<<
>>

Тема 6. Дифференциальная диагностика очаговых заболеваний легких. Инфильтративный туберкулез легких, пневмония, рак легких

2. Значение изучения темы:

Актуальность проблемы заключается в росте заболеваний, сопровождаю­щихся инфильтрацией легочной ткани как специфического, так и неспеци­фического характера.

Знание очаговых заболеваний легких является основой для их дифференцирования, установления диагноза и дифференцированного подхода к лечению.

3. Цели занятия:

Знание клиники и особенностей течения основных очаговых заболеваний легких (пневмония, рак, грибковые поражения) позволит студентам выде­лить из них терапевтические, дифференцировать по этиологическому при­знаку и определить тактику лечения.

а) знать:

1. Клинико-рентгенологические признаки пневмонии, рака легких.

2. Диагностический алгоритм при очаговых заболеваниях органов дыхания

3. Лечение пневмонии.

б) уметь:

1. Выделить ведущие синдромы у конкретного больного с очаговыми изме­нениями в легких.

2. Оценить характер рентгенологических изменений.

3. Сопоставить клинико-рентгенологические признаки с результатами ла­бораторных и инструментальных исследований.

4. Сформулировать диагноз.

5. Наметить план лечения конкретному больному.

в) иметь представление:

1. Об основных заболеваниях, сопровождающихся очаговыми изменениями в легких.

2. О диагностических возможностях и техники проведения рентгенографии, компьютерной томографии, фибробронхоскопии, черзбронхиальной био­псии легкого.

г) иметь навыки:

1. Сбора анамнеза.

2. Физикального обследования больного.

3. Описания рентгенограмм органов грудной клетки.

4. План изучения темы.

4.1. Самостоятельная работа.

40 минут

20 минут

30 минут

20 минут

60 минут

20 минут

20 минут

20 минут

20 минут

5 минут

■ Курация больных

■ Работа в эндоскопическом кабинете

■ Утренние планерки

4.2. Исходный контроль знаний (тесты)

4.3. Самостоятельная работа по теме:

■ Разбор больных

■ Заслушивание рефератов

■ Разбор рентгенограмм с различными очаговыми заболеваниями легких

4.4.

Итоговый контроль знаний

■ Тестовый контроль (письменно)

■ Решение ситуационных задач

■ Подведение итогов

5. Основные понятия и положения темы

Очаговые заболевания легких - это группа заболеваний, объединен­ных наличием инфильтрата. По определению Г. Б. Федосеева (1991) ин­фильтрат в легком - это участок легочной ткани, характеризующийся ско­плением обычно не свойственных ему клеточных элементов, увеличенным объемом и повышенной плотностью. Наиболее частой причиной инфильт­рации в легком является пневмония, туберкулез, рак, реже инфаркт легкого, эозинофильный инфильтрат, аномалии развития, очаговый пневмосклероз.

РАК ЛЕГКОГО

Согласно гистологической классификации рака легкого (ВОЗ, 1977) более 90% всех случаев заболевания представлены четырьмя морфологиче­ским типами опухолей:

Плоскоклеточный или эпидермальный рак по данным аутопсии об­наруживается в 33% случаев, чаще у курящих мужчин. Обычно опухоль

располагается в крупных бронхах (центрально) с эндофитным ростом (в просвет бронха). Частота метастазирования 17%, пятилетняя выживаемость после радикального хирургического лечения - 37%.

Аденокарцинома или железистый рак, включая бронхоальвеолярный рак, чаще выявляется у женщин и некурящих мужчин. Локализуется в мел­ких бронхах ( периферический рак). Обнаруживается в 25% случаев аутоп­сий, Частота метастазирования 40%, пятилетняя выживаемость после ради­кального хирургического лечения - 27%.

Крупноклеточный (анаплазированный) рак встречается в 10% случа­ев аутопсий. Ему свойственна периферическая локализация, нередко имеет полостную форму роста. Частота метастазирования 14%, пятилетняя выжи­ваемость после радикального хирургического лечения - 23%.

Мелкоклеточный (овсяноклеточный) рак располагается обычно цен­трально, имеет эндофитный рост. Обнаруживается в 25% случаев аутопсиии. Характерно раннее метастазирование (63%), пятилетняя выживаемость по­сле радикального хирургического лечения - 1%.

