ПРОГНОЗ РАЗВИТИЯ ТОКСИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ МНОЖЕСТВЕННО ЛЕКАРСТВЕННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

Повелица Г. Э., Колола М. С.

Научный руководитель: ассистент кафедры Н. П. Антонова

Учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет» г. Минск, Республика Беларусь

Введениие

В настоящее время одной из актуальных проблем медицины является хроническая болезнь почек.

течение. При развитии явных признаков почечной недостаточности современные тех­нологии и достижения интенсивной терапии позволяют сохранить жизнь, но качество жизни значительно снижается.

Особенностью лечения множественно лекарственного туберкулеза (МЛУ ТБ) явля­ется использование в схемах лечения инъекционных препаратов (Капреомицин, Кана- мицин, Амикацин), которые обладают нефротоксическим действием.

Цель:

1) изучить развитие нефротоксических реакций в процессе лечения МЛУ ТБ;

2) изучить динамику показателей, отражающих функцию почек, на протяжении 6 месяцев в группах пациентов с различными схемами лечения;

3) изучить влияние факторов риска в развитии нефротоксических реакций;

4) построить модель прогноза токсической нефропатии в зависимости от старто­вых значений СКФ при приеме инъекционных препаратов.

Материал и методы исследования

Ретроспективно были изучены 40 стационарных карт пациентов, находившихся на лечении в РНПЦ, пульмонологии и фтизиатрии с 2015 по 2019 гг. во 2 терапевтическом отделении. Пациенты были разделены на 2 группы:

Средний возраст в группах:

• нефротоксичность (+) — инъекционный препарат (+) — группа А: 59,9 ± 2,21 (n = 23);

• нефротоксичность (-) — инъекционный препарат (+) — группа B: 49,9 ± 2,32 (n = 17). Знаки «+» или «-» отражают присутствие или отсутствие фактора соответственно. Изучались биохимические показатели крови (креатинин, мочевина, калий) и рас­считывался показатель скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) в динамике на протяжении 6 месяцев.

Результаты исследования и их обсуждение

В результате полученных данных выявлено следующее: группа А и группа В на момент начала лечения имела достоверные отличия по СКФ по формуле MDRD (р < 0,04) 79,6 и 96,9 мл/мин/1,73м² соответственно, в связи с возрастными особенностями групп А и В (59,9 ± 2,21 и 49,9 ± 2,32), но показатели находились в пределах возрастным норм своих групп.

В группе А отмечалось резкое снижение СКФ по MDRD по сравнению с группой B (p = 0,00). Группа B характеризовалась постепенным снижением СКФ на протяжении 6 месяцев (р = 0,12) (рисунок 1).

Рисунок 1 — Показатели СКФ по MDRD за 6 месяцев (мл/мин/1,73 м²) в группах А и В

В группе А рост показателей креатинина отмечался в период до 3 -х месяцев, в дальнейшем происходила стабилизация на уровне 118-119 мкмоль/л. В группе В отмеча­лась тенденция к постепенному повышению креатинина в сыворотке крови с 70 мкмоль/л на первом месяце и до 87,8 мкмоль/л на 6 месяце (р = 0,043) (рисунок 2).

Рисунок 2 — Динамика показателей креатинина в группах А и В на протяжении 6 месяцев (мкмоль/л)

Динамика показателей мочевины за анализируемый период в группе А статистиче­ских различий не имела (р = 0,056) и находилась в пределах нормы. В группе В отмеча­лось повышение мочевины по сравнению с 1 месяцем, но за границы референтных зна­чений показатель не выходил (р = 0,13) (рисунок 3).

Рисунок 3 — Динамика показателей мочевины в группах А и В на протяжении 6 месяцев (ммоль/л)

Наиболее часто показатели функции почек достигали критических значений и тре­бовали коррекции терапии после 3-его месяца лечения (рисунок 4).

■ Отменен инъекционный препарат

■ Изменение кратности приема и дозировки

Рисунок 4 — Коррекция схем терапии МЛУ ТБ в группе пациентов с нефротоксическими реакциями

Нефротоксические реакции послужили причиной отмены противотуберкулезных лекарственных средств в 65,2 % (n = 15) случаев с последующим восстановлением схе­мы с коррекцией кратности приема и дозировки. 34,9 % (n = 8) пациентов были переве­дены на интермиттирующий режим приема противотуберкулезных лекарственных средств с отменой инъекционного препарата. У ряда пациентов зарегистрированы не­однократно перерывы в лечении, обусловленные нефротоксическими реакциями. У 4 па­циентов не удалось восстановить лечение даже с применением интерметирующих ре­жимов, что послужило причиной отмены терапии туберкулеза.

Была построена модель регрессионного анализа Кокса в зависимости от значений СКФ по MDRD на момент начала лечения для прогнозирования токсической нефропа­тии (B = 0,63, ст. ошибка B = 0,22, p = 0,04) (рисунок 5).

Рисунок 5 — Кривая Кокс регрессии в зависимости от СКФ на момент начала лечения

Заключение

1. При применении схем лечения МЛУ ТБ, включающих инъекционные препараты (капреомицин, канамицин, амикацин), отмечается снижение функции почек в разной степени выраженности у всех пациентов.

2. Нефротоксические реакции послужили причиной отмены препарата в 65,2 % (n = 15) случаев у пациентов, получавших инъекционные препараты. 34,9 % (n = 8) па­циентов были переведены на интермиттирующий режим приема препаратов.

3. Построена модель прогноза развития токсической нефропатии на прием инъек­ционных препаратов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Kaloyanides, G. J. Aminoglycoside-induced functional and biochemical defects in the renal cortex / G. J. Kaloyanides // Toxicol Sci. — 1984. — № 4(6). — Р. 93043.

2. Decrease in the fluidity of brush border membrane vesicles induced by gentamicin / T. Moriyama // Biochem Pharmac. — 1989. — № 38 (7). — Р. 1169-1174.

3. Aminoglycoside-induced alterations in apical membranes of kidney epithelial cell line (LLC-PK1) / K. Inui [et al.] // Am J Physio. — 2005. — Vol. 254. — C. 251-257.

4. Humes, H. D. Clinical and pathophysiologic aspects of aminoglycoside nephrotoxicity / H. D. Humes, J. M. Weinberg, T. C. Knauss // Am J Kidney Dis. — 1982. — № 2(1). — Р. 4-29.

5. Sandoval, R. M. Gentamicin traffics retrograde through the secretory pathway and is released in the cytosol via the endoplasmic re­ticulum / R. M. Sandoval, B. A. Molitoris // Am J Physiol. — 2004. — Vol. 286. — P. 617-624.