<<
>>

ПОРЯДОК ОКАЗАНИЕ РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕ­СКОГО ПРОФИЛЯ

Оказание реанимационной помощи в отделении реанимации и интенсивной терапии пульмонологического профиля осущест­вляется в соответствии с Приказом Министерства здравоохране­ния и социального развития РФ от 13 апреля 2011 г.

№315 н. « Об утверждении Порядка оказания анестезиолого-реанимационной помощи взрослому населению».

Настоящий порядок регулирует вопросы оказания реанима­ционной помощи пациентам с тяжелой формой инфекции ниж­них дыхательных путей с проявлениями острой дыхательной не­достаточности, находящимся на лечении в условиях стационара и включает:

Поддержание и (или) искусственное замещение обратимо нарушенных функций жизненно важных органов и систем при состояниях, угрожающих жизни пациента.

Главной задачей интенсивной терапии дыхательной недоста­точности является обеспечение нормального уровня PaO2, так как выраженная гипоксемия обладает потенциально летальными эффектами. Для этого надо:

а) Устранение причины, приведшей к развитию дыхательной недостаточности.

Устранить причину, приведшую к развитию дыхательной не­достаточности, в большинстве случаев возможно лишь при острой дыхательной недостаточности, так, например:

• при инфекциях трахеобронхиального дерева и пневмо­ниях назначаются противомикробные лекарственные средства;

• при пневмотораксе и плеврите проводят дренирование плевральной полости;

• при тромбоэмболии легочной артерии проводят тромбо­литическую терапию;

• при механической обструкции дыхательных путей удаля­ют инородное тело.

б) Поддержание проходимости дыхательных путей.

Бронхолитические и муколитические лекарственные сред­ства применяются не только при ХОБЛ и бронхиальной астме, но и при дыхательной недостаточности другой этиологии (за счет бронхоспазма и нарушения отхождения мокроты часто развива­ется обструкция дыхательных путей). Традиционным методом, способствующим улучшению отхождения мокроты, является по­стуральный дренаж с массажем грудной клетки (перкуссия и ви­брация).

Однако этот метод может спровоцировать бронхоспазм и тем самым усилить гипоксемию. У пациентов с повышенной продукцией мокроты используется метод кашлевой техники huff coughing - один-два форсированных выдоха после спокойного вы­доха с последующей релаксацией.

В ряде случаев проходимость дыхательных путей может быть восстановлена только при помощи эндотрахеальной интубации.

2.2.1. Респираторная поддержка

Респираторная поддержка включает в себя длительную кисло- родотерапию (ДКТ).

Коррекция гипоксемии с помощью кислорода является наибо­лее патофизиологически обоснованным методом терапии хрониче­ской дыхательной недостаточности. В отличие от некоторых неот­ложных состояний (пневмония, отек легких, травма), использование кислорода у больных с хронической гипоксемией должно быть по­стоянным, длительным и, как правило, проводится в домашних ус­ловиях. Такая форма терапии называется длительной кислородоте- рапией (ДКТ). Кислородотераия терапия в течение как минимум 15 ч в сутки снижает летальность у больных с РаО2 менее 55 мм рт.ст. В то же время у больных с умеренной гипоксемией (РаО2 56-65 мм рт.ст.) ДКТ не приводит к повышению выживаемости больных.

К другим благоприятным физиологическим и клиническим эффектам ДКТ относятся:

• уменьшение диспноэ и повышение толерантности к физи­ческим нагрузкам;

• снижение уровня гематокрита;

• улучшение функции и метаболизма дыхательных мышц;

• улучшение нейропсихологического статуса пациентов;

• снижение частоты госпитализации больных.

Задачей кислородотерапии является коррекция гипоксемии и достижение значений РаО2>60 мм рт.ст. и SaO2 > 90%. Счита­ется оптимальным поддержание РаО2 в пределах 60-65 ммрт.ст.

Кислородотерапия является одним из основных направлений терапии дыхательной недостаточности:

• ДКТ при ХОБЛ с хронической дыхательной недостаточно­стью;

• другие случаи.

2.2.1.1. Показание к неотложной и длительной (ДКТ) кисло­родотерапии.

Целью кислородотерапии является достижение значений РаО2 60—65 мм рт.ст.

и/или SaO2 90—93 %.

Показание к неотложной кислородотерапии:

• PaO2 < 60 мм рт. ст. или SaO2 < 90% (при дыхании воздухом). Показания к ДКТ:

Постоянная кислородотерапия:

• РаО2 < 55 мм рт. ст. или SaO2 < 88% в покое (при дыхании воздухом);

• РаО2 56—59 мм рт. ст. или SaO2 89%, или при наличии:

- декомпенсация хронического легочного сердца;

- эритроцитоза (Ht > 55%).