Первые три формы рака относят к немелкоклеточной группе с терапией выбора - хирургическое лечение и/или лучевая терапия.

При мелкокле­точном раке хирургическое лечение ограничено, предпочтительно хи­миотерапия и лучевая терапия.

Клинико-анатомическая классификация рака легкого (Савицкий А.И,, 1957)

1) Центральный рак

a) Эндобронхиальная форма

b) Перибронхиальная узловая форма

c) Перибронхиальная разветвленная форма

2) Периферический рак

a) Форма круглой опухоли

b) Пневмониеподобная форма

c) Рак верхушки

3) Атипичные формы

a) Медиастинальная

b) Костная

c) Мозговая

d) Печеночная и др.

Среди многообразия форм рака легкого целесообразно остановиться на тех, для которых характерны очаговые поражения.

Центральный рак легкого. Заболевают чаще мужчины старше 40-50 лет длительно курящие. Признаки характерные для эндобронхиальной фор­мы рака бронха: приступообразный кашель, сопровождающийся одышкой и цианозом, боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле, глубоком ды­хании; при распаде опухоли кровохарканье, одышка, часто не соответст­вующая степени поражения бронхов и легких. Нередко при значительных

рентгенологических и анатомических изменениях в легких одышка мало выражена, иногда при отсутствии закупорки бронха и сохранении вентиля­ции резко выражена одышка. Признаки обтурационного пневмонита: повы­шение температуры тела, присоединение других признаков активного вос­паления, хороший, но кратковременный эффект от антибактериальной тера­пии, повторное рецидивирование. При закупорке бронха растущей опухо­лью формируется ателектаз легкого. При этом над участком ателектаза от­мечается отсутствие голосового дрожания, при перкуссии - тупость, ау- скультативно - резкое ослабление или отсутствие дыхания, в зоне ателектаза нередко развивается параканкрозная пневмония. Больные нередко жалуются на общую слабость, повышение температуры тела, боли в грудной клетке, кашель.

Способность клеток рака легкого выделять АКТГ и АКТГ-подобные вещества у некоторых больных проявляется отеками, мышечной слабостью и повышенной пигментацией кожи. Иногда появляются признаки синдрома Иценко-Кушинга.

Секреция опухолью антидиуретического гормона приво­дит к нарушению обмена натрия. Гипонатриемия сопровождается анорекси­ей, рвотой и нарушением деятельности ЦНС. Выделение опухолью вещест­ва, близкого к гормону паращитовидных желез, сопровождается у некото­рых больных нарушением обмена кальция. Клинически гиперкальциемия у этих больных проявляется вялостью, мышечной слабостью, рвотой иногда нарушением речи и зрения. При раке легкого ранним симптомом ракового процесса у некоторых больных наблюдается синдром Пьера-Мари- Бамбергера-гипертрофическая остеоартропатия. Этот синдром проявляется болями в конечностях, переостальным костеообразованием в диафизах трубчатых костей, сочетающимся с распространенным остеопорозом, де­формацией пальцев по типу «барабанных палочек» и ногтей по типу «часо­вых стекол», поражениями суставов кистей и стоп, нейровегетативными рас­стройствами (гипертермией, гипергидрозом, гиперпигментацией, гипертри­хозом). Рентгенологически: уменьшение объема легкого на стороне пораже­ния, подъем купола диафрагмы, возможно смещение органов средостения в сторону поражения, асимметрия стояния корней легких с мобилизацией корня пораженного легкого к участку ателектаза, который просматривается в виде гомогенного затенения, имеющего форму ленты или треугольника. Чаще поражаются 1,2,3,4, сегменты. Диагностический объем включает уг­лубленную лучевую диагностику (бронхо-, томографию), ФБС с ЧБЛ. В мокроте и смыве из бронхов могут быть обнаружены раковые клетки, эрит­роциты. В крови умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, в поздних стадиях - анемия. Диагноз подтверждается гистологическим исследованием биопта- та.

Периферический рак легкого у мужчин, особенно курящих, встреча­ется в 3 раза чаще, чем у женщин. С возрастом частота заболевания увели­чивается. В большинстве случаев периферический рак вначале протекает бессимптомно и выявляется случайно. В более поздние сроки появляется кашель, у трети больных встречается кровохарканье, которое характеризует­

ся длительностью и малой интенсивностью.

Боли в грудной клетке на сторо­не поражения встречаются у 34-70% больных, носят постоянный интенсив­ный характер и обусловлены прорастанием опухоли в грудную клетку или вовлечением в процесс плевры. Отмечается слабость, головные боли рас­стройства аппетита, артралгии. В далеко зашедших случаях нередко разви­вается экссудативный плеврит геморрагического характера. В крови уско­ренное СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, иногда лейкоцитоз, ане­мия, в мокроте опухолевые клетки. Рентгенологически, опухолевый узел, чаще неправильной шаровидной формы с выступами и тяжами в виде лучей по периферии - активными зонами врастания опухоли в окружающую ле­гочную ткань. Узел почти всегда одиночный от очень маленьких размеров (менее 0,8 см) до 20 см и более. В динамике отмечается рост узла. Время уд­воения опухоли составляет при плоскоклеточном раке 189 дней, крупнокле­точном - 111; аденокарциноме - 103; при мелкоклеточном - 33. У части больных в центре опухолевого узла выявляется распад и формируется по­лость - полостная или кавернозная форма рака.

Пневмониеподобная форма - редкий вид опухоли. Она характери­зуется многофокусным инфильтративным характером роста, захватывает нередко целую долю. По клинико-рентгенологической картине подобна пневмонии с длительным течением.

Рак верхушки легкого. Характеризуется инфильтративным ростом с прорывом купола плевры и распространением до плечевого сплетения. При этом иногда поражаются душки нижних шейных позвонков, ствол симпати­ческого нерва. При этой форме рака описан синдром Пэнкоста: боли в об­ласти плечевого сустава и плеча с иррадиацией в предплечье и кисть, атро­фия дистальных отделов верхних конечностей и синдром Горнера (сужение зрачка, глазной щели и западение глазного яблока на стороне поражения).

Солитарный (одиночный) метастаз в легком трудно дифференци­ровать с периферическим раком. В связи с этим необходимо постоянно иметь в виду возможность этой патологии и детально обследовать больного в поиске первичной опухоли.

Частота метастазирования опухолей в легкие из различных органов распределяется следующим образом: матка (хорио- эпителиома) - 55,5%, почка - 34,7%, скелет - 32,3%, яичко - 21,5%, кожа (меланома) - 20,5%, щитовидная железа - 19,4%, молочная железа - 15,7%, яичники - 10,5%, легкое - 6,6%, толстая кишка - 5,6%, матка (рак, саркома) - 4,2%, желудок - 1,6% (Розенштраух Л.С. и др., 1987). Рентгенологически метастаз с более четкими контурами и не подвергается распаду.

Лимфогранулематоз. Часто протекает под маской пневмонии. Сдавление бронха увеличенными лимфоузлами с последующим ателектази- рованием и развитием пневмонии может быть самым ранним клиническим проявлением лимфогранулематоза. Отсутствие эффекта от антибактериаль­ной терапии является основанием для проведения томографии, пункционной биопсии лимфоузлов. Нередко присоединяется экссудативный плеврит. В плевральной жидкости, реже в мокроте обнаруживается клетки Березовско­

го-Штенберга. Эти же клетки, обнаруженные в биоптате лимфоузла, патог- номоничны для лимфогранулематоза.

АКТИНОМИКОЗ

1. Надсадный кашель со скудной мокротой, кровохарканье, тупые боли.

2. Округлая тень в легком с одним или несколькими просветами.

3. Отсутствие выраженной реакции периферических регионарных лимфоуз­лов.

4. Обнаружение лучистого грибка в мокроте, промывных водах бронхов, от­деляемом из свища, биоптате или операционном материале.

АСПЕРГИЛЛЕЗ

1. Большая вероятность развития при наличии патологических полостных образований.

2. Приступообразный кашель с крошковидной, слизисто-гнойной мокротой, кровохарканье.

3. Экстрапульмональные признаки аллергии.

4. R - наличие множественных мелкоочаговых инфильтратов, более крупных - с нагноением.

5. Повторное обнаружение в мокроте Asp.fumigatus не менее 10 колоний в 1 мл и нарастание их титра.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНО­СТИКИ ОЧАГОВЫЙ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ

Своевременная верификация очагового поражения легких определяет исход заболевания. При типичных проявлениях той или иной болезни это не составляет большого труда. Однако наличие общих симптомов при этой группе заболеваний заставляет с особой тщательностью относиться к каж­дому этапу диагностики. На первом этапе детальный анализ жалоб, превали­рование какой-либо из них, тщательное изучение анамнеза и результатов физикального обследования позволяют определить круг наиболее вероятных заболеваний у конкретного больного. Важное место в диагностическом по­иске занимает углубленное рентгенологическое исследование. Имеет значе­ние локализация патологического процесса, распространенность, интенсив­ность затемнения, форма, контуры, связь с корнем, перифокальные измене­ния, реакция плевры и т.д. Лабораторные, эндоскопические и при необходи­мости гистологические исследования являются заключительным этапом ди­агностики. Только совокупность всех полученных результатов позволяет правильно поставить диагноз и определить тактику лечения.

Поскольку в терапевтическом стационаре общего профиля в большин­стве случаев очаговые поражения легких носят пневмонический характер, представлен алгоритм дифференциальной диагностики пневмонии.

АЛГОРИТМ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПНЕВМОНИЙ

КОНТРОЛЬ ЧЕРЕЗ 10 ДНЕЙ

ДЛЯ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

РЕЗУЛЬТАТЫ ЦИТО-ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

6. Задания для уяснения темы занятия

Тестовые задания по теме

1. Показаниями к назначению стероид­ных гормонов при саркоидозе являют­ся:

а) выраженные клинические проявления заболевания

б) прогрессирующие формы заболевания

в) внелегочные поражения

г) отсутствие тенденции к спонтанной рег­рессии заболевания

д) все перечисленные состояния

2. Фактором риска развития ТЭЛА яв­ляется:

а) флеботромбоз вен нижних конечностей

б) тромбоз вен малого таза

в ) хирургические вмешательства с дли­тельной иммобилизацией в послеопераци­онном

периоде

г) заболевания сердца

д) все перечисленное

3. Ведущий патогенетический механизм легочной гипертензии при ТЭЛА:

а) механическая закупорка артерии с вы­ключением части легочного сосудистого русла

б) рефлекторная легочная вазоконстрик­ция

в) артериальная гипоксемия

4. Клиническая картина и патофизио­логические расстройства при ТЭЛА проявляются вначале всеми ниже пере­численными синдромами, кроме:

а) нарушения функции внешнего дыхания

б) нарушения системной гемодинамики с расстройствами кровоснабжения мозга, почек и других органов

в) нарушения коагулирующей функции крови

г) легочно-плеврального синдрома

д) отека легких.

5. При подозрении на ТЭЛА необходимо немедленно назначить:

а) антагонисты кальция;

б) нитраты пролонгированного действия;

в) тромболитические средства;

г) гепарин;

д) антибиотики

6. К наиболее информативным методам диагностики центрального (бронхоген­ного) рака легкого относится:

а) бронхоскопия;

б) бронхография;

в) рентгенография;

г) исследования мокроты на атипичные клетки

7. Наиболее информативным методам диагностики периферического рака легкого является:

а) бронхоскопия;

б) бронхография;

в) томография;

г) исследования мокроты на атипичные клетки

8. Кровохарканье часто встречается при:

а) хроническом бронхите;

б) раке легкого;

в) бронхиальной астме;

г) муковисцидозе;

д) всех указанных заболеваниях

9. Фактором, способствующим разви­тию рака легкого, является:

а) вдыхание промышленных аэрозолей и автомобильных газов;

б) вдыхание табачного дыма;

в) наличие хронических воспалительных заболеваний бронхолегочной системы;

г) асбестоз;

д) все перечисленные случаи

10. Метастазирование рака легкого час­то происходит в:

а) надключичные лимфоузлы;

б) печень;

в) подмышечные лимфоузлы;

г) медиастинальные лимфоузлы;

д) все указанные случаи верны.

11. Для рака легкого не характерно:

а) сОэ 45 мм/час;

б) тромбоциты 420*109/л;

в) наличие округлого образования в па­ренхиме легкого с нечеткими контурами;

г) наличие транссудата в плевральной по­лости;

д) все указанные признаки

12. Для дифференциации пневмонии с туберкулезом легких необходимо иссле­довать мокроту на микобактерии ту­беркулеза не менее:

а) 2 раз;

б) 3 раз;

в) 5 раз;

г) 4 раз.

13. При рецидиве пневмонии через не­сколько недель или месяцев требуется в первую очередь исключить:

а) легочную тромбоэмболию;

б) рак легкого;

в) туберкулез легкого;

г) гипостатическую пневмонию.

14. Все перечисленные являются рент­генологическими признаками ателекта­за доли легкого, кроме:

а) гомогенного затемнения без лентовид­ных полосок просветления по ходу брон­хов;

б) смещение средостения в сторону пора­жения;

в) плеврита на стороне поражения;

г) поднятие купола диафрагмы на стороне поражения

д) усиление легочного рисунка

15. Какие заболевания легких ослож­няются ателектазом:

а) центральный рак;

б) туберкулезный бронхоаденит;

в) инородные тела;

г) бронхолитиаз;

д) все перечисленные.

16. Все перечисленное отличает сегмен­тарную пневмонию от облаковидного инфильтрата, кроме:

а) более острого начала;

б) наличия сухих и влажных хрипов в зоне поражения;

в) негомогенного затемнения средней ин­тенсивности с нечеткими наружными кон­турами;

г) почти гомогенного затемнения средней интенсивности с нечеткими наружными контурами.

17. Все перечисленные являются кри­териями диагностики аллергической (эозинофильной) пневмонии, кроме:

а) гиперэозинофилии;

б) негомогенного затемнения средней ин­тенсивности с нечеткими наружными кон­турами;

в) малоинтенсивного, почти гомогенного затемнения различной формы и величины с нечеткими контурами;

г) быстрого исчезновения клинико­рентгенологических признаков заболева­ния;

д) отсутствие очаговых теней в структуре затемнения и в окружающей легочной ткани.

18. Все перечисленные являются рент­генологическими признаками перифе­рического рака легкого с размерами до 1,5 см., кроме:

а) однородности фокуса затемнения;

б) нечеткого наружного контура;

в) отсутствие очаговых теней в прилежа­щей ткани;

г) дорожки к корню легкого.

19. Все перечисленные являются кли­нико-рентгенологическими признаками периферического рака легкого с разме­рами до 2 см. и более, кроме:

а) нарастающей одышки и боли в груди;

б) интенсивные однородные тени с четки­ми правильными контурами;

в) отсутствие очаговых теней в прилежа­щих участках легкого;

г) уширения, бесструктурности корня лег­кого на стороне поражения с бугристым четким контуром.

20. Все перечисленные являются кли­нико-рентгенологическими признаками единичного метастаза в легком, кроме:

а) отсутствие клинических признаков по­ражения;

б) малоинтенсивные однородные тени с ровными правильными контурами без до­рожки к корню легкого;

в) отсутствие очаговых теней и фиброзных изменений в окружающей легочной ткани;

г) интенсивной неоднородной тени с ров­ными контурами без дорожки корня лег­кого.

Ситуационные задачи по теме

Задача № 1. Больной 40 лет, поступил с жалобами на кашель с выделением гнойно-кровянистой мокроты, одышкой, повышением температуры до 39°С. Заболел остро 5 дней назад. Объективно: состояние тяжелое. ЧД - 32 в мину­ту. В легких справа в задне-нижних отделах укорочение перкуторного звука, звонкие мелкопузырчатые влажные хрипы. На рентгенограмме затемнение справа соответственно нижней доле, несколько полостей с уровнем. Лейко­циты крови - 18,2х109/л со сдвигом влево.

1. Диагноз заболевания легких и его обоснование?

2. Вероятный возбудитель? Как его выявить?

3. Какое антибактериальное лечение показано?

4. Как определить эффективность антибактериальной терапии?

Задача № 2. Больная, 23 лет, заболела 2 месяца назад: постепенно ухудша­лось состояние, повышалась температура, появилась слабость, потливость,

кашель с небольшим количеством мокроты. Перкуторно сзади слева сверху до средней трети лопатки укорочение звука, там же жесткое дыхание, сухие хрипы. Лейкоциты 8,8х109/л, СОЭ 34 мм/ч. Рентгенологически: прозрач­ность 2-го сегмента левого легкого неравномерно понижена за счет очаго­вых и инфильтративных изменений, с участками, подозрительными на по­лости распада. В мокроте при бактериоскопии обнаружены БК. Реакция Манту резко положительная.

1. Какая форма туберкулеза легких?

2. Как уточнить характер изменений в левом легком?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную ди­агностику?

4. Какое лечение будет назначено?

Задача № 3. Больной, 56 лет, обратился к врачу с жалобами на сухой упор­ный кашель, тупые боли в груди справа, одышку. Болен 2 месяца. К врачам не обращался. За это время похудел на 5 кг. Снизилась работоспособность. При рентгенологическом исследовании в нижней доле правого легкого вы­явлена округлой формы негомогенная тень размером около 5 см в диаметре, с волнистыми, местами нечеткими контурами. Тень указанного образования связана "отводящей дорожкой" с корнем легкого.

1. Ваш клинический диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную ди­агностику?

3. Какие специальные методы исследования Вы используете для подтвер­ждения диагноза?

4. Какое лечение следует рекомендовать больному?

Задача № 4. Больной прооперирован по поводу прободной язвы желудка. После операции диагностирована двусторонняя пневмония, лечили пени­циллином и стрептомицином 2 недели. Больной выписан с улучшением. Ле­чится дома комбинациями антибиотиков. При повторном (в динамике) рент­генологическом обследовании обнаружены полиморфные очаги по всем ле­гочным полям, больше в верхних и средних отделах, местами сливающиеся, в нижних отделах эмфизема, плеврокостальные наслоения, корни легких структурны.

1. Какой клинико-анамнестический симптом позволяет отвергнуть диагноз пневмонии?

2. Какие заболевания необходимо включить в круг дифференциальной диаг­ностики у данного больного?

3. Наметьте план обследования больного.

4. Какое лечение следует рекомендовать больному?

7. Список тем по УИРС, УИР курсантов, предлагаемый кафедрой:

1. Клиника, диагностика рака легкого.

2. Грибковые поражения легких.

3. Принципы дифференциальной диагностики при очаговых заболеваниях легких.

1.

<< | >>
Источник: Внутренние болезни: пульмология: учебное пособие для аудиторной работы студентов 6 курса по специальности 060101 - лечебное дело / сост. Демко И.И., Черкашина И.И., Терещенко Ю.А. и др. - Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010- 170 с.. 2010

Еще по теме Тема 6. Дифференциальная диагностика очаговых заболеваний легких. Инфильтративный туберкулез легких, пневмония, рак легких:

  1. Общее учение об опухолях
  2. Поражения органов дыхания при системных, онкологических и наследственных болезнях
  3. РАК ЛЕГКОГО
  4. Содержание:
  5. Тема 5. Дифференциальная диагностика и лечение очаговых заболеваний легких. Дифференциальная диагностика пневмоний
  6. Тема 6. Дифференциальная диагностика очаговых заболеваний легких. Инфильтративный туберкулез легких, пневмония, рак легких
  7. Тема 7. Дифференциальная диагностика очаговых заболеваний легких. ТЭЛА. Эозинофильное поражение легких
  8. Тема 8. Диссеминированные процессы легких: классификация, диагностика, дифференциальная диагностика, клиника, патогенез, лечение наиболее часто встречающихся нозологий. Идиопатический фибризирующий альвеолит. Экзогенный аллергический альвеолит.
  9. Тема 9. Дифференциальная диагностика и лечение диффузных (диссеминированных) поражений легких. Саркоидоз. Болезни накопления.
  10. ГЛАВА 3. ПНЕВМОНИИ: ОЧАГОВАЯ И ДОЛЕВАЯ
  11. ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ
  12. Внебольничная пневмония
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -