4.1. Анализ оказания медицинской помощи пациентам в мегаполисе на догоспитальном, госпитальном и постгоспитальном этапах Догоспитальный этап оказания медицинской помощи
Согласно данным исследования, полученным в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения г. Москвы, большинство больных поступают с направлениями по наряду центропункта из профильных поликлиник (в 2006 г.
- 37,7%, в 2007 г. - 40,5%, 2008 г. - 41,1%, 2009 г. - 38,7%, 2010 г. - 37,2%, 2011 г. - 37,0%, 2012 г. - 36,2% в группе различия между значениями 2006 и 2012 гг рЭД5). Отмечено редкое поступление пациентов по каналу «самотек» (в 2006 г.-4,9%, в 2007 г.-7,4%, 2008 г.-4,9%, 2009 г.-7,5%, 2010 г.- 5,8%, 2011 г. - 4,6%, 2012 г. - 3,4% различия между значениями 2006 и 2012 гг в группе р^,5). Однако, основным каналом госпитализации пациентов является скорая медицинская помощь (СМП) (в 2006 г.-56,8 %, в 2007 г.-50,6 %, 2008 г.-54%, 2009 г.-53,8%, 2010 г.-56,4%, 2011 г.-58,2%, 2012 г.-60,4% (различия между значениями 2006 и 2012 гг. рМ5).Наше исследование выявило, что укомплектованность бригад СМП, доставляющих пациентов с гнойно - воспалительными заболеваниями фельдшерами составляет 69%, врачами-31% соответственно. Врачебные и фельдшерские бригады СМП не часто оказывают помощь больным с гнойно - воспалительными заболеваниями ЧЛО. Анкетирование показало, что никогда не сталкивались с такой патологией 6% опрошенных, редко-75%. Достаточно часто с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области сталкиваются только 19% бригад СМП. При этом уверенность при постановке диагноза испытывают только 8,3% врачей СМП, не всегда уверены 75%, испытывают значительные трудности 16,7%.
В 33% случаев в постановке диагноза бригады СМП ориентируются на совет старших и опытных коллег, на свой опыт только в 13%, на совет старшего врача отдела госпитализации в 8%, на знания, полученные на очередных курсах повышения квалификации только 10%. Сложности при
определении тяжести состояния пациента и недостаточное знание нозологических форм заболеваний указывают 8,3% анкетируемых.
На необходимость в дополнительном изучении заболеваний челюстно - лицевой области указали 83% персонала бригад СМП, 66% предложили включение лекционного цикла в очередные курсы повышения квалификации, 25% предпочитают самостоятельное обучение и 9% предпочли бы дистанционный Интернет - курс.
Анализ анкетных данных выявил организационные трудности, касающиеся госпитализации больных с патологией ЧЛО: 75 % опрошенных указывает на то, что стараются поставить наиболее тяжелый диагноз, для упрощения процедуры госпитализации пациента. 45% сотрудников бригад СМП указывают на организационные сложности в работе с отделом госпитализации.
На 1-2 день заболевания госпитализированы 1,8% пациентов, доставленных СМП. При госпитализации больных диагностировали абсцессы и флегмоны 1 клетчаточного пространства в 87,7% случаев, двух пространств - в 12 % случаев, у 0,3% пациентов-трех и более клетчаточных пространств. Из 48% пациентов, доставленных на 3-4 день-только у 12% больных были диагностированы воспалительные процессы одного клетчаточного пространства, в 71% случаев отмечалось распространение заболевания на 2 клетчаточных пространства, у 17% пациентов на 3 три и более. У 36,5% пациентов, госпитализированных по каналу СМП на 5 день и далее, в 7% случаев диагностированы воспалительные процессы, локализованные в одном клетчаточном пространстве, у 32% больных - двух пространств. В 61% выявлены распространенные воспалительные процессы.
В этой группе пациентов ранее в поликлинику за медицинской помощью обращались 14% больных. В 12% случаев проведено оперативное вмешательство-удаление «причинного» зуба, у 8% больных-вскрытие абсцесса, в 10% случаев проведен весь комплекс манипуляций.
Из анамнеза заболевания у 12% пациентов выявлено 2 и более посещений поликлиники до момента госпитализации. 11% пациентов доставлены бригадой СМП из поликлиники после осмотра врача и констатации отрицательной динамики течения гнойно-воспалительного процесса. 4% пациентов вызвали на дом бригаду СМП в день посещения врача поликлиники.
Пациенты с разлитыми гнойно-воспалительными процессами доставлялись с уже проведенной катетеризацией периферической вены и начатой дезинтоксикационной терапией в 5% случаев.Результат анализа историй болезни пациентов с ГВХ ЧЛО показал, что принципиальное соответствие входящего диагноза СМП и диагноза приемного отделения можно констатировать только в 34% случаев соответствует тип и локализация заболевания (Пример и/б 4911: диагноз в талоне СМП «флегмона правой щечной области» соответствует диагнозу приемного отделения «флегмона щечной области и клыковой ямки справа, обострение хронического периодонтита зуба 1.3»). В 45% выявляется не соответствие типов заболевания (Пример и/б 4235: диагноз в талоне СМП «гнойный паротит справа» не соответствует диагнозу приемного отделения «флегмона щечной области и клыковой ямки справа, обострение хронического периодонтита зуба 1.3», или диагноз в талоне СМП и/б 7295: «периостит нижней челюсти слева» не соответствует диагнозу приемного отделения «флегмона дна полости рта, перикоронит слева, затрудненное прорезывание зуба 3,8»). В 21% определяется не соответствие локализации патологического процесса (Пример и/б 23195: диагноз в талоне СМП «флегмона нижней челюсти справа» не соответствует диагнозу приемного отделения «флегмона поджевательного пространства справа, обострение хронического периодонтита зуба 4.6»).
