ИНФЕКЦИЯ, ВЫЗВАННАЯ CLOSTRIDIUM DIFFICILE, У ПАЦИЕНТОВ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ ПОСЛЕ ХИМИОТЕРАПИИ

Гертман В. Д., Дорошевич К. Н.

Научный руководитель: к.б.н., доцент Е. И. Дегтярева

Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет» г. Гомель, Республика Беларусь

Введение

Clostridium difficile — это спорообразующая грамположительная анаэробная палоч­ка, которая была впервые выделена из стула новорожденных в 1935 г.

Цель

Изучить источники литературы, в которых представлены методы диагностики, ле­чения и профилактики инфекции, вызванной C. difficile, у онкологических больных и больных, проходящих курс химиотерапии, а также факторы риска, которые способ­ствуют развитию данного заболевания.

Материал и методы исследования

Теоретический анализ, обобщение и систематизация различных источников лите­ратуры.

Результаты исследования и их обсуждение

Онкологические больные в послеоперационном периоде и пациенты, проходящие курсы лучевой и химиотерапии, в большинстве случаев принимают антибиотики широ­кого спектра действия для предотвращения развития инфекционных осложнений. Раз­витие диареи у таких пациентов может быть обусловлено различными причинами, по­этому ранняя и точная диагностика позволяет избежать тяжелых последствий.

Факторы риска:

• противоопухолевая химиотерапия;

• пациенты старше 65 лет;

• тяжелобольные пациенты;

• выполнение малоинвазивных операций на желудочно-кишечном тракте;

• продолжительное пребывание в стационаре;

• возникновение внутрибольничной инфекции;

• энтеральное кормление;

• длительное и комбинированное применение антибиотиков следующих групп (таблица 1).

Более 90 % инфекций C. difficileвозникают после или во время лечения антибиоти­ками. Антибиотики действуют, разрушая нормальную флору толстой кишки, позволяя C. difficileиз эндогенного или экзогенного происхождения обосноваться в толстой кишке и размножаться. Если штамм является токсигенным, токсины А (энтеротоксин) и B (цитоток­син) вырабатываются одновременно почти во всех случаях, вызывая секрецию жидкости, воспаление и повреждение слизистой оболочки, что приводит к диарее или ПМК.

Таблица 1 — Риск возникновения КДАД, связанный с приемом антибиотиков различных групп [1]

Онкологические больные относятся к группе высокого риска развития диареи, свя­занной с Clostridium difficile,так как противоопухолевые препараты, с одной стороны, обладают некоторой антимикробной активностью, а, с другой стороны, повреждают слизистую оболо чку кишечника. При этом нарушается не только секреция и всасывание веществ, что обусловливает развитие диареи, но и повреждается кишечный барьер.

В National Library of Medicine описан случай, произошедший в Национальной университетской больнице г. Сингапур. В приемное отделение поступил мужчина (курил в те­чении долгого времени), в возрасте 73 лет с жалобами на острую одышку и стеснение в груди. Рентгенологическое исследование выявило двусторонние легочные изменения. Был прове­ден цитологический анализ мокроты для установления диагноза — легочная карцинома.

Применяемое лечение — комбинированная химиотерапия, состоящая из двух препаратов: винорелбина и карбоплатина. Проводилось 2 курса с интервалом в 21 день. Во время второго курса был добавлен дексаметазон для профилактики рвоты, возникающей в качестве осложнения после химиотерапии. На 17 день после 2 курса химиотерапии у пациента возникла диарея. Испраженения были отправлены на лабораторную диагностику. Токсин Clostridium deffιcile был обнаружен методом ИФА.

В этот же период было госпитализировано 70 пациентов с диареей, ассоциированной с Clostridium defficile,на фоне применяемой химиотерапии. У данных пациентов заболевание начиналось в течении недели после курса химиотерапии. Было зарегистрировано 4 смерти, вследствие обезвоживания на фоне диареи, вызванной Clostridium defficile.

В 2017 г. в медицинском университете штата Мериленд (США) проводилось исследо­вание среди пациентов с диареей, вызванной Clostridium defficile (CD), на фоне химиотера­пии миелодиспластического синдрома (МДС) и острого миелогенного лейкоза (ОМЛ).

223 пациента (60,1 % мужчин, средний возраст 61,3 года, 13 % МДС, 87 % ОМЛ) были госпитализированы в отделение университетской больницы. В ходе лечения (28 месяцев), у 34 (15,2 %) пациентов была диагностирована CD. Из них 44 % — муж­чины, средний возраст — 59,2 года, 91 % имели ОМЛ, 9 % — МДС, 67 % получили хи­миотерапию на основе цитарабина, а 32,3 % — химиотерапию с применением гипоме­тилирующего ДНК.

Кроме того, в процессе исследования было выявлено, что риск возникновения CD выше у пациентов женского пола (44 % — мужской пол, 56 % — женский). Также, ни один из пациентов с МДС, у которых развилась диарея, связанная с CD, не получал хи­миотерапию на основе цитарабина [2].

В университетской клинике Магдебурга (Германия) процент возникновения CD среди пациентов с МДС, получавшим химиотерапию, составил 18 %, а с нейтропенией, которые получали лечение в Боннской университетской клинике (Германия) — 12 % [2].

Несмотря на высокий риск возникновения диареи, связанной с CD, на фоне химио­терапии с использованием препарата цитарабина, велика вероятность возникновения данной инфекции у пациентов, получающих любой вид данного лечения.

На базе медицинского университета г. Вены в 2014 г. было проведено исследование с целью изучения факторов риска инфекции, вызванной Clostridium defficile,у гемато- онкологических пациентов.

Исследование проводилось на клинической базе университета среди 144 больных, страдающих от различных онкологических заболеваний крови и в соответствии с полу­ченными данными был проведен анализ по демографическим данным: пол — 48 % муж­ской, 52 % женский; средний возраст — 67 лет (диапазон от 21 до 90 лет); по исходным характеристикам заболевания (гематологические заболевания — 50,7 %, солидная опу­холь — 47,2 %), по лечению антибиотиками в течение 4 недель до диареи (78,8 % про­водилась соответствующая антибиотикотерапия, 21,2 % — лечение антибиотиками не проводилось), по причинам госпитализации (диарея — у 14,1 %, элективная химиоте­рапия — 39 %, ухудшение общего состояния и одышка — 46,9 %) и видам химиотера­пии в течение последних 30 дней (таргентная терапия — 18,7 %, антиметаболиты — 20,1 %, антрациклины — 12,2 %, платиновые препараты — 10,1 %, алкалоиды барвника — 7,9 %, ингибиторы топоизомеразы — 11,5 %).

Кроме того, среди гематоонкологических пациентов проводилась соответствующая противомикробная профилактика и терапия. Она базировалась на 4-недельном курсе лечения противомикробными препаратами, включающих пенициллин и цефалоспорины — 53,4 %, гликопептиды — 14,4 %, карбапенемы — 16,1 %, фторхинолоны — 39,8 %, клиндамицин — 3,4 %, метронидазол — 12,8 %, антагонисты фолиевой кислоты — 9,3 %. Также фактором риска является проведение комбинированной противомикробной тера­пии, которая может впоследствии стать причиной нейтропенической лихорадки [3].

В ФГБУ «НМИЦ онкологии им Н.Н. Блохина» с апреля 2010 г. по ноябрь 2016 г. проводилось исследование среди 100 пациентов с диареей, вызванной Clostridium def-

ficile.Средний возраст пациентов составил 50 лет (от 18 до 78 лет).

Выводы

Химиотерапевтические препараты разрушают кишечные бактериальные популя­ции, и возникающий дисбактериоз может предрасполагать к инфекции, вызванной Clostridium defficile.В случае пациента из Национальной университетской больницы г. Сингапур, было проведено комбинированное лечение, состоящее из винорелбина и карбоплатина, с добавлением дексаметазона. Также высок риск возникновения инфек­ции при использовании препаратов: цитарабина, антрациклина, платиновых препара­тов, алкалоидов барвника, ингибиторов топоизомеразы, пенициллина в комбинации с цефалоспорином, гликопептидов, карбапенемов, фторхинолонов, клиндамицина, мет­ронидазола, антагонистов фолиевой кислоты.

Среди заболеваний, которые повышают риск возникновения инфекции, вызванной Clostridium defficile,можно выделить: легочную карциному, миелодиспластический син­дром, острый миелогенный лейкоз, нейтропения, опухоли желудочно-кишнчного трак­та, гемобластозы и новообразования женской репродуктивной системы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Barbut, F. Epidemiology of Clostridium difficile-associated infections / F. Barbut, J. C. Petit // European Society of Clinical Infec­tious Diseases. — 2001. — Vol. 7, Is. 8. — P. 405-410.

2. Characteristics of Clostridium difficile infection in patients hospitalized with myelodysplastic syndrome or acute myelogenous leu­kemia / K. Shah [et al.] // World Journal of Clinical Oncology. — 2017. — Vol. 8, Is. 5. — P. 398-404.

3. Risk factors for Clostridium difficile infection in hemato-oncological patients: A case control study in 144 patients /T. Fuereder [et al.] // Scientific Reports. — 2016. — Vol. 6, № 12. — P. 409-415.

4. Инфекции, вызванные Clostridium difficile, в онкологической клинике / И. А. Ключникова [и др.] // Сибирский онкологи­ческий журнал. — 2018. — № 17(6). — С. 92-96.