25 мг на ночь. В отделении был одинок, замкнут, пассивен, залеживался в постели. Лекарства принимал под контролем медицинского персонала. В процессе терапии стал активнее, появилось осознание болезни, стал более доверителен. Рекомендации: галоперидол- деканоат 100 мг внутримышечно 1 раз в месяц, азалептин 25 мг на ночь,

циклодол 2 мг в сутки.

После выписки в августе 1996 года посетил участкового врача однократно, был выписан стелазин 5 мг, циклодол 2 мг в сутки, азалептин 25 мг на ночь, больше к врачу не приходил, на вызовы не являлся. Поддерживающую терапию принимал не регулярно, «по состоянию». Продолжил работать сантехником в аварийной службе. В январе-феврале 1997 года усилилась раздражительность, подозрительность, не спал ночами. Участились случаи приема алкоголя. Был агрессивен по отношению к жене и сослуживцам на работе. По путевке дежурного психиатра в феврале был недобровольно госпитализирован в психиатрическую больницу №4, где находился 44 койко-дня.

При поступлении: ориентирован всесторонне верно, напряжен, подозрителен, злобен. Легко аффектируется. Считает, что окружающие недостаточно уважают его, не доброжелательны, завидуют ему, т.к. он «обладает даром от бога», способностью ясновидения, может усыплять, гипнотизировать. Эмоционально тускл. Обманы восприятия отрицает. В дальнейшем продуктивной симптоматики не выявлено. Появилась критика к предшествующему состоянию. Терапия: галоперидол до 20 мг, циклодол 6 мг в сутки, тизерцин 25 мг на ночь. Был выписан под наблюдение участкового врача с диагнозом: шизофрения параноидная, галлюцинаторно-параноидный синдром, приступообразно-прогредиентное течение. Поддерживающую терапию (галоперидол-деканоат 50 мг 1 раз в 2 недели, циклодол 6 мг в сутки, тизерцин 25 мг на ночь) принимал три месяца после выписки, затем не посещал диспансер в течение года. В июне 1998 года пришел по вызову участкового врача и, по его настоянию, посещал диспансер раз в два месяца для выписки лекарств. Были жалобы на плохой сон, раздражительность. Получал галоперидол-деканоат по 50 мг 1 раз в два месяца, циклодол 2мг в сутки и радедорм на ночь. Работал на прежнем месте сантехником в аварийной службе. Работа сутками. Во время дежурства на работе зимой 1999 года неожиданно возбудился, стал злобным, агрессивным. Набросился на сослуживца, с невероятной силой разметав тех, кто пытался его удержать.

Заявил, что сослуживец за ним следит, что он является сотрудником ФСБ.

Госпитализирован по путевке дежурного психиатра в недобровольном порядке. При поступлении: заторможен, на вопросы отвечает крайне неохотно, диссимулирует свое состояние. Не раскрывает своих переживаний и причину агрессии к сотруднику по работе. Однако в дальнейшем удается выяснить, что в последние дни стал слышать «голоса» императивного содержания, которые приказывали ему расправиться с «сотрудниками ФСБ». Чувствовал за собой слежку. Терапия: галоперидол 30 мг внутримышечно в сутки, с последующим переводом на галоперидол-деканоат 150 мг внутримышечно 1 раз в три недели и галоперидол 15 мг, азалептин 200 мг, циклодол 6 мг в сутки. На фоне терапии галлюцинаторная симптоматика подверглась редукции. Появилась формальная критика к перенесенному состоянию. Во время нахождения в

- отделении больной узнал, что его жена покончила с собой (отравление таблетками). Жена больного после второй его госпитализации пыталась совершить суицидальную попытку (резала себе вены), тогда мужу пришлось вскрывать дверь ванной и отбирать у нее нож. Переживал смерть жены, снизилось настроение, был подавлен, в этой'связи был добавлен амитриптилин 150 мг в сутки. Диагноз шизофрения параноидная, эпизодическое течение, неполная ремиссия. Выписался из больницы, где находился 108 койко-дней и впервые поступил по направлению участкового врача в дневной стационар.

При поступлении: беседует неохотно. На вопросы отвечает по существу, односложно. В плане переживаний практически недоступен. Настроение снижено. Мышление паралогичное. Эмоционально не выразителен. Критика к состоянию не полная. Получал терапию галоперидол 15 мг, циклодол 6 мг, азалептин 100 мг в сутки. На фоне лечения стал менее напряженным, внешне упорядоченным. Диагноз: шизофрения параноидная, эпизодический тип течения, с нарастающим дефектом. Выписался под наблюдение участкового врача, но в диспансер не обратился, поддерживающую терапию не принимал.

С этого времени ежегодно в среднем полтора-два месяца находился в психиатрических больницах.

Частые госпитализации связаны с рецидивами

болезни. Приступы однотипной структуры начинались с нарушения сна, взбудораженное™, усиления «голосов», сначала комментирующего, затем императивного характера. Усиливалось пьянство. Становился возбужденным, злобным, был внезапно агрессивен к окружающим. Менялось выражение лица, весь рисунок поведения обычно мягкого, пассивно подчиняемого человека. На высоте обострения чувствовал слежку, считал, что за ним следит ФСБ. Чувствовал в себе необычные способности (ясновидение), а также воздействие «облучением». В переживаниях фактически был недоступен, диссимулировал состояние. На фоне лечения психотическая симптоматика купировалась. Однако долгое время после приступа оставался депрессивным, залеживался в постели. Ничем не интересовался. Критика к состоянию оставалась формальной. Получал большие дозы нейролептиков как в таблетированном виде, так и в инъекционном. В стационаре лекарства принимал аккуратно, режим не нарушал. Выписывался под наблюдение участкового врача с диагнозом: шизофрения параноидная, галлюцинаторно-параноидный синдром, эпизодическое течение с нарастающим дефектом. Посещал психоневрологический диспансер не более 1-2х раз и затем лекарств не принимал, так как чувствовал себя «совсем здоровым». На инъекции депонированных форм нейролептиков не являлся («забывал»). Для долечивания (в основном в связи с депрессивными состояниями) поступал в дневной стационар.

Все эти годы работал сантехником в аварийной службе. На работе удерживался с трудом. Со своими обязанностями не справлялся, фактически отсиживался, т.к. сотрудники его на вызовы не брали, боялись. К работе с населением не допускался. Был переведен на работу только в дневную смену, хотя режим предприятия суточный.

Соматический статус: Рост 178 см. Вес 79 кг. Кожные покровы теплые, физиологической окраски. На правой руке пальцы окрашены в коричневый цвет от частого курения сигарет. Дыхание в легких везикулярное с

единичными хрипами, ЧСС 76 уд/мин, АД 140/90 мм рт. ст. По органам без острой симптоматики. Печень +2 см.

Неврологический статус: глазные щели одинаковы D=S, нистагма нет. Лицо симметричное, сухожильные и периостальные рефлексы симметричны D=S. Координационные пробы выполняет удовлетворительно.

Психический статус: Небрежен в одежде (растянутый старый свитер), спутанная борода. Гипомимичен. На беседу идет скорее послушно, чем охотно. Отвечает на вопросы коротко, интереса к беседе не имеет. Ориентирован верно. Словарный запас беден. Настроение оценивает как хорошее, но монотонен, отвечает с задержкой, подбирая с трудом слова. Не всегда точно понимает сложные инструкции, в рассуждениях непоследователен. В настоящее время обманов чувств, бредовых идей не выявляет. Долговременная память не нарушена, но рассеян. Интеллект невысок, формально трактует пословицы. Сожалеет, что прежнюю работу пришлось оставить. Хочет продолжить работу на прежнем месте, но пока безуспешно. Работать в другом месте не хочет. Об обстоятельствах жизни судит поверхностно, не видит особых проблем у пасынка, в целом доволен жизнью. Формально критичен к болезненным переживаниям в прошлом, с готовностью, но без эмоционального сопровождения говорит, что был болен, не понимал пользы лечения, а теперь понимает. Формально понимает связь между перерывами лечения и рецидивом. Однако подчеркивает, что в настоящее время здоров, не видит необходимости принимать лечение, лишь в ходе убеждения неохотно соглашается с тем, что следует выполнять предписания врача. Высказывает негативное отношение к лекарствам («вредно влияют на мозг, печень»), что пересекается с ответами на вопросы, характеризующими ожидания, связанные с лекарственными препаратами, по опроснику DAI.

Заключение: Страдает параноидной шизофренией. Настоящее

состояние больного определяется выраженной дефицитарной симптоматикой в

виде эмоционально нивелировки, пассивности, снижением жизненной активности и инициативы, бедностью речи.

Заболевание развивается у личности с преморбидными сверхценными чертами («ипохондрия здоровья»), чертами ригидности. После подострого течения процесса на протяжении полугода в виде маниакально-параноидного состояния отмечается манифест психоза в возрасте 38 лет. Развернутый приступ отличается значительным удельным весом проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо (сенестопатический вариант). Бредовые идеи могущества (омниопотентности) соответствуют аффекту. В продромальном периоде и на спаде приступа отсечен смешанный аффект (дисфория). Завершение приступа сопровождалось инверсией аффекта и формированием постшизофренической депрессии. В последующих приступах по типу клише выраженность галлюцинаторно-бредовой симптоматики значительна. Приступы перемежались короткими и нестойкими (фармакозависимыми), недостаточно глубокими ослаблениями симптоматики, когда пациент чувствовал себя здоровым и мог работать, но сохранялись резидуальные псевдогаллюцинаторные расстройства. Императивные галлюцинации приводили к социально опасным действиям. Злоупотребление алкоголем можно рассматривать как самолечение или проявление атипичной гипомании, пациент уменьшает потребление алкоголя после улучшения психического состояния.

Течение болезни эпизодическое с нарастающим эмоционально-волевым дефектом, но за счет укорочения межприступных промежутков приближается к континуальному. Частое поступление на стационарное лечение связано с обострениями болезни. С начала болезни относился к поддерживающей терапии пассивно, всегда требовал контроля. В стационаре пассивно подчиняем лекарственному режиму. Вне стационара, после смерти жены, при отсутствии контроля поддерживающую терапию не принимал.

Пациент относится к подгруппе полностью не соблюдающих лекарственный режим в амбулаторных условиях (период несоблюдения

режима достигал 100% времени пребывания вне больницы). В данном наблюдении наблюдаются многие, свойственные для представителей подгруппы характеристики: выраженность негативной и позитивной симптоматики, приближение течения болезни к непрерывному, алкоголизация, агрессивные действия, высокая частота госпитализаций, среди которых значительный процент недобровольных.

Терапевтическая стратегия с учетом некритичности больного была направлена в первую очередь на рационализацию фармакотерапии. Одновременно с этим проводилось вовлечение семьи для контроля приема лекарств и соблюдения больным лекарственного режима. После расспроса был выявлен родственник, готовый к сотрудничеству (сестра покойной жены больного), который был включен в работу психообразовательной группы. Обсуждались основные принципы лечения психических расстройств и особенности их течения, давались навыки распознавания симптомов обострения и их коррекции с помощью фармакологических средств.

В сотрудничестве с участковым врачом и при поддержке родных проводились внутримышечные инъекции депо-препарата: галоперидол- деканоат 1,0 с частотой 1 раз в две недели. Сочетание с адекватным назначением корректоров (циклодол 4 мг в сутки, фенозепам 2 мг в сутки) свело к минимуму побочные эффекты лекарственной терапии, улучшило клиническое и эмоциональное состояние больного. Это позволило включить его в психообразовательную группу. Занятия посещал аккуратно. Программа психообразования помогла больному пересмотреть свое отношение к лекарственным средствам и режиму лечения: например, принять необходимость регулярного приема лекарств до появления симптомов обострения.

Катамнез через год: До настоящего времени не госпитализировался, ежемесячно посещал участкового врача. Стал более доступным в общении, выровнялось настроение, аффективных вспышек не отмечалось.

Комплайентность больного значительно улучшилась, аккуратно принимает лекарство.

Стал активнее, бодрее, улучшилось физическое состояние. Самостоятельно решает повседневные бытовые проблемы: гуляет с собакой, кормит её, оплачивает коммунальные платежи. Ездил в деревню на сельскохозяйственные работы.

Рационализация фармакотерапии в сочетании с психосоциальными воздействиями помогла добиться клинического улучшения состояния больного и снижения частоты госпитализаций. Более глубокая и стойкая ремиссия отражается и в большем понимании больным смысла лечения.

Наблюдение № 2. Больная Р., 1948г.р.

Бабка со стороны матери страдала шизофренией. Известно, что заболела в позднем возрасте. Сведений о госпитализации нет. Раннее развитие больной своевременное. В школу пошла с 7 лет. Училась на отлично. Предпочитала русский язык, литературу, иностранный язык, занималась на дополнительных курсах английского языка. По характеру была достаточно общительная, очень ответственная, всегда отличалась принципиальностью, «не шла на компромиссы», «копалась в себе». Увлекалась театром, чтением классической литературы («зачитывалась Драйзером, Тургеневым»). Окончила И классов с серебряной медалью. Поступила в Менделеевский институт, который закончила по специальности инженер-химик-технолог. Работала в НИИ по специальности, но без желания и удовольствия. В молодости считалась красивой, было много поклонников, но, ни с кем отношения не сложились. «За мной кандидаты наук ухаживали, но принца не было». В 37 лет стала встречаться с женатым мужчиной, с которым поддерживает отношения до сих пор. Официально замужем не была, детей нет, «так уж сложилось». Однажды была беременна, сделала аборт. С 1994 года стала работать в кооперативе, преподавать английский язык детям 7-8 лет, хотя официально числилась в НИИ. Работать с детьми очень понравилось. С работой справлялась.

Несколько раз проучилась на курсах повышения квалификации. В 1996 году кооператив развалился. Стала работать частным образом, ходила на дом к детям 7-8 лет. В настоящий момент официально на досрочной пенсии, с 53 лет, попала под сокращение в НИИ. Себя характеризует тихой, спокойной, «я скорее созерцатель». Считает, что легко сходиться с людьми. Сохраняет отношения с институтскими подругами и двумя подругами с работы. Перезванивается и ходит к ним в тости. Проживает одна, в отдельной двухкомнатной квартире. Перенесенные детские инфекции - корь, коклюш, краснуха, ветреная оспа - без осложнений; в 18 лет сотрясение головного мозга с потерей сознания, попала под машину, обращалась в травмпункт, лечилась амбулаторно.

В 1994 году (46 лет) после перенесенной пневмонии стала тревожной, беспокойной, говорила, что её легкие забиты слизью, что она задыхается, умирает. К врачам не обращалась, состояние прошло самостоятельно. Но с этого времени стала мнительной, пессимистичной. В январе 1997 года (49лет) заболела (трахеит, субфебрильная температура). Жаловалась на тошноту, считала, что у неё болят почки, что она отравилась. Вновь стала тревожной, испытывала жжение за грудиной, говорила, что легкие забиты слизью. Самостоятельно вызвала «скорую помощь», но от предложенной госпитализации в соматический стационар отказалась. Постепенно в течение 4 дней нарастали тревога, страхи. Был вызван частным образом психиатр, назначено лечение. Но амбулаторно терапию не принимала, объясняла это тем, что не могла сосчитать количество таблеток, разложить их на прием. Просила сестру вызвать священника, постоянно читала библию, каялась в «грехах». Говорила, что «умирает, истекает кровью», считала, что в дом приходили «злые люди» и могут все забрать, в подруге узнавала дьявола. Периодически говорила, что все её родные убиты, выбегала раздетая из квартиры. Казалось, что находиться не дома, а где-то за городом. Была крайне возбуждена, агрессивна. С криком и голосовым надрывом обращалась к родным, чтобы её «спасли от смерти». Госпитализирована по путевке дежурного психиатра в

недобровольном порядке в психиатрическую больницу № 4, где находилась 30 койко-дней. Не хотела идти в больницу, подралась с санитаром.

Психический статус при поступлении: Насторожена, аффективно напряжена. Ориентирована правильно. Не всегда отвечает по существу заданного вопроса, разговаривает с закрытыми глазами. Речь непоследовательная, разорванная. Внезапно хватает себя за живот, что-то бормочет. Сообщает, что кто-то тянет из неё все внутренности, предполагает, что это может быть вампир, злая сила, слышит звуки в голове, стереотипно шепчет: «я сейчас умру». Настороженно прислушивается, заявляя, что кто-то подходит, чтобы её убить. Вошедшего врача боится, считает, что он путает её мысли, мутит разум. Просит её спасти, не хочет выходить из кабинета врача. Мышление парадоксальное. Критики к состоянию нет. Терапия: галоперидол 10 мг, сонапакс 25 мг, циклодол 6 мг, реладорм 10 мг в сутки. Спустя четыре дня настроение выровнялось, в поведении упорядочилась, галлюцинаторная симптоматика полностью купировалась. Появилась формальная критика к состоянию. Чувствует свою отстраненность от переживаний, «все было как в кошмарном сне». Сообщает, что ощущала на себе воздействие «темных сил», слышала в голове «церковный хор», «неопределенный голос», который обвинял её в грехах. Позднее на фоне лечения, рассказала, что телепатически общалась с Богом, который считал её грешницей. Считала, что нарушила десять заповедей, т.к. много ела и любила поесть. Ощущала на себе воздействие Бога, влияние его на свои мысли, поступки. Он заставлял исправлять свои грехи. Считала, что умирает и её последняя миссия передать все заповеди своей семье. Выписана под наблюдение участкового психиатра с диагнозом шизофрения шубообразная острый эпизод. Рекомендации: галоперидол 4,5 мг, циклодол 6 мг, фенозепам 3 мг в сутки. Больше в психиатрических больницах не лечилась. После больницы чувствовала себя очень плохо: была слабая, с трудом выходила из дому. В этот период её поддержали родители, помогли ей прийти в себя.

Пришла на прием к участковому врачу через полтора месяца после

выписки и с тех пор до января 1999 года ежемесячно приходила на прием для выписки рецептов. Получала: галоперидол 3 мг, циклодол 4 мг в сутки, радедорм 1 таблетка на ночь. В январе 1999 года психоневрологический диспансер был переведен по другому адресу, сменился участковый врач- психиатр. На амбулаторный прием приходить перестала, из всех препаратов эпизодически принимала радедорм и феназепам. Чувствовала себя хорошо. «Всё удавалось». Набрала много учеников, занятия были расписаны на всю неделю по несколько учеников в день. Прошла Оксфордские курсы английского языка, где «даже на фоне молодых не плохо смотрелась». Общалась с подругами. Ездила за границу. В ноябре 2000 года после долгого перерыва встретилась с одноклассниками. На встрече выпускников «была звездой», т.к. была одной из немногих кто во время кризиса смог сменить профессию. После встречи чувствовала себя взбудораженной. На другой день чувствовала себя неважно, но поехала на назначенное занятие. В метро стало совсем плохо. Поняла, что не может выбраться из метро, долго-блуждала, но дорогу ни у кого не спрашивала. Приехала к сестре, а от неё смогла вернуться домой. Находясь дома, сожгла, порвала и выбросила фотографии, старые письма, вырезала адреса из записной книжки. Игрушки, с которыми работала на занятиях с детьми, сожгла или отнесла на мусорку. Боялась выходить на улицу. Стало казаться, что дети и их родители плохо к ней относятся. Полностью прекратила давать частные уроки. На звонки родителей - почему же прекратились занятия, что случилось, не могла дать вразумительного ответа, т.к. сама не понимала, что с ней происходит. Снизилось настроение, появилась настороженность, подозрительность, чувство страха, бессонница. Обратилась в психоневрологический диспансер по месту жительства, просила врача выписать ей лекарства. Получала: трифтазин 15мг, флуоксетин 20 мг, циклодол 6 мг в сутки. Посещала врача каждую неделю. Настроение выровнялось, восстановился сон. В первой половине 2001 года посещала врача ежемесячно, получала трифтазин 15мг, циклодол 6 мг,, амитриптилин 75 мг в сутки. Затем самостоятельно снизила себе дозировку трифтазина, а в

дальнейшем прекратила его прием. Вскоре стала взбудораженной, не могла спать. В этой связи впервые в ноябре 2001 года поступает в дневной стационар, где находилась 58 койко-дней.

При поступлении: жалобы на ухудшение состояния в течение последних трех месяцев, бессонницу, плохое настроение. Залеживается в постели, появился страх, что останется одна, «все время звонит сестре, чтобы излить душу». Ориентирована всесторонне правильно. Вялая. Настроение снижено. Заторможена, гипомимична. На вопросы отвечает по существу, охотно Терапия: трифтазин 10 мг, амитриптилин 37,5 мг, циклодол 6 мг в сутки. На фоне терапии настроение выровнялось, восстановился сон. Была выписана под наблюдение участкового врача. Вернулась к работе. Преподавала английский язык в детском саду, в школе. Получала трифтазин 10 мг, циклодол 6 мг, феназепам 3 мг в сутки, радедорм 1 мг на ночь. Летом 2002 года хотела поехать на Кипр, к старому другу и там полностью обходиться без лекарств, решила, что устроит себе «лекарственный отпуск». На фоне отмены препаратов стала тревожной, нарушился сон, в этой связи обратилась к участковому психиатру за рецептами. Была направлена в дневной стационар где находилась 10 койко-дней. Затем в течении 5 месяцев соблюдала рекомендованный режим лечения. В дальнейшем вновь по собственной инициативе первоначально снизила дозу, а в дальнейшем отказалась от приема лекарств. Новое поступление в феврале 2003 года, когда стала тревожной, плохо спала, несмотря на то, что самостоятельно приобрела феназепам и принимала его по 1 мг 6-7 раз в сутки. Стала часто звонить знакомым и сестре «по десять раз на день», т.к. «боялась оставаться одна и нуждалась в участии». По совету сестры обратилась к участковому врачу и была вновь направлена в дневной стационар. Получала трифтазин 15 мг, циклодол 6 мг, амитриптилин 37,5 мг в сутки, реладорм 1 мг на ночь, азалептин 25 мг на ночь. На фоне проведенной терапии настроение выровнялось. Перестала ежедневно звонить знакомым. Восстановился сон, выровнялось настроение.

Соматический статус: повышенного питания. Кожные покровы теплые, физиологической окраски. Видимые слизистые влажные, чистые. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧСС 76 уд/мин, АД 130/90 мм рт. ст. По органам без острой симптоматики.

Неврологический статус: глазные щели D=S, нистагма нет, лицо симметричное, сухожильные и периостальные рефлексы симметричны D=S. Координационные пробы выполняет удовлетворительно: Мелкий тремор пальцев рук.

Психический статус: Одета опрятно, ухожена. Вначале несколько неуверенна, не смотрит в глаза. В процессе беседы все более оживлена, реагирует на шутку, отвечает быстро, развернуто. Речь последовательна. Связно сообщает анамнестические сведения, подчеркивает свои социальные успехи в прошлом (серебряная медаль, красавица, ветеран труда, оксфордские курсы. Прекрасный преподаватель, хоть и самоучка. О детях-учениках говорит заинтересованно - «умею ладить»). Нарушений мышления не- выявлено; память не нарушена. Критика к перенесенной болезни облегчена, без эмоциональной реакции. С готовностью отмечает, что страдает шизофренией («хорошего мало, но делать нечего») - узнала об этом из вкладыша в упаковке трифтазина («это лекарство от шизофрении»). Избирательно восстанавливает болезненные переживания, полагая безусловно болезненным лишь манифестный приступ, рассказывает о нем, как о приключении. Особенно «странными» кажутся церковные переживания (бывала раньше в церкви как на экскурсии), отрицаются галлюцинаторные переживания, наиболее нелепым поступкам дается объяснение (бежала к соседям в одной рубашке - так было же страшно). Подчеркивает кратковременность (стала сразу здоровой, просила выписать). Депрессивные переживания скорее склонна объяснить внешними обстоятельствами, смутно говорит о последующих приступах, не объясняет своих поступков или ищет им психологическое объяснение (разорвала фотографии - «было обидно»). Гипоманиакальные состояния расценивает как здоровье («все удавалось», подавала все новые объявления в газеты - набирала

учеников без устали), при воспоминании об этих периодах загораются глаза. Отмечает в себе некоторые изменения - стала неуверенной в себе, «слабой», меньше желания общаться (предпочитает сама посещать нескольких старых подруг, принимать у себя дорого и хлопотно), думала перечесть Шекспира и Диккенса на пенсии, но читает только газеты. Не удовлетворена своим материальным положением, надеется еще подработать преподаванием по мере улучшения состояния («вялость») и поехать на Кипр. Зависит от сестры материально, интересуется ее мнением по поводу приема препаратов. Отношение к лекарствам двойственное: понимает их пользу - не дают повториться болезни, но не знает роли каждого препарата в схеме, не уверена в необходимости принимать схему лечения регулярно и длительно, хотя возможностью повторения приступа озабочена. Спокойно относится к помещениям в дневной стационар. Уклончиво говорит о выполнении лекарственных назначений, при прицельном расспросе говорит, что принимает назначенную схему частично («и так вялость и сонливость»). Эффект терапии видит в смягчении тревоги. Полагает, что в ее состоянии лекарства помогают меньше, чем «полноценный отдых».

Заключение: Страдает шизофренией параноидной с эпизодическим типом течения, в структуре заболевания значительное место занимает аффективная симптоматика. С депрессивными расстройствами переплетаются негрубые дефицитарные изменения личности больной - сужение круга интересов и общения, снижения активности и инициативы при частичном осознании своей измененности. Как следствие, больная утратила самостоятельность: подчиняема, зависима в семье (роль воспринимается без возражений).

Заболевание началось у наследственно отягощенной личности (бабушка перенесла шизофрению в позднем возрасте с благоприятным исходом). Начало заболевания приходиться на возраст инволюции. Отмечена «зарница» за 2 года до манифеста болезни — амбулаторный транзиторный приступ, выходящий за рамки аффективной фазы, ипохондрическая сверхценная фиксация,

неадекватная трактовка реальных соматических ощущений («легкие забиты слизью»).

Манифесту предшествует нетяжелое соматическое заболевание, как и приступу зарнице. Манифест представлен острым синдромом Кандинского- Клерамбо с преимущественно асоциативно-идеаторными автоматизмами и псевдогаллюцинациями, идеями воздействия, несистематизированным, фантастическим образным (чувственным) бредом с ложными узнаваниями на фоне аффектов страха и недоумения. В дальнейшем регредиентность процесса проявляется лишь в упрощении структуры приступов, но отмечаются определенные изменения личности и социальная дезадаптация больной.

Больная относится к подгруппе частично не соблюдающих режим приема терапии, к ее преобладающему большинству, для которого характерно соблюдение предписаний врача в течение нескольких месяцев после лечения обострения. Как и в подгруппе в целом, у пациентки отмечается относительно меньшая выраженность позитивной симптоматики, быстрое достижение ремиссии на фоне терапии, относительная сглаженность негативных расстройств. Через несколько месяцев после купирования симптоматики обследуемая отказывается от приема трифтазина, не достаточно критично оценивает неразвернутые галлюцинаторно-бредовые переживания, но в связи с утяжелением тревожно-депрессивной симптоматики, не купируемое приемом антидепрессантов и транквилизаторов (в том числе и частым дробным приемом феназепама) обращается за помощью (часто по совету сестры), проходит лечение в дневном стационаре, где вновь начинает соблюдать режим приема терапии.

Терапевтическая стратегия: поэтапно с оценкой эффекта отдельных проводилась оптимизация схемы терапии, была снижена дозировка транквилизаторов. Больная была включена в психообразовательную группу. Психообразовательный курс состоял из 10 занятий, включая заключительную встречу с подведением итогов. Работа группы была направлена на повышение уровня знаний в области болезни и медикаментозной терапии, на понимание

возможностей «преодоления» болезни самим больным и на поиск реальных путей её преодоления, с учетом личного опыта каждого из участников группы. С большим интересом приходила на занятия группы, была очень обязательна в посещении. Высказывалась мало и всегда поддерживала ведущую в утверждении о необходимости постоянного приема терапии. Сестра больной приветствовала её участие в психообразовательной программе, однако от встречи с врачом отказалась, сославшись на занятость и обремененность семьей. Выразила обеспокоенность тем, что больная принимает большое количество «тяжелых» лекарств, но формально согласилась на необходимость их приема.

Катамнез через год: Аккуратно посещает участкового врача и выписывает рекомендованные лекарства. За прошедший год в дневной стационар не поступала, обострений состояния не отмечалось. Приходит на прием в нарядном платье, сообщает, что собирается в гости к старому-другу на Кипр. Настроение ровное. Больная сама отмечает, что чувствует себя лучше, «депрессия отступила»,' легче справляется с домашними делами. Периодически посещает собрания общества инвалидов по психическому заболеванию «Новые возможности», но, ни с кем из участников постоянных связей не поддерживает.

Рационализация фармакотерапии в сочетании психосоциальной работой позволила добиться значительного улучшения состояния больной, улучшения её социальной адаптации.

Наблюдение № 3. Больной А., 1951 года рождения

Двоюродный дед по отцовской линии умер в психиатрической клинике в г. Ленинграде во время войны, подробности неизвестны. Больной единственный ребенок в семье. Родился в срок в г. Москве от первой нормально протекавшей беременности. Раннее развитие в соответствии с возрастом, детскими инфекциями не болел. Детский сад не посещал, до 8 лет находился дома на попечении домработниц. По характеру был тихим,

«домашним мальчиком», послушным, мечтательным, застенчивым, «чистым и наивным». В 8 лет поступил в престижную Центральную музыкальную школу г. Москвы по классу фортепьяно. Адаптировался в коллективе с трудом: до поступления в школу не умел читать, а окружающие сверстники умели, не имел друзей, часто становился мишенью для насмешек одноклассников, т.к. был стеснительным, рассеянным, не ловким, не мог постоять за себя. В первых классах отставал от других в учебе, но со временем догнал и учился очень хорошо. Терялся при большом скоплении народа, был слишком скован.и не мог хорошо играть при большой аудитории. Поэтому после школы при поступлении в музыкальное училище перепрофилировался с класса фортепьяно на теоретико-композиторский курс, что было сложно, т.к. пришлось дополнительно сдавать некоторые теоретические предметы. Закончил успешно консерваторию.

Во время написания диплома в консерватории в 26 лет (1976 год) «переутомился». С распределением «не повезло». Не мог найти работу, очень переживал по этому поводу. Наконец, смог найти место в музыкальной школе в Подмосковье преподавателем музыки. Приходилось ездить на работу на электричке. На фоне «переутомления» и проблем с трудоустройством появились необоснованные страхи. Боялся спать в комнате один и требовал, чтобы с ним находился кто-нибудь ещё из родных. Стал бояться ездить в электричках, т. к. казалось, что никуда не доедет или заедет не туда. Стал раздражителен, гневлив и холоден к родителям. Чувствовал нехватку воздуха, «какое-то препятствие в горле». Был уверен, что у него в легких перегородки, которые не дают ему дышать. Работал с большим напряжением, с трудом находил общий язык с учениками, старался избегать общения, т.к. постоянно находился в борьбе с' самим собой, преодолевая апатию, заставляя себя двигаться, ходить на работу. Настроение было плохое, не мог читать, т.к. не понимал прочитанного текста, утром с трудом вставал, все давалось через силу. Однажды больному показалось, что кто-то звонит в дверь, он подошел к двери, открыл. За дверью стоял почтальон и удивился, что ему открыли, т.к. он

еще не звонил. Понял, что это был «звонок внутри него» - сигнал от Бога. Т.к. страхи не проходили, а нарастали, состояние в течение года постепенно ухудшалось, с больным было все тяжелее общаться, родители обратились к знакомому терапевту. Он, поговорив с больным, организовал консультацию у психиатра, который в дальнейшем частным образом лечил пациента около 2 лет. В течение 7-8 месяцев принимал трифтазин по 15 мг, амитриптилин 100 мг, мелипрамин 75 мг, циклодол 4 мг, тизерцин 12,5 мг в сутки. Состояние значительно улучшилось: настроение выровнялось, наладился сон, появилась критика к пережитому. По настоянию психиатра принимал поддерживающую терапию более 15 лет. Обострения проявлялись в виде приступов раздражительности, вялости, апатии в течение недели-двух не менее двух-трех раз в год и купировались амбулаторным приемом лекарств. В это время (1979- 1980 годы) принимал трифтазин 15 мг, циклодол 2 мг в сутки, амитриптилин 25 мг на ночь, седуксен при раздражительности. Через три года доза трифтазина была снижена до 5мг в сутки, в схему добавлен мелипрамин 25 мг в сутки. В 31 год пациенту удалось устроиться во Всесоюзный методический кабинет при Министерстве культуры. С новой работой справлялся, хотя, «по характеру совершенно не чиновник». Конфликтовал с начальницей, которая якобы постоянно к нему «придиралась». На работе познакомился с будущей женой. Сам пациент считает, что эти отношения дали ему положительный заряд на много лет, повысили его творческий потенциал. При этом сгладились конфликты с начальницей, улучшилось его психическое состояние. В браке детей нет, но у жены есть трое детей от первого брака. Отношения с детьми жены плохие, т.к. «критиковал их безнравственность». С её родственниками - напряженные, часто конфликтные, т.к. они не понимают состояния больного, считают его ленивым, мало зарабатывающим эгоистом, который испортил ей жизнь. В 1992 году методический кабинет был расформирован и пациент в 42 года остался без работы. В этом же году устроился в коммерческую фирму научным редактором, но так как с работой не справлялся, вскоре стал фактически курьером, перевозил бумаги из одной организации в другую. Не

афишировал род своих занятий. Чтобы получать бесплатно лекарства в этом же году обратился в диспансер. Посещал врача раз в полгода, в беседе был ипохондричен, жаловался на беспокойный сон, вялость, апатию. Получал: трифтазин 2,5 мг, мелипрамин 12,5 мг, френолон 5 мг в сутки, амитриптилин 25 мг на ночь. При этом активно работал. Лекарства принимал постоянно. В 44 года стал писать стихи, что приветствовали его родители. Некоторые удавалось опубликовать, но в основном стихи не печатались. Зимой 1997 года (47 лет) отмечалось обострение симптоматики в виде раздражительности, гневливости, нарушения сна («засыпаю трудно, встаю поздно»), вялости, слабости, трудностей в общении. Под давлением матери обратился в психоневрологический диспансер. На приеме в феврале рассказал, что его одолевают идеи, «пишу свои опусы, стихи». «Есть стихи, которые не печатают из-за денег, но все удивляются им». Считает себя необычным человеком. Ему Господь поверяет свои «веления», которые снисходят ему сверху. Он связан коридором между небом и адом, между Богом и сатаной. Бог к свету зовет, сатана давит. Отмечает, что пишет стихи два года, считает это озарением, что он записывает строки, которые диктует ему ангел-хранитель. Он избран Богом, сам об этом догадался («сажусь и сразу записываю стихи и поэмы»). «Делают стихи», он их записывает. Работа устраивает, т.к. «могу заниматься творчеством, думать, записывать свои мысли». Иногда отмечает приступы боли в теле, в сердце. Влюблен в сестру жены, называет её «моё вдохновение и святыня». Напряжен, настроение меняется в течение беседы от повышенного к сниженному. Речь манерна, стереотипна. Мимика лица бедна, отмечается насильственный блефароспазм, неожиданные гримасы. Амбивалентен к родным (раздражается на отца и мать, безразличен к ним; к жене испытывает двойственное чувство: «не люблю её, но жить с ней обязан»). Больным себя не считает, но соглашается, что депрессия есть. Мышление обстоятельное, резонерствует. От госпитализации и больничного листа отказался. Согласился на лечение: стелазин 15 мг, сонапакс 30 мг, амитриптилин 50 мг в сутки. К марту 1997 года состояние больного стабилизировалось, психотические

расстройства дезактуализировались, наладились отношения с родными. В дальнейшем психотических приступов не отмечалось. Не предъявлял жалоб, был упорядочен в поведении, работал. Жил с женой. В течение многих лет четко принимал назначенную схему лекарств. В июне 2001 года на приеме категорически отказался снизить дозировку трифтазина. Утверждал, что принимает такую схему свыше 4-х лет и считает её для себя целесообразной. На намерение врача пересмотреть схему отвечал бурным протестом, грубил. Рекомендовано: явиться на КЭК для осмотра и решения вопроса дальнейшего приема лекарств. На КЭК не явился, и обратился к другому участковому врачу, которого посещает по сей день. Схема осталась прежней, посещал врача строго ежемесячно для выписки рецептов. Считает трифтазин своим основным лекарством, при этом ссылается на мнение врачей, которые его лечили прежде. При отмене лекарств или попытке снизить дозировку испытывает внутреннее беспокойство, тревогу. Отмечает, что много лет чувствует себя хорошо, «но может быть, поэтому и чувствую хорошо, что принимаю регулярно трифтазин».

Соматический статус: Рост 180 см. Вес 82 кг. Кожные покровы теплые, физиологической окраски. Видимые слизистые влажные, чистые. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧСС 78 уд/мин, АД 130/90 мм рт. ст.

Неврологический статус: глазные щели одинаковы D=S, нистагма нет. Лицо симметричное, сухожильные и периостальные рефлексы симметричны D=S. Координационные пробы выполняет удовлетворительно.

Психический статус: Входит быстрым шагом, немного сутулится. В одежде аккуратен. В начале беседы держится несколько напряженно, но постепенно успокаивается. Речь быстрая, монологом, некоторые моменты в своем рассказе подчеркивает жестикуляцией. Использует шаблонные, стереотипные фразы: «Судьба часто была ко мне жестокой... Мой путь был тернист... Со многими моими знакомыми жизнь обошлась ещё более сурово, многие погибли...». Мимика бедна и стереотипна: поджимает губы, морщит лицо, когда слушает собеседника - вычурно запрокидывает голову.

Достаточно и разносторонне образован. Мышление обстоятельное. На вопросы отвечает часто не конкретно, со многими отступлениями и рассуждениями. Эмоционально нивелирован. Не терпит критики, раним, нуждается в подтверждении своей незаурядности. О родителях говорит холодно, об отце часто с раздражением. Считает написание стихов озарением, а себя человеком необычным, безусловно, талантливым, но трудной судьбы. Друзей нет. Общение только с женой. Отмечает, что именно отношения с женой дали ему положительный заряд на много лет и до сих пор дорожит ими. Телевизор не смотрит. Много читает стихов, биографии известных людей. Не считает себя психически больным в настоящее время, хотя признает, что у него есть некоторые проблемы (основные - в общении: «часто раздражаюсь»), но достаточно хорошо с ними справляется, сдерживая себя. При этом полагает, что в 26 лет действительно был болен, и только благодаря постоянному приему лекарств больше с ним это не повторялось.

Заключение: Страдает резидуальной шизофренией, последний

психотический приступ отмечался в 1997 году. Настоящее состояние больного определяется резидуальной симптоматикой в виде аффективных колебаний настроения с раздражительностью, нетерпимостью, нарушениями мышления в виде паралогичности, резонерства, а так же отрывочными идеями избранности. Дефицитарная симптоматика представлена обеднением эмоциональной жизни в сочетании с гиперестезией и недостаточной социальной продуктивностью.

Заболевание началось исподволь у преморбидно шизоидной (сензитивного полюса) личности, с наследственной отягощенностью. В 26 лет постепенно разворачивается первый психотический подострый приступ. Первоначально тревожно-фобическая сенестоипохондрическая симптоматика, со временем приобретает вычурный фантастический характер (перегородки в легких, ощущение препятствия в горле). Элементарные галлюцинации с бредовой интерпретацией («звонки от Бога») последовательно развиваются до отчетливых бредовых идей избранности. Первый приступ,

продолжительностью около двух лет, не достиг максимума, а был купирован длительным амбулаторным приемом больших доз нейролептиков. Свою роль в эффективности лечения сыграло установление терапевтического альянса между врачом и пациентом, доверие и уважение, которые испытывал больной к лечащему врачу, аккуратное выполнение его назначений, готовность длительное время покупать и принимать большое число лекарств. Установки данные первым врачом, схема приема, выбор приоритетного лекарства долгое время определяли поведение больного в отношении медикаментозного лечения. Ни разу не госпитализировался, группы инвалидности не имеет. Последнее, наиболее тяжелое обострение заболевания возникло на фоне применения малых дозировок лекарств и было быстро купировано увеличением доз хорошо знакомых больному препаратов.

Изменения личности проявлялись в начале заострением преморбидных черт (астено-невротическими), в последующем появлением ригидности, эгоцентричности, эгоистическим прагматизмом в отношении окружающих, ослаблением эмоциональной живости, гибкости, чувства привязанности к близким. Постепенно с годами нарастала замкнутость, на фоне общей пассивности выступили обстоятельность, резонерство. Всегда работал, несмотря на низкую оплату труда. Всегда жил в семье либо родительской под опекой матери, либо под опекой жены.

Больной относиться к группе стереотипно принимающих лекарственные препараты. Как и другие представители подгруппы более 5 лет не госпитализировался в психиатрическую больницу или дневной стационар, более 5 лет у него не отмечается обострений, а статус определяется резидуальной симптоматикой с характерной для представителей подгруппы ригидностью, стереотипизацией образа жизни. Психологически зависим от схемы лечения, испытывает тревогу при снижении дозировки. Стереотипный прием препаратов имеет не столько лекарственный, сколько психологический смысл.

Терапевтическая стратегия: Посещал психообразовательную группу, пользовался авторитетом у больных, всегда поддерживал врача в необходимости принимать поддерживающую терапию. В тоже время лишь частично выполнил рекомендованное изменение схемы - снижение дозировки трифтазина.

Катамнез через год: Регулярно посещал врача, постепенно стал выписывать трифтазин в дозировке достаточной для него не более чем 10 мг в сутки, начал чуть реже приходить на прием. Беседует более спокойно и сдержанно, но мимика, движения, речь остаются стереотипными. Возвращается к событиям своей прошлой жизни, говорит о своей трудной судьбе практически в тех выражениях и с теми же интонациями, что и год назад. Соглашается, что снижение дозировки не привело к обстрению или ухудшению его состояния, но по-прежнему с тревогой относится к возможному дальнейшему снижению доз.

113

<< | >>
Источник: БУГРОВА Екатерина Ивановна. Несоблюдение режима внебольничной психофармакотерапии больными шизофренией: клинико-социальные и экономические аспекты. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва. 2007год. 2007

Скачать оригинал источника

Еще по теме ПРИЛОЖЕНИЕ:

  1. Приложения
  2. Приложение 22 Нагрузки на канонические переменные признаков вариационной пульсометрии у здоровых мальчиков
  3. Приложения
  4. Приложения
  5. ПРИЛОЖЕНИЕ 6ШКАЛА ИЗМЕРЕНИЯ установок толерантности в межличностных отношениях у детей и подростков
  6. ПРИЛОЖЕНИЯ
  7. ПРИЛОЖЕНИЯ
  8. Приложения
  9. ПРИЛОЖЕНИЯ
  10. Приложение 5 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УХОДУ И ДЕЗИНФЕКЦИИ ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ НАДОМУ/В ЦССВ
  11. ПРИЛОЖЕНИЯ
  12. ПРИЛОЖЕНИЯ
  13. Приложение
  14. ПРИЛОЖЕНИЯ
  15. Приложения
  16. ПРИЛОЖЕНИЕ
  17. Приложения
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -