<<
>>

Тема 3. Дифференциальная диагностика и лечение бронхиальной обструкции (бронхиальная астма).

2. Значение темы:

Необходимость изучения бронхиальной астмы (БА) для студентов обусловлена ростом распространенности ее среди населения, включая дет­ское, как в нашей стране, так и за рубежом; трудностью диагностики на пер­вом этапе развития; упорством течения и тяжестью осложнений, а также не­благоприятным трудовым прогнозом при данном заболевании.

Профессиональное значение темы: подготовка специалиста, ориен­тирующегося в вопросах диагностики и лечения больных БА.

Личностное значение темы: при изучении проблемы необходимо обратить внимание студентов на факторы риска развития процесса и необ­ходимости проведения профилактической санитарно - просветительной ра­боты среди населения и больных.

3. Цель занятия.

Знание принципов диагностики и лечения бронхиальной астмы (БА) позволяет студентам в условиях будущей практической деятельности свое­

временно диагностировать это заболевание и контролировать его течение с использованием современных лекарственных средств. Диагностика, клини­ка, классификация БА. Экзогенная БА, принципы лечения. Эндогенная БА, принципы базисной терапии. Осложнения. Астматическое состояние, кли­ника, лечение. Для этого надо знать сущность аллергии, классификацию ал­лергенов, понятие триггеры Современную классификацию БА. Сущность и характер базисной терапии при БА. Уметь собрать аллергологический анам­нез. Оценить результаты физикального обследования. Сформулировать ди­агноз БА. Наметить план экстренной и длительной терапии у конкретного больного. Иметь представление об основных синдромах, характерных для обструктивных заболеваний легких, о принципах аллергодиагностики, о ме­тодах клинического и функционального мониторирования БА. Иметь навы­ки сбора анамнеза, физикального обследования

4. План изучения темы:

4.1. Самостоятельная работа: а) в палате у постели курируемого боль­ного б) с историей болезни курируемого пациента в) демонстрация курато­ром практических навыков по осмотру больного в) беседа с больным - 60 минут

4.2.

Исходный контроль знаний: тестирование, индивидуальный уст­ный или письменный опрос, фронтальный опрос - 20 минут

4.3. Самостоятельная работа по теме: разбор больного БА. Доклад ку­ратора по жалобам, анамнезу, осмотр больного. Выделение клинических синдромов. Постановка диагноза. Выработка представления о больном Об­суждение тактики лечения больного, достижения в лечении. Разбор спиро- грамм. Заслушивание рефератов: «Варианты базисной терапии при бронхи­альной астме», «Астматическое состояние. Причины, патогенез, клиника, лечение» - 40 минут

4.4. Итоговый контроль знаний: решение ситуационных задач; подве­дение итогов - 30 минут.

5. Основные понятия и положения темы.

За последнее столетие бронхиальная астма (БА) из редко наблюдаемой в клинической практике болезни трансформировалась в одну из наиболее распространенных. В настоящее время 5% всего взрослого населения стра­дает БА. Большее распространение она имеет в регионах субтропического и умеренного климата, реже встречается в условиях пустыни, тропиков и Крайнего Севера. Неуклонный рост больных БА и связанные с этим соци­ально-экономические проблемы послужили поводом для тревоги всемирной медицинской общественности. В результате этого для унификации класси­фикации и базисной терапии в 1995 году был опубликован совместный док­лад национального института Сердце, Легкие, Кровь и ВОЗ «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия» (GINA). Этот документ явился основопола­гающим для понимания важной роли воспаления респираторного тракта в патогенезе БА, необходимости базисной терапии и ступенчатому подходу к ней. В 1999 году под руководством академика А.Г. Чучалина была разрабо­

тана формулярная система «Бронхиальная астма», как руководство для вра­чей России. В данной работе кратко изложены современные взгляды на про­блему БА по всем основным вопросам: классификации, этиологии, патогене­за, клиники, осложнений, лечения и профилактики с учетом выше назван­ных рекомендательных документов.

Определение. Бронхиальная астма - хроническое персистирующее воспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувстви­тельности и реактивности бронхов и проявляющееся приступами удушья, астматическим состоянием или при отсутствии таковых симптомами дыха­тельного дискомфорта (приступообразный кашель, дистанционные хрипы, одышка), сопровождающимися обратимой обструкцией, на фоне наследст­венной предрасположенности к аллергии, внелегочных признаков аллергии, эозинофилии крови и/или мокроты.

Классификация. По этиологии различают: экзогенную (атопическую, иммунологическую), эндогенную. Кроме того, выделяют отдельные клини­ческие формы: аспириновую, астму физического усилия, ночную астму, нутритивную астму, стероидозависимую астму, кашлевой вариант астмы. По степени тяжести выделяют: интермиттирующую, легкую, средней степе­ни тяжести, тяжелую.

Таблица 1. Классификация бронхиальной астмы по тяжести течения (GINA-2002)

Тяжесть течения Клинические симптомы до лечения Функция легких
Интермит­тирующее удушье реже 1 в неделю короткие обострения ночные симптомы менее 2-х раз в мес. максимально достижи­

мые ПСВ и ОФВ1>80% суточная изменчивость 80% суточная изменчивость 20-30%

Средняя ежедневные симптомы обострения нарушают активность и сон

ночные симптомы более 1 раза в нед.

максимально достижи­

мые

ПСВ и ОФВ1 60-80% суточная изменчивость >30%

Тяжелая постоянные приступы

частые обострения

частые ночные приступы ограничение физической активно­сти

максимально достижи­

мые

ПСВ и ОФВ130%

Фазы заболевания:

1. Обострение.

2. Нестабильная ремиссия.

3. Ремиссия.

4. Стабильная ремиссия (более 2-х лет)

В GINA-2006 предлагается дополнительно рассматривать уровни кон­троля бронхиальной астмы.

Таблица 2. Критерии контроля над БА: GINA 2006 по сравнению с

предшествующим изданием.

Проявления БА GINA, редак­ция 2002 г GIN A, редакция 2006 г
Контроли­руемая БА Частично контроли­руемая БА Неконтроли­руемая БА
Симптомы в дневные часы Минимальная выраженность симптомов, (в идеале их нет). Нет или >2 раз в неде­лю >2 раз в неделю >3признаков частично контроли­руемой БА в течение лю­бой недели
Симптомы но­

чью

Нет Любые
Ограничения активности Нет Нет Любые
Потребность в препаратах не­отложной по­мощи Минимальная (в идеале от­сутствует). Нет или 2 раз в неделю
Обострение БА Нетяжелые, редко нет 1 или более в год в течение любой неде­

*

ли

ПСВ, ОФВ1 Суточные ва­риации 1000-2000
Будесонид 200-400 >400-800 >800-1600
Циклесонид 80-160 >160-320 >320-1280
Флунизолид 500-1000 >1000-2000 >2000
Флютиказон 100-250 >250-500 >500-1000

Беклометазон

• Беклазон - бесфреоновый дозированный аэрозоль с дозами 100мкг и 250мкг, применяется 2 - 3 раза в сутки.

Беклазон «Легкое дыхание» имеет специальный механизм, который взводится только открытием колпачка. В ответ на вдох в течение 0,2 сек происходит высвобождение дозы препарата и поступление его в бронхи, причем объемная скорость вдоха при этом может быть минимальной. Данное обстоятельство делает эту форму ингалятора доступной для абсолютного большинства больных БА даже при тяжелой об­струкции. Прилагаемый спейсер «Optimizer» уменьшает фарингиальную де­позицию лекарственного средства и не изменяет количество респерабельной (мельчайшей) фракции, уровень которой в ДАИ «Легкое дыхание» вдвое превышает таковую при использовании обычных ДАИ.

• Кленил - бесфреоновый дозированный аэрозольный ингалятор с оригинальным способом доставки - Modulite. Он содержит раствор бекло- метазона с дозами 50мкг и 250мкг, в ингаляторе 200 доз. Система Modulite обеспечивает наиболее адекватную доставку ингаляционной дозы, что по­зволяет моделировать размер частиц генерируемого аэрозоля (менее 5мкм) и добиться стабильного дозирования лекарства. Это выгодно отличает Кленил от других ИГКС.

• Кленилджет прежде выпускался под торговым названием Беклод- жет. Кленилджет является сочетанием бесфреонового аэрозоля (технология Modulite) Беклометазона в дозе 250 мкг. В корпус ингалятора вмонтирован спейсер объемом около 100 мл, при помощи которого в дыхательные пути проникают частицы более малого размера. Вихревой поток аэрозоля способ­ствует испарению пропеллента, что также приводит к уменьшению ингали­руемых частиц и улучшает проникновение лекарственного препарата в дис­тальные бронхи. Применяется 2 раза в сутки.

Будесонид

• Пульмикорт (турбухалер) - дозированный порошковый ингалятор, в одной ингаляции 100 мкг и 200мкг; в ингаляторе 200 доз, имеется кратный счетчик доз. Принимается 2 раза в сутки, но возможна 1 ингаляция при под­держивающей терапии. Выпускается в небулах для небулайзера по 0,25 и 0,5 мг.

• Бенакорт (циклохалер) - дозированный порошковый ингалятор по 200мкг; в ингаляторе 100 и 200 доз.

В качестве носителя действующего ве­щества используется бензоат натрия, который обладает противогрибковым действием. Кроме того, применяются в растворе для ингаляций через небу- лайзер в дозе 0,25 и0,5 мг.

Флютиказон (фликсотид) наиболее активный ингаляционный ГКС с продолжительностью действия 12 часов и обладающий низкой биодоступ­ностью. Он выпускается в аэрозольной упаковке в дозе 50, 125, 250 мкг, что позволяет легко подобрать максимально активную индивидуальную суточ­ную дозу.

Комбинированные препараты

Серетид - мультидиск содержит 50 мкг длительно действующего р2- агониста сальметерола и 100, 250, 500 мкг глюкокортикостероида флютика- зона. Наличие двух различных препаратов в одной комбинации «Серетид» не только обладает бивалентным действием, но и синергизмом его состав­ляющих. Это позволяет использовать меньшую дозу ингаляционных ГКС (в составе «Серетида») для длительной базисной терапии астмы, обеспечи­вающей контролируемое течение. Серетид имеет оригинальный дизайн, счетчик доз, не требует применения спейсера, синхронизации ингаляции с дыханием, прост в обращении. Кроме того, серетид выпускается и виде ДАИ с содержанием 25 мкг сальметерола и 50, 125, 250 мкг флютиказона. Различ­ные сочетания доз препарата позволяют легко использовать серетид в сту­пенчатой терапии БА. Применяется 2 раза в сутки в дозе по флютиказону со­гласно тяжести БА.

Симбикорт-турбухалер - препарат, содержащий 160 мкг и 80 мкг глю­кокортикостероида будесонида и 4,5 мкг пролонгированного р2-агониста формотерола, имеющего и быструю фракцию действия. Эта особенность симбикорта используется в применении его при учащении приступов уду­шья вместо р2 - агонистов быстрого действия, что предотвращает развитие обострения. Применяется 2 раза в сутки, возможна 1 ингаляция для поддер­живающей терапии при хорошем контроле БА. Симбикорт - турбухалер прост в обращении, имеет счетчик кратных доз, не имеет вкуса.

