КРИПТОКОККОВЫЙ МЕНИНГИТ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ

Манько А. А., Остапец В. И.

Научный руководитель: к.м.н., доцент Е. И. Козорез

Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет» г. Гомель, Республика Беларусь

Введение

Криптококковый менингоэнцефалит (КМЭ) является оппортунистическим мико­зом и занимает 3 -е место среди причин поражения нервной системы больных СПИДом, уступая лишь ВИЧ-энцефалопатии и токсоплазмозному энцефалиту.

Цель

Изучить клинико-лабораторные особенности криптококкового менингоэнцефалита.

Материал и методы исследования

Нами наблюдалось 16 пациентов, из них 10 мужчин, 6 женщин. Возраст пациентов от 18 до 58 лет, медиана возраста составила 39 года, без отличий между мужчинами и женщинами. У всех пациентов была установлена IV стадия ВИЧ-инфекции (по класси­фикации ВОЗ 2012 г.). Уровень CD4+ находился в пределах от 0 до 257 клеток. Леталь­ный исход наступил в 43,75 % (7 пациентов) случаев. Пациентам проводилась люм­бальная пункция с последующим исследованием СМЖ. Лабораторные исследования заключались в прямой микроскопии, а также определялась чувствительность грибов к антимикотическим препаратам. Исследования проводились при поступлении в стацио­нар и каждые 7-14 дней на фоне лечения антимикотическими препаратами.

Результаты исследования и их обсуждение

Основным путем передачи ВИЧ инфекции наблюдаемой группы пациентов являет­ся половой и составляет 62,5 %, 25 % приходится на внутривенный, а остальные 12,5 % — вертикальный путь передачи (рисунок 1).

Рисунок 1 — Путь передачи ВИЧ инфекции

Доминирующей жалобой являлась постоянная головная боль диффузного характе­ра (у 69 % пациентов), интенсивность которых постепенно нарастала. Длительность го­ловной боли до поступления в стационар варьировала от нескольких дней до месяцев, в среднем 20-25 дней. Лихорадочная реакция была непостоянна, наблюдалась у 50 % па­циентов. Температура тела колебалась в пределах от 37 до 40 °С. Рвоту отмечали 38 % па­циентов, тошноту только 31 %. 25 % предъявляли жалобы на слабость, а 19 % голово­кружение. Менингеальные симптомы чаще отсутствовали или были сомнительными, и только у 19 % они были выражены. При первичном осмотре 13 % пациентов жалова­лись на кашель и диплопию. Таким образом, начало заболевания было малохарактерно для менингоэнцефалита (рисунок 2).

Рисунок 2 — Превалирующие симптомы при криптококковом менингоэнцефалите

Также малохарактерны были изменения спинномозговой жидкости (СМЖ). Самым демонстративным было повышение белка от 0,36 до 2,8 г/л у 62,5 % пациентов, что свиде­тельствует о повышении проницаемости гематоэнцефалического барьера. Также было от­мечено снижение уровня глюкозы от 0,8 до 2,4 мМ/л у 68,75 % пациентов. У 62,5 % отме­чался лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз в пределах от 13 до 413 кл/мкл, что сви­детельствует о сильной воспалительной реакции. В то время как у 18,75% отмечался нейтрофильный плеоцитоз в пределах от 14 до 17 кл/мкл (рисунок 3).

Рисунок 3 — Спинномозговая жидкость при поступлении

Картина СМЖ через 7-14 дней изменилась незначительно.

Рисунок 4 — Спинномозговая жидкость через 7—14 дней

Чувствительность возбудителя к Амфотерицину В составила 70 %, флуконазолу — 87%. Комбинация этих препаратов использовалась в качестве этиотропного лечения.

До лечения микробная нагрузка составляла от 2571 до 490 млн копий в 1 мкл. На фоне лечения, отмечалось снижение нагрузки от неопределяемых значений до 500 и менее, в среднем в 300 раз.

Известно, что криптококковый менингоэнцефалит развивается обычно при уровне СД4 лимфоцитов менее 100 в 1 мкл сыворотки. Следует отметить, что у подавляющего большинства наших пациентов менингоэнцефалит так же протекал на фоне выражен­ной иммуносупрессии. Так, средний уровень СД4 клеток составил 82,7 ± 34,1 в 1 мкл сыворотки. У большинства больных криптококковым менингоэнцефалитом (68,75 %) при госпитализации число OD4 лимфоцитов было менее 100 в мкл, причем 56,25 % от общего числа больных — лица с уровнем СД4 менее 50 клеток. Но у ряда пациентов отмечены более высокие цифры: в 31,25 % количество СД4 лимфоцитов превышало 100 клеток, а у одного пациента их количество составило 257 кл/мкл.

Причина развития криптококкового менингоэнцефалита у больного ВИЧ инфекци­ей с количеством CD4 лимфоцитов более 200 в 1 мкл сыворотки, по мнению некоторых исследователей, может быть связана с функциональной неполноценностью OD4 клеток, либо со степенью вирулентности штамма возбудителя [7].

Причиной развития выраженного иммунодефицита являлось отсутствие своевре­менно назначенной антиретровирусной терапии (АРВТ). Так 85,7 % пациентов лечение не получали вообще, а остальным 14,3 % пациентам АРВТ была назначена менее, чем за месяц до развития токсоплазмоза головного мозга.

Летальный исход наступил у 7 пациентов, летальность составила 43,75 %. Это бы­ли пациенты, поступившие в стационар в крайне тяжелом состоянии, с уровнем СД4 — лимфоцитов 7, 13, 41 в 1 мкл сыворотки, а также пациенты отказавшиеся от АРВТ.

Выводы

1. Наиболее часто встречающимися проявлениями криптококкового менингоэнце- фалиита является наличие длительной головной боли и головокружения, непостоянная лихорадочная реакция, тошнота, рвота и слабость. Реже могут наблюдаться нарушения зрения и сомнительные менингеальные знаки.

2. Факторами риска возникновения инвазивных микозов у ВИЧ-инфицированных пациентов являются выраженный иммунодефицит (CD4 меньше 100 кл/мкл) и отсут­ствие антиретровирусной терапии.

3. Для назначения своевременной и адекватной антимикотической терапии диагно­стика инвазивных грибковых инфекций у ВИЧ-инфицированных больных при наличии

факторов риска должна быть комплексной с включением клинико-инструментального обследования и обязательного микологического исследования крови, ликвора и другого биологического материала.

4. Подавляющее большинство умерших — лица, ведущие асоциальный образ жиз­ни с отсутствием приверженности к медицинскому наблюдению и лечению.

ЛИТЕРАТУРА

1. Елинов, Н. П. Прошлое и настоящее Cryptococcus neoformans (Sanfelice) Vuillemin (1901) как объекта изучения потенци­ально грозного патогена для человека / Н. П. Елинов, И. А. Босак, Н. В. Васильева // Проблемы медицинской микологии. — 2006. — № 8 (2). — С. 47-51.

2. Лесовой, В. С. Микозы центральной нервной системы (обзор) / В. С. Лесовой, А. В. Липницкий, Н. В. Васильева // Про­блемы медицинской микологии. — 2008. — № 10 (1). — С. 3-6.

3. Белозеров, Е. С. ВИЧ инфекция / Е. С. Белозеров, Ю. И. Буланьков. — Элиста: Джангар, 2006. — 224 с.

4. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение / В. В. Покровский; под ред. В. В. Покровского. — 2-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2003. — 448 с.

5. Baddley, J. W. Pulmonary cryptococcosis in patients without HIV infection: factors associated with disseminated disease / J. W. Baddley, J. R. Perfect, R. A. Oster // Microbiol. Infect. Dis. — 2008. — № 27 (10). — P. 937-943.

6. Voelz, K. Macrophage-Cryptococcus Interactions During Cryptococcosis: PhD Thesis / K. Voelz // Birmingham. — 2010. — Р. 25-32.

7. Бартлетт, Дж. Клинические аспекты ВИЧинфекции. 2009-2010 / Дж. Бартлетт, Дж. Галлант, П. Фарм. — М.: РВалент, 2010. — 490 с.