3.4. Особые клинические варианты тяжелой бронхиальной астмы

Наличие у больного БА тяжелого течения, согласно рекомендательным документам, требует проведения базисной терапии в объеме IV ступени с использованием высоких доз ИКС (>1000 мкг по БДП или эквивалент) в сочетании с длительно действующими Р2-агонистами или другими средствами базисной терапии.

Терапевтически резистентная астма является гетерогенным в клиническом отношении понятием. В настоящей работе с целью исследования качества жизни больных БА выделялись различные варианты течения заболевания - фенотипы терапевтически резистентной БА [ERS Task Force on Difficult/thcrapy-resistant asthma, 1999] (табл. 12).

** - р2000 мкг/сутки по БДП или эквивалент), или повторные курсы системных стероидов. У большинства больных (10 человек) регистрировались обострения с медленным темпом развития, у остальных - быстрое возникновение обострения. Пациенты с фатальной БА отличались высоким индексом атопии: у 12 человек выявлена поливалентная сенсибилизация, в том числе грибковая (к Alternaria) в 9 случаях. Показатели функции легких определялись на уровне ОФВ1 - 69,1 ±5,6%, ПСВ - 72,4^2,3% от должных величин. При проведении бронхопровокационного теста с метахолином у больных фатальной астмой был выявлен высокий уровень БГР (ПК20 -0,008±0,1 мг/мл). Распределение по полу среди представителей данной группы мужчины/женщины составляло 1:2.

Клинический пример фатальной БА.

Больная К. 50 лет страдает бронхиальной астмой в течение 19 лет. Диагноз астмы был установлен в 1986г. пульмонологом стационара. Изначально течение заболевания расценивалось как тяжелое, пациентка получала терапию ИКС в высоких дозах (бекотид 1000-1200 мкг в сутки).

В настоящее время в качестве базисной терапии принимает ФП 1000 мкг/су тки, на этом фоне сохраняются ежедневные симптомы, потребность в (32-агонистах короткого действия 3-5 ингаляции в сутки.

Пациентка обучалась в астма-школе, ведет дневник самоконтроля и пикфлоуметрию.

Анамнез жизни

С 1997г. находится на наблюдении у кардиолога с диагнозом: гипертоническая болезнь, II стадия, риск 2. Антигипертензивная терапия -ингибиторы ЛПФ (эналаприл 10-20 мг/сутки). Страдает хроническим описторхозом, по поводу которого лечения не получала.

/[топический статус

Больной неоднократно (1986г, 1991г.) было проведено кожное аллергологичсское тестирование, в результате которого выявлена сенсибилизация к бытовым (клещ домашней ныли), эпидермальным (шерсть кошки) и грибковым (Alternaria, Candida albicans) аллергенам.

Объективно

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, влажные. Носовое дыхание затруднено. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимых деформаций, движения в суставах в полном объеме.

При осмотре грудная клетка цилиндрическая. Частота дыхания составляет 18 в минуту, фаза выдоха удлинена. При пальпации грудной клетки болевые точки отсутствуют. При перкуссии перкуторный звук с коробочным оттенком, одинаковый над симметричными участками. При аускультации определяется жесткое дыхание с удлиненным выдохом, единичные сухие хрипы над задней поверхностью обоих легких.

При осмотре области сердца видимых патологических изменений нет. Число сердечных сокращений 70 в минуту, соответствует пульсу. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Артериальное давление 140 и 90 мм. рт. ст., одинаковое на обеих руках.

При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Пузырные симптомы отрицательные. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурических явлений и периферических отеков нет.

Пикфяоумстрия (I0.05.03. -24.05.03г.)

По данным пикфлоуметрии (рис. 2) показатели бронхиальной проходимости находятся на уровне менее 80% от должных величин: среднесуточные значения ПСВ - 67±3,4% (желтая зона), суточная лабильность бронхов - 25±2,5%.

Спирог/юфия (от 15.05.03г.)

ОФВ1 - 70,5%, ПСВ - 73% от должных значений. Тест с метахолином положительный - ПК20 - 0,0625 мг/мл.

Диагноз: Основной

Бронхиальная астма, атопическая, тяжелое неконтролируемое течение. Фенотип "фатальная" астма. Поливалентная сенсибилизация. Вентиляционная недостаточность II степени по обструктивному типу.

Фоновый

Круглогодичный аллергический ринит. Сопут ствуюший

Гипертоническая болезнь, II стадии, риск 2. Хронический описторхоз.

Фенотип Brittle астма 1 типа

Brittle или «хрупкая» бронхиальная астма характеризуется наличием суточной вариабельности уровня ПСВ с амплитудой >40% в течение более 50% времени за 5-ти месячный период, на фоне максимально интенсивного лечения с применением высоких доз ИКС (> 1600 мкг по БДП или эквивалент). В настоящее исследование было включено 63 пациента с указанным клиническим фенотипом терапевтически резистентной БА, в возрасте от 18 до 60 лет (37,9±3,2 лет). Больные brittle БА отличались от представителей других фенотипов терапевтически резистентной астмы наиболее высоким индексом атопии (высокий уровень общего IgE в сыворотке крови), у 90,5% пациентов был выявлен поливалентный характер сенсибилизации, системные проявления атопии зарегистрированы в 92,1% случаев. Патогномоничным признаком brittle астмы I типа явилась высокая суточная лабильность бронхов - 48,93-5,7%.

Показатели функции легких в этой группе больных зафиксированы на уровне ОФВ1 - 65,2±5,3%, причем значения ПК20 были одни из наиболее низких (0,01 ±0,0 мг/мл), что свидетельствовало о высоком уровне БГР. Клинический случай brittle астмы 1 типа.

Больная Т. 37 лет страдает бронхиальной астмой в течение 7 лет. Диагноз БА был выставлен в 1998г. пульмонологом стационара. Изначально течение заболевания расценивалось как тяжелое, пациентка получала ИКС в дозе >1000 мкг в сутки по БДП. С 2002г. и по настоящее время в качестве базисной терапии получаст ФП в дозе 1000 мкг/сутки, симптоматическая терапия -сальбутамол, ДАИ 100 мкг в режиме "по требованию". Пациентка постоянно наблюдается у аллерголога, ведет пикфлоуметрик), дневник самоконтроля. При анализе данных дневника выявлена высокая суточная лабильность бронхов (45,9±5,6%) в течение последних 5-ти месяцев.

Больная испытывает ежедневные дневные и ночные симптомы болезни, потребность в сальбутамоле составляет 4-6 ингаляций в сутки.

Анамнез жизни

Больная в гечение последних 5 лет страдает хроническим гастритом с редкими обострениями. Другие хронические заболевания отсутствуют. Пациентка никогда не курила.

Атопический статус

Кожное аллергологическое тестирование проводилось неоднократно, в результате которого была выявлена поливалентная сенсибилизация: бытовая (домашняя пыль ++; библиотечная пыль ++), эпидермальная (шерсть кошки, собаки т++) и пыльцевая сенсибилизация (п. березы +++). Уровень общего IgE в сыворотке крови (от 16.07.02г.) составил 320,5 МЕ/мл.

Больная с 1990г. страдает круглогодичным аллергическим ринитом, по поводу которого курсами принимает топические стероиды (фликсоназе 100 мкг/сутки) в течение 2-3 месяцев, эпизодически использует сосудосуживающие капли. СИТ не проводилась.

Объективно

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Пациентка нормального питания. Кожные покровы обычной окраски, влажные. Носовое дыхание свободное. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимых деформаций, движения в суставах в полном объеме.

При осмогре грудная клетка цилиндрическая. Частота дыхания составляет 19 в минуту, фаза выдоха удлинена. При пальпации грудной клетки болевые точки отсутствуют. При перкуссии перкугорный звук легочный, одинаковый над симметричными участками. При аускультацин определяется жесткое дыхание с удлиненным выдохом, при форсированном выдохе -единичные сухие хрипы над задней поверхностью обоих легких.

При осмотре области сердца видимых патологических изменений нет. Границы относительной и абсолютной тупости сердца не изменены. Число сердечных сокращений 70 в минуту, соответствует пульсу. Тоны сердца ясные, ритмичные. Артериальное давление 115 и 85 мм. рт. ст., одинаковое на обеих руках.

Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурических явлений и периферических отеков нет.

Пикфлоуметрия (07.02.04.-21.02.04г.)

По данным пикфлоуметрии (рис. 3) среднесуточные значения ПСВ за последние 2 недели составили 76,2±4,5% от должного, суточная лабильность бронхов - 45,3±5,6%.

Спирография (от 09.02.04г)

ФВД: 0ФВ1 - 75,8%, ПСВ - 79,8% от должных значений, ПК20 - 0,0625 мг/мл при проведении бронхопровокационного теста с метахолином.

Диагноз: Основной

Бронхиальная астма, атопическая, тяжелое неконтролируемое течение. Фенотип "brittle" БА I типа. Поливалентная сенсибилизация. Вентиляционная недостаточность II степени по обс!рукгивному типу.

Фоновый

Круглогодичный аллергический ринит. Con умствующий

Хронический HP-ассоциированный поверхностный гастрит, фаза ремиссии.

Хроническая астма с постоянной бронхообструкцией (гормоыозависимая астма)

Особую нишу в структуре тяжелой БА занимают пациенты с гормонозависимой астмой. Это хроническая астма, протекающая с постоянной бронхиальной обструкцией, с или без эпизодов внезапного ухудшения и требующая системной терапии ГКС. В настоящее исследование было включено 18 больных с гормонозависимой Б А, средний возраст пациентов составил 46,2x2,2 лет. У всех исследуемых заболевание носило тяжелый характер: выявлялись ежедневные дневные и ночные симптомы с высокой частотой (табл. 12). Все пациенты получали терапию СКС от 5 до 20 мг/сутки по преднизолону, а частые обострения БА (7,5+1,5 раз в год) требовали повышения дозы системных стероидов до 30-40 мг/сутки в течение как минимум 2х недель. Причем постоянный прием СКС сочетался с терапией ИКС. Развитие обострений не зависело от времени года, провоцирующими факторами являлись инфекции респираторного тракта, физическая нагрузка и холодный воздух. Отличительной характеристикой данного фенотипа был низкий индекс атопии (уровень общего IgE в сыворотке крови 93,8±14,5 МЕ/мл). Тяжелые обострения приводили к регулярным госпитализациям (4,3±1,3 раза в год) в стационар, больные чаще обращались за неотложной помощью (26,8±5,5 раз в год). Показатели функции легких находились на низком уровне ОФВ 1 57,4±5,4% и ПСВ 60,4±6,3% от должных значений, причем среднесуточный разброс показателей ПСВ был минимальным и составлял 8,4±3,5%. Следует отметить, что большая часть представителей этой группы не работали (14 человек) и имели инвалидность II и Ш групп вследствие БА. Распределение по иолу среди больных было крайне неравномерным, соотношение мужчины/женщины - 1:5. У пациентов этой группы были зарегистрированы различные осложнения терапии системными стероидами: у 5 больных выявлены положительные симптомы щипка и/или жгута; у одного пациента стероидная язва, в двух случаях зафиксировано нарушение толерантности к глюкозе.

Клинический пример больной хронической астмой с постоянной бронхообструкиней.

Больная Н. 52 лет страдает БА с 30-летнего возраста, стаж болезни 22 года. Имеет инвалидность (I группы, проживает в сельской местности. В течение последних 12 лет постоянно принимает СКС - преднизолон per os, доза которого варьирует от 2,5 до 15 мг/сутки. В настоящее время доза преднизолона составляет 10 мг/сутки, в качестве симптоматической терапии использует беротек, ДАИ 100 мкг. ИКС пациентка принимает непостоянно, комбинированной терапии никогда не получала. Течение астмы стабильное, монотонное, резких ухудшений состояния не наблюдается. Госпитализации редкие, последняя более Зх лет назад. Однако при попытке отмены СКС (под наблюдением врача или самостоятельно) ухудшение симптоматики гребовало возврата к прежней дозе системных стероидов. Пациентка никогда не обучалась в аегма-школе, пикфлоумстрию и дневник самоконтроля не ведет.

Отличительной особенностью является то, что больная расценивает свое состояние как «нормальное, обычное», несмотря на то, что сохраняются ежедневные симптомы болезни, частота применения бронхолитика 8-10 ингаляций в сутки, а ограничение физической активности значительное.

Анамнез жизни

В течение последних 5 лет наблюдается у гастроэнтеролога по поводу язвенной болезни желудка, самостоятельно принимает блокаторы Н2-рсцепторов гистамина (ранитидин). Другие хронические заболевания отсутствуют.

Атопическии статус

Больной КАП не проводились, уровень общего IgE в сыворотке крови (от 10.06.01г.) составил 67,8 МЕ/мл. Лекарственной, пищевой непереносимости нет.

Объективно

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Пациентка повышенного питания. Кожные покровы обычной окраски, сухие. Носовое дыхание свободное. 11ериферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимых деформаций, движения в суставах в полном объеме.

При осмотре грудная клетка бочкообразная. Частота дыхания составляет 19 в минуту, фаза выдоха удлинена. При пальпации грудной клетки болевые точки отсутствуют. При перкуссии перкуторный звук коробочный, одинаковый над симметричными участками. При аускультации определяется жесткое дыхание с удлиненным выдохом, при форсированном выдохе - рассеянные сухие хрипы над задней поверхностью обоих легких.

При осмотре области сердца видимых патологических изменений нет. Границы абсолютной тупости сердца уменьшен!.!. Число сердечных сокращений 66 в минуту, соответствует пульсу. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Артериальное давление 125 и 85 мм. рт. ст., одинаковое на обеих руках.

Живот мягкий, определяется умеренная болезненность в области эпигастрия, печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурических явлений и периферических отеков нет.

Пикфлоуметрия (02.08.04. - / 6.08.04г.)

Больная в течение двух недель проводила пикфлоуметрию (рис. 4), среднесуточные значения ПСВ составили 59,5±4,9% от должных, суточная лабильность бронхов - 5,8±1,3%.

Спирография (от 04.08.04г.)

ОФВ1 55,8%, ПСВ 61% от должных значений,

бронхопровокационный тест не проводился из-за низких исходных показателей функции легких.

Диагноз: Основной

Бронхиальная астма, гормонозависимая, тяжелое неконтролируемое течение. Вентиляционная недостаточность 111 степени по обструктивному типу. Осложнения стероидной терапии Стероидная язва желудка.

Рис. 4. Пикфлоуметрия больной Н. с хронической астмой с постоянной бронхообструкцией.

Ночная БА

Появление симптомов заболевания в ночное время является клинической особенностью у подавляющего большинства больных БА. В настоящее исследование было включено 15 пациентов с ночной астмой. Возраст больных данной |руппы составлял 48,2+1,8 лет, стаж заболевания - 15,6±1,9 лет. Частота симптомов определяла тяжесть течения заболевания: количество ночных симптомов преобладало 16,7+1,2 в неделю, по сравнению с дневными симптомами 8,8+1,5 в неделю. Высокая потребность в р2-агонистах короткого действия 6,5+1,1 раз в сутки достигалась за счет их применения в ночное время. Показатели ФВД фиксировались на уровне ОФВ1 77,8+7,2% и ПСВ 79,7*6,3% от должных величин в дневные часы. В период времени с 16 до 4 часов показатели ОФВ1 снижались более чем на 15% от исходных (ОФВ1 -62,2+5,7%), что подтверждало наличие ночной астмы. Частота госпитализаций составляла 2,1+0,8 в год. Таким образом, все больные ночной астмой имели тяжелое течение заболевания. Следует отметить, что в структуре сопутствующей патологии у пациентов с ночной БА лидировала ГЭРБ, частота которой составляла 60%. Несомненно, наличие ГЭРБ являлось одним из основных факторов, провоцирующих развитие ночной астмы. Кроме того, ночная экспозиция аллергенов усугубляла тяжесть ночных атак БА у этих пациентов.

Клинический случай ночной астмы.

Пациентка К. 1962 года рождения, была госпитализирована в отделение пульмонологии ОКБ в плановом порядке 14.07.03г. Больная жаловалась на ежедневные приступы удушья: дневные 3-4 раза/сутки, ночные 5-6 раз/сутки, купируемые ингаляцией сальбугамола. Беспокоил приступообразный кашель с трудноотделяемой мокротой, вязкой, слизистого характера.

Анамнез заболевания

С 1991г. страдает БА, течение которой изначально носило тяжелый характер, стаж болезни 12 лет. В качестве базисной терапии с 1999г. применяла

ИКС бекодиски 1000-1200 мкг/сутки. Далее доза ИКС оставалась стабильно высокой (более 1000 мкг/сутки по БДП), однако на протяжении всей болезни пациентка получала монотерапию ИКС. В качестве симптоматической терапии применяет сальбутамол в режиме "по требованию" с момента постановки диагноза до настоящего времени. Больная наблюдается нерегулярно. Пикфлоумегрию, дневник самоконтроля ведет периодически. Частота обострений БА 4-6 раз в год, преимущественно в зимнее время, из них приводящих к госпитализации 1-2 тяжелых обострения. Количество курсов СКС составляет 4-6 раз в год. Триггерами являются инфекции респираторного тракта, физическая нагрузка, контакт с пылью. Особенностью течения БА является значительное ухудшение самочувствия в ночные часы, что нарушает сон пациентки и влияет на общее состояние. Анамнез жизни

Больная никогда не курила. С 1990г. наблюдается у гастроэнтеролога с диагнозом: Гастроэзофагсальная рефлюксная болезнь, дистальный эзофагит. По поводу сопутствующего заболевания курсами принимает блокаторы Н2-рсцепторов гистамина (ранитидин, фамотидин).

Атонический статус

По результатам КАЛ (1999г.) имеется сенсибилизация к домашней и библиотечной пыли, уровень общего IgE в сыворотке крови (от 19.10.91г.) составил 250 МЕ/мл. Пациентка страдает круглогодичным аллергическим ринитом с 1991г., по поводу которого периодически принимает назальный спрей фликсоназс 100 мкг/сугки в течение 2-3 месяцев. Лекарственная, пищевая непереносимость отсутствует.

Объективно

Общее состояние удовлетворительное, положение активное. Пациентка нормостснического телосложения. Кожа обычной окраски, влажная. Носовое дыхание свободное. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Мышечная система средней степени развития. Костно-суставная система без видимых деформаций, движения в суставах в полном объеме.

При осмотре грудная клетка цилиндрическая. Частота дыхания составляет 20 в минуту, фаза выдоха удлинена. При пальпации грудной клетки болевые точки отсутствуют. При перкуссии перкуторный звук легочный, одинаковый над симметричными участками. При аускультации определяется жесткое дыхание с удлиненным выдохом и рассеянные сухие хрипы над нижнезадней поверхностью обоих легких.

При осмотре области сердца видимых патологических изменений нет. Границы относительной и абсолютной тупости сердца не изменены. Число сердечных сокращений 72 в минуту, соответствует пульсу. Тоны сердца ясные, ритмичные. Артериальное давление 120 и 85 мм. рт. ст., одинаковое на обеих руках.

Живот мягкий, определяется легкая болезненность в области эпигастрия, печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизуричсских явлений и периферических отеков нет.

Пикфлоуметрия (14.07.03.-29.07.03г.)

По данным пикфлоуметрии среднесуточные значения ПСВ находились на уровне 62,9+3,5% от должных величин, СЛБ - 21,2+5,8%. Спирография (от 15.07.03г.)

С целью определения ночного ухудшения показателей функции легких исследование ФВД проводилось дважды в день: в дневные часы и после 16 часов. Исходные показатели: ОФВ1 79,5% от должного, ПСВ 82% должного; обратимость бронхиальной обструкции в тесте с сальбутамолом - 22%. Спирография после 16 часов: ОФВ1 - 61,3% от должного, что меньше на 19,1% от дневных показателей (диагностическим критерием ночной астмы считается снижение ОФВ1 более 15%).

Бронхопровокационный тест с метахолином был положительный, ПК20 -0,0625мг/мл, что отражает высокий уровень БГР у данной больной.

Дополнительные обследования

ЭГДС (20.07.03г.) проводилась для определения состояния слизистой пищевода. Было выявлены типичные эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита: эритема дистального отдела пищевода, эрозии отсутствовали.

Диагноз Основной

Бронхиальная астма, атопическая, персистируюшая, тяжелое неконтролируемое течение. Фенотип "ночная" астма. Вентиляционная недостаточность Л степени но обструктивному типу.

Фоновый

Круглогодичный аллергический ринит, ремиссия. Бытовая сенсибилизация.

С опутствуюш ий

ГЭРБ: дистальный рефлюкс - эзофагит, II стадия.

Основываясь на современных лечебных подходах к ночной БЛ, пациентке была назначена «непрямая» и «прямая» терапия. В качестве «непрямой» терапии, направленной на устранение факторов, провоцирующих развитие ночных симптомов астмы, больная получала фамотидин 40 мг 2 раза в сутки в течение четырех недель для лечения рефлюкс-эзофагита. «Прямая» терапия заключалась в оптимизации доз и времени приема противоастматических средств. Использовалась комбинированная терапия сальметерол/ФП в дозе 50/250 мкг по 2 ингаляции 2 раза в день. Через 4 недели от начала терапии, течение БЛ значительно улучшилось, что характеризовалось уменьшением симптоматики, снижением потребности в бронхолитиках, ростом функциональных показателей.

Помимо вышеописанных клинических фенотипов терапевтически резистентной БА, выделялись и патогенетические фенотипы заболевания. Одним из них является аспириновая астма.

Аспириновая астма

Аспириновая астма - определенный клинико-патогенетический вариант бронхиальной астмы, когда одним из бронхоконстрикторных факторов у больного являются НПВП. В настоящее исследование включено 15 пациентов с указанным фенотипом тяжелой БА. Все представители этой группы имели симптомы «аспириновой триады»: полипозный риносинусит, приступы удушья и непереносимость НПВП. В структуре аспириновой астмы преобладали женщины (80%) в возрасте от 41 до 58 лет (51,3+1,8 лет), стаж болезни составил 16,3+1,5 лет, в анамнезе у всех больных были четкие указания на развитие удушья после приема НПВП. Течение заболевания носило тяжелый характер: выраженность дневных симптомов составляла 23,4+1,6 в неделю, ночных -12,3+1,1. Частота госпитализаций регистрировалась 2,1+1,2 раз в год, обострения астмы всегда имели тяжелый характер. Показатели функции легких соответствовали ОФВ1 60,9*4,7% и ПСВ 60,2%+5,3% от должных значений. Дебюту астмы у большинства пациентов предшествовал длительный ринит, который далее трансформировался в полипозный риносинусит. У 10 больных были проведены неоднократные полипэктомии, однако, без явного клинического эффекта. Аспириновая риносинусинопатия проявлялась ринорсей, заложенностью носа, отсутствием обоняния, болью в проекции придаточных пазух, головной болью. Такие тяжелые проявления реакции на НПВП, как остановка дыхания и шок были зарегистрированы в анамнезе у двух пациентов. Следует отметить, что все представители данной группы имели стойкое ограничение трудоспособности и 93,3% пациентов не работали.

Таким образом, заболевание у больных с аспириновой БА характеризовалось непрерывным рецидивирующим течением и высокой инвалидизацией.

Клинический случайп|щиснта с аспириновой астмой.

Больная Ж. 1962 года рождения, жительница г. Томска, инвалид II группы. Обратилась к аллергологу Томской областной клинической больницы

06.10.03г. с жалобами на постоянную заложенность носа, зуд, периодические выделения из носа, частичную утрату обоняния, приступы удушья до 6-8 раз в сутки, из них 3-4 раза в ночное время, сухой приступообразный кашель. Анамнез заболевания

Страдает БА с 1992г., стаж болезни 11 лет. Появлению симптомов астмы предшествовали признаки аллергического ринита: заложенность носа, зуд, водянистые выделения из носа в течение 4х лет. В 1993г. впервые отмечена непереносимость НПВП - на прием аспирина у пациенгки развился тяжелый приступ удушья, сопровождающийся выраженными симптомами со стороны носа. С того времени течение заболевания приобрело тяжелый прогрессирующий характер, что проявлялось нарастанием респираторных симптомов, увеличением количества госпитализаций, частыми обращениями за неотложной помощью. Пациентка дважды перенесла полипэктомию (1996г., 1998г.), но без длительного клинического эффекта. В настоящее время частота обострений астмы 6-8 раз в год, из них приводящих к госпитализации 2-3. Все обострения носят тяжелый характер, требуя назначения курсов системных стероидов в дозе 40-60 мг по преднизолону. Триггерами являются контакт с причинно-значимыми аллергенами, инфекции респираторного тракта, физическая нагрузка, прием НПВП. Сезонность обострений - зима, осень.

До 1996г. препаратов базисной терапии не получала. С 1996г. постоянный прием ИКС в неадекватных дозах, по поводу полипозного риносинусита лекарственной терапии не назначалось. В 2000г. потребовалось увеличение дозы ИКС до 1500 мкг/сутки по ЬДП, короткими курсами применялся назальный спрей фликсоназе (альдецин) 100-200 мкг/сутки на протяжении 1-2х месяцев. В течение последних двух лет принимает бекодиски 2000 мкг/сутки, однако адекватной терапии полипоза носа с длительным использованием топических стероидов не было.

Характеристика критериев контроля над симптомами астмы по критериям GOAL у пациентки Ж. представлены в табл. 13.

При анализе соответствия клинико-функциональных характеристик пациентки Ж. критериям "полного контроля" Б А, обнаружено расхождение по 6 критериям из 7.

Анамнез жизни

Не курит и ранее никогда не курила. С 2000г. страдает гипертонической болезнью, I стадия, риск 1, по поводу которой гипотензивных препаратов не получает. Сведений о наличии родственников с БА и/или с другими клиническими проявлениями атопии нет.

Атопический статус

Уровень общего IgE у пациентки Ж. (от 21.09.00г.) составил 390 МЕ/мл. При проведении кожного аллергологического тестирования (1996г.) выявлена бытовая и эпидермальная сенсибилизация. Пациентка кроме НПВП не переносит антибиотики группы пенициллинов (крапивница) и местные анестетики (удушье); пищевой непереносимости нет. Объективно

Состояние удовлетворительное. Конституционный тип гиперстенический. Ожирение I степени. Кожа бледная, влажная, периферический цианоз. Носовое дыхание затруднено. Щитовидная железа не увеличена. Лимфатические узлы не увеличены. Мышечная система развита слабо. Костно-суставная система без видимых деформаций, движения в суставах в полном объеме.

При осмотре грудная клетка цилиндрическая. В акге дыхания участвует вспомогательная мускулатура (межреберные мышцы). Частота дыхания составляет 22 в минуту. Изменено соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха, с удлинением фазы выдоха. При пальпации фудной клетки болевые точки отсутствуют. При перкуссии перкуторный звук легочный, одинаковый над симметричными участками. При аускультации определяется жесткое дыхание с удлиненным выдохом и рассеянные сухие хрипы над всей поверхностью обоих легких.

При осмотре области сердца видимых патологических изменений нет. Границы относительной и абсолютной тупости сердца не изменены. Число сердечных сокращений 76 в минуту, соответствует пульсу. Тоны приглушены, ритмичные. Артериальное давление 140 и 100 м. рт. ст., одинаковое на обеих руках.

Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурических явлений и периферических отеков нет.

Пикфдоуметрин (15.09.03. - Об. 10.03г.)

Среднесуточные значения ПСВ - 65,3±4,6% от должного, суточная вариабельность ПСВ - 23,5^7,1%. Спирография (от Об. 10.03г.)

ФЖЕЛ - 1,98л (56,7%), ОФВ1 - 1,56л (51,8%), модифицированный индекс Тиффно - 78,9%. Постбронходилатаиионные показатели функции легких: ОФВ 1л - 1,99 (66,1%), обратимость бронхиальной обструкции в тесте с сальбутамолом - 27,6% (прирост ОФВ1 - 430 мл). Исходные значения модифицированного индекса Тиффно более 70% позволяют исключить у данной пациентки ХОБЛ.

Осмотр отоларинголога (от 11.10.03г.)

Носовое дыхание затруднено. При передней риноскопии: преддверие носа свободное, носовая перегородка по средней линии, слизистая оболочка носа бледная, влажная, с голубоватым оттенком. Удалена нижняя носовая раковина, прозрачные водянистые выделения из носа. В носовых ходах мелкие полипы, не выходящие за пределы среднего носового хода. Тонзиллярные ямки хорошо контурируются, эпителизированы. Заключение: аллергический ринит, аллергическая синусопатия: полипозный этмоидит, двусторонний полипоз носа.

Рентгенограмма придаточных пазух носа (от 11.10.03г.): умеренное гомогенное понижение прозрачности верхнечелюстной пазухи и клеток решетчатого лабиринта, больше справа.

Диагноз:

Оснсншои

Бронхиальная астма, атопическая, аспириновая, тяжелое течение. Бытовая, эпидермальная сенсибилизация. Ве»гтиляционная недостаточность II -III степени по обструктивному типу.

Фоновый

Рецидивирующий полипоз носа и придаточных пазух, состояние после радикальной операции на околоносовых пазухах. Непереносимость НПВП. Сопутствующий

Гипертоническая болезнь, стадия I, риск 1.

Резюме:

1. Больные терапевтически резистентной астмой имели достоверно более тяжелое течение заболевания по ряду критериев по сравнению с больными терапевтически чувствительной астмой, это касалось частоты госпитализаций, числа вызовов скорой помощи, количества курсов системных кортикостероидов и более низких показателей ФВД.

2. Группа пациентов с терапевтически резистентной астмой гетерогенна по своему составу, выделялись различные фенотипы заболевания: фатальная астма, brittle астма 1 типа и хроническая астма с постоянной бронхообегрукцией.

3. Больные хронической астмой с постоянной бронхообегрукцией отличались достоверно более тяжелым течением заболевания по сравнению с больными фатальной БЛ и brittle астмой I типа, а именно выраженностью симптомов заболевания, большим количеством госпитализаций и обращений за неотложной медицинской помощью, а также более выраженным офаничением функции легких.

4. Среди пациентов с терапевтически резистентной астмой встречались пациенты с особыми формами заболевания: ночная астма и аспириновая Б А, которые представляли собой отдельные фуппы по клинико-функциональным характеристикам течения заболевания.