Системные глюкокортикостероиды

Системные ГКС применяются в лечении БА более 50 лет.

Они обла­дают выраженным противоаллергическим действием, однако их длительное применение сопряжено с риском различных осложнений.

Представители системных ГКС: преднизолон, гидрокортизон (солю- кортеф) триамсинолон (полькортолон, кенакорт, кеналог, берликорт) декса­метазон (дексон), бетаметазон (целестон).

Они применяются как парентерально в экстренных случаях, так и пе­рорально для длительной терапии в поддерживающей дозе при тяжелых формах БА. Вместе с тем, при длительном применении системных ГКС внутрь могут появляться осложнения: кушингоидный синдром, дисменоррея у женщин, гипертония, гипокалиемия, ожирение, остеопороз, угнетение функции коры надпочечников, асептический некроз костей, стероидный диабет, подкожные геморрагии, эрозивный гастрит, стероидные язвы, кож­ная атрофия и угри, отеки, снижение иммунитета. Повышенный риск неже­лательных эффектов ограничивает использование СГдолгосрочной терапии даже по схеме приема через день. Более того, терапевтический индекс (соот­ношение эффект/нежелательный эффект) при длительном лечении БА ИГКС всегда выше, чем при любой длительной пероральной или парентеральной терапии СГКС. Если все же есть необходимость применения пероральных ГКС, то следует назначать их один раз в сутки утром ежедневно или через день в возможной минимальной дозе в сочетании с ИГКС.

Стабилизаторы мембраны тучных клеток

Кромоны обладают меньшим противовоспалительным действием, чем ИГКС. При постоянном применении они: блокируют раннюю и позднюю реакцию на аллерген; стабилизируют мембрану тучных клеток; угнетают ак­тивацию и высвобождение медиаторов из клеток, участвующих в воспале­нии (эозинофилов, макрофагов, нейтрофилов и тромбоцитов); уменьшают ирритативный эффект бронхиального дерева.

1. Кромогликат натрия (интал и др.) Назначается интал по 1 капсуле (20мг) с использованием спинхалера 4 - 6 раз в сутки с уменьшением дозы до поддерживающей не ранее, чем через 4 - 6 недель. Аэрозольные формы интала содержат в 1 дозе 5 мг для взрослых и 1 мг для детей. Применяется по 2 дозы 4 раза в сутки с постепенным уменьшением.

2. Недокромил натрия (тайлед) активнее интала. Уменьшая иррита- тивный эффект бронхиального дерева, обладает ещё противокашлевым дей­ствием. Применяется ингаляционно по 2 ингаляции (4мг) 2 раза в сутки. Клинический эффект оценивается через 4-6 недель.

Антилейкотриеновые препараты

Антилейкотриеновые препараты включают антагонисты лейкотрие­новых рецепторов (монтелукаст-сингуляр, зафирлукаст-аколат) и ингибитор 5-липооксигеназы (зилеутон). Лейкотриены С4, D4, Е4 - медиаторы воспале­ния преимущественно при аспириновой и эндогенной БА.

1. Аколат обладает противовоспалительным действием: улучшает функцию легких, снижает гиперреактивность бронхов, уменьшает симпто­мы астмы и потребность в приеме р2-агонистов. Он показан для поддержи­вающей терапии астмы в суточной дозе 40 - 80 мг внутрь в два приема на­тощак. Побочные действия: головная боль, простудный синдром, фаринги­ты, диспептические нарушения, подъем АЛТ, АСТ.

2. Сингуляр - ингибирует образование цистеиновых лейкотринов, яв­ляющихся мощными медиаторами воспаления дыхательных путей при БА. Хорошо переносится и применяется по 10 мг 1 раз на ночь для поддержи­вающей терапии лучше в сочетании с ИГКС (будесонидом) при аспирино- вой и трудной астме. Кроме того возможно его использование при полипо­зном синусите. Прием во время беременности не вызывает пороков развития у плода.

Ингаляционные р2-агонисты длительного действия расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, активируют мукоцилиарный клиренс, уменьшают сосудистую проницаемость, изменяют степень высвобождения медиаторов из тучных клеток и базофилов. Они обеспечивают бронхолити­ческий эффект и защиту от факторов, провоцирующих бронхоконстрикцию на 12 часов и более.

1. Сальметерол (серевент) - дозированный аэрозольный ингалятор по 60 и 120 доз. В каждой дозе содержится по 25 мкг активного вещества и применяется по 2 ингаляции 2 раза в день. Препарат эффективен для преду­преждения ночных приступов удушья, а также бронхоспазма, вызываемого физической нагрузкой.

2. Формотерол (форадил, оксис, атимос)_- селективный р2-агонист, об­ладающий как быстрым, так и пролонгированным бронхолитическим дейст­вием. Применяется 1-2 раза в день. Форадил используется в виде капсул по 12 мкг с помощью аэролайзера 2 раза в день; оксис - турбухалер в дозе 4,5 и 9,0 мкг и атимос - ДАИ Modulite в дозе 12 мкг.

3. Сальтос - таблетированная форма сальбутамола с замедленным вы­свобождением. Сальтос обладает меньшим клиническим эффектом и чаще вызывает побочные действия, свойственные всей группе: стимуляцию сер­дечно-сосудистой системы, тревогу, тремор скелетной мускулатуры. Ис­пользуется 1-2 раза в сутки.

Метилксантины представлены теофиллином, который для получения длительного бронхолитического эффекта применяется в виде пролонгиро­ванных форм (теотард, теопэк и др.) для приема внутрь. Помимо бронхоли­тического эффекта, теофиллин стимулирует мукоцилиарный клиренс, обла­дает некоторым иммуностимулирующим и противовоспалительным дейст­вием, улучшает сократимость диафрагмы, способствует снижению давления в легочной артерии, а также оказывает диуретический эффект. Однако тео­филлин, с одной стороны обладает малым диапазоном между терапевтиче­ской и токсической дозами, а с другой, его клиренс подвержен влиянию многих экзо- и эндогенных факторов. Это нередко является причиной разви­тия нежелательных эффектов у больных БА при его употреблении. В качест­ве дополнительной терапии теофиллин замедленного высвобождения менее эффективен, чем р2 - агонисты длительного действия, однако он представля­ет собой более дешевую альтернативу.

Антитела к иммуноглобулину Е

Применение анти - JgE (омализумаб - ксолар) ограничивается паци­ентами с тяжелым неконтролируемым течением экзогенной БА с повышен­ным уровнем JgE в сыворотке. Ксолар связывает циркулирующие JgE неза­висимо от их специфичности в биологически инертные комплексы. Россий­ский опыт лечения ксоларом в течении 8 лет свидетельствует о его высоком терапевтическом эффекте и безопасности. Во флаконе 150 мг сухого веще­ства. Вводится подкожно в 2-4 недели, доза рассчитывается в зависимости от исходного уровня общего JgE и массы тела; курс лечения не менее 6 меся­цев. Использование этого препарата в широкой практике ограничивается из- за его высокой стоимости.

Препараты неотложной помощи Ингаляционные р2 - агонисты

В экстренных ситуациях используются ингаляционные р2-агонисты быстрого действия - сальбутамол (вентолин, саламол), фенотерол (беротек) как средства неотложной помощи. Следует отметить, что простота исполь­зования и высокая эффективность бесфреонового дозированного аэрозоль­ного ингалятора саламол «легкое дыхание» выгодно отличают его от других ДАИ бронхолитического действия при применении у детей, стариков и тя­желых больных. Официнальные растворы беротека, вентолина, сальгима ис­пользуются через небулайзер. Благодаря быстрому началу действия формо-

терол, (форадил,оксис,атимос) р2 - агонист длительного действия, также мо­жет использоваться для облегчения симптомов БА, но только у пациентов, получающих регулярную поддерживающую терапию ИГКС (GINA - 2006).

Антихолинэргические препараты

Эти препараты используются при сочетании БА с ХОБЛ, сердечно­сосудистой патологией, при БА у курильщиков, лиц преклонного возраста.

1. Атровент блокирует эффект ацетилхолина, высвобождающегося из холинэргических рецепторов, уменьшает влияние вагуса на дыхательные пути, снижает секрецию слизистых желез, понижают ирритативную чувст­вительность к аэрополлютантам. Он характеризуется замедленным началом действия (30-60 мин. время достижения максимального эффекта) и продол­жительностью бронхолитического эффекта до 6 часов.

1. Беродуал - комбинированный препарат, включающий р2 -агонист (фенотерол) и холинолитик (ипротропиум бромид). Комбинация препаратов с различным механизмом действия в одном ингаляторе превышает актив­ность каждого в отдельности. Это объясняется различными точками прило­жения действия в дыхательных путях применяемых компонентов, их синер­гизмом, различной длительностью действия. Данные особенности препарата обуславливают его широкое применение. Он используется как в ДАИ так и в растворе для небулайзера.

В объем экстренной помощи при затяжном приступе удушья входит внутривенное введение эуфиллина. В случаях приема теофилина длительно­го действия (теотард, теотек) последние отменяются из-за возможного уси­ления побочных эффектов. Системные ГКС не относятся к препаратам неот­ложной помощи и их эффект наступает через 4-6 часов. Однако они исполь­зуются для лечения тяжелого обострения БА, предупреждая его прогресси­рование. Можно использовать короткий курс (5 - 10 дней) пероральными формами СГКС.

Принцип долгосрочного лечения заключается в назначении терапев­тических доз базисного препарата для достижения желаемого эффекта. По­сле стабилизации процесса (не менее 3-х месяцев) дозу постепенно снижают до минимальной поддерживающей, обеспечивающей у больного дыхатель­ный комфорт. При развитии стрессовых ситуаций (ОРВИ, операции, дли­тельное эмоциональное или физическое перенапряжение и т.д.) доза базис­ного препарата увеличивается. Наиболее предпочтительна форма примене­ния препаратов - ингаляционная. При интермиттирующей БА базисная тера­пия не показана, применяются р2-агонисты быстрого действия ситуационно.

Подход к лечению бронхиальной астмы, ориентированный на контроль над заболеванием

Обучение пациентов
Элиминационные мероприятия
р2-агонист бы­строго действия по потребности Р2-агонист быстрого действия по потребности
Варианты под­держивающей терапии Выберите один Выберите один Добавьте один или более Добавьте один или более
Низкие дозы

ИГКС[*]

Низкие дозы

ИГКС + р2- агонист дли­тельного дейст­вия[†]

Средние или высо­кие дозы ИГКС + Р2-агонист длитель­ного действия Минимальная возможная доза перорального глюкокорстико- стероида
Антилейкотрие- новый препарат Средние или высокие дозы

ИГКС

Антилейкотрие- новый препарат Анти-IgE
Низкие дозы ИГКС + анти- лейкотриено­вый препарат Теофиллин замед­ленного высвобож­дения
Низкие дозы

ИГКС + тео­филлин замед­ленного высво­бождения

При экзогенной астме легкого течения реже средней степени тяжести в случае верифицированного аллергена при IgE обусловленном варианте про­водится специфическая иммунотерапия (СИТ) в условиях аллергологическо­го отделения или кабинета. При эффективности СИТ охватываются все па­тогенетические звенья аллергического процесса. Этот метод обладает дли­тельным профилактическим эффектом после завершения лечебных курсов. При этом: снижается тканевая чувствительность к аллергенной экспозиции, уменьшается тканевая гиперактивность, происходит угнетение признаков аллергического воспаления.

Показания к СИТ: наличие четко доказанной связи между клиникой заболевания и индуктором - аллергеном при невозможности его элимина­ции.

Противопоказания к СИТ: хронические заболевания в стадии деком­пенсации, эндо-кринные заболевания, злокачественные и доброкачествен­ные новообразования, заболевания крови, психические заболевания, хрони­ческий вирусный гепатит, туберкулез, диффузные заболевания соединитель­ной ткани.

Относительные противопоказания: острый период любых заболева­ний, беременность и период лактации, возраст более 50 лет, наличие парази- тоза, астматическая триада с клиническими проявлениями бытовой сенсиби­лизации.

По материалам взрослого аллергологического отделения ККБ были получены отличные и хорошие результаты после проведения СИТ у боль­ных с АБА более чем в 80% случаев. Подобные результаты получены аллер­гологами и других регионов страны. При легкой БА в случае невозможно­сти проведения СИТ или с целью потенцирования ее эффекта назначаются противоастматические нестероидные противовоспалительные препараты (интал, тайлед).

При обострении БА наиболее рациональный способ доставки лекарст­венных веществ- ингаляции через небулайзер. Преимущества этого способа: не требуется координации вдоха с ингаляцией; техника ингаляции легко вы­полнима для детей, пожилых и тяжело больных; возможность введения вы­соких доз лекарственных веществ и включение его в контур ИВЛ; отсутст­вие фреона и других пропелентов. Простота и удобство небулайзерной тех­нологии позволяет быстро купировать приступы удушья в госпитальных и амбулаторных условиях, в том числе на скорой помощи Для ингаляции че­рез небулайзер используются препараты специального назначения: растворы беродуала, беротека, атровента, лазолвана; небулы вентолина, пульмикорта.

Адекватность медикаментозной терапии оценивается по клиническим симптомам астмы и результатам ежедневной пикфлоуметрии, которая учи­тывает показатель "% от должного", суточный и недельный разброс. С по­мощью пикфлоуметра проводится также индивидуальный подбор бронхоли­тиков. Необходимо добиться наиболее максимально достижимых показаний ПСВ и приблизить суточный и недельный разброс к нулю.

Помимо медикаментозной терапии при обострении заболевания при­меняется плазмаферез, гемосорбция, галотерапия, лазеротерапия, вспомога­тельная искусственная вентиляция легких, интратрахеальные инстилляции, аэрозольтерапия, физиолечение, иглорефлексотерапия, психотерапия, мас­саж, ЛФК.

Принципы неотложной терапии при астматическом состоянии: вос­становление бронхиальной проходимости, кортикостероиды, бронхолитики через небулайзер и внутривенно, активная санационная терапия, инфузион­ная терапия, улучшение микроциркуляции, борьба с сердечной недостаточ­ностью, коррекция ацидоза под контролем рН, ликвидация гипертензии, коррекция гипоксемии, гиперкапнии. Лечение начинается с оксигенотерапии и проводится под контролем ПСВ. «Хорошим» считается ответ на терапию, если ПСВ увеличивается на 60 л/мин.

I стадия

Небулайзерная терапия:

1. р2-агонисты (беротек 10кап или сальбутамол 2,5мг или беродуал 20кап.) через небулайзер каждые 20 минут в течение первого часа, затем че­рез 1 час, затем через 4 часа.

2. Пульмикорт 1-2мг х 2 раза в сутки.

3. Лазолван 2,0 х 2 раза в сутки.

Инфузионная терапия (до 2 л) под контролем диуреза:

Преднизолон 60мг х 2 раза в/в капельно.

Эуфиллин 2,4% -10,0 х 2 раза в/в капельно.

II стадия

Небулайзерная терапия:

1. р2-агонисты в той же дозе. Кратность ингаляции (через 1-4 часа) за­висит от достижимого прироста ПСВ (не менее 60 л/мин)

2. Пульмикорт 2-4мг х 2 раза в сутки.

3. Лазолван 2,0 х 2 раза в сутки.

Инфузионная терапия (2-2,5л) под контролем диуреза:

1 .Преднизолон 60мг х 3-4 раза в сутки в/в капельно.

2. Эуфиллин 2,4% -10,0 х 2 раза в/в капельно.

3. Гепарин 10тыс. х 2 раза в/в капельно.

4. При нарастании признаков гипоксии (прекома) кордиамин 2,0 в/в, сернокислая магнезия 25%-10,0 в/в.

III стадия

I. ИВЛ с санацией бронхиального дерева через интубационную труб­ку. Небулайзерная терапия в том же объеме через контур ИВЛ.

II. Увеличение дозы ГКС вдвое.

III. Продолжение введения бронхолитиков, гепарина, кордиамина, сердечных гликозидов по показаниям. Проведение коррекции метаболиче­ских нарушений. (р-р соды, препараты калия и др.)

При плохом ответе на терапию (уменьшение ПСВ) в I и II стадии до­бавляют СГКС в дозе 30мг по преднизолону.

При стероидозависимой бронхиальной астме поддерживающая доза ГКС сразу увеличивается вдвое.

При отсутствии небулайзера р2-агонисты назначают по 4 ингаляции через ДАИ со спейсером 3 раза в течение 1 часа, затем по 2 ингаляции через 1 час, а далее через 4 часа. Преднизолон в/в капельно и в/м: в I ст. - 240- 360мг/сутки, во II ст. - 360-720мг/сут., в III ст. - до 1000мг/сут и более.

Профилактика и реабилитация БА может быть первичной и вторич­ной. Первичная профилактика включает в себя проведение мероприятий, направленных на устранение факторов риска развития заболевания, таких как курение, загрязнение атмосферы, аллергизация. Лицам с признаками уг­розы возникновения БА необходимо соблюдать определенные условия быта, рационального трудоустройства, заниматься закаливанием и физической культурой. Вторичная профилактика включает в себя мероприятия, прово­димые в межприступный период и направленные на предупреждение обост­рения заболевания. Этому способствует соблюдение врачебных рекоменда­ций по применению лекарственных препаратов, своевременное изменение режима дозирования базисных препаратов, соблюдение элиминационной диеты, гипоаллергенного быта, вакцинация против гриппа.

Реабилитация больных БА заключается в поддержании достигнутого контроля над симптомами астмы, способность больных к полноценному су­ществованию в подобранных производственных условиях и в быту.

Приобретению навыков жить с астмой помогают занятия в астма- школе, использование популярной литературы. На продолжительность ре­миссии влияет адекватная базисная терапия, рациональное питание, санация очагов инфекции при их наличии, рациональная психотерапия, спелеотера­пия и санаторно-курортное лечение.

6. Задания для уяснения темы занятия, методики вида деятельности.

Тестовые задания по теме.

1. В развитии бронхиальной астмы име­ет большое значение:

A. Отягощенная наследственность

Б. Патология беременности матери

B. Аллергическая конституция

Г. Генетические факторы

Д. Все перечисленное выше

2. При аспириновой астме в патогенезе имеет значение:

A. Блокада бета-2-рецепторов

Б. Повышенная чувствительность Н1- гистаминовых рецепторов

B. Нарушение метаболизма арахидоновой кислоты

Г. Аллергическая реакция немедленного типа

Д. Аллергическая реакция замедленного типа

3. Какие из перечисленных ниже аллер­генов могут провоцировать приступ бронхиальной астмы?

A. Дафнии

Б). Пух, перья

B. Препараты пиразолонового ряда

Г. Домашний клещ

Д. Все перечисленные

4. Какие условия способствуют форми­рованию бронхиальной астмы?

A. Генетическая предрасположенность Б. Аллергические заболевания в анамнезе

B. Длительное лечение нестероидными противовоспалительными средствами Г. Частые воспалительные заболевания легких

Д. Все перечисленное

5. Каковы критерии атопической брон­хиальной астмы?

A. Отягощенная наследственность

Б. Положительный эффект элиминации

B. Наличие аллергической риносинусопа- тии

Г. Положительные кожные пробы с быто­выми аллергенами

Д. Все перечисленное

6. Причинами ночной астмы могут быть все перечисленные, кроме:

A. Аллергия на пух-перо подушки

Б. Желудочно-пищеводный рефлюкс

B. Курение перед сном

Г. Диафрагмальная грыжа

Д. Прогулка перед сном

7. Морфологические изменения при бронхиальной астме:

A. Отек слизистой

Б. Спазм гладкой мускулатуры бронхов

B. Формирование вязкого секрета

Г. Гипертрофия гладкой мускулатуры

Д. Все перечисленное

8. При атопической бронхиальной аст­ме в иммунологическом статусе опреде- ляюще значение имеют:

A. Количество Т-хелперов

Б. Количество Т-супрессоров

B. Уровень специфического IgE

Г. Уровень ЦИК

9. Противопоказания для специфиче­ской иммунной терапии:

A. Атопический дерматит

Б. Отягощенная наследственность

B. Лекарственная аллергия

Г. Сахарный диабет

Д. Ничего из перечисленного

10. Какие из перечисленных препаратов, используемых в лечении бронхиальной астмы, относятся к селективным сим- патомиметикам?

A. Беклазон

Б. Фликсотид

B. Беротек

Г. Адреналин

Д. Интал

11. Осложнения специфической имун- ной терапии:

A. Асептический некроз в месте введения Б. Лихорадка

B. Астматическое состояние

Г. Артериальная гипертензия

Д. Снижение иммунитета

12. Осложнения длительной кортико­стероидной терапии:

A. Нефрит

Б. Гепатит

B. Нарушение сна

Г. Остеопороз

Д. Диффузный пневмосклероз

13. При ночной астме целесообразно на­значать:

A. Интал

Б. Бета2-агонисты

B. Глюкортикоиды

Г. Пролонгированные теофиллины

Д. Антагонисты кальция

14. Назначение ингаляционных ГКС в качестве монотерапии целесообразно в случае:

A. Длительная терапия глюкокортикоида­ми в суточной дозе 20 мг преднизолона Б. Атопическая бронхиальная астма лег­кой степени тяжести

B. Астматическое состояние

Г. Аспириновая астма средней степени тяжести

Д. Карциноидный синдром

15. Какие немедикаментозные методы лечения используются при бронхиаль­ной астме?

A. Галотерапия

Б. Иглорефлексотерапия

B. Оксигенотерапия

Г. Лазеротерапия

Д. Правильно все

16. Выберите критерии, свидетельст­вующие о формировании у больного бронхиальной астмой астматического статуса:

A. Резистентность к симпатомиметикам

Б. Синдром рикошета

B. Выраженная одышка

Г. Наличие симптомов малой дегидрата­ции

Д. Все перечисленные

17. Причины астматического состоя­ния:

A. Нервно-психический стресс

Б. Неправильно проводимая специфиче­ская гипосенсибилизация

B. Бронхопульмональная инфекция

Г. Отмена глюкокортикоидов у стероидо­зависимых больных

Д. Все верно

18. Каковы критерии тяжести астмати­ческого состояния?

A. Изменение гемодинамики

Б. Наличие продолжительного удушья, резистентного к бронхолитикам

B. Метаболический ацидоз

Г. Газовый состав крови

Д. Верно все

19. Какие спирографические показате­ли снижаются при бронхиальной аст­ме? 1) ЖЕЛ 2) ФЖЕЛ 3) ОФВ1 4) ПОС выдоха 5) МОС 25-75. Выберите пра­вильную комбинацию ответов:

A. 1, 2, 5

Б. 2, 5

B. 2, 3, 5

Г. 3, 4, 5

Д 1, 2, 3, 5

20. Какие бета2-агонисты обладают пролонгированным действием?

A. Сальбутамол

Б. Беротек

B. Сальметерол

21. Беродуал-это:

A. Адреномиметик

Б. Холинолитик

B. Комбинация адреномиметика и холи­нолитика

22. Какая терапия используется для ле­чения больных с нетяжелой бронхиаль­ной астмой?

А. Ежедневное введение противовоспали­тельных препаратов

Б. Нерегулярные ингаляции бета2- агонистов короткого действия

В. Ежедневное введение бронходилатато- ров пролонгированного действия

Г. Частое применение системных глюко­кортикоидов

23. С какого препарата следует начи­нать лечение бронхиальной астмы среднетяжелого течения?

A. Системные глюкокортикостероиды

Б. Ингаляционные глюкокортикостероиды

B. Кромогликат натрия

Г. Беротек

Д. Аколат

24. Когда по данным пикфлоуметрии можно сказать, что астма контролиру­ется?

A. Исчезают утренние провалы.

Б. ПСВ колебания за сутки (суточный раз­брос) менее 15%.

B. Показатели ПСВ в зеленой зоне.

Г. Все перечисленное верно.

Д. Данных недостаточно

25. Возможности мониторирования БА с помощью пикфлоуметрии:

A. Определение обратимости бронхиаль­ной обструкции.

Б. Исходное состояние бронхиальной про­ходимости.

B. Прогнозирование обострения астмы в ближайшее время.

Г. Оценка эффективности лечения.

Д. Все перечисленное.

Ситуационные задачи по теме.

Задача №1. Больная - медицинская сестра в процедурном кабинете стационара. Два года назад при контакте с пенициллином стала отмечать першение в горле, заложенность носа, затем присоединился приступообраз­ный кашель, а позднее - приступы удушья. Дома самочувствие улучшалось. Аллергических и легочных заболеваний в анамнезе нет. При осмотре: со­стояние удовлетворительное, кожные покровы бледные. Над легкими перку­торный звук с легочным оттенком. Дыхание везикулярное, хрипов нет. По другим органам - без особенностей.

1. Как оценить приступы удушья?

2. Можно ли это заболевание отнести к разряду профессиональных?

3. Как подтвердить это предположение?

4. Какая документация необходима для подтверждения диагноза про­фессионального заболевания?

Задача №2. Студент жалуется на периодические приступы экспира­торного удушья с кашлем и ощущением хрипов и свиста в груди. Болен 2 года. Приступы возникают чаще ночью и проходят спонтанно через час с

исчезновением всех симптомов. Лекарства не принимал. В весеннее время с детства отмечает вазомоторный ринит. Курит по 1.5 пачки в день. У матери - бронхиальная астма. Объективно и рентгенологически патологии в меж- приступном периоде не обнаружено. В анализе крови: эозинофилы. - 6%.

1. Какая форма бронхиальной астмы и почему?

2. Какое предупредительное лечение Вы рекомендуете?

3. Какое лечение при очередном приступе удушья?

4. Патофизиология приступа удушья.

Задача №3. Больной 30 лет в течение 3 лет отмечает появление при­ступов экспираторного удушья в весенне-летнее время. Приступы сопрово­ждаются обильными выделениями из носа, чиханием, слезотечением. В зимнее время приступов нет, но часто бывает крапивница. При аллергологи­ческом обследовании выявлена аллергия к березе.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Чем можно объяснить крапивницу?

3. Назначьте лечение.

4. Дайте рекомендации.

Задача №4. Больная поступила по поводу некупирующегося приступа экспираторного удушья. Приступы удушья в течение 15 лет, купировались ингаляциями бета-стимуляторов. В течение последней недели лихорадка, кашель с выделением мокроты зеленоватого цвета, учащение приступов удушья. Принимала эуфиллин по 1 свече 3 раза в день и ингаляции сальбу­тамола до 6 - 8 раз в сутки. Последний приступ удушья продолжался более 8 часов. Объективно: беспокойна, возбуждена, обильный пот, цианоз. ЧД 30 в минуту, дыхание поверхностное с участием вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка бочкообразной формы, дыхание ослаблено, хрипов нет. АД 120/70. Пульс - 120. Температура 38°С. PaCO258 мм рт. ст.; PaO247 мм рт. ст.; pH артериальной крови 7,21; HCO330 ммоль/л. Гематокрит 55%. Лейко­циты 13,0 х 109 нейтрофилов 85%.

1. Определите стадию астматического состояния, его вероятную при­чину, дайте характеристику газов крови и КЩС, гематокрита.

2. Назначьте терапию на первые сутки.

3. Что делать при неэффективности лечения?

4. Какова дальнейшая тактика после выведения больной из астматиче­ского состояния?

Задача №5. Больная, 38 лет, поступила с жалобами на приступы уду­шья с затрудненным выдохом, кашель с трудно отделяемой мокротой. С детства частые бронхиты, обострения в весенне - осенний период года. На протяжении последних 5 лет приступы удушья с затрудненным выдохом, до 5 - 6 раз днем и ночью, купируются ингаляциями сальбутамола. Состояние средней степени тяжести. ЧД 20. Над легкими коробочный звук, дыхание жесткое с удлиненным выдохом, повсюду сухие хрипы. Пульс 90. АД - 140/90.

1. Перечислите признаки бронхиальной обструкции.

2. Какая форма бронхиальной астмы, определите степень тяжести?

3. Какие исследования необходимы для оценки состояния больной?

4. Лечебная тактика.

Задача №6. Больная, 32 лет, поступила в клинику по поводу некупи- рующегося приступа экспираторного удушья. Приступы удушья в течение 15 лет, купировались ингаляциями бета - стимуляторов. В течение послед­ней недели лихорадка, кашель с выделением мокроты зеленоватого цвета, учащение приступов удушья. Принимала эуфиллин по 1 свече 3 раза в день и ингаляции сальбутамола до 6 - 8 раз в сутки. Последний приступ удушья продолжался более 8 часов. Объективно: больная беспокойна, обильный пот, цианоз. ЧД 30 в минуту, поверхностное, с участием вспомогательной мус­кулатуры. Груд-ная клетка бочкообразной формы, дыхание ослаблено, хри­пов нет. АД 120/70. Пульс 120 в минуту. Температура 38°С. PaCO258 мм рт. ст. PaO247 мм рт. ст. pH артериальной крови 7,21. HCO330 ммоль/л. Гема­токрит 55%. Лейкоциты 13,0 х 109.

1. Определите стадию астматического состояния, его вероятную при­чину, дайте характеристику газов крови, КЩС, гематокрита.

2. Назначьте основную терапию на первые сутки (препараты, дозы, пути и частоту введения) и дополнительное лечение с учетом лабораторных исследований.

3. Назначьте антибактериальную терапию.

4.Что делать при неэффективности лечения?

Задача №7. Больной, 30 лет, доставлен в блок интенсивной терапии с потерей сознания. В анамнезе эндогенная бронхиальная астма в течение 15 лет, гормонозависимая. Дважды лечился в реанимации. Кожные покровы цианотичны, дыхание поверхностное, при аускультации резкое ослабленное, справа ниже угла лопатки участок, где дыхание не проводится. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 120 в минуту. АД 80/40. Рефлексы не определя­ются. PaCO258 мм рт. ст.; PaO247 мм рт. ст.; pH артериальной крови 7,21; HCO330 ммоль/л. Гематокрит 55%.

1. Определите стадию астматического состояния?

2. Дайте характеристику газов крови и КЩС, гематокрита?

3. Какие осложнения ожидаются со стороны сердца?

4. Назначьте терапию на сутки. Что необходимо контролировать в процессе лечения?

Задача №8. Больной, 30 лет, страдает бронхиальной астмой 3 года. Приступы удушья ежедневные 4-5 раз в сутки, купируются сальбутамолом. В доме живет собака. Отчетливый эффект элиминации. После физической нагрузки развился приступ удушья. Ингаляция сальбутамола не принесла облегчения.

1. Контролируется ли астма у данного больного?

2. В чем суть эффекта элиминации?

3. Как купировать приступ удушья?

4. Назначьте плановую терапию.

Задача №9. Больной, 48 лет, доставлен СМП с некупирующимся удушьем. Страдает бронхиальной астмой более 10 лет. В последние 5 лет

периодически принимал ингаляционные ГКС. Около недели назад по поводу ОРВИ принимал аспирин, аскорбиновую кислоту. Приступы удушья уча­стились, а в последнюю ночь удушье стало постоянным. Объективно: со­стояние тяжелое. Кожные покровы влажные, цианоз. ЧД 26. В легких выдох удлинен, масса сухих хрипов, пульс 110 в минуту, АД 120/60 мм.

1. Оцените состояние.

2. Какова предположительная причина тяжелого удушья?

3. Какие исследования надо сделать?

4. Неотложная помощь.

7. Список тем по УИРС, предлагаемый кафедрой.

1. Классификация и клинико - патогенетические варианты БА.

2. Диагностика обструктивного синдрома при бронхиальной астме.

3. Варианты базисной терапии при бронхиальной астме.

4. Небулайзерная терапия при лечении обструктивных заболеваний легких

5. Бронхолегочный аспергилез

6. Астматическое состояние. Причины, патогенез, клиника, лечение

1.

<< | >>
Источник: Внутренние болезни: пульмология: учебное пособие для аудиторной работы студентов 6 курса по специальности 060101 - лечебное дело / сост. Демко И.И., Черкашина И.И., Терещенко Ю.А. и др. - Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010- 170 с.. 2010

Еще по теме Тема 3. Дифференциальная диагностика и лечение бронхиальной обструкции (бронхиальная астма).:

  1. Бронхиальная астма
  2. Глава 7. Бронхиальная астма
  3. Анафилактический шок
  4. Отек легких
  5. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
  6. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ.
  7. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
  8. 1.2 Клинико-функциональная характеристика бронхо-легочного процесса при муковисцидозе и современные методы функциональной диагностики
  9. Список работ опубликованных по теме диссертации:
  10. Диагноз и дифференциальный диагноз
  11. ДЕФИНИЦИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
  12. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА В СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
  13. ДИАГНОСТИКА БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА
  14. Содержание:
  15. Тема 2. Дифференциальная диагностика и лечение бронхиальной
  16. Тема 3. Дифференциальная диагностика и лечение бронхиальной обструкции (бронхиальная астма).
  17. Тема 4. Дифференциальная диагностика и лечение бронхиальной обструкции. Принципы лечения в зависимости от нозологической формы заболевания.
  18. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
  19. Бронхиальная астма
  20. Пневмонии этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -