Тема 1. Методы обследования в пульмонологии.

2. Значение изучения темы

Как и в других областях медицины, тщательно собранный анамнез и физикальное обследования больных с патологией дыхательной системы - за­лог успеха в постановке точного диагноза.

3. Цели занятия

На основании знаний и умений обучающийся должен знать:

- методы обследования больного с легочной патологией;

уметь:

- провести обследование больного с патологией легких;

- уметь оценить данные лабораторных и инструментальных методов обследования больного с заболеваниями органов дыхания;

- иметь представление о таких методах обследования органов дыхания, как компьютерная томография легких, ФБС, бронхография, биопсия легких и др.

4. План изучения темы:

5.

Общеклиническое исследование больного принято подразделять на субъективное (рассказ больного) и объективное (исследование физическими

методами). Субъективные методы исследования: выяснение жалоб и анам­неза являются первым этапом исследования заболевшего. Жалобы больных с болезнями органов дыхания имеют двоякий характер. Одни из них специ­фичны, т.е. отражают изменения со стороны органов дыхания и имеют диаг­ностическое значение, другие - неспецифичны, т.е. отражают общую реак­цию организма на патологический процесс и имеют прогностическое значе­ние. Специфичны жалобы больных на кашель, кровохарканье, боль в груд­ной клетке, связанные с дыханием или кашлем, одышку и приступы уду­шья.

Анамнез заболевания должен проследить хронологическую последо­вательность проявлений болезни в рассказе больного.

Внимание должно быть обращено на:

1. Начало болезни.

2. Причину заболевания, по мнению больного.

3. Характер течения болезни (частота ее обострения, появление ос­ложнений и т.п.).

4. Проводимое лечение и его эффективность.

5. Необходимо выявить симптомы и степень выраженности аллергии и установить с чем они связаны.

Анамнез жизни больного может дать сведения для характеристики се­мейно-конституциональных, профессиональных и личностных особенностей заболевшего, характеризующих фон, на котором развилось заболевание. Важное значение имеют перенесенные в прошлом болезни органов дыхания, травмы грудной клетки, вредные привычки и патогенные факторы риска.

Осмотр больного должен начинаться еще в процессе сбора анамнеза, с фиксацией внимания на общем виде больного, его положении, окраске и фи­зических особенностей открытых частей тела, манере говорить и т.п.

При осмотре грудной клетки надо отметить тип, характер и частоту дыхания. Диагностическое значение имеет соотношение по длительности вдоха и выдоха.

Пальпация позволяет уточнить уплощение или выпячивание в над- и подключичных областях, что свидетельствует об уменьшении объема вер­хушки легкого или об эмфиземе.

Над здоровыми легкими выслушивается везикулярное дыхание, над трахеей и главными бронхами - бронхиальное. Патологическое бронхиаль­ное дыхание в нетипичных местах - патологический феномен. Жесткое ды­хание обусловлено также патологическим процессом. Дыхание может быть также усиленным или ослабленным. Хрипы по характеру различают на су­хие и влажные. Влажные по их калибру делятся на крупно-, средне- и мел­

копузырчатые. Сухие хрипы зависят от скопления в бронхах вязкой мокро­ты. Сухие хрипы возникают в бронхах различного калибра. Они характери­зуют различную степень нарушения бронхиальной проходимости. Крепита­ция возникает при скоплении экссудата в альвеолах. Шум трения плевры - симптом сухого плеврита.

Несмотря на успехи современной лабораторной диагностики, физи­ческие методы остаются основой, поэтому каждый врач должен постоянно совершенствовать свои знания и умения в этой области.

Клинические синдромы при бронхо - лёгочных заболеваниях:

1. Бронхитический - кашель непродуктивный или с выделением мок­роты, жесткое дыхание, рассеянные сухие жужжащие хрипы.

2. Бронхообструктивный - приступы удушья, затрудненное, свистящее дыхание (одышка экспираторная), усиливающиеся при физической нагрузке, холоде после приема пищи, удушливый мучительный малопродуктивный кашель, свистящие хрипы, удлинение выдоха.

3. Синдром воспалительных изменений лёгочной ткани: боль при ды­хании, кашель, одышка, укорочение перкуторного тона, ослабленное или бронхиальное дыхание и различные хрипы, в том числе сухие.

4 Интоксикационный синдром - повышение температуры, слабость, недомогание, утомляемость, тахикардия, склонность к гипотонии, голово­кружение.

5. Синдром дыхательной недостаточности: одышка, цианоз, изменение показателей КОС (гипоксемия, гиперкапния, ацидоз).

6. Синдром эмфиземы легких - бочкообразно расширенная грудная клетка, коробочный перкуторный звук, ослабленное дыхание, повышение воздушности легочной ткани, обеднение легочного рисунка на рентгено­грамме.

7. Синдром плеврального выпота - боль в груди, одышка, притупление перкуторного тона, ослабленное дыхание.

8. Синдром воспалительных изменений - воспалительные изменения в крови, анемия или полицитемия.

Лабораторные методы

1. Анализ крови: свидетельствует о наличии острого или обострении хронического процесса в бронхолёгочной системе лейкоцитоз, палочкоядер­ный сдвиг, токсическая зернистость нейтрофилов, ускорение СОЭ. Лейко­пения и лимфопения - признак депрессии клеточного иммунитета. Эозино­филия - при аллергических процессах. Анемия - при раке легких и хрониче­ском нагноении. Полицитемия - при лёгочном сердце, при выраженной и длительной гипоксемии.

2. Общий анализ мокроты и лейкограмма по количеству лейкоцитов информирует о степени активности воспалительного процесса и наличии МБТ. Для ориентировочного выявления групповой принадлежности возбу­дителя используют оценку результатов по Грамму. Культуральное микро­биологическое исследование мокроты следует проводить при остром и ин­

фекционном обострении хронического воспалительного процесса в бронхо­легочной системе для подбора рациональной антибиотикотерапии.

3. Иммунологическое исследование складывается из определения со­стояния иммунного статуса и определения неспецифической резистентности (содержание в мокроте лизоцима, интерферона, секреторного иммуноглобу­лина А, числа альвеолярных макрофагов).

4. Значение биохимических методов ограничено исследованием ост­рофазовых реакций крови (СРБ, серомукоид, белковые фракции) при остром воспалительном процессе

5. Рентгенологические методы - ведущие в пульмонологии. Широко применяются рентгенография легких, томография, в том числе - компью­терная.

КТ легких позволяет оценить структуру легочной ткани и состояние мелких бронхов. Используется для диагностики эмфиземы легких, бронхо­эктазов, опухолей легких, интерстициальных заболеваний легких, наличия плеврита, лимфоаденопатии. КТ рекомендовано для предоперационной оценки больных перед буллэктомией и хирургической редукцией легочного объема.

6. Бронхологические методы: бронхоскопия позволяет изучить просвет трахеи и бронхов и характер слизистой оболочки трахеобронхиального де­рева.

7. Биопсийные методы - гистология, цитология материала позволяет определить характер патологического процесса (воспаление, опухоль и т.п.). К ним относятся: бронхоскопическая биопсия, открытая биопсия лёгкого, пункционная биопсия лёгкого, медиастинальных лимфоузлов, прескаленная биопсия лимфоузлов.

8. Негазообменные функции лёгких используются для определения тяжести состояния больных хроническими болезнями органов дыхания. Изучение НФЛ даёт представление о состоянии местных биохимических процессов в лёгких и связи лёгочного метаболизма БАВ с патологией орга­нов дыхния. Для изучения НФЛ используются БАЛЖ и конденсат влаги вы­дыхаемого воздуха (КВВВ). Изучаются в КВВВ уровень нейромедиаторов, состояние ПОЛ.

9. При плевральном выпоте выполняют ультразвуковое исследова­ние плевры, плевральных полостей и субплевральных отделов лёгких. УЗИ позволяет обнаружить минимальное количество жидкости в плевральной полости, оценить характер плеврального содержимого и уточнить его при­роду.

10. Функциональные методы исследований (спирография, исследова­ние петли - поток объем, пикфлоуметрия, плетизмография и др) уточняют функцию дыхания, используются в дифференциальной диагностике, для оценки эффективности лечения.

Спирография - важнейший этап диагностики в пульмонологии, по­зволяющий выявить ранние этапы развития легочных заболеваний у всех пациентов с хроническим кашлем и продукцией мокроты, и наличием фак­

торов риска. Она необходима не только для постановки диагноза, но и для определения степени тяжести заболевания, подбора индивидуальной тера­пии, оценки ее эффективности, прогноза заболевания и проведения экспер­тизы нетрудоспособности.

1. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ),

2. Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ),

3. Объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁),

4. Пиковая объемная скорость (ПОС),

5. Объем форсированного выдоха, при котором достигается ПОС (ОФВпос),

6. Время, которое потребовалось для достижения ПОС (Т_ПОС),

7. Объем, при котором достиглась ПОС (Ѵ_ПОС),

8. Время, которое потребовалось для выдоха ФЖЕЛ (Т_ФЖЕЛ),

9. Мгновенные объемные скорости выдоха (МОС 25, 50, 75%),

10. Средняя объемная скорость (СОС_25-75).

Общая бодиплетизмография дает возможность определить внутри­грудной объем газа (ВГО), а также аэродинамическое сопротивление дыха­тельных путей.

Так же для оценки объемов применяется метод разведения гелия и ме­тод вымывания азота во время множественных вдохов. Данные методы ма­лопригодны для частой и динамической оценки легочных объемов у боль­ных в ответ на нагрузку или терапию, кроме того, из-за своей высокой стои­мости и сложности методики оценки легочных объемов они не являются ру­тинными для большинства стационаров и поликлиник.

Диффузионная способность легких по окиси углерода часто использу­ется для дифференциальной диагностики астмы и эмфиземы, для оценки по­казаний к оперативному лечению больных с ХОБЛ. При эмфиземе данный параметр значительно снижен вследствие редукции капиллярного русла.

Газовый анализ крови рекомендован больным с тяжелыми стадиями ХОБЛ (ОФВ₁