У 48% пациентов в диагнозе СМП не указаны осложнения, которые могут являться показанием к госпитализации больного (Пример и/б 7653: диагноз в талоне СМП «абсцесс щеки справа» не соответствует диагнозу приемного отделения «абсцесс ретромалярной области справа, затрудненное
прорезывание зуба 4.8, острый серозный лимфаденит поднижнечелюстной области и передне-боковой поверхности шеи справа». В данном случае, наличие распространенного лимфаденита является показанием к госпитализации, в то время, как изолированный процесс подлежит амбулаторному лечению без предварительной консультации врачей стационара).
В мегаполисе очень развито оказание амбулаторной медицинской помощи ЛПУ различной формы собственности в связи с шаговой доступностью как государственных, так и частных поликлиник.
Рис.34 Вид собственности поликлиники, куда в повседневной жизни обращаются жители мегаполиса
:и
В государственные поликлиники обращается 26,2% пациентов в связи с бесплатным (по полису ОМС) обслуживанием, 15% контингента указывают на государственные гарантии оказания медицинской помощи; у 11% эти поликлиники ближе к дому; а 7% больных отмечают, что в указанные медицинские учреждения можно обратиться в выходной день.
Частые поликлиники привлекают 19% пациентов комфортом обслуживания. 15% больных считают, что медицинская помощь там оказывается с качественно, 10% указывают на наличие дорогостоящего и
высокотехнологичного оборудования; у 4% больных данный вид ЛПУ оказался ближе к дому и 3,8% пациентов лечатся у знакомого врача.
Статистическая картина меняется в пользу государственных медицинских учреждений при возникновении у пациента тяжелого гнойно - воспалительного заболевания.
Рис.35 Вид собственности поликлиники, куда обращаются жители мегаполиса в случае возникновения тяжелого ГВЗ ЧЛО
Почти треть (27,4%) пациентов стационара отмечают, что при возникновении воспалительного процесса они обратились в государственную поликлинику, т.к. уверены, что в случае необходимости получат направление на госпитализацию; 39% больных отметили, что в тяжелом состоянии им гарантировано оказание медицинской помощи государственными ЛПУ; 11,2% - случаев указали на возможность бесплатного (по полису ОМС) медицинского обслуживания и 9% контингента знали, что смогут обратиться в выходной день.
В качестве клинического примера представлена пациентка Н. 69 лет и/б 30211 поступила в клинику челюстно-лицевой хирургии с диагнозом поликлиники: периостит нижней челюсти. Из анамнеза заболевания
известно, что пациентка посещает стоматолога очень редко. В связи с болями в зубе 4.6 за 5 дней до госпитализации обратилась в поликлинику по месту жительства, где ей проводили эндодонтическое лечение.
Воспалительные явления в полости рта начали беспокоить пациентку Н. за 4 дня до госпитализации, однако рекомендаций по медикаментозному лечению от врача поликлиник она не получила.Клинический диагноз стационара: Обострение хронического периодонтита зуба 4.6. Периостит нижней челюсти справа, острый серозный поднижнечелюстной лимфаденит справа. Сахарный диабет 2 типа, среднетяжелое течение.
Рис.36 Пациентка Н., 69 лет
Рис.37 Ортопантомограмма данной пациентки
Что касается коммерческих стоматологических поликлиник, то 3,8% обратились к знакомому врачу, а 8,4% случаев ЛПУ территориально ближе к дому. Однако, общее мнение пациентов таково, что гарантии правильной диагностики и оказания медицинской помощи качественно в государственных поликлиниках, но оснащение оборудованием и современными материалами - в частных.
Из анализа историй болезни видно, что по направлению из поликлиники государственного подчинения в первый день заболевания обратились в ГКБ№1 5,5% контингента и 1,7% - из коммерческих клиник. Большинство больных - 89% имели воспалительный процесс в области одного
пространства, в 11% случаев - двух пространств. На второй день от начала заболевания из государственных поликлиник на госпитализацию направлено 29,4% больных, из коммерческих клиник 10,5%. На третий день процентное соотношение из государственных поликлиник на госпитализацию составило 22% больных, а частых клиник-14,8%. В этом случае уже 34% пациентов имели распространение заболевания на два клетчаточных пространства, 15% больных - с патологией трех и более клетчаточных пространств, у 51% контингента оставался диагноз абсцесса или флегмоны в пределах одного пространства. На четвертый и пятый день от начала заболевания из государственных поликлиник направлены 22% больных, а из коммерческих- 47% пациентов (известно, что пик и развернутая клиника воспалительного процесса приходится на третий день заболевания).
Флегмоны одного клетчаточного пространства отмечены у 22% больных, в 53% случаев патологический процесс распространялся на два клетчаточных пространства, в 25% на три и более клетчаточных пространства.Различия в динамике нарастания воспалительных явлений по сравнению с госпитализацией по СМП объясняются тем, что в данной группе больных в 30% случаев проведено оперативное вмешательство-удаление «причинного» зуба, в 24% случаев-эндодонтическое лечение зуба (у 4,8% пациентов манипуляции с «причинным зубом не проводились». Вскрытие абсцесса
проводилось у 17% больных, в 22% случаев проведен весь комплекс манипуляций. У 69% пациентов начат курс антибактериальной терапии. При изучении анамнеза заболевания выявлено, что в государственных поликлиниках 32% больных однократно посетили врача до момента госпитализации, 11% пациентов - два и более раз. В коммерческих поликлиниках процент повторных посещений возрастал до 56%.
Результат анализа историй болезни пациентов с направлением из поликлиник показал, что принципиальное соответствие входящего диагноза СМП и приемного отделения можно констатировать только в 67% случаев соответствует тип и локализация заболевания (Пример и/б 7525: диагноз в направлении «флегмона крыловидно - челюстного пространства слева», где соответствует диагнозу приемного отделения «флегмона крыловидно- челюстно пространства и ретромалярной области слева, состояние после удаления зуба 3.8»). У 21% больных выявляется не соответствие типов заболевания (Пример и/б 23195: в направлении из поликлиники «флегмона крыловидно - челюстного пространства слева» не соответствует диагнозу приемного отделения «флегмона крыловидно-челюстного, окологлоточного, поднижнечелюстного пространства слева. Состояние после удаления зуба 3.6.»; или диагноз направлении из поликлиники «Абсцесс клыковой ямки справа» не соответствует диагнозу приемного отделения «флегмона крылонебной и подвисочной ямом справа, обострение хронического периодонтита зуба 1.7»). В 12% определяется не соответствие локализации патологического процесса (Пример и/б 24401: диагноз в талоне СМП «острый гнойный паротит справа» не соответствует диагнозу приемного отделения «флегмона поджевательного пространства справа, обострение хронического периодонтита зуба 4.7»).
У 26% пациентов в диагнозе поликлиники не указаны осложнения, которые могут являться показанием к госпитализации больного (Пример и/б 8028: диагноз в направлении «абсцесс клыковой ямки справа» не соответствует диагнозу приемного отделения «флегмона крылонебной и
подвисочной ямки справа, обострение хронического одонтогенного гайморита справа, обострение хронического периодонтита зуба 1.7». В данном случае, наличие верхнечелюстного синусита является показанием к консультации смежного специалиста и, возможно, к госпитализации в ЛОР отделение (в зависимости от степени поражения верхнечелюстной пазухи).
Рис. 38 Зависимость времени госпитализации пациентов с ГВЗ ЧЛО от формы собственности поликлиники (различия в группах достоверны со второго по седьмой день ∣)≤0,5, первый по второй день, с седьмого и далее различия недостоверны ∣)≥0,5) (данные получены в соавторстве с
По каналу «самотек» госпитализировались 3,4% в связи с малой осведомленностью населения о местах оказания специализированной стационарной помощи больным с челюстно-лицевой патологией. Из них в первый день заболевания обратились 7,2% пациентов, в подавляющем большинстве случаев (89%) у них диагностированы воспалительные заболевания в пределах одного клетчаточного пространства. 78% из них ранее лечились в поликлинике и получили консультативную или хирургическую (38% больных) помощь. 35% контингента обращаются на
второй день заболевания, 27% на третий. Тенденция остается той же - ранее они получили медицинскую помощь в поликлинике и у них присутствует распространенность воспалительного процесса на одно (74% случаев) или два (14%) клетчаточных пространства. Лишь у 12% больных отмечается разлитой гнойно - воспалительный процесс. 30,8% пациентов обращаются на четвертый и последующие дни начала заболевания. Здесь тенденция обратная: эта категория пациентов не обращается к врачу по причине страха, занятости или отсутствия регистрации в Московском регионе. В связи с этим, у 42,6% этих больных имеется тяжелый гнойно-воспалительный процесс с поражением трех и более клетчаточных пространств, в 27% случаев-двух пространств, и лишь у 10,4% больных патологический процесс локализован в пределах одной области.
В качестве клинического примера представлена пациентка С. 26 лет и/б 38902 Доставлена в клинику челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова бригадой СМП с диагнозом: флегмона лица слева, беременность 28 недель.
Из анамнеза заболевания известно, что во время текущей беременности лечилась у собственного отца, хирурга-стоматолога, по поводу затрудненного прорезывания зуба 3.8. Боли в зубе стали беспокоить около 2х месяцев назад. Около 1,5 месяцев назад зуб удален в поликлинике. В связи с развивающимися воспалительными явлениями, в качестве медикаментозной терапии выбран препарат бисептол и тепло местно.
Клинический диагноз в отделении челюстно-лицевой хирургии: затрудненное прорезывание зуба 3.8, состояние после удаления зуба 3.8. Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева. Флегмона поднижнечелюстного, крыловидно-челюстного, окологлоточного пространств слева, передне - боковой поверхности шеи слева. Беременность 28 недель.
Рис. 39 Пациентка С. 26 лет, Рана после вскрытия флегмоны в
отделении реанимации
Рис. 40 Та же пациентка через три дня (в ране видна грануляционная ткань)
Госпитальный этап оказания медицинской помощи
ГКБ №1им Н.И. Пирогова относится к многопрофильным ЛПУ, основным профилем которых является оказание экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам терапевтического и хирургического профиля. Имеет в своем составе стационар и амбулаторные отделения консультативно - диагностического центра и поликлиники. Среднее количество пациентов, ежегодно находящихся на лечении в ГКБ №1 с 2007 по 2012 гг. составило 33709±17 человек, колебания численности госпитализированных пациентов в год составляли не более 5%.
Показатель обеспеченности стационарной помощью (на 10000 населения) за период с 2007 по 2012 гг. составил 22,3±0,7.
Уровень госпитализации населения на 1000 жителей за период исследования составил 2,7±0,2.
Структура коечного фонда: по терапии-18,6%, по хирургии-59,9%, по травме - 21,5% от всего коечного фонда.
Таб.29 Основные показатели деятельности ГКБ №1 им Н.И. Пирогова за период с 2007 по 2012 гг. (данные получены в соавторстве с Хелминской
Н.М., Полуниной В.В.)
Год | Поступило пациентов в ГКБ №1 | Выписано пациентов | План (%) | Средний койко/день | Умерло | Летальность (%) |
2007 | 35413 | 34071 | 141,94 | 13,22 | 1459 | 3,55 |
2008 | 33327 | 31908 | 135,22 | 13,22 | 1434 | 3,67 |
2009 | 33897 | 35519 | 137,29 | 13,30 | 1419 | 3,59 |
2010 | 33308 | 32338 | 139,58 | 12,64 | 1110 | 2,86 |
2011 | 33135 | 31904 | 129,13 | 12,26 | 1082 | 2,83 |
2012 | 33704 | 32821 | 131,00 | 12,20 | 993 | 2,54 |
Таб. 30 Коечный фонд больницы.
Назначение коек | Количество коек |
Основные койки | 1397 |
Реанимация (сверх сметы основного коечного фонда) | 48 |
Всего | 1445 |
Таб.31 Распределение персонала ГКБ №1.
Виды деятельности | Количество человек |
Основные сотрудники | 1800 человек |
Совместители | 200 человек |
Заняты в управлении и вспомогательных службах | 320 человек |
Врачебный персонал | 550 человек |
Средний и младший медицинский персонал | 1170 человек |
Всего работает | 2000 человек |
Число коек на одну должность врача составило 4,8; на одну должность среднего и младшего медицинского персонала-1,9.
Средний показатель оборота койки за период с 2007 по 2012 гг. составил 12,6±0,4 койко/дней. Среднее значение летальности за год 3,17±0,7%, с 2008 г. появилась устойчивая тенденция к снижению значения этого показателя.
Оказание медицинской помощи в стационаре регламентируется медико-экономическими стандартами региона. При анализе медициной документации за период с 2006 по 2012 г. выявлены следующие тенденции. На этапе приемного отделения за период с 2006 по 2012 гг. отмечается общая тенденция к увеличению числа диагностических осмотров и манипуляций. К примеру, количество консультаций терапевта за исследуемый период увеличилось на 43%, ЛОР - врача на 26%, хирурга на 8%, окулиста на 3%, невролога на 4%. Некоторые клинико-лабораторные обследования стали
скринингом: экспресс анализ крови в 2006 г. проводился в 65% случаях, в 2012 г. - 100% пациентам; сахар крови в тех же объемах.
Такой инструментальный метод исследования, как УЗИ мягких тканей стал использоваться в 2 раза чаще, ЭКГ стал практически скринингом, и осуществляется у всех пациентов, осматриваемых врачом - терапевтом.
Рентгенологическая диагностика занимает одно из основных мест среди диагностических процедур: за весь период наблюдений рентгенография костей лицевого скелета применялась у 100% больных с одонтогенными заболеваниями. Частота применения ортопантомографии возрастала в период с 2006 по 2010 год с 11% до 45% случаев, со второй половины 2010 г. по 2012 г. снизилась до 1% и заменена на дентальную рентгенографию (в условиях большого потока пациентов в приемные сутки это приводит к снижению качества рентгендиагностики). Рентгенография грудной клетки проводится как скрининг с 2007 г. у всех пациентов, которые не отказываются от ее применения.
Широкие возможности компьютерной томографии при разлитых флегмонах мягких тканей лица (особенно области орбиты и придаточных пазух носа) и шеи стали использоваться в исследуемый период в 5,5 раза чаще.
Исходя из этого в 2006 г. в приемном отделении наиболее часто проводилось всего 2 -3 манипуляции (в 34,5% и 33% соответственно). Та же тенденция сохранялась и в 2007 - 2008 гг. при постоянном нарастание числа манипуляций. В 2007г. 4 манипуляции применялись у больных в 16,5% случаев, а в 2008 г. уже в 17,5%. Максимальное количество обследований так же увеличилось в 1,5 раза. С 2010 г. не отмечено госпитализаций с одним осмотром челюстно-лицевого хирурга и чаще всего пациенты проходили 4-5 обследований врачей-специалистов (29,3% контингента в 2010 г., 42,1% - в 2011 г. и 44,5% в 2012 г. соответственно). Максимальное число (8-9) обследований в 2010 г. получили 13,7% больных, в 2011г.-21,9% и в 2013 г. 25,3% пациентов.
Такой подход к диагностике заболевания позволил улучшить сортировку больных и снизить количество не точных диагнозов на этапе приемного отделения. Так в 2006 г. количество диагнозов с несоответствием типа заболевания составляло 11%, которое снизилось до 4% в 2012 г. (Пример: диагноз в приемном отделении «флегмона поднижнечелюстного пространства справа» не соответствует клиническому диагнозу «флегмона поднижнечелюстного, крыловидно-челюстного, окологлоточного пространств справа и передне-боковой поверхности шеи справа. Состояние после удаления зуба 3.7»).
Анализ данных показал, что за исследуемый период 7±2,4% пациентов в те же сутки госпитализации поступают в отделение реанимации и интенсивной терапии (0,6±0,2% до оперативного вмешательства, 6±2,2% после операции).
Необходимо отметить, что, несмотря на отмеченное выше постоянное увеличение количества пациентов мегаполиса, проходящих в первую очередь через приемное отделение, и рост числа диагностических процедур, подлежащих анализу, численность врачебной бригады, остается неизменным с 2006 по 2012 гг. и составляет два врача. Следствием этого является увеличение длительности пребывания пациента в приемном отделении: если в 2006 г. среднее время составляло 0,8 часа, то в 2012 г. увеличилось практически в три раза до 2,2 часа. Этому способствует отсутствие электронной системы документооборота, следствием чего является заполнение вручную на бумажных носителях большого количество статистической информации о пациенте.
Таб. 32 Количество одновременно проведенных манипуляций за период с 2006 по 2012 гг. на 100 пациентов (данные получены в
соавторстве с Хелминской Н.М., Полуниной В.В.)
Количество манипуляций | 2006 г. | 2007 г. | 2008 г | 2009 г. | 2010 г. | 2011 г. | 2012 г. |
1 | 15 | 12,5 | 5,7 | 5,5 | - | - | - |
2 | 34,5 | 28,8 | 22 | 20,5 | 11 | 9 | 6 |
3 | 33 | 25,4 | 23,8 | 26,2 | 12 | 15 | 13 |
4 | 4 | 16,5 | 17,5 | 12,5 | 19,6 | 8,3 | 11 |
5 | 3,8 | 4,2 | 12,7 | 8,8 | 18,3 | 25,9 | 27,5 |
6 | 3,5 | 5,2 | 8,4 | 7,9 | 13,4 | 16,2 | 13 |
7 | 5 | 3,5 | 4 | 7,5 | 12 | 9 | 11 |
8 | 0,5 | 2,5 | 3,2 | 5,6 | 7,8 | 8 | 8,8 |
9 | 0,4 | 0,6 | 1,6 | 3,5 | 3,6 | 4,9 | 5,5 |
10 | 0,3 | 0,8 | 1,1 | 2 | 2,3 | 3,7 | 4,2 |
Рис. 41 Длительность пребывания пациента в приемном отделении за период с 2006 по 2012 гг.
140
Таб. 33 Перечень манипуляций в приемном отделении у пациентов с ГВЗ ЧЛО
за период с 2006 по 2013 гг. на 100 пациентов (различия между значениями 2006 и 2012 гг. в группе ∣)≤0,5)
(данные получены в соавторстве с Хелминской Н.М., Полуниной В.В.)
Манипуляция | 2006 г. | 2007 г. | 2008 г | 2009 г. | 2010 г. | 2011 г. | 2012 г. | ||
1. | Осмотр челюстно - хирурга | лицевого | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 |
2. | Осмотр терапевта | 23 | 27 | 24 | 32 | 59 | 63 | 66 | |
3. | Осмотр ЛОР | 8 | 13 | 18 | 25,9 | 28 | 34 | 34 | |
4. | Осмотр окулиста | 4 | 2,7 | 3,5 | 4,3 | 3.8 | 5 | 7 | |
5. | Осмотр хирурга | 4 | 5 | 6,5 | 7 | 11 | 15 | 12 | |
6. | Осмотр невролога | 0,5 | 2,5 | 1,1 | 3,2 | 3,5 | 4,2 | 4,5 | |
7. | О бщий анализ (экспресс) | крови | 35 | 38 | 75 | 100 | 100 | 100 | 100 |
8. | О бщий анализ (развернутый) | крови | 11 | 9 | 10,5 | 14 | 25 | 22 | 27,8 |
9. | Сахар крови | 35 | 38 | 75 | 100 | 100 | 100 | 100 | |
10. | Биохимический крови | анализ | 0,2 | 0,2 | 0,4 | 0,5 | 0,6 | 0,5 | 0,6 |
141
11. | Анализ мочи | 0,8 | 1,1 | 1,9 | 1,7 | 2,2 | 2 | 3 |
12. | УЗИ мягких тканей лица и шеи | 6 | 4,5 | 3,8 | 7,9 | 14 | 15,4 | 17 |
13. | ЭКГ | 23 | 27 | 24 | 32 | 59 | 63 | 66 |
14. | Рентгенография костей лица | 65 | 100 | 100 | 100 | 84 | 76 | 78 |
15. | Рентгенография грудной клетки | 35 (10%-отказ пациентов) | 40 (12%- отказ пациенто в) | 48,2 (9%-отказ пациенто в) | 55 (12%- отказ пациенто в) | 90 (10%- отказ пациенто в) | 86 (14%- отказ пациенто в) | 89 (11%- отказ пациенто в) |
16. | Компьютерная томография головы, шеи, грудной клетки | 3 | 4,8 | 6 | 10,5 | 12 | 15 | 17 |
После госпитализации пациентов в стационар начинается комплексный этап окончательной диагностики и лечения пациента с одоногенным гнойновоспалительным процессом.
Хирургический метод лечения пациентов применялся у 100% пациентов: 72% контингента проводилась операции удаление зуба (у 52% пациентов проводилось удаление одного «причинного зуба и 32% - двух и более зубов). В 48% случаев проводился кюретаж лунок ранее удаленных зубов. В 27,5% случаев вскрытие абсцессов и флегмон проводилось внутриротовым доступом по переходным, крыловидно-челюстным складкам, линии смыкания зубов, в области челюстно-язычного бугорка с применением местного обезболивания. 67,5% больных нуждались в оперативном лечении с применением наружного разреза. В связи с тем, что в эту категорию попали пациенты с тяжелыми и осложненными воспалительными процессами, 10,5% пациентам оперативное лечение проводилось под внутривенным или эндотрахеальным наркозом и в 8,5% случаев требовалось наложение трахеостомы из-за риска асфиксии во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Вскрытие переднего и заднего средостения проводилось по ходу сосудисто-нервного пучка шеи по Разумовскому с применением активной дренажной системы (по типу двухпросветных трубок для постоянной подачи антисептика и аспирации).
Ревизия раны проводилась у 8,5% больных: эту группу пациентов составили больные, которым основной этап хирургического лечения был проведен в поликлинике или тяжелые пациенты с гнойно-некротическими процессами или системной воспалительной реакцией, у которых требовалось довскрытие гнойных затеков и карманов. Хирургическое лечение синуситов требовалось в 4,7% случаев (в 2,5% у тяжелых пациентов, которые длительное время находились на лечении в отделении реанимации в горизонтальном положении).
Около 4% пациентов с осложнением в виде остеомиелитов челюстей требовалось проведение операции секвестреэктомии. Наложение ранних или поздних вторичных швов произведено у 55,5% пациентов стационара.
Основными методами лекарственной терапии явились:
- применение антибактериальных препаратов у всех 100% пациентов. Монотерапия у пациентов с воспалительным процессом в пределах одного клетчаточного пространства проводилась в 77% случаев, двумя препаратами
- в 23% случаев в течение 7±2 и 9±3 дней соответственно. При распространенных флегмонах ЧЛО применение одного антибиотика регистрировалось в 38% случаев, нескольких препаратов - у 62% больных 13±4 и 16±5 дней соответственно;
- применение противовоспалительных препаратов у всех 100% пациентов продолжительностью 8±2 дней в случае ограниченного воспалительного процесса и 12±4 дней при патологии двух и более клетчаточных пространств;
- местное лечение гнойных ран в течение 9±3 дней в первой группе с применением антисептиков для полости рта (0,02% - 0,1% растворы хлоргекседина, 0,02% раствор Мирамистина, 0.1% раствор борной кислоты, раствор, Хлорфилипта, раствор Пронтосана) и антисептических и ранозаживляющих гелей и повязок на 3-5-ый день после операции после удаления дренажа (Холисал, Асепта, Метрагил-Дента, Актовигин дентальный, Солкосерил дентальный, Эмалан, Фармадонт) и ран после наружных разрезов (дренирование резиновым выпускником 3-5-ый дней; обработка антисептиками 0,02% - 0,1% растворы хлоргекседина, 0,02% раствор Мирамистина, 0.1% раствором борной кислоты, раствором, Хлорфилипта, раствором Пронтосана; в период экссудации 5-7-ой дней использования мази Левомеколь, повызок Aqacell Ag, Atrauman Ag, порошка и повязок с Трипсином и в период альтерации с 5-го по 12-14-ыйдень - мази Метилурацил, Актовегин. Солкоерил, повязки Branolind; после наложения вторичных швов или полного гранулирования раны у 35% больных применялся гель Контрактубекс);
- физиотерапевтическое лечение и профилактика рубцового процесса у пациентов с флегмонами одного клетчаточного пространства проводилось 7±3дня, с флегмонами двух и более клетчаточных пространств - 12±5 дней (магнитотерапия, КВЧ и лазеротерапия, электрофарез с антибиотиками, гидрокортизоном, лидазой, фонофарез с Контрактибексом) ;
- в обеих группах применялась инфузионная, десенсибилизирующая терапия и витаминотерапия; в группе пациентов с разлитыми ГВЗ ЧЛО - ноотропная терапия, профилактика тромбозов и эмболий, стрессовой патологии ЖКТ, воспалительных осложнений глаз.
Таб.34. Длительность неинвазивного лечения в стационаре
(данные получены в соавторстве с Хелминской Н.М., Полуниной В.В.)
Вид лечения | Пат кл п | ология одного етчаточного ространства | Патология двух и более клетчаточных пространств | ||
дни | количество пациентов в % | дни | количество пациентов в % | ||
Антибактериальная терапия | 1 препарат | 7±2 | 77 | 13±4 | 38 |
2 и более препарато в | 9±3 | 23 | 16±5 | 62 | |
Инфузионная терапия | 4±2 | 14 | 6±2 | 48 | |
Противовоспалительная терапия | 8±2 | 100 | 12±4 | 100 | |
Десенсибилизирующая терапия | 6±2 | 40% | 10±2 | 75% | |
Витаминотерапия | 8±2 | 45% | 10±2 | 72% | |
Ноотропная терапия | - | - | 8±2 | 7,5 | |
Профилактика тромбозов и эмболий | - | - | 10±2 | 8,5 | |
Профилактика стрессовой патологии ЖКТ | - | - | 10±2 | 8,5 | |
Местное лечение гнойных ран | 9±3 | 100 | 16±5 | 100 | |
Профилактика воспалительных осложнений глаз | - | - | 7±2 | 3,5 | |
Физиотерапия | 7±3 | 100 | 12±5 | 100 | |
Профилактика формирования рубцов | 7±3 | 65 | 9±5 | 100 |
При наличии сопутствующих заболеваний проводилось этиотропное и
симптоматическое лечение, назначенное врачом - консультантом.
145
Таб. 35 Диагностические манипуляции в период стационарного лечения на 100 пациентов.
Диагностическая манипуляция | Патология одного клетчаточного пространства | Патология двух и более клетчаточных пространств | |||
однократно | повторно | однократно | повторно | ||
1. | Общий анализ крови | 100 | - | 100 | 24 |
2. | Биохимический анализ крови | 100 | - | 100 | 12 |
3. | Коагулограмма | 100 | - | 100 | 7 |
4. | МНО | 100 | 3 по показаниям | 100 | 4,5 по показаниям |
5. | Анализ крови на инфекции (вирусный гепатит В, С, ВИЧ, сифилис) | 100 | - | 100 | - |
6. | Кровь на сахар | 100 | 20 по показаниям | 100 | 35 по показаниям |
7. | Иммунограмма | 2 по показаниям | - | 3,5 по показаниям | 0,2 по показаниям |
8. | Группа крови | 100 | - | 100 | - |
9. | Общий анализ мочи | 100 | - | 100 | 17 |
10 | ЭКГ | 100 | 7 по показаниям | 100 | 20 по показаниям |
11 | Рентгенография грудной клетки | 98 | - | 98 | 35 |
12 | Рентгенография челюстей и зубов | 99,4 по показаниям | 6 по показаниям | 99,4 по показаниям | 8 по показаниям |
13 | Компьютерная томография лица, шеи, грудной клетки | 2 | - | 12 | 8,5 |
14 | УЗИ мягких тканей лица и шеи | 5 по показаниям | 18 | 10 по показаниям | |
15 | УЗИ конечностей | - | 6,5 | 4 по показаниям | |
16 | УЗИ других органов | 1,5 по показаниям | 4,5 по показаниям | 1 по показаниям | |
17 | ЭХО сердца | - | 0,4 по показаниям | - | |
18 | Бактериологический анализ на чувствительность к антибиотикам | 46 | 78 | 7 | |
19 | Гистологический анализ тканей | 2 | - | 5 | 0,3 |
20 | Кровь на стерильность | 0,3 | - | 3 | 0,5 |
Рис. 42 Зависимость длительности госпитализации от тяжести течения гнойно-воспалительного процесса в области лица и шеи
Из рис. 42 видно, что пациенты с абсцессами и флегмонами одного клетчаточного пространства, вскрытыми внутриротовым доступом проводят в больнице 9±2 дня (во время разреза наносится минимальная операционная травма, раны в полости рта быстрее регенерируют). Раны в тех же пределах, но с наружным разрезом, требуют пребывания в стационаре уже 11 ±2 дня (на 20% дольше, чем в первом случае). Лечение флегмон нескольких клетчаточных пространств без осложнений в среднем длиться 16±4 (на 45% дольше, чем в первой группе), с осложнениями 19±6 (в два раза длительнее, чем при лечении неосложненной флегмоны одного пространства). Анализ данных историй болезни показал, что тяжесть течения одонтогенных
заболеваний челюстно-лицевой области, кроме индивидуальных особенностей реактивности организма в первую очередь зависит от времени, прошедшем от начала заболевания до оказания адекватной хирургической помощи. Так как за период в 2-3-й дня из ограниченного абсцесса или не большой флегмоны происходит формирование разлитого гнилостнонекротического процесса, влияющего на количество дней стационарного лечения.
В послегоспитальном периоде пациенты завершают реабилитацию в поликлинике по месту жительства, или в кабинете долечивания стоматологических больных ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, в котором применяются стационарзамещающие технологии (СЗТ).
Выписавшись из стационара в ранний период, пациент получает лечение у профильного специалиста больницы и продолжает оставаться с семьей в домашней обстановке. Тем самым исключаются стресс и медикопсихологические проблемы, связанные с пребыванием в стационаре, следовательно, создаются оптимальные условия для быстрого выздоровления. Это значительно при осуществлении реабилитации пациентов после тяжелых гнойно-воспалительных процессов в челюстнолицевой области. По этой причине в кабинете реабилитации наблюдается около 30% контингента больных с одонтогенными воспалительными процессами. Основное количество пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями составляют люди трудоспособного возраста - более 85% в возрасте до 60 лет. Наибольшее число-23,22 % больных от 30 до 39 лет (рис. 49). Из них примерно равное количество мужчин и женщин (52% и 48% соответственно). Более 54,6 % пациентов этой группы состоят в браке и имеют детей.
Рис. 43 Распределение обследованных пациентов по возрасту (в % к итогу) (данные получены в соавторстве с Хелминской Н.М., Полуниной В.В.)
Так же, как и для больных стационара, для этой категории пациентов важна не только эффективность реабилитационных мероприятий, но и сроки возвращения к полноценной социальной жизни в связи с высоким уровнем профессиональной конкуренции в мегаполисе. Для них особенно важно перераспределение реабилитационных мероприятий с госпитального на амбулаторный этап, возможность возвращения к привычному образу жизни и семейным обязанностям (рис.43). Анкетирование пациентов кабинета реабилитации показало, что в 15% случаев они не уверены в компетентности врачей местных поликлиник, т.к. они редко сталкиваются с такими заболеваниями, 85% больных хотят проходить период реабилитации в многопрофильном стационаре, где есть возможность взаимодействия врача челюстно-лицевого хирурга со смежными специалистами.
Это приобретает особое значение, т.к. более 14% больных составляют лица старше 60 лет. Они, как правило, имеют тяжелую сопутствующую патологию, затягивающую процесс полной реконвалесценции и реабилитации. Наиболее распространенными видами заболеваний являются
артериальная гипертензия (35%), ишемическая болезнь сердца (23%), болезни желудочно-кишечного тракта (23%), сахарный диабет II типа и заболевания щитовидной железы (14%), аллергические заболевания (5%). Отмечено, что 13% пациентов имеют два и более вида сопутствующих заболеваний.
Рис.44 Социальный статус пациентов (% к итогу) (данные получены в
соавторстве с Хелминской Н.М., Полуниной В.В.)
В этом случае большое значение приобретают лабораторная база ЛПУ, первичное назначение (или продолжение стационарного этапа лечения) необходимых методов функциональной диагностики, консультации специалистов. Однако лишь 0,5% пациентов кабинета реабилитации получают консультации специалистов (невролога, терапевта, окулиста, оториноларинголога, аллерголога, эндокринолога, кардиолога и т. п.). Физиотерапевтическое лечение, массаж и иглорефлексотерапия не применялось. Инструментальные и функциональные методы диагностики применялись в 0,2% случаев, рентгенография - в 8% соответственно.
Наблюдение больных с осложненным течением заболевания или наличием сопутствующей патологии позволяет при необходимости их своевременно госпитализировать.
Постгоспитальная реабилитация сводится к местному лечению ран, хотя и позволяет перенести некоторые хирургические аспекты реабилитации на амбулаторный этап без ущерба для качества лечения.
Основные функции кабинет реабилитации:
- местное лечение ран с применением препараты, стимулирующих регенерацию гнойных ран.
- наложение вторичных отсроченных швов (15% контингента);
- иссечение рубцов (12% контингента);
- хирургическая санация полости рта в т.ч. сложные удаления зубов (38% контингента);
- секвестрэктомия при остеомиелитах челюстей (5% контингента);
- иссечение свищевых ходов, лигатурных свищей (3,5% контингента);
- диспансерное наблюдение за больными;
- выявление развития осложнений на ранних стадиях;
- контроль за своевременной госпитализацией плановых больных, находящихся на диспансерном наблюдении.
Результаты клинических осмотров больных с одонтогенными абсцессами и флегмонами, проходивших лечение в стационаре, указывают на то, что 78% из них нуждаются в продолжение стоматологического лечения на амбулаторном этапе: терапевтической, хирургической санации полости рта, рациональном протезировании.
Анализ данных показал, что в кабинете реабилитации проводились различные виды оперативных вмешательств 28 % больным с ГВЗ (в том числе санация полости рта). Всего 7% контингента направлены на лечение к терапевту - стоматологу в том же ЛПУ, рациональное протезирование не проводилось.
Исследование показало, что 15% пациентов, направленных в
поликлиники по месту жительства, продолжили стоматологическое лечение в связи с этим можно констатировать следующее: 78% больных кабинета реабилитации и 85% контингента поликлиник имеют все шансы снова оказаться больными отделения челюстно - лицевой хирургии или отделения сложного протезирования (после развившихся дисфункций височнонижнечелюстного сустава, связанных с потерей зубов).
Хирургическая активность кабинета реабилитации позволила в качестве критериев оценки результативности использования медицинской реабилитации в амбулаторных условиях взять такие объективные показатели, как снижение средней длительности пребывания на койки и удельный вес повторной госпитализации. За период работы кабинета реабилитации средняя длительность пребывания на койке больных с ГВЗ ЧЛО снизилась на 16,7% за счет проведения лечебных мероприятий среди пациентов, взятых под наблюдение, в амбулаторных условиях. Это позволило увеличить число госпитализированных больных на 21,9% без увеличения числа развернутых коек.
Рис. 45 Длительность пребывания на койке больных с ГВЗ ЧЛО в
Проведение реабилитационных мероприятий способствовало изменению характера медицинского поведения, нормализации психоэмоционального состояния, формированию элементов здорового образа жизни. Полученные данные свидетельствуют, что имеет место достоверное (р < 0,05) увеличение удельного веса пациентов, внедривших элементы рационального питания (с 37,7% до 86,1%), использующих методы психологической саморегуляции (с 9,1% до 46,8%).
Одним из важнейших аспектов медицинского поведения является отношение населения к выполнению советов и рекомендаций медицинских работников. Отмечено, что с увеличением числа пациентов, охваченных различными видами реабилитации, увеличилась доля пациентов, считающих нужным выполнять назначения врача, на 31,6%. Более 50% пациентов оказались довольны качеством медицинского обслуживания.
Таким образом, возможности СЗТ позволяют пациенту получать комплексное обследование, лечение и консультации специалиста. При сравнении с данными поликлиник г. Москвы, у пациентов кабинета реабилитации выявлено снижению сроков временной нетрудоспособности на 12-15%. Инвалидизация пациентов, даже с тяжелыми гнойновоспалительными процессами происходит только в 0,2% случаев (инвалидность 2-й группы). % повторных госпитализаций за период исследования составил 0,09%±0,03.
При активном взаимодействии с больницей отмечается прогрессивное уменьшение койко-дня стационара т.е. больной быстрее возвращается к повседневной работе, а иногда и не прекращает ее в период реабилитации при достижении хороших результатов в короткие сроки нетрудоспособности. Однако, ресурсы многопрофильного лечебного учреждения используются не эффективно, нет взаимодействия между амбулаторными подразделениями больницы. При анализе деятельно амбулаторных медицинских учреждений постгоспитального этапа в мегаполисе выявлено следующее:
- отсутствие комплексной стоматологической реабилитации пациентов с абсцессами и флегмонами лица и шеи;
- отсутствие взаимодействия между стационарным и амбулаторным звеньями оказания медицинской помощи;
- не проводилась работа по повышению мотивации пациента к профилактике стоматологических заболеваний.
Эти факты приводят к тому, что пациенты, перенесшие тяжелый гнойно-воспалительный процесс челюстно-лицевой области попадают в группу риска по развитию одонтогенных воспалительных заболеваний.
Рис. 46 Зависимость длительности сроков нетрудоспособности гнойно -
воспалительного процесса в области лица и шеи
4.2.
Еще по теме 4.1. Анализ оказания медицинской помощи пациентам в мегаполисе на догоспитальном, госпитальном и постгоспитальном этапах Догоспитальный этап оказания медицинской помощи:
- Оценка качества и эффективности медицинской помощи
- Анализ структуры медицинского учреждения (подразделения)
- ВВЕДЕНИЕ
- Перекиси липидов и тиолсодержащие соединения у пациентов с инфарктом миокарда в госпитальном периоде
- ВЫВОДЫ
- ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
- Заключение
- Анализ ЭЭГ с помощью вейвлет-преобразования Морле
- Качественный и количественный анализ МР-диффузии у пациентов с доброкачественными опухолями прямой кишки
- Сравнительный статистический анализ исходных параметров для пациентов группы РАРП и РПП
- ГЛАВА 8 РАЗРАБОТКА РАБОЧЕЙ КЛАССИФИКАЦИИ ОККЛЮЗИОННО- ОБУСЛОВЛЕНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕВАТЕЛЬНОГО АППАРАТА И АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЕМ ОККЛЮЗИИ
- 8.2. Анализ клинических наблюдений лечения пациентов с окклюзионно- обусловленными заболеваниями жевательного аппарата
- СОДЕРЖАНИЕ