1.5. Качество жизни у больных бронхиальной астмой

Многие люди, страдающие БА, не придают значения влиянию заболева­ния на их социальную активность и считают, что они ведут нормальную жизнь ввиду того, что нормальность может основываться на ограничениях и запретах, которые пациенты включили в свой образ жизни [110, 120, 152].

БА является хроническим заболеванием, которое может приводить к зна­чительным ограничениям в физических, эмоциональных и социальных аспектах жизни пациента [22].

Дыхательный дискомфорт, удушье, сопровождающиеся страхом смерти, постоянное ожидание приступа, привязанность к определенным лекарствам, с одной стороны, и боязнь перед этими лекарствами с другой стороны - все это и многое другое делает жизнь больного астмой в значительной степени отли­чающейся от жизни окружающих. Поэтому проблема изучения качества жизни у больных БА является весьма актуальной [34].

Бронхиальная астма - это хроническая болезнь, поэтому полное выздо­ровление не является реалистичным исходом лечения. Именно поэтому главная цель лекарственной терапии состоит в улучшении благополучия пациента пу­тем снижения частоты и тяжести симптомов, уменьшения воспаления и улуч­шения функции легких. Благоприятное воздействие правильно выбранной схе­мы лечения на пациента можно продемонстрировать с помощью показателей, характеризующих качество жизни.

Оценка КЖ дополняет традиционно принятые параметры медицинской практики, такие как ПСВ, и дает возможность оценить и выразить в количест­венном выражении воздействия лечебно-диагностических процедур. Хотя улучшение функции легких является важным показателем лечения, оно не дает представления об общем влиянии конкретного препарата на благополучие па­циента и его повседневную деятельность из-за сложного взаимодействия между функцией легких, симптомами заболевания и инвалидностью (и, следовательно, сниженным качеством жизни) [74, 86].

Для изучения КЖ больных бронхиальной астмой было разработано и ис­пытано несколько специальных инструментов, из них наиболее широко извес­тен вопросник "Качество жизни больных бронхиальной астмой" (AQLQ), кото­рый использовался во многих международных клинических испытаниях и пе­реведен на многие языки мира [46, 139]. Шесть независимых исследований по­казали высокую чувствительность и оценочную способность вопросника AQLQ. Данный вопросник был разработан под руководством Elizabeth F. Juni­per, который неоднократно подвергался валидизации [5, 97, 162]. Указанный вопросник рекомендован к применению международными соглашениями по диагностике и лечению астмы [104].

Также проводилось исследование с использованием общего вопросника SF-36 с участием пациентов с БА разной степени тяжести, которое показало, что большинство ответов на вопросы коррелировало с тяжестью заболевания [81]. Это говорит о том, что такие шкалы можно использовать для сравнения различных популяций. Кроме того, проводился сравнительный анализ вопрос­ника AQLQ и вопросника SF-36 [139]. Поскольку вопросник AQLQ является специальным, он обладает высокой избирательностью и чувствительностью. Общий вопросник SF-36 проявил меньшую избирательность и чувствитель­ность при изучении КЖ у больных БА. В то же время он имеет преимущества при изучении КЖ у здоровых лиц, при сравнении КЖ у здоровых лиц и лиц с различными заболеваниями, в том числе бронхиальной астмой.

В англоязычной литературе имеются данные о влиянии социально-экономических, демографических факторов на уровень КЖ, о роли образова­тельных программ на КЖ. В исследовании, проведенном под руководством А. J. Apter [45], было определено влияние социально-экономического статуса на качество жизни. В результате анкетирования 50 пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением БА с различным уровнем образования, общественным по­ложением и материальным доходом обнаружилась тесная связь между показа­телями КЖ и вышеуказанными факторами. Однако прудно было исключить роль расового фактора, так как в исследовании приним&чи участие пациенты, принадлежащие различным расово-этническим группам.

Образование больных БА также имеет большое значение для улучшения КЖ. По данным исследования, в которое было включено 689 пациентов с лег­ким течением заболевания по окончанию периода индивидуального обучения продолжительностью 12 месяцев, достоверно улучшились показатели КЖ по всем критериям [130, 133].

Зарубежными авторами были проведены работы по исследованию КЖ у больных с легким и среднетяжелым течением БА [81, 126, 136]. В одной из ра­бот изучался уровень качества жизни с использованием вопросника AQLQ у 161 пациента с легким течением заболевания и у 391 пациента со среднетяже­лым течением. Показатели КЖ были достоверно лучшими в группе больных легкой БА, чем среднетяжелой. Так ограничение физической активности у па­циентов с легкой астмой составляло 4,94 балла, а подверженность влияниям окружающей среды оценивалось в 4,68 балла. У пациентов со среднетяжелой астмой ограничение активности соответствовало 4,42 баллам, наблюдалось снижение эмоционального состояния (3,93 балла). Причем ограничение в 5 баллов расценивалось как минимальное, а в 4 балла как незначительное. Были выявлены корреляционные связи с показателями вентиляции (ПСВ, ОФВ1), ко­торые однако, не влияли на показатели КЖ. Более того, установлено достовер­ное влияние кратности приема р2 - агонистов короткого действия и выражен­ности симптомов (удушье, кашель) на уровень КЖ у больных с легким течени­ем заболевания.

В других исследованиях использование показателей КЖ позволило оце­нить эффективность терапии [82, 141]. В одной из работ 1113] по изучению КЖ в течение 12 месяцев сравнивалась эффективность терапии будесонидом в дозе 800 мкг/сутки и комбинации будесонид в дозе 800 мкг/сутки + пролонгирован­ный [32 - агонист (формотерол) в дозе 24 мкг/сутки. В исследовании принимало участие 852 больных из 5 стран мира. По окончанию вводного периода про­должительностью 4 недели, во время которого все пациенты получали будесо­нид в дозе 1600 мкг/сутки, было зафиксировано улучшение КЖ но всем крите­риям AQLQ. Однако далее, в группе пациентов, получавших будесонид 800 мкг/сутки + формотерол, стабильно наблюдался более высокий уровень ЮК в течение 1 года в сравнении с группой пациентов, получавших монотерапию бу-десонидом.

В похожем исследовании [61], в котором обследовалось 539 больных с легким персистирующим течением БА, оценивалась эффективность сальмете-рола и альбутерола (аналог сальметерола). В ходе 12-недельного курса терапии было доказано превосходство в эффективности и безопасности применения сальметерола. Причем показатели КЖ по вопроснику AQLQ в группе больных, получавших сальметерол, достоверно превышали таковые у пациентов, полу­чавших альбутерол.

Таким образом, оценка КЖ в данных клинических исследованиях позво­лила выявить преимущество изучаемых лекарственных препаратов и метода лечения.

Изучая качество жизни можно выявить не только достоинства исследуе­мого лекарственного препарата, но и доказать преимущество газа-пропеллента. Так, в одной из работ Е. F. Juniper сравнивалась эффективность фрсонсодержа-щего дозированного аэрозольного ингалятора (ДЛИ) с безфреоновым ДАИ ис­ходя из показателей КЖ [114]. В результате исследования достоверных разли­чий не было обнаружено, но у пациентов, применявших безфреоновый препа­рат, показатели КЖ оказались более высокими по сравнению с пациентами, применявших фрсонсодержащий ДАИ.

В недавно проведенном ретроспекгивном анализе конлролируемых кли­нических исследований Е. Bateman с соавторами установил взаимосвязь между достижением контроля над заболеванием и улучшением КЖ больных бронхи­альной астмой [61, 62, 163J. В данной работе сравнивалась клиническая эффек­тивность различных терапевтических режимов и их влияние на показатели КЖ.

На фоне проводимой терапии 187 пациентов достигли уровня "хорошо контролируемой астмы". Причем "хорошо контролируемые'* пациенты имели достоверно более высокие показатели КЖ по всем критериям, в отличие от па­циентов, не достигнувших контроля.

Таким образом, данный анализ показал, что у больных персистирующей БА достижение контроля над симптомами заболевания ассоциировано со зна­чительным улучшением КЖ, приближаясь к максимальному уровню. Кроме то­го, подобное улучшение показателей качества жизни возможно для пациентов с исходно низким уровнем КЖ (по шкале вопросника AQLQ) и для пациентов с различной степенью тяжести течения заболевания.

Важность изучения КЖ больных бронхиальной астмой закреплена в ру­ководстве для врачей России "Бронхиальная астма. Формулярная система"' (1999г.) и в докладах ВОЗ "Бронхиальная астма. Глобальная стратегия" (1992/1997/2002ГГ.) [10].

За последние годы отечественными учеными проведена большая научно-исследовательская работа по внедрению надежных и высокочувствительных инструментов оценки качества жизни, базирующихся на международных обще­принятых вопросниках, с учетом социально-экономической и культурной спе­цифики российского общества [5, 14, 15, 16].

Впервые в России в 1997 году (г. Москва) исследование КЖ у больных БА проводилось в рамках оценки влияния образовательных программ (астма-школ) с применением общего вопросника wSF-36 [29J. Были обнаружены досто­верно более низкие показатели КЖ у больных бронхиальной астмой, никогда не посещавших астма-школу. Особенно это касалось значительного повышения роли физических и эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (13,75% и 15,56% соответственно).

Позднее стали использовать специальный вопросник "Качество жизни больных бронхиальной астмой" при оценке КЖ у больных БА в различных ре­гионах РФ (центральные регионы). По данным некоторых авторов [27, 28, 34], исходные показатели КЖ у больных с легким и среднетяжелым течением забо­левания по опроснику AQLQ были значительно сниженными по сравнению с расчетным максимумом (7 баллов). Были отмечены значительное ограничение активности (4,04 ± 0,2 балла), достаточно выраженная симптоматика болезни (3,72 ± 0,23 балла), что сопровождалось снижением эмоционального состояния (3,63 ± 0,2 балла) и значительной подверженностью влияний окружающей сре­ды (4,05 ± 0,34 балла). Общая оценка качества жизни составила 3,86 ± 0,2 балла. На фоне применения недокромила натрия (тайлсда) в дозе 8 мкг в сутки в тече­ние 3 месяцев улучшение общего состояния больных сопровождалось сущест­венным повышением качества их жизни по всем вышеуказанным параметрам. Общий показатель AQLQ достоверно увеличился с 3,86 ± 0,2 до 5,57 ± 0,25 баллов (р< 0,01). Однако следует отметить, что в этом исследовании принимало участие ограниченное число пациентов (20 больных БА).

Впервые крупномасштабное исследование КЖ в России (ИКАР) было проведено в 22 регионах страны в детской и взрослой популяциях [12]. Были определены нопуляционные значения и факторы формирования КЖ взрослого населения России. При этом была выявлено снижение уровня КЖ россиян по отдельным критериям КЖ в сравнении с жителями развитых стран практически по всем критериям КЖ. Также исследовано КЖ у больных БА в зависимости от степени тяжести заболевания, вида базисной терапии и объективных характе­ристик БА. Имеются данные о преимуществах систем доставки лекарственного вещества [13J. Описано их влияние на показатели КЖ по общему и специализи­рованному вопросникам.

Однако результаты изучения КЖ в группе пациентов с тяжелым течением ВА носят общий характер и не учитывают значительную клиническую, патофи­зиологическую гетерогенность данной когорты больных [ 158]. Кроме того, не­достаточно информации о режимах фармакотерапии, позволяющих достичь максимально высокого уровня КЖ у больных с неконтролируемой тяжелой БА.

В связи с вышеуказанным, проблема изучения КЖ у больных тяжелой БА является крайне актуальной с учетом высокой распространенности и медико-социального значения данного заболевания.