<<
>>

ДИАГНОСТИКА БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА

Бронхообструктивный синдром (БС) может наблюдаться при различ­ных заболеваниях и патологических состояниях - бронхиальной астме и левосердечной недостаточности, хроническом обструктивном бронхите и пневмониях, отравлениях фосфорорганическими ОВ и опухолевых пора­жениях трахеобронхиального дерева.

При этом в одних случаях (бронхи­альная астма, хронический обструктивный бронхит) нарушения бронхи­альной проходимости являются доминирующими в клинической картине заболевания, в других (пневмония) - протекают скрыто, как бы отходят на «второй план», но вместе с тем оказывают существенное влияние на тече­

ние основного страдания, обусловливая возникновение тех или иных ос­ложнений.

Основой рассматриваемого синдрома является развивающаяся диф­фузная обструкция воздухопроводящих путей. Именно от степени ее вы­раженности, механизмов формирования, уровня развития (проксимальный или дистальный) и зависят клинические проявления данной патологии.

Проявления БС прежде всего тесно связаны с механизмом (механиз­мами) бронхиальной обструкции. В основе нарушений бронхиальной про­ходимости лежат следующие патогенетические механизмы: спазм гладкой мускулатуры бронхов, отек слизистой оболочки бронхиального дерева, гиперсекреция слизи с механической обтурацией ею просвета бронхов, коллапс бронхиол вследствие давления на них извне раздутыми альвеола­ми. В большинстве случаев формирование нарушений бронхиальной про­ходимости обусловлено всеми вышеперечисленными механизмами, но у каждого конкретного больного удельный вес их неодинаков, чем и объяс­няется разнообразие клинической картины БС.

Так, при превалировании бронхоспазма вследствие рефлекторного влияния или воздействия биологически активных веществ - гистамина, серотонина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии и др. - бронхиальная обструкция возникает внезапно и довольно быстро; обрат­ное развитие наступает самопроизвольно или под влиянием симпатомиме- тиков (например, атопическая форма бронхиальной астмы).

Несколько иначе протекает БС, в развитие которого преобладает отек слизистой бронхов, так называемый застойный или гемодинамический бронхоспазм на почве левожелудочковой недостаточности, бронхиальная астма с вы­раженными ваготоническими нарушениями. Клинические проявления бронхиальной обструкции появляются как бы исподволь, нарастают по­степенно в течение десятков минут и даже часов, имеют затяжной харак­тер и плохо купируются симпатомиметиками.

Отмечена довольно четкая зависимость клинической симптоматики бронхообструктивного синдрома от уровня нарушений бронхиальной проходимости. Так, при поражении верхних дыхательных путей, что часто бывает при опухолях трахеи и крупных бронхов, дыхание имеет стридо­розный характер с затруднением вдоха, при аускультации легких выслушиваются на фоне шумного стридорозного дыхания единичные свистящие хрипы низкого тембра. Развитие же бронхиальной обструкции на уровне бронхиол (аллергический альвеоло-бронхиолит, ознобление легких) проявляется тяжелейшей одышкой, наличием свистящих хрипов высокого тембра на фоне локального ослабления дыхания, выраженным нарушением газового состава крови.

Таким образом, клиническая картина бронхоспастического синдрома характеризуется значительной вариабельностью, что нередко затрудняет его выявление. В связи с этим особое значение придается знанию клини­ческих симптомов и возможностей инструментальных методов диагности­ки. К числу первых могут быть отнесены экспираторная одышка различ­ной продолжительности, которая может проявляться кратковременными приступами удушья, сухими свистящими хрипами при аускультации лег­ких. Иногда при спокойном дыхании хрипы над легкими могут и не вы­слушиваться, а появляться лишь при специально форсированном выдохе.

Для диагностики БС и определения степени его выраженности обяза­тельно использование инструментальных методов исследования и в пер­вую очередь запись кривой форсированной жизненной емкости легких с расчетом пробы Тиффно-Вотчала, оценка скорости потока выдыхаемого воздуха с помощью пикулюометра или мощности выдоха с помощью пневмотахометра В отчала.

В настоящее время представляется необходи­мым установление уровня бронхиальной обструкции, что достигается путем записи и расчета кривой «поток-объем», а также векторного анали­за кривой форсированной жизненной емкости легких.

При оценке функционального состояния системы дыхания у больного с бронхообструкцией на всех этапах обследования обязательно выполнение фармакологических проб с бронхолитиками (симпатомиметики, холиноб­локаторы). Это дает возможность не только установить обратимость имеющихся нарушений бронхиальной проходимости, но и предположи­тельно высказаться о механизмах, участвующих в их формировании. На­пример, при улучшении показателей бронхиальной проходимости (значи­мым считается прирост их на 15% и более по сравнению с исходным уровнем) после ингаляции симпатомиметика можно говорить о преобла­дании бронхоспазма в генезе БС. Наряду с этим наступление достоверной бронходилатации после вдоха холиноблокаторов (атропина, атровента) свидетельствует скорее о том, что ведущим компонентом в развитии бронхиальной обструкции является отек слизистой. Кроме того, результа­ты ингаляционных фармакологических проб позволяют подобрать наибо­лее эффективную бронхолитическую терапию.

После установления наличия бронхоспастического синдрома необходи­мо определить нозологическую форму заболевания. Следует помнить, что в зависимости от возраста больных изменяются и причины, вызывающие бронхообструктивный синдром. Так, при обследовании 625 больных, посту­пивших в специализированный пульмонологический стационар с клиникой БС, установлено, что у лиц в возрасте до 45 лет в 91,2% случаев в основе наблюдаемого синдрома была бронхиальная астма, а в 5,9% - хронический обструктивный бронхит. Среди больных в возрасте старше 45 лет бронхи- 119

альная астма встречалась у 62,1%, хронический обструктивный бронхит у 29,3%. В 6,6% случаев основой нарушений бронхиальной проходимости послужила левожелудочковая недостаточность на почве ишемической бо­лезни сердца (атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз), артериальной гипертензии и др.

Исходя из этого обнаружение бронхообструкции у больных в возрасте до 45 лет требует исключения в первую очередь заболеваний органов дыхания, одним из патогенетических механизмов развития которых явля­ется аллергия (бронхиальная астма, поллиноз). Исключив указанные забо­левания, дифференциальный диагноз следует проводить с хроническим обструктивным бронхитом. Сложнее обстоит дело с проведением нозоло­гической диагностики БС у лиц старших возрастных групп. Здесь диффе­ренциальный диагноз следует проводить прежде всего между бронхиаль­ной астмой, хроническим обструктивным бронхитом и нарушениями бронхиальной проходимости, основой которых является левожелудочко­вая недостаточность.

В свое время сложилось ошибочное мнение, что бронхиальная астма наблюдается преимущественно у лиц молодого возраста и крайне редко встречается в старших возрастных группах. Однако в последние годы показано, что бронхиальная астма довольно часто возникает у больных пожилого и старческого возраста, и ей свойствен целый ряд клинических особенностей, основной из которых является стертость клинической сим­птоматики и отсутствие очерченных приступов удушья. При этом у боль­шинства больных основным проявлением болезни является тяжелая, про­должительная по времени одышка, обычно носящая экспираторный ха­рактер. К числу важнейших диагностических признаков наличия бронхи­альной астмы у данного контингента больных относится обнаружение в мокроте эозинофилов (обязательным считается исследование окрашенно­го по Романовскому-Гимзе мазка мокроты). Достижение отчетливого эффекта на фоне пробной терапии противоаллергическими препаратами (инталом, задитеном, глюкокортикоидами) свидетельствует о том, что БС - проявление бронхиальной астмы.

При развернутой клинике левожелудочковой недостаточности (приступы кардиальной астмы, альвеолярный отек легких) установление характера данного состояния не представляет особых трудностей. Сложности возни­кают на ранних стадиях развития застойных явлений в системе малого круга кровообращения вследствие развития венозной гиперемии, когда происхо­дит отек слизистой мелких бронхов и бронхиол, приводящий не столько к ограничению проникновения воздуха в альвеолы, сколько к нарушению диффузии газов из легких.

Это состояние клинически во многом схоже с бронхообструктивным синдромом. В случаях, когда левожелудочковая не- 120

достаточность является осложнением ишемической болезни сердца, артери­альной гипертензии, порока сердца, кардиомиопатии, приступы удушья обычно начинаются в ночное время. Больной просыпается от мучительного надсадного сухого кашля и ощущения удушья, имеющего на этой стадии сердечной декомпенсации преимущественно экспираторный характер.

В начале развития левожелудочковой недостаточности, протекающей зачастую субклинически, когда отечность слизистой бронхов и бронхиол (так называемый застойный или гемодинамический бронхит) преобладает над явлениями альвеолярного отека, при аускультации над легкими могут выслушиваться лишь сухие свистящие хрипы, а влажные хрипы, столь характерные для развернутой картины застоя в малом круге кровообраще­ния, как правило, отсутствуют. Это обстоятельство нередко затрудняет правильную диагностику. Однако следует отметить, что в клинической практике у лиц пожилого возраста, предъявляющих жалобы на затруднен­ное дыхание, чаще наблюдается гипердиагностика, чем гиподиагностика кардиальной астмы. Так, если больной, у которого в анамнезе имеется инфаркт миокарда, жалуется на приступообразную одышку, удушье в ночное время, то врач, как правило, устанавливает диагноз кардиальной астмы и назначает соответствующую терапию кардиотоническими средст­вами и салуретиками. В ряде случаев такое лечение продолжается дли­тельное время, несмотря на отсутствие клинического эффекта. При этом совершенно игнорируется любая другая из возможных причин бронхооб­структивного синдрома.

Больным старшего возраста с явлениями бронхообструкции неясной природы следует первоначально провести лечение нитратами и салурети­ками, которая по сути своей представляет из себя диагностику ex juvan- tibus (диагностику пробным лечением). Быстрый отчетливый терапевтиче­ский эффект обычно свидетельствует о доминирующем значении в проис­хождении БС левожелудочковой недостаточности.

В случае, когда клини­ческий эффект салуретиков сомнителен или отсутствует, следует исклю­чить или подтвердить наличие бронхиальной астмы, что достигается пу­тем целенаправленного исследования мокроты, поиска в ней эозинофилов, назначением пробной терапии противоаллергическими препаратами, в первую очередь глюкокортикоидами. При этом необходимо учитывать, что даже при отсутствии в мокроте эозинофилов в случае выраженной бронхиальной обструкции показан пробный короткий курс глюкокортико­идными препаратами в течение 5-7 дней, в частности ингаляционными формами (бекотидом по 8-12 вдохов в сутки). Лишь при отсутствии эф­фекта от данной терапии можно ставить вопрос о хроническом обструк­тивном бронхите, а также продолжить поиск иной причины БС. Предпо­ложение о бронхиальной астме становится более убедительным, если у 121

9 - Зак. 6295

больного имеются в анамнезе указания на перенесенные в прошлом ал­лергические заболевания или реакции.

Хронический обструктивный бронхит у нас в стране не относится к числу наиболее частых причин БС, как в ряде других стран (Англия, Шот­ландия и др.), что связано прежде всего с относительно малым содержа­нием в воздухе полютантов и, в частности, сернистого газа. Вместе с тем диагноз данного заболевания устанавливается врачами необоснованно часто в случаях длительного кашля без строгого учета особенностей кли­нического течения болезни и принятых группой экспертов ВОЗ диагно­стических критериев хронического бронхита. При этом забывается не потерявшая своего значения рекомендация Б.Е. Вотчала о том, что диаг­ноз хронического бронхита (хронический обструктивный бронхит одна из клинических форм хронического бронхита) может быть поставлен только после исключения вторичного поражения бронхиального дерева при це­лом ряде заболеваний. Вот почему врачи нередко в течение длительного времени у больного с бронхиальной астмой без должных оснований «ди­агностируют» хронический обструктивный бронхит и безуспешно прово­дят соответствующее лечение с широким использованием антибактери­альных препаратов. И лишь целенаправленное исследование мокроты, обнаружение в ней эозинофилов приводит их к правильному пониманию нозологической сущности упорно протекающей бронхиальной обструк­ции. В этой связи важным представляется положение, что диагноз хрони­ческого обструктивного бронхита может быть установлен только после исключения иных причин БС, и в первую очередь бронхиальной астмы.

В целом же значение правильной и своевременной нозологической расшифровки выявляемой бронхиальной обструкции чрезвычайно велико. Например, нерациональное лечение гемодинамического или застойного БС может привести к проградиентному нарастанию явлений застойной сердечной недостаточности. Назначение неселективных бета-адреноблока- торов при бронхиальной астме может вызвать значительное утяжеление ее течения, вплоть до развития астматического состояния. Вместе с тем в ряде случаев, особенно у больных старшего возраста и при наличии у них разнообразных сопутствующих заболеваний, возможно сочетанное уча­стие различных патогенетических механизмов в развитии БС. Именно поэтому соблюдение правил диагностического поиска при обнаружении нарушений бронхиальной проходимости играет решающую роль в выборе адекватной терапии и определяет в конечном счете прогноз заболевания.

3.4.

<< | >>
Источник: Очерки клинической пульмонологии. В.Г. Алексеев, В.Н. Яковлев - М.:1998, 176 с., ил.. 1998

Еще по теме ДИАГНОСТИКА БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА:

  1. Бронхиальная астма
  2. Характеристика экологической ситуации на территории проживания детей с анализом ее в динамике:
  3. Стронгилоидоз как оппортунистическая инвазия
  4. Токсокароз
  5. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
  6. Хроническая пневмония
  7. Проблемы антигипертензивной терапии у пациентов с ХОБЛ
  8. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
  9. Введение Актуальность проблемы
  10. Список работ опубликованных по теме диссертации:
  11. Занятие № 4 Поражение органов дыхания у раненых при ожоговой болезни и синдроме длительного сдавления (СДС)
  12. Диагноз и дифференциальный диагноз
  13. ДЕФИНИЦИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -