БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА В СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

В течение длительного времени складывалось мнение, что бронхиаль­ная астма (БА) является уделом лиц молодого возраста. Однако в послед­ние десятилетия данное положение существенно изменилось - диагноз БА у пожилых больных стал выставляться нередко и врачам терапевтам и пульмонологам все чаще приходиться лечить пожилых больных, стра­дающих БА.

Наши многолетние наблюдения за больными БА показали, что БА яв­ляется заболеванием , характерным для лиц старших возрастных групп. Так, более чем в половине случаев нозологической причиной наблюдаю­щегося у больных в возрасте старше 45 лет бронхообструктивного син­дрома является БА. При этом, для клинического течения данного заболе­вания у лиц старших возрастных групп свойственен целый ряд характер­ных черт.

Наиболее важной особенностью клинического течения БА является стертость клинической симптоматики - очерченные приступы удушья отсутствуют, либо отступают на второй план, а в клинической картине превалируют иные проявления преходящей бронхиальной обструкции. Так, у больных БА в возрасте старше 60 лет очерченные приступы удушья отмечены нами лишь в 35-40% случаев. Наиболее часто на первый план клинической картины заболевания выходят клинические проявления про­лонгированной в течение длительного времени бронхиальной обструкции,

проявления которой могут со временем и под влиянием лечения умень­шаться.

В ряде случаев манифестирующим клиническим симптомом БА у по­жилых бывает кашель с отделением большого количества (0,5-1 л в сутки) слизистой мокроты. Клинические же проявления преходящего бронхооб­структивного синдрома отходят на второй план, хотя они и имеют место.

Особенностью течения БА у лиц старших возрастных групп является изначально тяжелое течение заболевания у подавляющего числа больных - у них значительно чаще чем у лиц среднего и молодого возраста разви­ваются астматические состояния. В связи с наличием различных сопутст­вующих заболеваний со стороны дыхательной системы и происходящих изменений в легких в процессе старения организма любые обострения БА сопровождаются выраженными явлениями дыхательной недостаточности, что резко утяжеляет состояние больного. Кроме того, само обострение БА и проводимая бронхолитическая терапия у этой категории больных может неблагоприятно влиять на течение сопутствующих БА заболеваний сер­дечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, гипертониче­ская болезнь, церебро-васкулярная болезнь и др.).

Все эти особенности клинического течения БА определяют сложность диагностики БА у лиц старших возрастных групп. При этом, необходимо все же принимать во внимание и наличие определенного субъективного фактора, определяющего "сложности" выставления правильного диагноза у задыхающегося больного старшего возраста - нередко врачи даже не предполагают возможность наличия у этого больного БА, особенно если явления экспираторного диспноэ возникли впервые в преклонном возрас­те (более чем у 80% больных первые признаки заболевания появляются в возрасте старше 40 лет, в том числе у каждого пятого - в возрасте старше 60 лет).

проявления иных заболеваний (хронический обструктивный бронхит, ишемическая болезнь сердца с явлениями левожелудочковой недостаточ­ностью и др.).

Все выше изложенное и определяет важность выработки определенных подходов к диагностике БА у лиц старших возрастных групп. Мы считаем оправданным выделить следующие основные направления :

а) при обращении к врачу больного, предъявляющего жалобы на экс­пираторные затруднения дыхания, обязательно необходимо учитывать возможность наличия БА и проводить соответствующее обследование. При этом, вероятность БА возрастает в случаи наличия у больного отяго­щенного аллергологического анамнеза в виде анамнестических указаний на непереносимость лекарственных препаратов или пищевых продуктов, а так же тех или иных аллергических заболеваний (вазомоторный ринит, крапивница, экзема и др.);

б) во всех случаях обследования больного с различными проявлениями бронхообструктивного синдрома необходимо провести целенаправленное повторное исследование мокроты на ’’элементы бронхиальной астмы”, в том числе и микроскопию окрашенного по Романовскому-Гимзе мазка мокроты , и исследование функции аппарата внешнего дыхания с изуче­нием ответа на бронходилататор. Констатация у больного обратимости бронхиальной обструкции и обнаружение в мокроте эозинофилов дает основание поставить у пожилого пациента диагноз БА.

В случаях с пациентами старших возрастных групп врач должен при­нимать во внимание то, что у одного и того же больного наряду с БА мо­гут иметь место сразу же несколько заболеваний, которые сами по себе сопровождаются нарушениями дыхания и с которыми традиционно про­водится дифференциальный диагноз БА (хронический обструктивный бронхит, ишемическая болезнь сердца с явлениями левожелудочковой недостаточности и др.).

Лечение БА направлено на купирование тягостного для больного присту­па удушья или иных его эквивалентов и на предупреждение возникновения обострений заболевания. Для этого в арсенале врача имеется большой вы­бор препаратов с разноплановыми механизмами действия. Обычно приме­няется сочетание бронхолитических и муколитических средств с обязатель­ным использованием препаратов, обладающих выраженным противовоспа­лительным (противоаллергическим) действием. Вместе с тем, терапия БА у лиц старших возрастных групп имеет ряд особенностей, что связано с це­лым рядом обстоятельств (возрастные особенности организма пожилых и старых людей, наличие сопутствующих БА заболеваний и др.):

1. При купировании приступа или обострения БА применение симпа­томиметиков у больных старших возрастных групп должно быть ограни­чено в связи со снижением их бронходилатирующего действия и возмож­ности кардиотоксического влияния на измененный атеросклеротическим процессом миокард. Это связано с тем, что с возрастом наступает сниже­ние чувствительности тканей к адренергическим стимулам. Отражением этой) является то, что при проведении медикаментозного теста с адрено­миметиками у больных БА в возрасте старше 60 лет он оказывается поло­жительным лишь в 60-40%. Кроме того, не исключается, что бронходила­тирующее действие симпатомиметиков снижено и в связи с тем, что ос­новными механизмами бронхиальной обструкции у больных БА данной возрастной категории являются отечный и секреторные компоненты.

В связи со снижением бронходилатируюшего действия симпатомиме­тиков больные БА старших возрастных групп вынуждены повторно их применять, что нередко сопровождается их передозировкой и неблагопри­ятным (в первую очередь аритмогенным эффектом) воздействием на мио­кард. В связи с этим у этой категории больных препаратами выбора явля­ются производные метилксантинов (эуфиллин, теофиллин) и холинобло­каторы (атровент).

2. Препаратами первого ряда при купировании обострений БА у лиц старших возрастных групп являются глюкокортикоиды. Они применяются более чем в 90% случаев обострений заболевания у данного категории больных. Столь частое применение их обусловлено необходимостью бы­строго купирования обострения БА с целью предотвращения развития осложнений течения сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы как из-за тяжелых проявлений дыхательной недостаточности так и в связи с необходимостью повторных использований бронхолитических средств. Основными патофизиологическими обоснованиями столь частого применения глюкокортикоидных препаратов у пожилых и старых больных БА являются:

- с возрастом увеличивается частота развития недостаточности глюко­кортикоидной функции коры надпочечников, частота которой значитель­но увеличивается в период обострения БА. Терапия глюкокортикоидными препаратами в этих случаях в какой-то мере носит заместительный харак­тер;

- в процессе старения происходит снижение чувствительности тканей к адренергическим стимулам, а глюкокортикоидные гормоны нормализуют реакцию на адреномиметики.

Вследствие всего этого глюкокортикоидным препаратам принадлежит одно из ведущих мест в терапии обострений БА у лиц старших возрастных групп. По сути своей они показаны при каждом обострении заболевания. При этом, предпочтение делается лекарственным формам, вводимым па­рентерально (внутривенно в адекватных дозах) и ингаляционно (бекотид, ингакорт, фликсотид и др.). При развитии затяжных обострений заболева­ния приходиться параллельно назначать глюкокортикоидные препараты и внутрь. Глюкокортикоидным препаратам, в первую очередь ингаляцион­ным их формам, принадлежит главенствующее значение и в лечении БА во внеприступном периоде в целях поддержания стойкой ремиссии забо­левания.

3. В целом же лечение больных БА старших возрастных групп строит­ся на общих принципах лечения бронхиальной астмы. Вместе с тем, строя программу лечения данной категории пациентов, врач должен принимать во внимание и то, что используемые в традиционной терапии БА лекарст­венные препараты могут неблагоприятно влиять на течение сопутствую­щих астме заболеваний. Это в первую очередь касается широко приме­няемых в обычных ситуациях бронхолитических препаратов. Вместе с тем, как показывает практика, их аритмогенный эффект у больных БА старших возрастных групп при использовании препаратов в средних тера­певтических дозах невелик и осложнения встречаются крайне редко. С другой стороны, широко применяемые в лечении различных заболеваний препараты могут оказывать неблагоприятное влияние на течение БА. Это в первую очередь касается использования бета-блокаторов, в том числе и кардиоселективных, в лечении сопутствующих БА ишемической болезни сердца и гипертонической болезни.

3.3.