ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С, ОСЛОЖНЕННОГО СИНДРОМОМ ПЕРЕГРУЗКИ ЖЕЛЕЗА

Сковородко В. А., Микитюк А. В.

Научный руководитель: д.м.н., доцент Е. Л. Красавцев, к.м.н., доцент О. Л. Тумаш Учреждение образования

«Гомельский государственный медицинский университет»

г.

Введение

На сегодняшний день одной из ведущих причин хронических диффузных заболе­ваний печени является вирусный гепатит C. Его опасность обусловлена преимуще­

ственно бессимптомностью ранних стадий с медленным течением и переходом на ма- локурабельные осложнения — цирроз печени (ЦП). Отмечается разная скорость про­грессирования хронических гепатитов среди пациентов, что связано с рядом факторов. Большое влияние на течение хронического вирусного гепатита C (ХГС) оказывают ме­таболические нарушения, в том числе синдром перегрузки железом.

Проблема синдрома перегрузки железом (СПЖ) при HCV-инфекции широко об­суждается в связи с доказанной ролью данного синдрома как кофактора прогрессиро­вания ХГС до цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) [1, 2].

Факт ассоциации ХГС и СПЖ сегодня не вызывает сомнения [3]. A. M. Di Bisceglie и соавт. одними из первых показали, что у 36 % больных ХГС отмечается повышение уровня сывороточного железа с аккумуляцией его в гепатоцитах и печеночных макро­фагах [4]. В последующем на группе из 209 больных ХГС было продемонстрировано, что в 42 % наблюдений отмечалось накопление железа в печени [5]. В этой работе так­же была показана взаимосвязь между индексом гистологической активности по METAVIR и степенью аккумуляции железа в печеночных клетках и клетках Купфера, при этом отложение железа чаще наблюдалось у больных на стадии ЦП. В целом по ре­зультатам многочисленных исследований избыточное накопление железа в печени у больных ХГС наблюдается часто — в 7-32 % наблюдений [6, 7].

Цель

Изучение клинико-биохимических особенностей и эффективности комбинирован­ной терапии у пациентов с поражением печени вирусом гепатита C и синдромом пере­грузки железом.

Материал и методы исследования

Нами был проведен анализ историй болезни 10 пациентов, проходивших лечение на базе «УЗ Гомельская областная инфекционная клиническая больница» в период с 2012 по 2019 гг., у которых был диагностирован хронический вирусный гепатит C с синдромом перегрузки железом. Вирусная этиология заболевания подтверждена нали­чием маркера вирусного гепатита — анти-HCV у 10 пациентов, а также выявлением РНК HCV у 2 пациентов в крови методом полимеразной цепной реакции.

Результаты исследования и их обсуждение

В исследованной группе мужчины составили 90 %, женщины — 10 %. Средний возраст обследуемых — 50,3 года. По длительности заболевания пациенты были разде­лены на 3 группы. 5 пациентов с длительностью заболевания до 5 лет составили первую группу, 1 пациент с длительностью заболевания 5-10 лет — вторую группу и 4 человека с длительностью заболевания более 10 лет — третью группу.

При исследовании биохимических показателей крови наиболее часто встречался синдром цитолиза. Повышение АлАТ обнаружено у 60 %, АсАТ у 80 % пациентов. Ак­тивность АлАТ увеличилась почти в 4,5 раза и в среднем составила 176,83 Ед/л, в то время как средний уровень АсАТ увеличился в 3 раза и составил 116,14 Ед/л.

Изучение холестатического синдрома выявило повышение показателей билируби­на у 60 % обследуемых. Средний уровень данного показателя более чем в 2 раза пре­вышает норму. Максимальное значение составило 165,7 мкмоль/л, минимальное — 7,8 мкмоль/л. При этом уровень щелочной фосфатазы превышал норму значительно реже — в 3 (30 %) случаях, максимальное значение — 471,6 Е/л, средний уровень по показателю — 175,26 Е/л.

Помимо этого, у 50 % пациентов зафиксировано повышение тимоловой пробы, как проявление мезенхимально-воспалительного синдрома. Среднее значение показателя составило 5,35 единиц. Минимальное — 0,9 единиц, максимальное — 11,9 единиц.

Рисунок 1 — Частота выявления повышенных биохимических показателей крови у пациентов с ХВГ С

Анализ распространенности нарушения липидного обмена выявил высокую часто­ту дислипидемии у значительной части выборки.

Гиперпротеинемия отмечалась лишь у одного пациента, уровень общего белка у него составил 165,7, в то время как снижение альбумина наблюдалось в 30 % случаев, средний уровень альбумина составил 38,4 г/л, самым низким уровнем является 31,1 г/л.

Изучение системы гемостаза путем оценки показателей международного нормали­зированного отношения и протромбинового индекса значимых отклонений не выявило.

Сниженное количество эритроцитов, их объема и количества гемоглобина в эрит­роците имело незначительную встречаемость (10 %). В то время как повышение HGB — 30 %, среднее уровень показателя составил 147 г/л, минимальное значение — 115 г/л, максимальное — 182 г/л.

У половины обследуемых наблюдалось снижение гематокрита в среднем на 10 % от нормы, что свидетельствует в пользу гипергидратации на фоне вирусной инфекции (минимальное значение составило 0,346). Незначительное изменение средней концен­трации гемоглобина в эритроците, как еще одного маркера дисфункции печени, обна­ружено у 30 % пациентов, максимальное значение MCHC 379 г/л.

У части пациентов ХВГ С перешел в стадию цирроза печени, в связи с этим среди обследуемых было выделено 2 группы: группа 1 — пациенты с циррозом печени — 4 (40 %) человека, группа 2 — пациенты без цирроза — 6 (60 %) человек. Для оценки метаболизма железа определяли содержание в крови сывороточного железа и феррити­на. Как в первой, так и во второй группе в 50 % случаев зафиксировано повышение уровня сывороточного железа. Среднее значение показателя в группе 1 — 32,925 мкмоль/л (ми­нимальное значение — 21 мкмоль/л, максимальное — 54,3 мкмоль/л), среднее значение в группе 2 — 33,124 мкмоль/л (минимальный показатель 11,92 мкмоль/л, максималь­ный показатель — 44 мкмоль/л).

Иоказатели ферритина были высокие в обеих группах, у 100 % пациентов с цирро­зом показатель повышен, средний уровень — 532 Мкг/л (минимальный — 508 Мкг/л, максимальный — 567 Мкг/л).

Ироведенное исследование показало, что у пациентов обеих групп обнаружена одинаковая встречаемость повышения уровня сывороточного железа крови (50 %), по­вышенные показатели ферритина на 10 % чаще встречаются в группе с циррозом. Та­

ким образом, признаки СПЖ выявлены у 90 % обследуемых. При ХВГ С наличие син­дрома перегрузки железом усиливает степень некровосполительных изменений в печени, что способствует быстрым темпам прогрессирования хронического вирусного гепатита.

Рисунок 2 — Среднее значение обмена железа в сопоставимых группах

Согласно результатам ультразвуковой диагностики, распространенность гепатоме­галий составила 90 %, что отражается в изменениях показателей КВР (178, 162, 187, 154, 167), ПЗРп (171, 160, 142, 135), ПЗРл (98, 110, 77, 103, 100, 78, 83) и ККР (106, 128). У 50 % больных обнаружены диффузные изменения печени, проявлявшиеся уси­лением эхосигналов. Увеличение размеров селезенки при сохранении однородной структуры и обычной эхогенности зафиксировано в 70 % случаев. Воротная вена не­значительно увеличена в диаметре у 10 % обследуемых и составляет 15 мм, что на 26 % превышает норму.

Для оценки эффективности проводимой противовирусной терапии пациенты, по­лучавшие специфическое лечение, были разделены на две группы. Пациенты первой группы получали терапию пегилированным интерфероном альфа-2 и рибаверином, данная группа составила 40 % от общего числа обследуемых, вторая группа составила 50 % и в качестве терапии получала современную противовирусную терапию (ПВТ).

Назначение комбинации ПЕГ ИФ + рибавирин не дало должного терапевтического эффекта в 75 % случаев, лишь у 25 % наблюдалась вирусологическая ремиссия. В то вре­мя, как применение препаратов ПВС дало в 100 % устойчивый вирусологический ответ.

Выводы

1. Для пациентов с хроническим вирусным гепатитом С характерны выраженные цитолитический, холестатический и мезенхимально-воспалительный синдромы, что проявляется повышением лабораторных показателей цитолиза (АсАТ, АлАТ) более чем в 3 и 4,5 раза (среднее значение по показателю АсАТ — 116,14 Ед/л, АлАТ — 176,83 Ед/л.), повышение билирубина более 2 раз от нормы и ЩФ (среднее значение по показателю 175,26 Е/л) как показателей холестаза, а также увеличение тимоловой пробы (среднее зна­чение по показателю 5,35 ед), как проявление мезенхимально-воспалительного синдрома.

2. У 30 % обследуемых зафиксированы гипоальбуминемия (минимальный показа­тель 31,1 г/л) и гиперхолестеринемия (максимальный показатель 5,8 мкмоль/л.)

3. При детальном анализе изменений параметров красной крови у 50 % пациентов выявлено снижение гематокрита в среднем на 10 % от нормы, что свидетельствует в пользу гипергидратации на фоне вирусной инфекции (минимальное значение — 0,346). В то время как повышение HGB и MCHC обнаружено у 30 % пациентов (максимальное значение HGB — 182 г/л, MCHC — 379 г/л), что является еще одним маркером дис­функции гепатоцитов.

4. Для пациентов с ХВГ С характерна большая распространенность гепатомегалий с повышенной эхогенностью (90 %) и спленомегалий при сохранении неизмененной эхогенности.

5. Частота УВО в группе больных, получавших ПВТ, составила 100 %, в группе, получавшей ПЕГ ИФ 10 %, что на 90 % превышает результаты группы 1, получавшей терапию ПЕГ ИФ в комбинации с рибаверином.

ЛИТЕРАТУРА

1. Natural history and predictors of disease severity in chronic hepatitis C / J. Massard [et al.] // J. Hepatol. — 2006. — Vol. 44. — P. 19-24.

2. Hepatic iron accumulation is associated with disease progression and resistance to interferon/ribavirin combination therapy in chronic hepatitis C / N. Fujita [et al.] // J. Gastroenterol. Hepatol. — 2007. — Vol. 22. — P. 1886-1893.

3. Iron overload in patients with chronic hepatitis C: a clinicopathologic study / S. Haque [et al.] // Hum. Pathol. — 1996. — Vol. 27. — P. 1277-1281.

4. Measurements of iron status in patients with chronic hepatitis / A.M. Di Bisceglie [et al.] // Gastroenterology. — 1992. — Vol. 102. — P. 2108-2113.

5. Liver iron accumulation in patients with chronic active hepatitis C: Prevalencand role of hemochromatosis gene mutations and rela­tionship with hepatic histological lesions / C. Hezode [et al.] // J. Hepatol. — 1999. — Vol. 31. — P. 979-984.

6. Iron overload in patients with chronic hepatitis C virus infection: clinical and histological study / I. S. Silva [et al.] // J. Gastroen­terol. Hepatol. — 2005. — Vol. 20. — P. 243-248.

7. Alla, V. Iron in nonhemochromatotic liver disorders / V. Alla, H. L. Bonkovsky // Semin. Liver Dis. — 2005. — Vol. 25. — P. 461-472.