Тема 3. Дифференциальная диагностика и лечение бронхиальной обструкции (бронхиальная астма).
2. Значение темы:
Необходимость изучения бронхиальной астмы (БА) для студентов обусловлена ростом распространенности ее среди населения, включая детское, как в нашей стране, так и за рубежом; трудностью диагностики на первом этапе развития; упорством течения и тяжестью осложнений, а также неблагоприятным трудовым прогнозом при данном заболевании.
Профессиональное значение темы: подготовка специалиста, ориентирующегося в вопросах диагностики и лечения больных БА.
Личностное значение темы: при изучении проблемы необходимо обратить внимание студентов на факторы риска развития процесса и необходимости проведения профилактической санитарно - просветительной работы среди населения и больных.
3. Цель занятия.
Знание принципов диагностики и лечения бронхиальной астмы (БА) позволяет студентам в условиях будущей практической деятельности свое
временно диагностировать это заболевание и контролировать его течение с использованием современных лекарственных средств. Диагностика, клиника, классификация БА. Экзогенная БА, принципы лечения. Эндогенная БА, принципы базисной терапии. Осложнения. Астматическое состояние, клиника, лечение. Для этого надо знать сущность аллергии, классификацию аллергенов, понятие триггеры Современную классификацию БА. Сущность и характер базисной терапии при БА. Уметь собрать аллергологический анамнез. Оценить результаты физикального обследования. Сформулировать диагноз БА. Наметить план экстренной и длительной терапии у конкретного больного. Иметь представление об основных синдромах, характерных для обструктивных заболеваний легких, о принципах аллергодиагностики, о методах клинического и функционального мониторирования БА. Иметь навыки сбора анамнеза, физикального обследования
4. План изучения темы:
4.1. Самостоятельная работа: а) в палате у постели курируемого больного б) с историей болезни курируемого пациента в) демонстрация куратором практических навыков по осмотру больного в) беседа с больным - 60 минут
4.2.
Исходный контроль знаний: тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос - 20 минут4.3. Самостоятельная работа по теме: разбор больного БА. Доклад куратора по жалобам, анамнезу, осмотр больного. Выделение клинических синдромов. Постановка диагноза. Выработка представления о больном Обсуждение тактики лечения больного, достижения в лечении. Разбор спиро- грамм. Заслушивание рефератов: «Варианты базисной терапии при бронхиальной астме», «Астматическое состояние. Причины, патогенез, клиника, лечение» - 40 минут
4.4. Итоговый контроль знаний: решение ситуационных задач; подведение итогов - 30 минут.
5. Основные понятия и положения темы.
За последнее столетие бронхиальная астма (БА) из редко наблюдаемой в клинической практике болезни трансформировалась в одну из наиболее распространенных. В настоящее время 5% всего взрослого населения страдает БА. Большее распространение она имеет в регионах субтропического и умеренного климата, реже встречается в условиях пустыни, тропиков и Крайнего Севера. Неуклонный рост больных БА и связанные с этим социально-экономические проблемы послужили поводом для тревоги всемирной медицинской общественности. В результате этого для унификации классификации и базисной терапии в 1995 году был опубликован совместный доклад национального института Сердце, Легкие, Кровь и ВОЗ «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия» (GINA). Этот документ явился основополагающим для понимания важной роли воспаления респираторного тракта в патогенезе БА, необходимости базисной терапии и ступенчатому подходу к ней. В 1999 году под руководством академика А.Г. Чучалина была разрабо
тана формулярная система «Бронхиальная астма», как руководство для врачей России. В данной работе кратко изложены современные взгляды на проблему БА по всем основным вопросам: классификации, этиологии, патогенеза, клиники, осложнений, лечения и профилактики с учетом выше названных рекомендательных документов.
Определение. Бронхиальная астма - хроническое персистирующее воспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов и проявляющееся приступами удушья, астматическим состоянием или при отсутствии таковых симптомами дыхательного дискомфорта (приступообразный кашель, дистанционные хрипы, одышка), сопровождающимися обратимой обструкцией, на фоне наследственной предрасположенности к аллергии, внелегочных признаков аллергии, эозинофилии крови и/или мокроты.
Классификация. По этиологии различают: экзогенную (атопическую, иммунологическую), эндогенную. Кроме того, выделяют отдельные клинические формы: аспириновую, астму физического усилия, ночную астму, нутритивную астму, стероидозависимую астму, кашлевой вариант астмы. По степени тяжести выделяют: интермиттирующую, легкую, средней степени тяжести, тяжелую.
Таблица 1. Классификация бронхиальной астмы по тяжести течения (GINA-2002)
Тяжесть течения | Клинические симптомы до лечения | Функция легких |
Интермиттирующее | удушье реже 1 в неделю короткие обострения ночные симптомы менее 2-х раз в мес. | максимально достижи мые ПСВ и ОФВ1>80% суточная изменчивость 80% суточная изменчивость 20-30% |
Средняя | ежедневные симптомы обострения нарушают активность и сон ночные симптомы более 1 раза в нед. | максимально достижи мые ПСВ и ОФВ1 60-80% суточная изменчивость >30% |
Тяжелая | постоянные приступы частые обострения частые ночные приступы ограничение физической активности | максимально достижи мые ПСВ и ОФВ130% |
Фазы заболевания:
1. Обострение.
2. Нестабильная ремиссия.
3. Ремиссия.
4. Стабильная ремиссия (более 2-х лет)
В GINA-2006 предлагается дополнительно рассматривать уровни контроля бронхиальной астмы.
Таблица 2. Критерии контроля над БА: GINA 2006 по сравнению с
предшествующим изданием.
Проявления БА | GINA, редакция 2002 г | GIN | A, редакция 2006 г | |
Контролируемая БА | Частично контролируемая БА | Неконтролируемая БА | ||
Симптомы в дневные часы | Минимальная выраженность симптомов, (в идеале их нет). | Нет или >2 раз в неделю | >2 раз в неделю | >3признаков частично контролируемой БА в течение любой недели |
Симптомы но чью | Нет | Любые | ||
Ограничения активности | Нет | Нет | Любые | |
Потребность в препаратах неотложной помощи | Минимальная (в идеале отсутствует). | Нет или 2 раз в неделю | ||
Обострение БА | Нетяжелые, редко | нет | 1 или более в год | в течение любой неде * ли |
ПСВ, ОФВ1 | Суточные вариации 1000-2000 | |||
Будесонид | 200-400 | >400-800 | >800-1600 | |
Циклесонид | 80-160 | >160-320 | >320-1280 | |
Флунизолид | 500-1000 | >1000-2000 | >2000 | |
Флютиказон | 100-250 | >250-500 | >500-1000 |
Беклометазон
• Беклазон - бесфреоновый дозированный аэрозоль с дозами 100мкг и 250мкг, применяется 2 - 3 раза в сутки.
Беклазон «Легкое дыхание» имеет специальный механизм, который взводится только открытием колпачка. В ответ на вдох в течение 0,2 сек происходит высвобождение дозы препарата и поступление его в бронхи, причем объемная скорость вдоха при этом может быть минимальной. Данное обстоятельство делает эту форму ингалятора доступной для абсолютного большинства больных БА даже при тяжелой обструкции. Прилагаемый спейсер «Optimizer» уменьшает фарингиальную депозицию лекарственного средства и не изменяет количество респерабельной (мельчайшей) фракции, уровень которой в ДАИ «Легкое дыхание» вдвое превышает таковую при использовании обычных ДАИ.• Кленил - бесфреоновый дозированный аэрозольный ингалятор с оригинальным способом доставки - Modulite. Он содержит раствор бекло- метазона с дозами 50мкг и 250мкг, в ингаляторе 200 доз. Система Modulite обеспечивает наиболее адекватную доставку ингаляционной дозы, что позволяет моделировать размер частиц генерируемого аэрозоля (менее 5мкм) и добиться стабильного дозирования лекарства. Это выгодно отличает Кленил от других ИГКС.
• Кленилджет прежде выпускался под торговым названием Беклод- жет. Кленилджет является сочетанием бесфреонового аэрозоля (технология Modulite) Беклометазона в дозе 250 мкг. В корпус ингалятора вмонтирован спейсер объемом около 100 мл, при помощи которого в дыхательные пути проникают частицы более малого размера. Вихревой поток аэрозоля способствует испарению пропеллента, что также приводит к уменьшению ингалируемых частиц и улучшает проникновение лекарственного препарата в дистальные бронхи. Применяется 2 раза в сутки.
Будесонид
• Пульмикорт (турбухалер) - дозированный порошковый ингалятор, в одной ингаляции 100 мкг и 200мкг; в ингаляторе 200 доз, имеется кратный счетчик доз. Принимается 2 раза в сутки, но возможна 1 ингаляция при поддерживающей терапии. Выпускается в небулах для небулайзера по 0,25 и 0,5 мг.
• Бенакорт (циклохалер) - дозированный порошковый ингалятор по 200мкг; в ингаляторе 100 и 200 доз.
В качестве носителя действующего вещества используется бензоат натрия, который обладает противогрибковым действием. Кроме того, применяются в растворе для ингаляций через небу- лайзер в дозе 0,25 и0,5 мг.Флютиказон (фликсотид) наиболее активный ингаляционный ГКС с продолжительностью действия 12 часов и обладающий низкой биодоступностью. Он выпускается в аэрозольной упаковке в дозе 50, 125, 250 мкг, что позволяет легко подобрать максимально активную индивидуальную суточную дозу.
Комбинированные препараты
Серетид - мультидиск содержит 50 мкг длительно действующего р2- агониста сальметерола и 100, 250, 500 мкг глюкокортикостероида флютика- зона. Наличие двух различных препаратов в одной комбинации «Серетид» не только обладает бивалентным действием, но и синергизмом его составляющих. Это позволяет использовать меньшую дозу ингаляционных ГКС (в составе «Серетида») для длительной базисной терапии астмы, обеспечивающей контролируемое течение. Серетид имеет оригинальный дизайн, счетчик доз, не требует применения спейсера, синхронизации ингаляции с дыханием, прост в обращении. Кроме того, серетид выпускается и виде ДАИ с содержанием 25 мкг сальметерола и 50, 125, 250 мкг флютиказона. Различные сочетания доз препарата позволяют легко использовать серетид в ступенчатой терапии БА. Применяется 2 раза в сутки в дозе по флютиказону согласно тяжести БА.
Симбикорт-турбухалер - препарат, содержащий 160 мкг и 80 мкг глюкокортикостероида будесонида и 4,5 мкг пролонгированного р2-агониста формотерола, имеющего и быструю фракцию действия. Эта особенность симбикорта используется в применении его при учащении приступов удушья вместо р2 - агонистов быстрого действия, что предотвращает развитие обострения. Применяется 2 раза в сутки, возможна 1 ингаляция для поддерживающей терапии при хорошем контроле БА. Симбикорт - турбухалер прост в обращении, имеет счетчик кратных доз, не имеет вкуса.
Системные глюкокортикостероиды
Системные ГКС применяются в лечении БА более 50 лет.
Они обладают выраженным противоаллергическим действием, однако их длительное применение сопряжено с риском различных осложнений.Представители системных ГКС: преднизолон, гидрокортизон (солю- кортеф) триамсинолон (полькортолон, кенакорт, кеналог, берликорт) дексаметазон (дексон), бетаметазон (целестон).
Они применяются как парентерально в экстренных случаях, так и перорально для длительной терапии в поддерживающей дозе при тяжелых формах БА. Вместе с тем, при длительном применении системных ГКС внутрь могут появляться осложнения: кушингоидный синдром, дисменоррея у женщин, гипертония, гипокалиемия, ожирение, остеопороз, угнетение функции коры надпочечников, асептический некроз костей, стероидный диабет, подкожные геморрагии, эрозивный гастрит, стероидные язвы, кожная атрофия и угри, отеки, снижение иммунитета. Повышенный риск нежелательных эффектов ограничивает использование СГдолгосрочной терапии даже по схеме приема через день. Более того, терапевтический индекс (соотношение эффект/нежелательный эффект) при длительном лечении БА ИГКС всегда выше, чем при любой длительной пероральной или парентеральной терапии СГКС. Если все же есть необходимость применения пероральных ГКС, то следует назначать их один раз в сутки утром ежедневно или через день в возможной минимальной дозе в сочетании с ИГКС.
Стабилизаторы мембраны тучных клеток
Кромоны обладают меньшим противовоспалительным действием, чем ИГКС. При постоянном применении они: блокируют раннюю и позднюю реакцию на аллерген; стабилизируют мембрану тучных клеток; угнетают активацию и высвобождение медиаторов из клеток, участвующих в воспалении (эозинофилов, макрофагов, нейтрофилов и тромбоцитов); уменьшают ирритативный эффект бронхиального дерева.
1. Кромогликат натрия (интал и др.) Назначается интал по 1 капсуле (20мг) с использованием спинхалера 4 - 6 раз в сутки с уменьшением дозы до поддерживающей не ранее, чем через 4 - 6 недель. Аэрозольные формы интала содержат в 1 дозе 5 мг для взрослых и 1 мг для детей. Применяется по 2 дозы 4 раза в сутки с постепенным уменьшением.
2. Недокромил натрия (тайлед) активнее интала. Уменьшая иррита- тивный эффект бронхиального дерева, обладает ещё противокашлевым действием. Применяется ингаляционно по 2 ингаляции (4мг) 2 раза в сутки. Клинический эффект оценивается через 4-6 недель.
Антилейкотриеновые препараты
Антилейкотриеновые препараты включают антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст-сингуляр, зафирлукаст-аколат) и ингибитор 5-липооксигеназы (зилеутон). Лейкотриены С4, D4, Е4 - медиаторы воспаления преимущественно при аспириновой и эндогенной БА.
1. Аколат обладает противовоспалительным действием: улучшает функцию легких, снижает гиперреактивность бронхов, уменьшает симптомы астмы и потребность в приеме р2-агонистов. Он показан для поддерживающей терапии астмы в суточной дозе 40 - 80 мг внутрь в два приема натощак. Побочные действия: головная боль, простудный синдром, фарингиты, диспептические нарушения, подъем АЛТ, АСТ.
2. Сингуляр - ингибирует образование цистеиновых лейкотринов, являющихся мощными медиаторами воспаления дыхательных путей при БА. Хорошо переносится и применяется по 10 мг 1 раз на ночь для поддерживающей терапии лучше в сочетании с ИГКС (будесонидом) при аспирино- вой и трудной астме. Кроме того возможно его использование при полипозном синусите. Прием во время беременности не вызывает пороков развития у плода.
Ингаляционные р2-агонисты длительного действия расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, активируют мукоцилиарный клиренс, уменьшают сосудистую проницаемость, изменяют степень высвобождения медиаторов из тучных клеток и базофилов. Они обеспечивают бронхолитический эффект и защиту от факторов, провоцирующих бронхоконстрикцию на 12 часов и более.
1. Сальметерол (серевент) - дозированный аэрозольный ингалятор по 60 и 120 доз. В каждой дозе содержится по 25 мкг активного вещества и применяется по 2 ингаляции 2 раза в день. Препарат эффективен для предупреждения ночных приступов удушья, а также бронхоспазма, вызываемого физической нагрузкой.
2. Формотерол (форадил, оксис, атимос)_- селективный р2-агонист, обладающий как быстрым, так и пролонгированным бронхолитическим действием. Применяется 1-2 раза в день. Форадил используется в виде капсул по 12 мкг с помощью аэролайзера 2 раза в день; оксис - турбухалер в дозе 4,5 и 9,0 мкг и атимос - ДАИ Modulite в дозе 12 мкг.
3. Сальтос - таблетированная форма сальбутамола с замедленным высвобождением. Сальтос обладает меньшим клиническим эффектом и чаще вызывает побочные действия, свойственные всей группе: стимуляцию сердечно-сосудистой системы, тревогу, тремор скелетной мускулатуры. Используется 1-2 раза в сутки.
Метилксантины представлены теофиллином, который для получения длительного бронхолитического эффекта применяется в виде пролонгированных форм (теотард, теопэк и др.) для приема внутрь. Помимо бронхолитического эффекта, теофиллин стимулирует мукоцилиарный клиренс, обладает некоторым иммуностимулирующим и противовоспалительным действием, улучшает сократимость диафрагмы, способствует снижению давления в легочной артерии, а также оказывает диуретический эффект. Однако теофиллин, с одной стороны обладает малым диапазоном между терапевтической и токсической дозами, а с другой, его клиренс подвержен влиянию многих экзо- и эндогенных факторов. Это нередко является причиной развития нежелательных эффектов у больных БА при его употреблении. В качестве дополнительной терапии теофиллин замедленного высвобождения менее эффективен, чем р2 - агонисты длительного действия, однако он представляет собой более дешевую альтернативу.
Антитела к иммуноглобулину Е
Применение анти - JgE (омализумаб - ксолар) ограничивается пациентами с тяжелым неконтролируемым течением экзогенной БА с повышенным уровнем JgE в сыворотке. Ксолар связывает циркулирующие JgE независимо от их специфичности в биологически инертные комплексы. Российский опыт лечения ксоларом в течении 8 лет свидетельствует о его высоком терапевтическом эффекте и безопасности. Во флаконе 150 мг сухого вещества. Вводится подкожно в 2-4 недели, доза рассчитывается в зависимости от исходного уровня общего JgE и массы тела; курс лечения не менее 6 месяцев. Использование этого препарата в широкой практике ограничивается из- за его высокой стоимости.
Препараты неотложной помощи Ингаляционные р2 - агонисты
В экстренных ситуациях используются ингаляционные р2-агонисты быстрого действия - сальбутамол (вентолин, саламол), фенотерол (беротек) как средства неотложной помощи. Следует отметить, что простота использования и высокая эффективность бесфреонового дозированного аэрозольного ингалятора саламол «легкое дыхание» выгодно отличают его от других ДАИ бронхолитического действия при применении у детей, стариков и тяжелых больных. Официнальные растворы беротека, вентолина, сальгима используются через небулайзер. Благодаря быстрому началу действия формо-
терол, (форадил,оксис,атимос) р2 - агонист длительного действия, также может использоваться для облегчения симптомов БА, но только у пациентов, получающих регулярную поддерживающую терапию ИГКС (GINA - 2006).
Антихолинэргические препараты
Эти препараты используются при сочетании БА с ХОБЛ, сердечнососудистой патологией, при БА у курильщиков, лиц преклонного возраста.
1. Атровент блокирует эффект ацетилхолина, высвобождающегося из холинэргических рецепторов, уменьшает влияние вагуса на дыхательные пути, снижает секрецию слизистых желез, понижают ирритативную чувствительность к аэрополлютантам. Он характеризуется замедленным началом действия (30-60 мин. время достижения максимального эффекта) и продолжительностью бронхолитического эффекта до 6 часов.
1. Беродуал - комбинированный препарат, включающий р2 -агонист (фенотерол) и холинолитик (ипротропиум бромид). Комбинация препаратов с различным механизмом действия в одном ингаляторе превышает активность каждого в отдельности. Это объясняется различными точками приложения действия в дыхательных путях применяемых компонентов, их синергизмом, различной длительностью действия. Данные особенности препарата обуславливают его широкое применение. Он используется как в ДАИ так и в растворе для небулайзера.
В объем экстренной помощи при затяжном приступе удушья входит внутривенное введение эуфиллина. В случаях приема теофилина длительного действия (теотард, теотек) последние отменяются из-за возможного усиления побочных эффектов. Системные ГКС не относятся к препаратам неотложной помощи и их эффект наступает через 4-6 часов. Однако они используются для лечения тяжелого обострения БА, предупреждая его прогрессирование. Можно использовать короткий курс (5 - 10 дней) пероральными формами СГКС.
Принцип долгосрочного лечения заключается в назначении терапевтических доз базисного препарата для достижения желаемого эффекта. После стабилизации процесса (не менее 3-х месяцев) дозу постепенно снижают до минимальной поддерживающей, обеспечивающей у больного дыхательный комфорт. При развитии стрессовых ситуаций (ОРВИ, операции, длительное эмоциональное или физическое перенапряжение и т.д.) доза базисного препарата увеличивается. Наиболее предпочтительна форма применения препаратов - ингаляционная. При интермиттирующей БА базисная терапия не показана, применяются р2-агонисты быстрого действия ситуационно.
Подход к лечению бронхиальной астмы, ориентированный на контроль над заболеванием
Обучение пациентов | ||||
Элиминационные мероприятия | ||||
р2-агонист быстрого действия по потребности | Р2-агонист быстрого действия по потребности | |||
Варианты поддерживающей терапии | Выберите один | Выберите один | Добавьте один или более | Добавьте один или более |
Низкие дозы ИГКС[*] | Низкие дозы ИГКС + р2- агонист длительного действия[†] | Средние или высокие дозы ИГКС + Р2-агонист длительного действия | Минимальная возможная доза перорального глюкокорстико- стероида | |
Антилейкотрие- новый препарат | Средние или высокие дозы ИГКС | Антилейкотрие- новый препарат | Анти-IgE | |
Низкие дозы ИГКС + анти- лейкотриеновый препарат | Теофиллин замедленного высвобождения | |||
Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедленного высвобождения |
При экзогенной астме легкого течения реже средней степени тяжести в случае верифицированного аллергена при IgE обусловленном варианте проводится специфическая иммунотерапия (СИТ) в условиях аллергологического отделения или кабинета. При эффективности СИТ охватываются все патогенетические звенья аллергического процесса. Этот метод обладает длительным профилактическим эффектом после завершения лечебных курсов. При этом: снижается тканевая чувствительность к аллергенной экспозиции, уменьшается тканевая гиперактивность, происходит угнетение признаков аллергического воспаления.
Показания к СИТ: наличие четко доказанной связи между клиникой заболевания и индуктором - аллергеном при невозможности его элиминации.
Противопоказания к СИТ: хронические заболевания в стадии декомпенсации, эндо-кринные заболевания, злокачественные и доброкачественные новообразования, заболевания крови, психические заболевания, хронический вирусный гепатит, туберкулез, диффузные заболевания соединительной ткани.
Относительные противопоказания: острый период любых заболеваний, беременность и период лактации, возраст более 50 лет, наличие парази- тоза, астматическая триада с клиническими проявлениями бытовой сенсибилизации.
По материалам взрослого аллергологического отделения ККБ были получены отличные и хорошие результаты после проведения СИТ у больных с АБА более чем в 80% случаев. Подобные результаты получены аллергологами и других регионов страны. При легкой БА в случае невозможности проведения СИТ или с целью потенцирования ее эффекта назначаются противоастматические нестероидные противовоспалительные препараты (интал, тайлед).
При обострении БА наиболее рациональный способ доставки лекарственных веществ- ингаляции через небулайзер. Преимущества этого способа: не требуется координации вдоха с ингаляцией; техника ингаляции легко выполнима для детей, пожилых и тяжело больных; возможность введения высоких доз лекарственных веществ и включение его в контур ИВЛ; отсутствие фреона и других пропелентов. Простота и удобство небулайзерной технологии позволяет быстро купировать приступы удушья в госпитальных и амбулаторных условиях, в том числе на скорой помощи Для ингаляции через небулайзер используются препараты специального назначения: растворы беродуала, беротека, атровента, лазолвана; небулы вентолина, пульмикорта.
Адекватность медикаментозной терапии оценивается по клиническим симптомам астмы и результатам ежедневной пикфлоуметрии, которая учитывает показатель "% от должного", суточный и недельный разброс. С помощью пикфлоуметра проводится также индивидуальный подбор бронхолитиков. Необходимо добиться наиболее максимально достижимых показаний ПСВ и приблизить суточный и недельный разброс к нулю.
Помимо медикаментозной терапии при обострении заболевания применяется плазмаферез, гемосорбция, галотерапия, лазеротерапия, вспомогательная искусственная вентиляция легких, интратрахеальные инстилляции, аэрозольтерапия, физиолечение, иглорефлексотерапия, психотерапия, массаж, ЛФК.
Принципы неотложной терапии при астматическом состоянии: восстановление бронхиальной проходимости, кортикостероиды, бронхолитики через небулайзер и внутривенно, активная санационная терапия, инфузионная терапия, улучшение микроциркуляции, борьба с сердечной недостаточностью, коррекция ацидоза под контролем рН, ликвидация гипертензии, коррекция гипоксемии, гиперкапнии. Лечение начинается с оксигенотерапии и проводится под контролем ПСВ. «Хорошим» считается ответ на терапию, если ПСВ увеличивается на 60 л/мин.
I стадия
Небулайзерная терапия:
1. р2-агонисты (беротек 10кап или сальбутамол 2,5мг или беродуал 20кап.) через небулайзер каждые 20 минут в течение первого часа, затем через 1 час, затем через 4 часа.
2. Пульмикорт 1-2мг х 2 раза в сутки.
3. Лазолван 2,0 х 2 раза в сутки.
Инфузионная терапия (до 2 л) под контролем диуреза:
Преднизолон 60мг х 2 раза в/в капельно.
Эуфиллин 2,4% -10,0 х 2 раза в/в капельно.
II стадия
Небулайзерная терапия:
1. р2-агонисты в той же дозе. Кратность ингаляции (через 1-4 часа) зависит от достижимого прироста ПСВ (не менее 60 л/мин)
2. Пульмикорт 2-4мг х 2 раза в сутки.
3. Лазолван 2,0 х 2 раза в сутки.
Инфузионная терапия (2-2,5л) под контролем диуреза:
1 .Преднизолон 60мг х 3-4 раза в сутки в/в капельно.
2. Эуфиллин 2,4% -10,0 х 2 раза в/в капельно.
3. Гепарин 10тыс. х 2 раза в/в капельно.
4. При нарастании признаков гипоксии (прекома) кордиамин 2,0 в/в, сернокислая магнезия 25%-10,0 в/в.
III стадия
I. ИВЛ с санацией бронхиального дерева через интубационную трубку. Небулайзерная терапия в том же объеме через контур ИВЛ.
II. Увеличение дозы ГКС вдвое.
III. Продолжение введения бронхолитиков, гепарина, кордиамина, сердечных гликозидов по показаниям. Проведение коррекции метаболических нарушений. (р-р соды, препараты калия и др.)
При плохом ответе на терапию (уменьшение ПСВ) в I и II стадии добавляют СГКС в дозе 30мг по преднизолону.
При стероидозависимой бронхиальной астме поддерживающая доза ГКС сразу увеличивается вдвое.
При отсутствии небулайзера р2-агонисты назначают по 4 ингаляции через ДАИ со спейсером 3 раза в течение 1 часа, затем по 2 ингаляции через 1 час, а далее через 4 часа. Преднизолон в/в капельно и в/м: в I ст. - 240- 360мг/сутки, во II ст. - 360-720мг/сут., в III ст. - до 1000мг/сут и более.
Профилактика и реабилитация БА может быть первичной и вторичной. Первичная профилактика включает в себя проведение мероприятий, направленных на устранение факторов риска развития заболевания, таких как курение, загрязнение атмосферы, аллергизация. Лицам с признаками угрозы возникновения БА необходимо соблюдать определенные условия быта, рационального трудоустройства, заниматься закаливанием и физической культурой. Вторичная профилактика включает в себя мероприятия, проводимые в межприступный период и направленные на предупреждение обострения заболевания. Этому способствует соблюдение врачебных рекомендаций по применению лекарственных препаратов, своевременное изменение режима дозирования базисных препаратов, соблюдение элиминационной диеты, гипоаллергенного быта, вакцинация против гриппа.
Реабилитация больных БА заключается в поддержании достигнутого контроля над симптомами астмы, способность больных к полноценному существованию в подобранных производственных условиях и в быту.
Приобретению навыков жить с астмой помогают занятия в астма- школе, использование популярной литературы. На продолжительность ремиссии влияет адекватная базисная терапия, рациональное питание, санация очагов инфекции при их наличии, рациональная психотерапия, спелеотерапия и санаторно-курортное лечение.
6. Задания для уяснения темы занятия, методики вида деятельности.
Тестовые задания по теме.
1. В развитии бронхиальной астмы имеет большое значение:
A. Отягощенная наследственность
Б. Патология беременности матери
B. Аллергическая конституция
Г. Генетические факторы
Д. Все перечисленное выше
2. При аспириновой астме в патогенезе имеет значение:
A. Блокада бета-2-рецепторов
Б. Повышенная чувствительность Н1- гистаминовых рецепторов
B. Нарушение метаболизма арахидоновой кислоты
Г. Аллергическая реакция немедленного типа
Д. Аллергическая реакция замедленного типа
3. Какие из перечисленных ниже аллергенов могут провоцировать приступ бронхиальной астмы?
A. Дафнии
Б). Пух, перья
B. Препараты пиразолонового ряда
Г. Домашний клещ
Д. Все перечисленные
4. Какие условия способствуют формированию бронхиальной астмы?
A. Генетическая предрасположенность Б. Аллергические заболевания в анамнезе
B. Длительное лечение нестероидными противовоспалительными средствами Г. Частые воспалительные заболевания легких
Д. Все перечисленное
5. Каковы критерии атопической бронхиальной астмы?
A. Отягощенная наследственность
Б. Положительный эффект элиминации
B. Наличие аллергической риносинусопа- тии
Г. Положительные кожные пробы с бытовыми аллергенами
Д. Все перечисленное
6. Причинами ночной астмы могут быть все перечисленные, кроме:
A. Аллергия на пух-перо подушки
Б. Желудочно-пищеводный рефлюкс
B. Курение перед сном
Г. Диафрагмальная грыжа
Д. Прогулка перед сном
7. Морфологические изменения при бронхиальной астме:
A. Отек слизистой
Б. Спазм гладкой мускулатуры бронхов
B. Формирование вязкого секрета
Г. Гипертрофия гладкой мускулатуры
Д. Все перечисленное
8. При атопической бронхиальной астме в иммунологическом статусе опреде- ляюще значение имеют:
A. Количество Т-хелперов
Б. Количество Т-супрессоров
B. Уровень специфического IgE
Г. Уровень ЦИК
9. Противопоказания для специфической иммунной терапии:
A. Атопический дерматит
Б. Отягощенная наследственность
B. Лекарственная аллергия
Г. Сахарный диабет
Д. Ничего из перечисленного
10. Какие из перечисленных препаратов, используемых в лечении бронхиальной астмы, относятся к селективным сим- патомиметикам?
A. Беклазон
Б. Фликсотид
B. Беротек
Г. Адреналин
Д. Интал
11. Осложнения специфической имун- ной терапии:
A. Асептический некроз в месте введения Б. Лихорадка
B. Астматическое состояние
Г. Артериальная гипертензия
Д. Снижение иммунитета
12. Осложнения длительной кортикостероидной терапии:
A. Нефрит
Б. Гепатит
B. Нарушение сна
Г. Остеопороз
Д. Диффузный пневмосклероз
13. При ночной астме целесообразно назначать:
A. Интал
Б. Бета2-агонисты
B. Глюкортикоиды
Г. Пролонгированные теофиллины
Д. Антагонисты кальция
14. Назначение ингаляционных ГКС в качестве монотерапии целесообразно в случае:
A. Длительная терапия глюкокортикоидами в суточной дозе 20 мг преднизолона Б. Атопическая бронхиальная астма легкой степени тяжести
B. Астматическое состояние
Г. Аспириновая астма средней степени тяжести
Д. Карциноидный синдром
15. Какие немедикаментозные методы лечения используются при бронхиальной астме?
A. Галотерапия
Б. Иглорефлексотерапия
B. Оксигенотерапия
Г. Лазеротерапия
Д. Правильно все
16. Выберите критерии, свидетельствующие о формировании у больного бронхиальной астмой астматического статуса:
A. Резистентность к симпатомиметикам
Б. Синдром рикошета
B. Выраженная одышка
Г. Наличие симптомов малой дегидратации
Д. Все перечисленные
17. Причины астматического состояния:
A. Нервно-психический стресс
Б. Неправильно проводимая специфическая гипосенсибилизация
B. Бронхопульмональная инфекция
Г. Отмена глюкокортикоидов у стероидозависимых больных
Д. Все верно
18. Каковы критерии тяжести астматического состояния?
A. Изменение гемодинамики
Б. Наличие продолжительного удушья, резистентного к бронхолитикам
B. Метаболический ацидоз
Г. Газовый состав крови
Д. Верно все
19. Какие спирографические показатели снижаются при бронхиальной астме? 1) ЖЕЛ 2) ФЖЕЛ 3) ОФВ1 4) ПОС выдоха 5) МОС 25-75. Выберите правильную комбинацию ответов:
A. 1, 2, 5
Б. 2, 5
B. 2, 3, 5
Г. 3, 4, 5
Д 1, 2, 3, 5
20. Какие бета2-агонисты обладают пролонгированным действием?
A. Сальбутамол
Б. Беротек
B. Сальметерол
21. Беродуал-это:
A. Адреномиметик
Б. Холинолитик
B. Комбинация адреномиметика и холинолитика
22. Какая терапия используется для лечения больных с нетяжелой бронхиальной астмой?
А. Ежедневное введение противовоспалительных препаратов
Б. Нерегулярные ингаляции бета2- агонистов короткого действия
В. Ежедневное введение бронходилатато- ров пролонгированного действия
Г. Частое применение системных глюкокортикоидов
23. С какого препарата следует начинать лечение бронхиальной астмы среднетяжелого течения?
A. Системные глюкокортикостероиды
Б. Ингаляционные глюкокортикостероиды
B. Кромогликат натрия
Г. Беротек
Д. Аколат
24. Когда по данным пикфлоуметрии можно сказать, что астма контролируется?
A. Исчезают утренние провалы.
Б. ПСВ колебания за сутки (суточный разброс) менее 15%.
B. Показатели ПСВ в зеленой зоне.
Г. Все перечисленное верно.
Д. Данных недостаточно
25. Возможности мониторирования БА с помощью пикфлоуметрии:
A. Определение обратимости бронхиальной обструкции.
Б. Исходное состояние бронхиальной проходимости.
B. Прогнозирование обострения астмы в ближайшее время.
Г. Оценка эффективности лечения.
Д. Все перечисленное.
Ситуационные задачи по теме.
Задача №1. Больная - медицинская сестра в процедурном кабинете стационара. Два года назад при контакте с пенициллином стала отмечать першение в горле, заложенность носа, затем присоединился приступообразный кашель, а позднее - приступы удушья. Дома самочувствие улучшалось. Аллергических и легочных заболеваний в анамнезе нет. При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные. Над легкими перкуторный звук с легочным оттенком. Дыхание везикулярное, хрипов нет. По другим органам - без особенностей.
1. Как оценить приступы удушья?
2. Можно ли это заболевание отнести к разряду профессиональных?
3. Как подтвердить это предположение?
4. Какая документация необходима для подтверждения диагноза профессионального заболевания?
Задача №2. Студент жалуется на периодические приступы экспираторного удушья с кашлем и ощущением хрипов и свиста в груди. Болен 2 года. Приступы возникают чаще ночью и проходят спонтанно через час с
исчезновением всех симптомов. Лекарства не принимал. В весеннее время с детства отмечает вазомоторный ринит. Курит по 1.5 пачки в день. У матери - бронхиальная астма. Объективно и рентгенологически патологии в меж- приступном периоде не обнаружено. В анализе крови: эозинофилы. - 6%.
1. Какая форма бронхиальной астмы и почему?
2. Какое предупредительное лечение Вы рекомендуете?
3. Какое лечение при очередном приступе удушья?
4. Патофизиология приступа удушья.
Задача №3. Больной 30 лет в течение 3 лет отмечает появление приступов экспираторного удушья в весенне-летнее время. Приступы сопровождаются обильными выделениями из носа, чиханием, слезотечением. В зимнее время приступов нет, но часто бывает крапивница. При аллергологическом обследовании выявлена аллергия к березе.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Чем можно объяснить крапивницу?
3. Назначьте лечение.
4. Дайте рекомендации.
Задача №4. Больная поступила по поводу некупирующегося приступа экспираторного удушья. Приступы удушья в течение 15 лет, купировались ингаляциями бета-стимуляторов. В течение последней недели лихорадка, кашель с выделением мокроты зеленоватого цвета, учащение приступов удушья. Принимала эуфиллин по 1 свече 3 раза в день и ингаляции сальбутамола до 6 - 8 раз в сутки. Последний приступ удушья продолжался более 8 часов. Объективно: беспокойна, возбуждена, обильный пот, цианоз. ЧД 30 в минуту, дыхание поверхностное с участием вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка бочкообразной формы, дыхание ослаблено, хрипов нет. АД 120/70. Пульс - 120. Температура 38°С. PaCO258 мм рт. ст.; PaO247 мм рт. ст.; pH артериальной крови 7,21; HCO330 ммоль/л. Гематокрит 55%. Лейкоциты 13,0 х 109 нейтрофилов 85%.
1. Определите стадию астматического состояния, его вероятную причину, дайте характеристику газов крови и КЩС, гематокрита.
2. Назначьте терапию на первые сутки.
3. Что делать при неэффективности лечения?
4. Какова дальнейшая тактика после выведения больной из астматического состояния?
Задача №5. Больная, 38 лет, поступила с жалобами на приступы удушья с затрудненным выдохом, кашель с трудно отделяемой мокротой. С детства частые бронхиты, обострения в весенне - осенний период года. На протяжении последних 5 лет приступы удушья с затрудненным выдохом, до 5 - 6 раз днем и ночью, купируются ингаляциями сальбутамола. Состояние средней степени тяжести. ЧД 20. Над легкими коробочный звук, дыхание жесткое с удлиненным выдохом, повсюду сухие хрипы. Пульс 90. АД - 140/90.
1. Перечислите признаки бронхиальной обструкции.
2. Какая форма бронхиальной астмы, определите степень тяжести?
3. Какие исследования необходимы для оценки состояния больной?
4. Лечебная тактика.
Задача №6. Больная, 32 лет, поступила в клинику по поводу некупи- рующегося приступа экспираторного удушья. Приступы удушья в течение 15 лет, купировались ингаляциями бета - стимуляторов. В течение последней недели лихорадка, кашель с выделением мокроты зеленоватого цвета, учащение приступов удушья. Принимала эуфиллин по 1 свече 3 раза в день и ингаляции сальбутамола до 6 - 8 раз в сутки. Последний приступ удушья продолжался более 8 часов. Объективно: больная беспокойна, обильный пот, цианоз. ЧД 30 в минуту, поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры. Груд-ная клетка бочкообразной формы, дыхание ослаблено, хрипов нет. АД 120/70. Пульс 120 в минуту. Температура 38°С. PaCO258 мм рт. ст. PaO247 мм рт. ст. pH артериальной крови 7,21. HCO330 ммоль/л. Гематокрит 55%. Лейкоциты 13,0 х 109.
1. Определите стадию астматического состояния, его вероятную причину, дайте характеристику газов крови, КЩС, гематокрита.
2. Назначьте основную терапию на первые сутки (препараты, дозы, пути и частоту введения) и дополнительное лечение с учетом лабораторных исследований.
3. Назначьте антибактериальную терапию.
4.Что делать при неэффективности лечения?
Задача №7. Больной, 30 лет, доставлен в блок интенсивной терапии с потерей сознания. В анамнезе эндогенная бронхиальная астма в течение 15 лет, гормонозависимая. Дважды лечился в реанимации. Кожные покровы цианотичны, дыхание поверхностное, при аускультации резкое ослабленное, справа ниже угла лопатки участок, где дыхание не проводится. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 120 в минуту. АД 80/40. Рефлексы не определяются. PaCO258 мм рт. ст.; PaO247 мм рт. ст.; pH артериальной крови 7,21; HCO330 ммоль/л. Гематокрит 55%.
1. Определите стадию астматического состояния?
2. Дайте характеристику газов крови и КЩС, гематокрита?
3. Какие осложнения ожидаются со стороны сердца?
4. Назначьте терапию на сутки. Что необходимо контролировать в процессе лечения?
Задача №8. Больной, 30 лет, страдает бронхиальной астмой 3 года. Приступы удушья ежедневные 4-5 раз в сутки, купируются сальбутамолом. В доме живет собака. Отчетливый эффект элиминации. После физической нагрузки развился приступ удушья. Ингаляция сальбутамола не принесла облегчения.
1. Контролируется ли астма у данного больного?
2. В чем суть эффекта элиминации?
3. Как купировать приступ удушья?
4. Назначьте плановую терапию.
Задача №9. Больной, 48 лет, доставлен СМП с некупирующимся удушьем. Страдает бронхиальной астмой более 10 лет. В последние 5 лет
периодически принимал ингаляционные ГКС. Около недели назад по поводу ОРВИ принимал аспирин, аскорбиновую кислоту. Приступы удушья участились, а в последнюю ночь удушье стало постоянным. Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы влажные, цианоз. ЧД 26. В легких выдох удлинен, масса сухих хрипов, пульс 110 в минуту, АД 120/60 мм.
1. Оцените состояние.
2. Какова предположительная причина тяжелого удушья?
3. Какие исследования надо сделать?
4. Неотложная помощь.
7. Список тем по УИРС, предлагаемый кафедрой.
1. Классификация и клинико - патогенетические варианты БА.
2. Диагностика обструктивного синдрома при бронхиальной астме.
3. Варианты базисной терапии при бронхиальной астме.
4. Небулайзерная терапия при лечении обструктивных заболеваний легких
5. Бронхолегочный аспергилез
6. Астматическое состояние. Причины, патогенез, клиника, лечение
1.
Еще по теме Тема 3. Дифференциальная диагностика и лечение бронхиальной обструкции (бронхиальная астма).:
- Бронхиальная астма
- Глава 7. Бронхиальная астма
- Анафилактический шок
- Отек легких
- СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ.
- БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
- 1.2 Клинико-функциональная характеристика бронхо-легочного процесса при муковисцидозе и современные методы функциональной диагностики
- Список работ опубликованных по теме диссертации:
- Диагноз и дифференциальный диагноз
- ДЕФИНИЦИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
- БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА В СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
- ДИАГНОСТИКА БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА
- Содержание:
- Тема 2. Дифференциальная диагностика и лечение бронхиальной
- Тема 3. Дифференциальная диагностика и лечение бронхиальной обструкции (бронхиальная астма).
- Тема 4. Дифференциальная диагностика и лечение бронхиальной обструкции. Принципы лечения в зависимости от нозологической формы заболевания.
- ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
- Бронхиальная астма
- Пневмонии этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение