Тема 11. Побочное действие лекарственных препаратов. Лечение анафилактического шока.

2. Значение изучения темы.

Побочное действие лекарств - очень широкое понятие. Для познания этого необходимо научить студентов разбираться в многообразных вариан­тах этого процесса.

3. Цель занятия.

На основе знаний клинической фармакологии и патофизиологии овла­деть принципами дифференцированного подхода к оценке побочных дейст­вий лекарств и способами их устранения.

4. План изучения темы

4.1. Самостоятельная работа: а) в палате у постели курируемого боль­ного б) с историей болезни курируемого пациента в) демонстрация курато­ром практических навыков по осмотру больного г) беседа с больным - 60 минут

4.2. Исходный контроль знаний: тестирование, индивидуальный уст­ный или письменный опрос, фронтальный опрос - 20 минут

4.3. Самостоятельная работа по теме: разбор больного с отеком Квинке или лекарственным дерматитом. Доклад куратора по жалобам, анамнезу, осмотр больного. Выделение клинических синдромов. Постановка диагноза. Выработка представления о больном Обсуждение тактики лечения больного, достижения в лечении. Заслушивание рефератов рефератов «Клиника ана­филактического шока, неотложная терапия», «Первичная и вторичная про­филактика лекарственной аллергии». - 40 минут

4.4. Итоговый контроль знаний: решение ситуационных задач; подве­дение итогов - 30 минут

5. Основные понятия и положения темы.

Побочное действие - любое, выходящее за рамки терапевтического действие лекарства, обусловленное его фармакологическими свойствами, наблюдаемое при использовании препарата в обычных дозах.

Токсические реакции возникают в основном при передозировке, ко­торая может быть: а) абсолютной - превышение максимальной терапевтиче­ской дозы случайно или сознательно; б) относительной - нарушение метабо­лизма лекарственных препаратов при патологии печени, их выведения, не­дооценка кумулятивных свойств отдельных препаратов, назначение ле­карств без учета возраста, массы тела, сроков годности препарата, техники введения, химической несовместимости лекарственных средств. Токсиче­ские эффекты возможны при создании чрезмерной концентрации лекарст­венного вещества (диабет, некроз тканей, рефлекторная остановка сердца в начале наркоза), при взаимном потенцировании действия одновременно на­значенных лекарственных препаратов, особенно однонаправленных.

Помимо ближайших неблагоприятных эффектов могут быть и отда­ленные. Некоторые лекарственные средства, назначаемые во время бере­менности, могут оказывать отрицательное влияние на эмбрион и плод - тер-

ратогенное действие. В связи с этим женщинам в первые 2-3 месяца бере­менности (особенно в первый триместр-3-8 неделя беременности - период органогенеза) лекарственные препараты назначаются только при абсолют­ных показаниях. В другие сроки беременности необходимо учитывать свой­ства препарата проникать через гематоплацентарный барьер, а у кормящих матерей - попадать в детский организм с молоком. К отдаленным реакциям относятся мутагенность и канцерогенность.

Инфекционные осложнения, как правило, связаны с ослаблением иммунитета под воздействием лекарственной терапии и присоединением внутригоспитальной или грибковой инфекции, а при длительном примене­нии антибиотиков - к дисбактериозу.

Серьезные осложнения может вызвать не только прием лекарств, но и его резкое прекращение. В этих случаях развивается синдром отмены либо аб­стиненции. Синдром отмены характеризуется обострением тех симптомов, для устранения которых проводилось лечение. В основе синдрома отмены лежит временное, а иногда постоянное, понижение образования эндогенных веществ, действующих аналогично применяемому препарату и повышенное образование антагонистических веществ. Так при резком прекращении дли­тельного приема глюкокортикостероидов развивается обострение заболева­ния, гипотония, гипогликемия, ацидоз и т. д. Синдром абстиненции возника­ет при прекращении продолжительного применения различных химических соединений (морфин, кофеин, фенацетин, эфедрин и др.). В этом случае происходит накопление антагонистических веществ, прекратить действие которых, может только “виновный препарат”. Таким образом, развивается новый патологический ритм, когда за волной раздражения, вызванной меди­каментом или другим веществом, следует волна торможения, обусловленная антивеществами. Развивается патологическая зависимость.

Классификация осложнений медикаментозного лечения (М. Мел­лон, Р. Паттерсон, 2000).

Осложнения, не обусловленные действием лекарственных средств: психогенные и нейрогенные реакции, интеркуррентные заболевания.

Осложнения, обусловленные действием лекарственных средств.

Осложнения, не связанные с измененной чувствительностью к ЛС: токсическое действие, первичное побочное действие, вторичное побочное действие, взаимодействие лекарственных средств.

Осложнения, связанные с измененной чувствительностью к ЛС: не­переносимость, идиосинкразия, лекарственная аллергия, псевдоаллергия.

При непереносимости характерный фармакологический эффект ле­карственного средства развивается даже на очень малую дозу. Идиосинкра­зия - качественно ненормальный и непредсказуемый ответ на лекарственное средство, обусловленное генетически детерминированными дефектами фер­ментов, принимающих участие в метаболизме медикаментов.

ность больных к медикаментам, возникающая при повторном контакте с ними. Она не зависит от дозы препаратов и не определяется их фармаколо­гическими свойствами. Частота ее составляет менее 10% среди всех видов побочных реакций медикаментов.

По классификации А.Д.Адо различают аллергические реакции не­медленного типа (В-зависимые), связанные с реакцией антител, которые являются продуцентами В-лимфоцитов с антигенами; реакции замедленно­го типа (Т-зависимые), вызываемые соединением аллергена с сенсибилизи­рованными лимфоцитами Т-популяции.

В развитии аллергической реакции выделяют три стадии: первая - иммунологическая, вторая - патохимическая, третья - патофизиологическая.

По Джеллу и Кумбсу различают четыре типа повреждения тканей: I тип - реагиновый, II тип - цитотоксический, III тип - повреждение иммун­ными комплексами, IY тип - замедленный.

Особенности лекарственной аллергии. Аллергические реакции обычно не напоминают фармакологическое действие препарата (например, сосудистая реакция в виде гипотонии на новокаин или эуфиллин - это фар­макологическое действие). Имеется характерная клиника аллергических ре­акций (шок, крапивница, отек Квинке и др.). Аллергические реакции могут возникать от минимального количества лекарств. После первого контакта с лекарственным препаратом должен пройти определенный период (самый короткий период сенсибилизации 4 - 5 дней). Может быть скрытая сенсиби­лизация к распространенным препаратам. Аллергенность препарата зависит от частоты контакта с препаратом, от его химической формулы, растворимо­сти, способа введения, природы заболевания, состояния внутренних органов больного.

Псевдоаллергические реакции характеризуются отсутствием имму­нологической стадии. Они могут возникать на первый прием препарата. Раз­личают несколько механизмов их развития: 1) избыточная секреция гиста­мина; 2) активации системы комплемента; 3) нарушение метаболизма арахи­доновой кислоты; 4) накопление брадикинина.

Основные клинические проявления лекарственной аллергии. Клиника лекарственной болезни характеризуется полиморфизмом, течение различное - от легких форм до тяжелых аллергических реакций с вовлечени­ем нескольких органов и систем и приводящих в ряде случаев с состояниям, угрожающим жизни больного. Эпизоды лекарственной болезни часто раз­вертываются внезапно. Следует подчеркнуть независимость клинических синдромов от лекарственного препарата. Лекарственные синдромы могут быть системными и с избирательным поражением органов (легких, почек и др.). Наиболее часто встречаются: острая крапивница, отек Квинке, дерма­тит, в том числе фиксированный, эритродермия, узловая эритема, синдром

Стивенса - Джонсона, сывороточноподобные реакции, эозинофилия, лихо­радка, анафилактический шок.

Как единственное проявление аллергии встречается редко, характерно ее появление на 7-14 сутки от начала заболевания. Чаще возникает от при­менения пенициллинов и цефалоспоринов, реже сульфаниламидов, барбиту­ратов, хинина. Она проходит после отмены препарата, подавляется глюко­кортикостероидами.

Диагностические признаки лекарственных побочных реакций

Эозинофилия крови.

жит поводом для пробной отмены препарата и для наблюдения за дальней­шей динамикой этого показателя.

Лекарственные высыпания. Поражения кожи могут быть различ­ными: зуд, эритематозная сыпь, макулопапуллезные, везикулезные, урти­карные, скарлатиноподобные, экзематозные высыпания. Они могут напоми­нать любую инфекцию, одни высыпания могут трансформироваться в дру­гие. Характерно, что аллергическая сыпь обычно появляется на 5-7 сутки после начала приема препарата. Чаще всего лекарственные высыпания дают сульфаниламиды, пенициллин, эритромицин, гентамицин, барбитураты, бензодиазепины (элениум, седуксен, тазепам), соли золота. В большинстве случаев сыпь исчезает в течение 3-4 суток после отмены препарата, но ино­гда она прогрессирует до степени эксфолиативного дерматита.

Фиксированные дерматиты. Кожные проявления (пятна, везикулы, буллы, экзема) возникают при повторных назначениях лекарств на одном и том же месте. Локализация может быть любой, включая слизистые оболоч­ки. Общих симптомов обычно не бывает. Предполагается клеточный тип ги­перчувствительности. Чаще вызывают такие препараты как аспирин, барби­тураты, соли золота, пенициллин, фенацетин, бутадион, тетрациклин, суль­фаниламиды.

Эритродермия. Процесс начинается в складках кожи, а затем диф­фузно распространяется. На коже появляются пузырьки, затем очень обиль­ное отрубевидное шелушение. Высыпания сопровождаются нестерпимым зудом, лихорадкой, лимфоаденопатией, наслоением инфекции. Причины: препараты пиразолонового ряда, левомицетин, мази содержащие металлы (мышьяк, ртуть).

Узловая эритема. Чаще ее вызывают сульфаниламиды, новокаин, ан­тибиотики крайне редко. Развивается к концу 1-2 недели лечения. Характе­ризуется жжением и резкой болезненностью. Чаще проходит к 4-5 дню по­сле прекращения лечения, реже - через месяц. Может принимать хрониче­ское рецидивирующее течение, особенно у лиц с очагами хронической ин­фекции.

Синдром Стивенса - Джонсона. Это сочетание поражения кожи и слизистых оболочек. Поражение кожи характеризуется полиморфной экссу­дативной эритемой (пятна, пузырьки, буллы). Зуд обычно отчетливый. Вы­сыпания сопровождаются жжением и болезненностью. Характерно пораже­ние слизистых, особенно рта, губ, на которых имеется отек, кровоточащие эрозии. Тяжесть обусловлена поражением слизистых. Этот синдром может осложниться гломерулонефритом, пневмонией и другими инфекциями. Смертность составляет 15-20%. Описан рецидивирующий синдром Стивен­са-Джонсона. Причина - чаще всего антибиотики тетрациклинового ряда, сульфаниламиды, пиразолоновые производные, редко пенициллин. Чаще этот синдром развивается при пероральном и парентеральном приеме ле­карств. Местное применение редко приводит к его развитию.

Синдром Лайелла (описан в 1956 году). Это токсический эпидер­мальный некролиз. Причина: сульфаниламиды, препараты пиразолонового

ряда, редко пенициллин. Характеризуется диффузным поражением кожи и слизистых. По течению различают две формы: подострая (развивается в те­чение 1 - 2 суток, ей предшествует повышение тактильной чувствительности кожи - «болит кожа») и прогрессирующая острая форма. Имеется клиника тяжелого поражения кожи - экссудативная эритема, буллы с развитием нек­роза эпидермиса. Буллы вялые, наполнены серозным или серозно-гнойным экссудатом, легко вскрываются с образованием кровоточащей эрозивной по­верхности. Поражение кожи напоминает ожог второй степени. Наблюдают­ся тяжелые поражения слизистых оболочек полости рта, пищевода, половых путей и др. Часто пузыри появляются на шее и диффузно распространяются вниз. Характерна резкая болезненность кожи. При синдроме Лайелла пора­жаются глаза с развитием язв на роговице, гнойного конъюнктивита с по­следующей рубцовой деформацией век. Поражаются сердце, почки, печень, может развиться отек мозга, парезы. Процесс часто сопровождается сепси­сом.

Тяжелые аллергические поражения кожи требуют назначения средних, а то и больших доз глюкокртикоидов, а для борьбы с инфецией - антибиоти­ков. В последнее время появились предположения, что поражение кожи в виде эксфолиативного дерматита, узловой эритемы, синдромов Стивенса- Джонсона и Лайелла могут быть связаны не только с лекарственной аллер­гией, но и обусловлены бактериальной, вирусной, микоплазменной инфе- циями и другими факторами.

Крапивница и отек Квинке. Крапивница характеризуется уртикар­ными высыпаниями с зудом. Ангионевротическая реакция при отеке Квинке сходна с крапивницей, но располагается в более глубоких тканях и клиниче­ски проявляется асимметричным отеком в любой области. Часто они соче­таются. Вызывают их многие препараты, но чаще пенициллин, препараты пиразолонового ряда, витамины. Крапивница считается острой, если прохо­дит в течение нескольких часов или дней. В случае, если высыпания сохра­няются в течение 6 недель и более, то значит крапивница принимает хрони­ческое рецидивирующее течение. Это наблюдается в случае сенсибилизации к пенициллину, а последний может находиться в продуктах питания. Хрони­ческая крапивница может возникать при сенсибилизации к йоду, а йод попа­дает в пищу с йодированной солью. Контактные поражения кожи наблюда­ются при местном применении лекарственных препаратов (изменения кожи возникают только в местах контакта с лекарством).

Имеется группа тяжелых форм лекарственной болезни, когда по нача­лу легкие проявления лекарственной аллергии (зуд, крапивница, эритема, временная эозинофилия) перерастают в тяжелые диффузные заболевания соединительной ткани, амилоидоз, лимфогрануломатоз и другие, которые носят как обратимый, так и обычный для этих заболеваний характер течения с прогрессированием и фатальным исходом. В этом плане имеется возмож­ность развития лекарственного васкулита, протекающего по типу узелкового периартериита (препараты аллопуринол, димедрол, этионамид, сульфанила­миды, бутадион); волчаночноподобного синдрома, идуцированного приемом

лекарственного препарата (на препараты тубазид, Д-пеницилламин, дифе­нин, бета-блокаторы), лекарственного дерматомиозита и других. Указанные заболевания требуют активной терапевтической тактики, включающей не только отмену препарата и назначения десенсибилизирующих и дезинтокси- кационных средств, но и применения глюкокортикостероидов.

Реакции типа сывороточной болезни. Причиной сывороточной бо­лезни является введение в организм человека гетерологических или гомоло­гических белковых препаратов. Но ее могут обусловить и медикаменты не­белковой природы. Клиника: лихорадка, полиартралгии, скованность и при­пухлость суставов, лимфоаденопатия, кожные проявления в виде сыпи чаще уртикарной, сильно зудящейся. Сыпь может носить характер эритематозной (коре- и скарлатиноподобной), папулезной, папуло-везикулезной, в редких случаях геморрагической. В патологический процесс могут вовлекаться сердце (миокардит), печень (гепатит), легкие (эозинофильный инфильтрат, эмфизема, отек легких), почки (гломерулонефрит).

От воздействия лекарств могут быть лекарственные аллергические синдромы в виде гемолитической анемии, агранулоцитоза и панцитопении.

Анафилактический шок. Это острая генерализованная немедленная аллергическая реакция, возникающая на повторное введение в организм ле­карственного вещества, в результате которого выделяются медиаторы, вы­зывающие угрожаемые для жизни нарушения деятельности жизненно важ­ных органов и систем. Чаще всего анафилактический шок вызывает пени­циллин и другие антибиотики, сульфаниламиды, витамины, и другие. Нужно сказать об анафилактическом шоке от приема вакцин, сывороток, некоторых пищевых продуктов, от укуса перепончатокрылых насекомых. Лекарствен­ный анафилактический шок развивается через 20 - 30 минут после введения лекарственного аллергена. При латентно протекающей сенсибилизации (у медработников, провизоров) анафилактический шок может возникнуть при впервые сделанной инъекции, приеме внутрь, ингаляции или при внесении на кожу того или иного препарата. Может быть достаточно минимального контакта (использование загрязненного шприца) для развития тяжелого ана­филактического шока. Анафилактический шок может развиться так быстро, что больные не успевают даже пожаловаться врачу.

Клиника. Общая слабость, беспокойство, страх смерти, головокруже­ние, зуд кожи, крапивница или эритема кожи, гиперемия с ощущением жже­ния или покалывания. Может возникнуть отек Квинке различной локализа­ции, в том числе в гортани (в этом случае появляется осиплость голоса вплоть до афонии, стридорозное дыхание). У многих больных наблюдается ощущение пустоты и тяжести в голове, онемение пальцев, языка, губ; тош­нота, рвота, боли в животе, поясничной области, понос, судороги, непроиз­вольный акт дефекации и мочеиспускания. Резкая бледность кожных покро­вов, холодный пот, цианоз губ и кожи лица, груди, рук, ног, резкое падение АД, нитевидный пульс, тахикардия, расширение зрачков, потеря сознания. Может быть бронхоспазм с затрудненным выдохом и дистанционными хри­пами).

Неотложные мероприятия. Немедленно! прекратить введение ле­карства, наложить жгут выше места инъекции. 1.Обколоть место введения адреналином 0,1% 0,5 мл и ввести 0,5 мл адреналина п/к в другую руку. По­вторять можно инъекции через 10 - 15 мин., но не более 2,0 мл 2. Преднизо­лон 90 - 120 мг в/в на 20 мл физ. раствора и 30 мг преднизолона в/м или дек- сазон 12 мг в/в на 20 мл физ. раствора и 4 мг в/м.. 3. Супрастин 2,0 мл в/м или тавегил 2,0 мл в/м при АД > 90 мм рт ст 4. Кислород.

В случае превалирования в клинической картине :

A. Нарушения гемодинамики: 1.Мезатон 1 мл в/в капельно на 500 мл 5% глюкозы или допамин 400 мг (2 амп) в/в капельно 2.Полиглюкин в/в ка­пельно.

Б. Астматического синдрома: 1.Эуфиллин 2,4% 10 мл в/в на 20 мл физ. раствора

B. Отека Квинке, крапивницы: 1.Лазикс 2 мл в/м 2.При отеке горта­ни - адреналин ингаляционно. При нарастании удушья - трахеостома.

Если состояние в течение 20-30 минут не улучшится :

1. Преднизолон 60 мг в вену и 30 в мышцу (можно дексазон 8 мг в вену и 4 мг в мышцу или гидрокортизон 125 мг в вену и 50 мг в мышцу).

2. Адреналин 0,5 в/в капельно на 500 мл физ. раствора. 3.Вызвать реанима­ционную бригаду. Дальнейшее лечение в ОИТ.

Больных, перенесших анафилактический шок, необходимо наблюдать в течение 8 -1 0 дней. В этот период назначают глюкокортикостероиды (преднизолон по 5 мг 4 - 6 раз в сутки или триамсинолон 4 мг 3 раза в сутки с постепенным снижением дозы и отменой препарата ) и антигистаминные препараты ( телфаст, зиртек и др.).

Диагностика. Ведущими в диагностике аллергии является тщательно собранный анамнез и клинические проявления. Показания к кожным тестам ограничены, так как, с одной, стороны при высокой степени сенсибилизации они могут быть небезопасны, а с другой стороны, многие лекарственные ве­щества, являясь гаптенами. только в организме при соединении с белками становятся истинными аллергенами. При обнаружении препаратов, на кото­рые у больного были те или иные проявления лекарственной аллергии, врач на лицевой стороне истории болезни красным карандашом делает соответст­вующую отметку. Назначать этот препарат нельзя и, естественно, нет смыс­ла проводить пробу. Кожные пробы не могут быть широко рекомендованы, так как они не являются абсолютно специфическими и безопасными.

Однако, тестирование необходимо в следующих случаях:

1. Постоянный и длительный контакт (профессиональный) со многими медикаментами при необходимости назначения одного из них;

2. Лекарственная аллергия в анамнезе при необходимости лекарствен­ной терапии;

3. Аллергические реакции в анамнезе от одновременного применения двух медикаментов и более при витальных показаниях к назначению одного из них;

4. Витальные показания к назначению пенициллина у больных с гриб­ковым поражением ногтей и кожи;

5. Назначение больному с аллергическим заболеванием высоко аллер­генного препарата, ранее многократно применяемого. Для тестирования ис­пользуются следующие пробы: капельная, аппликационная, скарификаци­онная, подъязычная, парентеральная. При наличии в анамнезе ана­филактического шока подбор нужного лекарства проводится в следующем порядке: капельная, скарификационная, подъязычная, парентеральная. Каж­дая из них делается только в случае отрицательного результата предыдущей. В случае указания в анамнезе на крапивницу, отек Квинке лекарственного генеза или на употребление большого количества препаратов, особенно ан­тибиотиков (остеомиелит, перитонит, инфекционный эндокардит и др.) или на профессиональный контакт с лекарственными препаратами перед назна­чением распространенных препаратов больному проводится скарификаци­онная проба, при сомнительном результате - подъязычная. При отсутствии лекарственной аллергии в анамнезе и перечисленных выше отягчающих об­стоятельств проводится подъязычная проба. В процедурном кабинете, где проводится тестирование, должен быть противошоковый набор.

Лабораторная диагностика лекарственной аллергии осуществляется с помощью радиоаллергосорбентного метода (РАСТ), непрямого и прямого тестов Шелли, реакции торможения миграции лейкоцитов, теста бластной трансформации лимфоцитов, розеткообразования и др. Недостатком этих методов является их малая специфичность и тем самым они играют лишь вспомогательную роль в диагностике лекарственной аллергии.

Принципы лечения. Обязательным условием лечения проявлений лекарственной аллергии является отмена «виновного» препарата. При уме­ренных проявлениях (крапивница, локальный отек Квинке, ринит и др.) на­значаются антигистаминные препараты с разным сроком действия и разных групп. Из диеты исключаются высоко аллергенные продукты питания, спо­собны вызвать перекрестную аллергию с «виновным» препаратом. Назнача­ется обильное питье. При выраженном отеке - мочегонные быстрого дейст­вия. При тяжелых проявлениях лекарственной аллергии кроме антигиста­минных препаратов назначают глюкокортикостероиды, форма и путь введе­ния которых определяются тяжестью состояния больного. Это же определя­ет дозу глюкокортикостероидов как суточную, так и курсовую. Симптома­тическая терапия должна быть резко ограничена до крайне необходимых препаратов. При генерализованных проявлениях показана гемосорбция.

Профилактика и реабилитация. Первичная профилактика лекарст­венной аллергии - это охрана человека от сенсибилизации к лекарствам. Для этого необходимо избегать полипрагмазии, не применять в качестве раство­рителя новокаин, избегать повторных курсов одного и того же антибиотика, не рекомендовать лицам, страдающим аллергическими заболеваниями, вы­бор профессии, связанной с медикаментами, не назначать лекарственные препараты без достаточных показаний. Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов лекарственной аллергии. Особое внимание

необходимо уделять сбору анамнеза. При этом надо выяснить следующие моменты:

- страдает ли больной или его кровные родственники аллергическими заболеваниями?

- получал ли больной данный препарат раньше и не было ли на него аллергической реакции?

- какими лекарствами больной лечился продолжительное время?

- отмечались ли какие-либо аллергические реакции или обострение основного заболевания после приема лекарств и каких именно, через какое время после начала приема медикаментов?

- получал ли больной инъекции сывороток и вакцин и не было ли ос­ложнений при их введении?

- имеются ли у больного грибковые поражения кожи и ногтей?

- имеется ли у больного профессиональный контакт с лекарственными препаратами и какими?

При обнаружении у больного лекарственной аллергии врач на лицевой стороне истории болезни пишет перечень непереносимых лекарств и крас­ным карандашом проводит две красные черты. Эти препараты пожизненно не назначаются больному и никаких проб с ними не проводится. Не назна­чаются и лекарства, имеющие сходную антигенную структуру с указанными препаратами. Больным с лекарственной аллергией очень ограничена меди­каментозная терапия и при ее назначении соблюдается принцип одиночных средств. Реабилитационные мероприятия включают все положения вторич­ной профилактики, а также при необходимости трудоустройство, исключе­ние факта самолечения лекарственными препаратами, предупреждение ме­дицинского персонала об имеющейся лекарственной аллергии и наличие «паспорта аллергика» с перечнем непереносимых медикаментов.

6. Задания для уяснения темы занятия, методики вида деятельности.

Тестовые задания по теме.

1. У больного может быть зуд обуслов­лен:

A. ХПН

Б. Циррозом печени

B. Лекарственной аллергией

Г. Верно все

2. Больному противопоказаны антибио­тики пенициллинового ряда, если у него в анамнезе на него были:

A. Крапивница

Б. Дисбактериоз

B. Кандидомикоз

Г. Все верно

3. Передозировка лекарственного пре­

парата может вызвать:

A. Аллергическую реакцию

Б. Токсическую реакцию

B. Синдром абстиненции

Г. Анафилактический шок

4. К лекарственной аллергии относится:

A. Стафилодермия

Б. Кандидомикоз

B. Синдром Стивенса - Джонсона

Г. Пирогенная реакция

5. После развития токсической реакции на лекарственный препарат назначать его в будущем:

A. Нельзя

Б. Можно

B. Можно, но в меньшей дозировке

Г. Только после отрицательных кожных проб

6. С какой пробы начинается подбор лекарственного препарата у больного, перенесшего анафилактический шок?

А. Аппликационной

Б. Капельной

В. Скарификационной

Г. Подъязычной

7. У пациентов, чувствительных к аце­тилсалициловой кислоте, страдающих артритом, какие из препаратов могут ухудшить течение бронхиальной аст­мы?

A. Вольтарен

Б. Индометацин

B. Бруфен

Г. Все перечисленные

8. Осложнением длительной глюкокор­тикостероидной терапии может быть:

A. Нефрит

Б. Хронический гепатит

B. Остеопороз

Г. Все перечисленное

9. Клинические признаки передозиров­ки эуфиллина:

A. Отеки

Б. Гипертензия

B. Все перечисленное

Г. Ничего из перечисленного

10. Уртикарные высыпания могут быть проявлением заболеваний всех, кроме:

A. Лекарственная аллергия

Б. Инфекционный гепатит

B. Острый гломерулонефрит

Г. Опистоохоз

11. У больного может быть зуд может быть в связи с:

A. ХПН

Б. Циррозом печени

B. Лекарственной аллергией

Г. Сахарным диабетом

Д. Верно все

12. Основные проявления синдрома Стивенса-Джонсона все, кроме:

A. Лихорадка

Б. Наличие буллезных элементов

B. Гипертензия

Г. Поражение слизистых

13. При резкой отмене длительной глю­кокортикостероидной терапии может быть:

A. Учащение приступов удушья

Б. Гипотония

B. Гипогликемия

Г. Полиартралгии

Д. Верно все

14. Клиническим проявлением лекар­ственной аллергии может быть все пе­речисленное, кроме:

A. Крапивница

Б. Фиксированный дерматит

B. Дисбактериоз

Г. Эозинофилия

15. Что является проявлением лекарст­венной аллергии на сульфаниламиды?

A. Агранулоцитоз

Б. Гемолитическая анемия

B. Диспептические расстройства

Г. Узловая эритема

Д. Все перечисленное

16. Критерии диагноза при анафилак­тическом шоке все перечисленное, кро­ме:

A. Связь с приемом лекарственного веще­ства

Б. Наличие кожного синдрома

B. Гепато-спленомегалия

Г. Нарушение гемодинамики

17. Клинические признаки передози­ровки эуфиллина:

A. Тошнота, рвота

Б. Сердцебиение

B. Гипотония

Г. Судороги

Д. Верно все

18. Больному противопоказаны анти­биотики пенициллинового ряда, если у него в анамнезе на него было все пере­численное, кроме:

A. Крапивница

Б. Дисбактериоз

B. Кандидомикоз

Г. Дерматит

Ситуационные задачи по теме.

Задача №1. У больного после приема бисептола внезапно появилась осиплость голоса, затрудненное глотание, стридорозное дыхание, удушье. В анамнезе на прием сульфалена - крапивница. Объективно: цианоз лица, губы отечные, дыхание шумное, в легких единичные сухие хрипы. Число дыха­ний 22 в мин. ЧСС 100. АД 120/70.

1. Что случилось?

2. Была ли допущена врачебная ошибка?

3. Ваша тактика?

4. Как надо было предотвратить возникшую реакцию?

Задача №2. Больной, 52 лет, страдает ИБС. В анамнезе лекарственная аллергия на препараты пиразолонового ряда. После нагрузки появились сжимающие боли за грудиной. Принятый нитроглицерин эффекта не дал и была вызвана «скорая помощь». Врач ввел внутримышечно баралгин. Спус­тя 10 - 15 минут появилась общая гиперемия, зуд, слабость, головокружение, удушье с дистанционными хрипами. ЧСС 120. АД 80/60.

1. Как расценить состояние?

2. В чем ошибка врача?

3. Каковы неотложные мероприятия?

4. Дальнейшая тактика ведения больного?

Задача №3. Больной, 40 лет, по поводу обострения хронического пие­лонефрита получал антибактериальную терапию (курс пенициллина, затем клафорана). Появились неприятные ощущения во рту, болезненность десен. При осмотре: язык красный, по бокам обложен густым белым налетом, на внутренней поверхности щек и десен белесоватые наложения.

1. Какие дополнительные исследования надо сделать?

2. Что предпринять в зависимости от результатов обследования?

3. Как расценить данное состояние?

4. Можно ли принимать больной пенициллин в будущем?

Задача №4. Больная, 22 лет, месяц назад почувствовала заложенность в носу, появилось чихание, было ли повышение температуры не помнит. За­болевание расценивалось как грипп, были назначены антибиотики (флемок- син по 0,5 х 3 раза в день). Через несколько дней появился сухой надсадный кашель по ночам без повышения температуры, сама больная слышала как «свистело» в груди. Заболевание расценили как острый бронхит. Больной был назначен амоксициллин внутримышечно. К вечеру появился зуд кожи, крапивница. Ночью возник приступ удушья.

1. Каковы ошибки в диагностике и тактике ведения больной на первом этапе болезни?

2. К какой группе антибиотиков относится флемоксин и амоксицил­лин?

3. Какие ошибки были допущены в ведении больной на втором этапе болезни?

4. Какие рекомендации надо дать больной на будущее?

Задача №5. У больного, 16 лет, повысилась температура до 38⁰С, поя­вилась головная боль, насморк. Вечером принял 2 таблетки панадола. На следующее утро появилась генерализованная сыпь, зуд, температура 37,5. Известно, что был в контакте с корью. Сам в детстве корью не болел. Объек­тивно: мелкая папулезная сыпь по всему телу, лимфоузлы не увеличены. Зев гиперемирован. В легких жесткое дыхание. ЧСС 90. АД 120/ 70.

1. Ваш диагноз.

2. Диагностические критерии.

3. К какой группе препаратов относится панадол?

4. Какова тактика ведения больного?

Задача №6. У больного в анамнезе анафилактический шок на пени­циллин. В настоящее время внебольничная пневмония тяжелого течения.

1. Можно ли использовать антибиотики?

2. Какой препарат выберете для лечения?

3. Какие пробы проведете?

4. Какие препараты противопоказаны больному категорически?

Задача №7. У больного в месте введения противокоревого иммуног­лобулина появился инфильтрат с гиперемией, легким зудом. Через неделю повысилась температура до 38,5⁰С, появились артралгии, головная боль, ге­нерализованная крапивница. Инфильтрат сохранялся с очерченными фор­мами, был умеренно болезненным. В анализе крови: гемоглобин 124 г/л лей­коциты 8,2 х 10⁹ СОЭ 22 мм эозинофилы 6% остальная формула - без осо­бенностей.

1. Каков круг дифференциальной диагностики в данной ситуации?

2. Ваш диагноз?

3. Обоснование диагноза.

4. Какова тактика лечения?

Задача №8. У больного, 36 лет, на фоне лечения индометацином по поводу обострения остеохондроза появились зудящиеся красно-багровые пятна, на месте которых быстро формировались вялые пузыри. Подобные пузыри появились и в полости рта. Температура 39⁰С. Через 2 дня все тело было покрыто буллами разного размера, некоторые из них, вскрывшись, об­нажили эрозивную поверхность. Периферические лимфоузлы увеличены до

1 - 2 см в диаметре. Лихорадка сохраняется. В легких дыхание жесткое, тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 112. АД 100/70. Печень увеличена на

2 см ниже реберной дуги. В анализе крови: гемоглобин 110 г/л лейкоциты 12,0 х10⁹ СОЭ 40 мм. Формула: эозинофилы 5% палочкоядерные нейтрофи­лы 5% сегментоядерные нейтрофилы 58% лимфоциты 28% моноциты 4%. В анализе мочи - протеинурия.

1. Ваш диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования надо сделать?

3. Тактика лечения.

4. Какие препараты больному противопоказаны?

Задача №9. Больная, 40 лет, по поводу дерматомиозита получала преднизолон по 60 мг в день. На этом фоне появился сухой кашель, боли в правой половине грудной клетки, подъем температуры до 39 С. В легких справа над средней долей жесткое дыхание, звучные влажные хрипы. При­менение больших доз пенициллина не привело к обратному развитию ле­гочной симптоматики, а даже наоборот - она прогрессирует, появились боли в горле, афтозные высыпания на слизистой рта, поносы.

1. Объясните отсутствие эффекта от пенициллина.

2. Как расценить появившиеся симптомы?

3. Какие дополнительные исследования надо сделать?

4. Ваша тактика.

7. Список тем по УИРС, предлагаемый кафедрой

Синдром Стивенса - Джонсона - Лайелла

Лекарственный агранулоцитоз

Клиника анафилактического шока, неотложная терапия

Первичная и вторичная профилактика лекарственной аллергии

1.