ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Одним из путей повышения затратной эффективности повседневной психиатрической помощи при хроническом дефиците ее ресурсов служит улучшение качества обслуживания обширной группы больных шизофренией, не соблюдающих режим лекарственного лечения, особенно во внебольничных условиях, в которых даже часто госпитализируемые пациенты пребывают до 90% времени в году (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003).

Распространенность несоблюдения режима лечения (можно говорить о большинстве - 65% - больных) на популяционном уровне, его отрицательные клинико-социальные и экономические последствия, объективизированные в настоящем исследовании, позволяют рассматривать проблему как чрезвычайно актуальную, имеющую научно-практический и ресурсосберегающий аспекты.

Больных шизофренией, не соблюдающих режим лечения, объединяет и разделяет ряд клинико-социальных характеристик. На приверженность больных режиму влияют различные клинические, социальные и экономические факторы. Ни один из факторов не определяет феномен несоблюдения режима лечения, но только их сложное взаимодействие приводит к его формированию и определяет трудности и возможности преодоления проблемы.

При этом отношение к заболеванию и лечению пациента и его ближайшего окружения представляются весьма значимыми.

Среди не придерживающихся врачебных назначений преобладают (по сравнению с больными, соблюдающими режим лечения) больные с плохой субъективной переносимостью лекарств (отчасти объясняемой и значительной представленностью сопутствующих хронических соматических расстройств) и изначально отрицательным отношением к ним, с некритичностью к состоянию, что подтверждает важность учета внутренней картины болезни. Ситуацию осложняют злоупотребление психоактивными веществами

(специальные программы для «микстов» плохо разработаны во всем мире), малая поддержка микросоциальным окружением систематического лечения.

Больных, не соблюдающих режим лечения, объединяет и отличает ряд взаимосвязанных клинико-социальных характеристик, определяющих, по крайней мере, три частично пересекающиеся подгруппы, составляющие определенный континуум (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003; Аведисова А.С., Бородин В.И., 2005).

Больные, полностью не соблюдающие режим внебольничного лечения, (подгруппа А), закономерно наиболее тяжелы в клиническом аспекте; их ядро составляют часто госпитализируемые, наиболее дорогостоящие (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003) пациенты.

Медицинские расходы (более половины суммарных затрат) на одного пациента более чем втрое превосходят таковые в контрольной группе за счет ресурсоемкого больничного лечения. При учете, что до 90% медицинских затрат на шизофрению поглощает больничное звено (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003), любые мероприятия по улучшению комплаенса таких пациентов могут стать затратно эффективными.

В подгруппе на передний план выступает коррекция повседневной фармакотерапии (ее огрехи в плане выбора формы введения нейролептика и контроля назначений наиболее очевидны - возрождение опыта «модитеновых клиник» в диспансерах был бы полезен) в сочетании с активным подключением к терапевтическому процессу заинтересованных в судьбе близкого родственников. Стабилизация состояния больного открывает шлюзы целевого психообразования (его следует начинать еще в стенах больницы) с обязательными элементами поведенческой терапии. При этом больной осознает, что его жизненные чаяния не совместимы с очередной госпитализацией, прямо связанной с обрывом лечения.

У пациентов, частично не соблюдающих врачебные рекомендации, (подгруппа В) распространены аффективные и неврозоподобные расстройства, зачастую просматриваемые врачом как «не шизофренические», на фоне

неполной критики к своему состоянию, плохой субъективной переносимости лекарств и особо избирательным отношением к ним. Терапевтической задачей становится как можно большее углубление ремиссии (Аведисова А.С., 1997, 1999, 2003), чему способствует не только рационализация терапии (усиление антидепрессивной «составляющей»), но и целевое психообразование.

В подгруппе медицинские издержки на больного значительно ниже, чем в контрольной группе (соблюдающих режим) за счет меньших частоты и длительности госпитализаций и меньших затрат на амбулаторное лечение. Более качественное и последовательное лечение таких пациентов могло бы снизить частоту кратковременных внебольничных ухудшений состояния и избыточного использования дневного стационара.

На психообразовательных занятиях подчеркиваются преимущества соблюдения режима рационализированной фармакотерапии в аспектах улучшения функционирования (повседневного и трудового) и общего благополучия.

Больные, стереотипно принимающие лечение, (самая малочисленная подгруппа С) находятся в состоянии многолетней стойкой ремиссии типа резидуального состояния (составляя второй полюс активности процесса по сравнению с подгруппой А).

Пациенты с позиции психиатрических служб наиболее «дешевы», и обычно просматриваются лечащим врачом, но требуют особых терапевтических и организационных мероприятий.

Ведущие психотерапевтические усилия направлены на разъяснение пагубности приема излишних препаратов и выработку моделей решения типовых жизненных проблем без «лекарственного буфера».

Дифференцированное комплексное лекарственное и психосоциальное вмешательство, включающее индивидуализированную коррекцию

психофармакотерапии и групповые психообразовательные занятия больных и их близких, оказалось научно доказанным эффективным инструментом снижения бремени болезни на психиатрические службы, пациента и его близких. Показательно, что социальное бремя болезни в меньшей степени поддается психообразовательным вмешательствам, но требует подключения систематизированных реабилитационных мероприятий на фоне оптимизированной фармакотерапии.

Внимание к переживаниям, предпочтениям, реальным потребностям пациентов и их близких, передача им «полномочий» на достижение конечного терапевтического результата (социальное выздоровление как реальная и обоснованная лечением цель) отличает формируемые в настоящее время службы нового типа - охраны психического здоровья от традиционно- патерналистических, ориентированных на борьбу с болезнью и поддержание симптоматической ремиссии.

Сочетание лекарственного и психосоциального воздействия при решении проблемы несоблюдения режима лечения больными шизофренией отражает сдвиг парадигмы современной психиатрической помощи в сторону биопсихосоциальной управляемой модели.