“Ситуационная” кислородотерапия:

• снижение РаО2 55 мм рт. ст.;

— РаСО2 50—54 мм рт. ст. в сочетании с ночной десатура­цией (SaO2 < 88 % более 5 минут во время проведения кислородотерапии со скоростью > 2 л/мин);

— РаСО2 50—54 мм рт. ст. в сочетании с частыми эпизода­ми госпитализации пациента по поводу вентиляционной дыхательной недостаточностью (более 2 эпизодов в тече­ние 12 месяцев).

Как правило, при проведении ДДВЛ пациенты используют портативные респираторы и носовые маски (иногда используется трахеостома), вентиляция проводится в ночное время и, возмож­но, несколько часов в дневное время.

Параметры вентиляции обычно подбирают в условиях ста­ционара, а затем проводится регулярное наблюдение за пациента­ми и обслуживание аппаратуры специалистами на дому. Обычно при проведении ДДВЛ у пациентов с хронической дыхательной недостаточностью требуется дополнительная подача кислорода из кислородного концентратора или из резервуаров с жидким кислородом.

Доказанные физиологические эффекты ДДВЛ у пациентов с хронической дыхательной недостаточностью:

• коррекции гиперкапнии и гипоксемии;

• уменьшение работы дыхания; разгрузка дыхательных мышц; восстановление чувствительности дыхательного центра к СО2; улучшение качества сна.

У пациентов с острой дыхательной недостаточностью на фоне обструктивных заболеваний легких эффективным методом умень­

шения нагрузки на аппарат дыхания является ингаляция смеси гелия с кислородом (содержание гелия от 60 до 80 %), которая по­зволяет снизить сопротивление потоку в дыхательных путях, что ведет к снижению работы дыхания и уменьшению риска развития утомления дыхательной мускулатуры.

При тяжелом обострении бронхиальной астмы данное вмеша­тельство уменьшает диспноэ и бронхиальное сопротивление.

При тяжелом обострении ХОБЛ - снижает частоту ИТ и уро­вень смертности.

2.2.1.2.5. Небулайзерная терапия при заболеваниях легких

Наиболее часто встречающейся формой доставки препаратов в легкие являются дозированные ингаляторы.

В настоящее время об ингаляционной технике известно доста­точно много, изучены даже размеры частиц лекарственных пре­паратов, необходимые для получения желаемого эффекта. Итак, частицы размером более 10 мкм осаждаются (и, соответственно, воздействуют) в ротоглотке, от 5 до 10 мкм - в глотке, гортани и трахее, от 1 до 5 мкм - в нижних дыхательных путях, от 0,5 до 1 мкм - в альвеолах, а частицы менее 0,5 мкм остаются взвешенны­ми в воздухе, не осаждаются в органах дыхания и свободно выхо­дят при выдохе.

Поэтому для эффективной терапии бронхолегочных заболе­ваний, необходимы специальные устройства, позволяющие до­биться необходимого размера частиц лекарственного аэрозоля.

Преимуществами ингаляционной терапии являются: создание высокой концентрации лекарственного препарата в легких, отсут­ствие биотрансформации лекарственного препарата (связывания с белками крови, модификации в печени и др.) до начала его дей­ствия, снижение выраженности системного действия лекарства, уменьшение общей дозы препарата.

Небулайзеры используются при обострении и тяжелом тече­нии бронхиальной астмы и других хронических обструктивных болезнях легких (хронический обструктивный бронхит, бронхоэк­татическая болезнь, профессиональные болезни легких, муковис­цидоз).

Небулайзеры являются единственным способом доставки не­которых лекарств: для антибиотиков и муколитиков дозированных ингаляторов просто не существует.

Преимуществами небулайзерной терапии является:

• отсутствие необходимости координации дыхания и по­ступления лекарства (режим естественного дыхания), что позволяет применять небулайзеры у пациентов, которые не в состоянии пользоваться другими видами ингаляторов (пациенты с плохой ингаляционной техникой, пожилые, маленькие дети, пациенты в тяжелом состоянии и т.д.);

• отсутствие газа-пропеллента;

• возможность непрерывной подачи лекарств и использо­вания больших доз препарата (например, при тяжелой бронхиальной обструкции), высокий процент легочной депозиции;

• предпочтение пациента;

• практическое удобство.

Абсолютными показаниями для небулайзерной терапии яв­ляются:

• невозможность доставки лекарственного препарата в ды­хательные пути никаким другим видом ингаляторов;

• необходимость доставки препарата в альвеолы;

• быстрое получение лечебного эффекта;

• инспираторный поток менее 30 литров в минуту;

• неспособность пациента задержать дыхание более 4 се­кунд.

• нарушение сознания;

• необходимость использования большой дозы препарата;

• предпочтение пациента.

Первое условие эффективности проводимой аэрозольной терапии с использованием небулайзеров связано с правильным вы­бором устройства. Основные требования к компрессорным небу- лайзерам изложены в Европейском стандарте по небулайзерной терапии «prEN 13544-1» (2001 г.):

• 50% и более генерируемых частиц аэрозоля должны иметь размер менее 5 мкм (так называемая «респирабельная фракция»);

• остаточный объем лекарственного вещества после ингаля­ции - не более 1,0 мл;

• время ингаляции - не более 15 мин при объеме раствора 5,0 мл;

• рекомендуемый поток - не более 10 л/мин, давление - 2-7 бар;

• производительность - не менее 0,2 мл/мин.;

• максимальную эффективность ингаляционной терапии обе­спечивают небулайзеры, активируемые вдохом пациента (в таких небулайзерах на пике вдоха пациента при скорости инспираторного потока 30-100 л/мин доля частиц с аэроди­намическим размером менее 5 мкм достигает более 80%) и снабженные прерывателем потока в фазе выдоха пациента;

• небулайзер должен быть протестирован и сертифициро­ван в соответствии с Европейскими стандартами «prEN 13544-1» (2001 г.) для небулайзеров (на основе использова­ния метода низкопоточной каскадной импакции, на совре­менном этапе самого точного метода исследования аэро­динамических частиц аэрозоля). Следует иметь в виду, что результаты тестирования приборов, согласно протоколам Comite European de Normalisation (CEN), in vitro не всегда соответствует результатам, получаемым in vivo.

Вторым условием эффективности использования небулайзе- ра является правильная техника проведения ингаляции.

При инга­ляции лекарственных веществ через небулайзер необходимо учи­тывать следующие особенности:

• оптимальный объем наполнения камеры небулайзера дол­жен составлять не менее 5,0 мл;

• для уменьшения потерь лекарственного препарата (оседа­ния препарата на стенках камеры небулайзера) в конце ин­галяции в камеру можно добавить 1 мл физиологического раствора, после чего, встряхнув камеру небулайзера, про­должать ингаляцию;

• при использовании недорогих и доступных лекарственных препаратов можно использовать все типы небулайзеров, но при использовании более дорогих лекарств наиболь­шую эффективность ингаляционной терапии обеспечи­вают небулайзеры, активируемые вдохом пациента (Вен­тури). Использование данных небулайзеров обеспечивает максимальную эффективность ингаляционной терапии. Наибольшее распространение в клинической практике получили компрессорные небулайзеры.

В настоящее время различают два основных вида небулайзе- ров в зависимости от способа превращения жидкого препарата в аэрозоль:

• компрессорные (струйные, пневматические, jet-небулайзе- ры), использующие струю сжатого воздуха или кислорода;

• ультразвуковые, использующие энергию высокочастотных колебаний пьезокристалла.

Ультразвуковые и компрессорные небулайзеры имеют свои достоинства и недостатки.

2.2.1.2.6. Обеспечение проходимости дыхательных путей и респираторная поддержка с помощью надгортанного воздухо­вода i-gel на догоспитальном этапе и при транспортировки боль­ного в профильный стационар

По истине уникальный ,одноразовый надгортанный воздухо- вод,не имеющий раздувной манжеты,всех размеров для взрослых и детей снабжен встроенным желудочным каналом для обеспече­ния большей безопасности пациента,блокатором надгортанника для снижения вероятности прикусывания воздуховода и ротовым блокатором для упрощения ввода и избежания возможного смеще­ния. Применение i-gel было рекомендовано Европейским советом по Реанимации 2001 год.

Назначение i-gel

• Обеспечение проходимости дыхательных путей в крити­ческих ситуациях

• Экстренное обеспечение проходимости дыхательных пу­тей у больных после остановки кровообращения

• Обеспечение проходимости дыхательных путей на дого­спитальном этапе парамедиками, спасателями, сотрудни­ками скорой помощи

• Обеспечение дыхательных путей при трудной интубации или при неудавшейся интубации трахеи

• Использование в качестве проводника (conduit) для эндо­трахеальной трубки

• Применение при интубации с фиброскопом

• При переводе с ИВЛ на самостоятельное дыхание пациен­тов, в том числе когда пациенты плохо переносят интуба­ционную трубку

• Для поддержания дыхательной функции пациента при спонтанной вентиляции и при IPPV

Воздуховод i-gel правильно и естественно размещается над гортанью, обеспечивая контакт с окружающими структурами без использования раздувной манжеты.

Искуственная вентиляция легких (ИВЛ)

Инвазивная вентиляция легких является наиболее эффектив­ным методом снижения нагрузки на аппарат дыхания и устране­ния гипоксемии при дыхательной недостаточности.

Выделяют следующие режимы ИВЛ:

• контролируемая (принудительная, управляемая) вентиля­ция: спонтанное дыхание отсутствует, весь процесс дыха­ния осуществляется респиратором;

• вспомогательная (триггерная) вентиляция: респиратор под­держивает и усиливает каждое дыхательное усилие пациента.

Показания к ИВЛ.

Показания к ИВЛ:

• Абсолютные показания:

— остановка дыхания;

— выраженные нарушения сознания (сопор, кома);

— нестабильная гемодинамика (критерии шока);

— признаки утомления дыхательных мышц.

• Относительные показания:

— ЧД > 35/мин;

— рН артериальной крови < 7,2;

— РаО2 < 45 мм рт. ст. (несмотря на проведение кислородо- терапии).

Решение о необходимости ИВЛ принимается индивидуально в каждом конкретном случае.

Основные задачи ИВЛ:

• выиграть время для выяснения причины, вызвавшей острую дыхательную недостаточность;

• коррекция нарушенного газообмена;

• разгрузка и восстановление функции дыхательной муску­латуры.

Режимы ИВЛ.

Наибольшее предпочтение в настоящее время отдается следу­ющим режимам ИВЛ:

• вспомогательно-контролируемая (ACV - assisst-controll ventilation). Респиратор осуществляет вдох в ответ на ка­ждое дыхательной усилие пациента или независимо от усилия, если спонтанная ЧД становится ниже заданной респиратором;

• синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV - synchronized intermittent mandatory ventilation). Пациент дышит самостоятельно через контур респиратора, и через заданные промежутки времени осу­ществляется аппаратный вдох с заданным дыхательным объемом, причем начало аппаратного вдоха совпадает с началом спонтанного вдоха;

• вентиляция с поддержкой давлением (PSV - pressure support ventilation). Поддерживается каждое дыхательное усилие пациента до заданного уровня давления, вдох прекращает­ся при снижении инспираторного потока до определенного значения (например, до 25% от пикового потока).

Считается, что все эти режимы одинаково эффективны, од­нако в последние годы все большее предпочтение отдается режиму поддержки давлением, при этом режиме вентиляции обеспечивает­

ся дополнительный комфорт для больного, хорошая синхрониза­ция между респиратором и пациентом, облегчается отмена ИВЛ. Преимуществами нового режима - пропорциональной вспомога­тельной вентиляции (PAV - proportional assisted ventilation) - яв­ляется создание давления в дыхательных путях пропорционально эластичности и сопротивлению аппарата дыхания, автоматический ответ респиратора на изменения инспираторного усилия пациента, синхронизацию окончания аппаратного инспираторного цикла и окончания инспираторного усилия пациента.

При РДСВ, астматическом статусе более безопасно применение ИВЛ с использованием малых дыхательных объемов (около 6 мл/кг), такой подход приводит к снижению летальности больных с РДСВ на 25% по сравнению с использованием стандартных режимов ИВЛ.

Подготовка к интубации трахеи включает проведение мак­симальной оксигенации и регидратации. Осложнения интуба­ции трахеи:

• ларингоспазм;

• бронхоспазм;

• снижение венозного возврата к сердцу, баротравма и остановка сердца (при начале ИВЛ с ПДКВ).

Трахеостомия обычно показана пациентам, у которых плани­руется проведения ИВЛ более 3-5 дней и позволяет

• улучшить качество жизни (возможен разговор, прием пищи);

• снизить риск развития повреждения гортани;

• облегчить уход за дыхательными путями;

• уменьшить сопротивление дыхательных путей.

Осложнения трахеостомии:

• инфекционные;

• кровотечение;

• стеноз трахеи.

2.2.1.4. Доставка ингаляционных лекарственных препара­тов при неинвазивной вентиляции легких

Неинвазивная вентиляция легких является относительно но­вым направлением и позволяет избежать многих инфекционных и

механических осложнений, обеспечивая в то же время эффектив­ное восстановление газообмена и разгрузку дыхательной мускула­туры у больных с дыхательной недостаточностью.

Во время НВЛ взаимосвязь «пациент-респиратор» осущест­вляется при помощи герметичных носовых или лицевых масок, пациент находится в сознании и, как правило, не требуется при­менения седативных и миорелаксирующих лекарственных пре­паратов.

Для введения лекарственных средств во время НВЛ прихо­дится снимать маску, прекращая на время вентиляцию лёгких. Это создаёт определённые трудности при проведении реанимацион­ных мероприятий.

Нами разработано устройство для доставки ингаляцион­ных лекарственных препаратов при неинвазивной вентиляции легких для повышения эффективности и качества реанимаци­онных мероприятий. Устройство применяется во время постоян­ной респираторной поддержки (НВЛ) и позволяет одномоментно проводить лечебные мероприятия. Соединители способствуют герметичному соединению аппарата НВЛ и небулайзера, что обе­спечит доставку рекомендуемых доз лекарственных препаратов, не допуская их утечки, что позволит значительно экономить дорого­стоящие препараты.

Устройство обеспечивает быстрое соединение и возможность по необходимости менять состав подаваемого лекарственного вещества. Не мешает медицинскому персоналу при проведении реанимационных мероприятиях. Смена положения больного не влияет на качество лечебных мероприятий. Для лечения создают­ся психологически комфортные условия для больного, что способ­ствует увеличению выживаемости больных и сокращению сроков лечения.

Использование НВЛ приводит к снижению летальности у па­циентов с острой дыхательной недостаточностью, развившейся на фоне следующих заболеваний:

• обострение ХОБЛ;

• пневмоцистная пневмония;

• пневмония на фоне иммунодефицитных состояний.

2.2.2. Проведение лечебных и диагностических мероприятий во время реанимации и интенсивной терапии пациентов пульмонологического профиля

2.2.2.1. Начальные мероприятия интенсивной терапии и борьба с инфекцией

Начальные мероприятия (первые 6 часов.).

1.

• незамедлительно приступить к терапии пациентов с гипо­тензией и дыхательным ацидозом (рН артериальной крови менее 7,3.);

• не допускайте промедления с госпитализацией в отделе­ние реанимации и интенсивной терапии.

2. Цели начальной терапии:

• ЦВД - 8-12 мм.рт.ст.

• Среднее артериальное давление > 65 мм.рт.ст.

• Диурез > 0.5 мл./кг/ч

• Насыщение кислородом центральной венозной крови >70%.

• Парциальное давление кислорода артериальной крови (PaO2 ) > 60 мм.рт. ст.

3. Оценить необходимость дальнейшей инфузионной терапии.

• По показаниям - инфузия коллоидов и/или кристалоидов.

• Начало инфузии добутамина (максимальная скорость 20 мкг/кг/мин.)

4. Антибактериальная терапия.

• Внутривенное введение антибиотиков должно быть начато как можно раньше. Антибактериальная терапия всегда должна быть назначена в течение первых двух часов.

• Назначаются препараты широкого спектра: один или более препаратов активных в отношении вероятного возбудите­ля бактериальной инфекции. Препарат должен обладать хорошей проникающей способностью в предполагаемый источник инфекции.

• Оценивать режим антибактериальной терапии каждый день для оптимизации его эффективности, предупрежде­

ния выработки резистентности, предупреждения токсиче­ских эффектов и минимизации стоимости.

• Рассмотреть возможность комбинированной антибакте­риальной терапии.

• Рассмотреть необходимость комбинированной эмпириче­ской терапии у пациентов с нейтропенией.

• Комбинированная терапия проводится не более 3-5 суток, деэскалационная терапия - с учетом чувствитепльности.

• Длительность терапии ограничена 7-10 сутками; анти­бактериальная терапия проводится дольше при отсут­ствии адекватной санации очага инфекции и при имму­нодефиците.

• Необходимо прекратить антибактериальную терапию, если было подтверждено, что причина заболевания носит неинфекционный характер.

Гемодинамическая поддержка и вспомогательные мероприятия.

1. Инфузионная терапия.

• Необходимо восполнить дефицит жидкости с использова­нием кристаллоидных и коллоидных растворов.

• Целевое значение ЦВД составляет > 8 мм. рт. ст (>12 мм. рт ст. у пациентов на ИВЛ).

• Следует проводить пробу с инфузионной нагрузкой, если наблюдается улучшение гемодинамики.

• Скорость введения жидкости должна быть снижена, если на фоне повышения давления наполнения сердца не на­блюдается ощутимого улучшения гемодинамики.

2. Вазопрессоры.

• Среднее давление должно поддерживаться на уровне > 65 мм. рт.ст.

• Вазопрессорами выбора для проведения начальной тера­пии является допамин и норадреналин (введение через ве­нозный доступ).

• Адреналин и мезатон, скорее всего не должны использо­ваться в качестве вазопрессоров для начальной терапии гипотензии инфекционно-токсического шока, при инфек­ционном поражении нижних дыхательных путей.

• Альтернативным препаратом при септическом шоке (при неэффективности попыток нормализовать АД при помо­щи норадреналина и допамина) является адреналин.

• Не следует прибегать к введению низких доз допамина для защиты почек.

3. Инотропная терапия.

• У пациентов с дисфункцией миокарда, подтвержденной повышением давления наполнения и снижением сердеч­ного выброса, необходимо использовать допутамин.

• не следует повышать сердечный индекс выше нормальных значений (до супранормальных значений).

4. Кортикстероиды.

• У взрослых пациентов при отсутствии адекватного ответа на инфузионную терапию и вазопрессоры можно прибег­нуть к внутривенному введению гидрокортизона.

• Гидрокортизон предпочтительнее дексаметазона.

• Как только исчезает потребность в использовании вазо­прессоров, стероиды могут быть отменены.

• Доза гидрокортизона должна быть < 300 мг./сутки.

• Не следует использовать кортикостероиды в лечении тя­желой инфекции нижних дыхательных путей при отсут­ствии шока. Исключение составляют пациенты с соответ­ствующей эндокринной патологией или потребностью в

использовании кортикостероидов по данным анамнеза.

Прочие поддерживающие лечебные мероприятия.

- Назначение компонентов крови.

• При снижении концентрации гемоглобина 7 = щелочная среда;

pH < 7 = кислая среда;

pH 7,4 = физиологическое значение pH внеклеточной жидко­сти (нормальные значения колеблются от 7,35 до 7,45).

В связи с особенностями логарифмического исчисления незна­чительные изменения pH соответствуют выраженным изменениям концентрации H+. При падении показателя с 7,4 до 7,0, кислотность среды (концентрация ионов водорода) повышается в 2,5 раза.

pH Концентрация H+
7,4 1/25.118.864
7,3 1/19.952.623
7,2 1/15.848.931
7,1 1/12.589.254
7,0 1/10.000.000

• Обычно pH измеряют прямым методом при помощи специального стеклянного электрода, который имеет мем­брану, проницаемую для H+.

• Концентрация ионов бикарбоната - HCO3-измеряется би- карбонатным электродом или может быть получена рас­четным путем.

• CO2обычно измеряется прямым методом при помощи СО2-электрода.

Существуют разнообразные физиологические буферные си­стемы, которые помогают предотвратить внезапные скачки вну­триклеточного значения pH (такие, как бикарбонатная, лактатная, фосфатная, аммонийная, гемоглобиновая, белковая и прочие). Бикарбонатная система участвует в регуляции pH всех компарт- ментов внутренней среды, обладая возможностью вмешиваться в кислотно-щелочное состояние на двух уровнях: концентрация HCO3-регулируется почками, a CO2- легкими.

H++ HCO -H CO HO + CO

3 2 3 2 2

Точное значение pH среды может быть рассчитано при помо­щи уравнения Гендерсона-Хассельбаха:

pH = pK + log

[основание] / [кислота] = pK + log [HCO3-] / [H2CO3]

pK представляет собой специфичную для данного буфера кон­станту (например, для бикарбонатной системы при 37°С pK со­ставляет 6,1).

Поскольку концентрация HCO3-регулируется почками, а вы­ведение CO2- легкими, уравнение принимает следующий вид:

pH = константа ПОЧКИ / ЛЕГКИЕ

Суффикс «емия» («aemia») означает «определяемый в крови».

При описании суммарного кислотно-щелочного состояния крови корректным является использование терминов ацидемия или алкалемия. Определяющую роль в этом случае играет исклю­чительно значение pH. При этом не учитываются прочие моменты: носит ли первичное нарушение метаболический либо респиратор­ный характер и каковы механизмы его компенсации.

Терминологические замечания: ацидоз / ацидемия и алкалоз / алкалемия

Сокращения, используемые при описании кислотно-щелочного состояния
p Отрицательный log («p» малое)
P Парциальное давление («P» большое)
PA Альвеолярное парциальное давление («А» большое)
Pa Артериальное парциальное давление («а» малое)
Pv Венозное парциальное давление

При описании влияния метаболических или респираторных нарушений на состояние крови и прочих физиологических жид­костей используется суффикс «оз» («osis»). Например, при мета­болическом ацидозе с неполной респираторной компенсацией от­мечается снижение pH - данное состояние будет носить название ацидемия.

Клиническое значение

Таблица 3

Нормальное значение газового состава крови

Нормальные значения газового состава крови
Показатель Границы нормы Единицы Примечания
pH 7,35 - 7,4 - 7,45 (относительная величина)
PaCO2 4,8 - 5,3 - 5,9

36 - 40 - 44

кПа мм рт. ст.
PaO2 11,9 - 13,2

90 - 100

кПа

мм рт. ст.

На уровне моря FiO2= 21%, становится ниже с повышением высоты, повышает­ся при кислородо- терапии
HCO3- (актуальный бикарбонат - AB) 22 - 24 - 26 ммоль/л Нормальные значения могут варьировать при изменении PCO2
Стандартный бикарбонат (SB) 22 - 24 - 26 ммоль/л [HCO3-] после его стандартизации (эквилибровка) по значению CO240 мм рт. ст. (5,3 кПа)
Избыток оснований (BE) -2,0 - +2,0 ммоль/л При отрицательном значении BE говорят о дефиците оснований

Бикарбонатная буферная система играет наиболее важную роль в поддержание постоянства кислотно-щелочного состояния и может быть оценена при анализе газового состава крови. Легкие способны регулировать выведение CO2, а почки экскрецию или задержку HCO3-. Это взаимодействие позволяет с высокой точно­стью поддерживать и регулировать соотношение кислот и основа­ний в организме.

Таблица 4

Значение показателей кислотно-щелочного состояния (КЩС) и газового состава артериальной крови (ГАК)

pH Общие кислотно-щелочные свойства среды. Указывает, имеется ли у пациента ацидемия или алкалемия
PCO2 Респираторный компонент
PO2 Характеризует оксигенацию и не имеет отношения к кислотно-щелочному состоянию (КЩС). В общих чертах является маркером тяжести заболеваний легких, но не поддается интерпретации при неизвестном значении FiO2. PO2 может быть выше 650 мм рт. ст. (85 кПа) при нормальной функции легких на фоне FiO2= 100%. Прогнозируемый уровень PaO2при нормальной функции легких может быть рассчитан при помощи уравнения альвеолярного газа.

В грубом приближении значение прогнозируемого PaO2 может быть рассчитано как FiO2(%) х 6 мм рт. ст. (например, при вентиляции пациента с FiO2= 40% PaO2 должно составить 6 х 40 = 240 мм рт. ст.). Если реальное значение ниже расчетного, имеет место внутрилегочное шунтирование крови (кровь не проходит через вентилируемые альвеолы и поступает в аорту неоксигенированной.). Чем тяжелее поражение легких, тем ниже будет значение PaO2при данном уровне FiO2.

HCO3- (актуальный бикарбонат) Ренальный компонент компенсации.
Стандартный бикарбонат Дополнительный показатель, характеризующий ре­нальный (метаболический) компонент в нарушениях кислотно-щелочного состояния (КЩС). Имеет большую ценность, чем актуальный бикарбонат, поскольку коррек­тирован по отношению к измененному значению PCO2.

Окончание таблицы 4

pH Общие кислотно-щелочные свойства среды. Указывает, имеется ли у пациента ацидемия или алкалемия
Избыток оснований Соответствует количеству сильной кислоты (или основания в случае дефицита оснований), необходимому для титрования 1 литра крови и возвращении значения pH к значению 7,4 при PCO2= 5,3 кПа и температуре 37°С.

Дополнительный показатель, характеризующий ренальный (метаболический) компонент нарушения. Информационная ценность близка к таковой стандарт­ного бикарбоната (нормальное значение около 0 ммоль/л, для стандартного бикарбоната - 24 ммоль/л).

Дыхательная система способна осуществлять быструю ком­пенсацию нарушений кислотно-щелочного состояния (КЩС) (в течение нескольких минут). Метаболическая компенсация (почки, система бикарбоната) запускается в течение часов или нескольких дней. Взаимодействие этих компенсаторных систем позволяет точ­но регулировать кислотно-щелочного состояние (КЩС). Их цель состоит в поддержании внеклеточного значения pH на уровне 7,4, который является оптимальным для протекания большинства ме­таболических процессов, например, химических реакций, катали­зируемых ферментами, и переноса веществ через клеточные мем­браны.

Патологические процессы, такие, как тканевая гипоксия, почечная недостаточность, гиповентиляция ведут к наруше­нию кислотно-щелочного баланса. При нарушении со стороны одной из регуляторных систем другая будет пытаться компен­сировать изменения кислотно-щелочного состояния (КЩС) и привести pH к оптимальному значению. Нарушения кис­лотно-щелочного состояния (КЩС) и некоторые их причины представлены в табл. 5.

Таблица 5

Нарушения кислотно-щелочного состояния

Нарушения кислотно-основного состояния
Респираторный

ацидоз

PaCO2

повышено

Развивается при неадекватной вентиляции, когда продукция CO2 превышает его элиминацию. Возмож­ные причины: обструкция дыхательных путей, депрессия дыхания (вследствие действия препаратов, ЧМТ, заболеваний дыхательной системы и т.д.)
Респираторный

алкалоз

PaCO2 снижено Возникает при гипервентиляции. Гипервентиляция может быть следствием ответа на гипоксемию и включения гипоксического респираторно­го драйва. Способность легких к выведению CO2значительно выше, чем к абсорбции O2, в связи с чем, при заболеваниях легких часто наблюдается гипоксемия на фоне нормального или пониженного уровня CO2. Причиной респираторного алкалоза может быть ИВЛ с высоким минутным объемом вентиляции.
Метаболиче­ский ацидоз HCO3- снижен (дефицит оснований) Множество этиологических факторов:

• Потери бикарбоната через ЖКТ или хроническое поражение почек (нормальный анионный интервал)

• Поступление дополнительных количеств неорганических кислот, например, при диабетическом кето­ацидозе, лактат-ацидозе, связанном

с тканевой гипоксией, передозировка салицилатов, отравление этиленгли­колем и прочими ядами, снижение экскреции кислот при почечной недостаточности (повышение анионного интервала).

Окончание таблицы 5

Нарушения кислотно-основного состояния
Метаболиче­ский алкалоз HCO3- повышен (избыток оснований) Возникает при потерях желудочного содержимого (например, пилоро-стеноз) и терапии диуретиками. Метаболический алкалоз часто сопровождается снижением хлоридов (Cl-) сыворотки.
Смешанный

ацидоз

PaCO2 повышено,

HCO3-

снижено

Крайне опасное нарушение. Может развиваться при таких тяжелых расстройствах, как септический шок, полиорганная недостаточность, остановка кровообращения.

Компенсаторные механизмы пытаются вернуть pH к нор­мальному значению, несмотря на сохранение отклонений [HCO3-] и PCO2до коррекции первичного нарушения. Компенсация нару­шений кислотно-щелочного состояния (КЩС) не должна носить характер избыточной. Например, при метаболическом ацидозе на­блюдается падение значения pH < 7,4. При адекватной респиратор­ной компенсации pH будет стремиться к нормальному значению, но не превысит 7,4.

Вот несколько подсказок, которые помогут Вам дифференци­ровать первичное нарушение и компенсаторный эффект.

Первичное нарушение (метаболического или респираторного характера) по типу параллельно отклонению pH: при снижении pH имеет место ацидотическое нарушение, при повышении pH разви­вается алкалоз. Компенсаторный эффект (респираторный или ме­таболический) имеет противоположное направление. Механизмы компенсации будут отклонять pH в сторону нормального значе­ния, при этом полная компенсация достигается редко (восстанов­ление нормального исходного значения), а избыточная компенса­ция - никогда.

К примеру, если Вы обнаружили сочетание метаболического ацидоза и респираторного алкалоза, значение pH подскажет, ка­кое из нарушений носит первичный, а какое - компенсаторный

характер. Если значение pH снижено, первичным дефектом явля­ется метаболический ацидоз с респираторной компенсацией. При повышении pH в роли первичного нарушения выступает респира­торный алкалоз с метаболической компенсацией.

Таблица 6

Пошаговая интерпретация газового состава крови

Пошаговая интерпретация газового состава крови
Шаг 1 Общая картина без отклонений, имеется ацидемия или алкалемия? pH < 7,35 = ацидемия [... перейдите к шагу 2] pH > 7,45 = алкалемия [... перейдите к шагу 5]
Шаг 2 Если наблюдается ацидемия: Характер первичного нарушения: метаболический, респираторный или смешанный? CO2 повышен = респираторный ацидоз [... шаг 3]

Бикарбонат снижен, значение BE отклонено в отрицательном направлении = метаболический ацидоз [... шаг 4]

Шаг 3 Если имеет место респираторный ацидоз: Имеется метаболическая компенсация? CO2 повышено (респираторный ацидоз), но метаболический компонент изменяется

в противоположном направлении (BE или стандартный бикарбонат (SB) повышены, как при метаболическом алкалозе), что говорит о метаболической компенсации первичных нарушений кислотно-щелочного состояния (КЩС).

Шаг 4 Если имеет место метаболический ацидоз: Имеется ли респираторная компенсация? Значение BE принимает отрицательное значение (метаболический ацидоз); респираторный компонент изменяется в противоположном направлении (CO2 снижен - респираторный алкалоз), что говорит о респираторной компенсации.

Окончание таблицы 6

Пошаговая интерпретация газового состава крови
Шаг 5 Если наблюдается алкалемия: Характер первичного нарушения: метаболический или респираторный? Первичное нарушение имеет то же направление, что и изме­нения pH (в сторону алкалоза). Респираторный алкалоз сопровождается снижением CO2. При метаболическом алкалозе CO2повышается и значение BE становится положительным.
Шаг 6 При наличии респираторного или метаболического алкалоза:

Есть ли элементы компенсации?

Изменения равнозначны вышеуказанным.
Шаг 7 Обратите внимание на оксигенацию Соответствует ли значение PaO2установленному FiO2? Уровень оксигенации ниже прогнозированного может ука­зывать на заболевание легких, шунтирование крови или оши­бочный забор образца венозной крови (в последнем случае PaO2 обычно < 40 мм рт. ст., сатурация < 75%). Способность легких к элиминации CO2 превышает их резерв в отношении оксигена­ции. В связи с этим заболевания легких часто сопровождаются гипоксемией на фоне нормаль­ного или сниженного значения PCO2. Значительное повышение CO2сопровождается параллель­ным снижением O2.
Шаг 8 Суммируйте Ваши наблюдения Например: наблюдается метабо­лический ацидоз (поскольку pH снижен, BE имеет отрицательное значение) с респираторной ком­пенсацией (поскольку парал­лельно снижено значение PCO2).
Шаг 9 Попытайтесь установить причину нарушений

<< | >>
Источник: Ведение больных с острым поражением лёгочной тка­ни и респираторным дистресс - синдромом в период эпи­демии гриппа : учебное пособие/ Б.Е. Бородулин, В.В. Стад­лер, Г.Ю. Черногаева, Е.А. Бородулина - Самара: ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России : ООО «Офорт»,2015. - 142 с.. 2015

Еще по теме ПОРЯДОК ОКАЗАНИЕ РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕ­СКОГО ПРОФИЛЯ:

  1. ПОРЯДОК ОКАЗАНИЕ РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕ­СКОГО ПРОФИЛЯ
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -