<<
>>

4.1. Анализ оказания медицинской помощи пациентам в мегаполисе на догоспитальном, госпитальном и постгоспитальном этапах Догоспитальный этап оказания медицинской помощи

Согласно данным исследования, полученным в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения г. Москвы, большинство больных поступают с направлениями по наряду центропункта из профильных поликлиник (в 2006 г.

- 37,7%, в 2007 г. - 40,5%, 2008 г. - 41,1%, 2009 г. - 38,7%, 2010 г. - 37,2%, 2011 г. - 37,0%, 2012 г. - 36,2% в группе различия между значениями 2006 и 2012 гг рЭД5). Отмечено редкое поступление пациентов по каналу «самотек» (в 2006 г.-4,9%, в 2007 г.-7,4%, 2008 г.-4,9%, 2009 г.-7,5%, 2010 г.- 5,8%, 2011 г. - 4,6%, 2012 г. - 3,4% различия между значениями 2006 и 2012 гг в группе р^,5). Однако, основным каналом госпитализации пациентов является скорая медицинская помощь (СМП) (в 2006 г.-56,8 %, в 2007 г.-50,6 %, 2008 г.-54%, 2009 г.-53,8%, 2010 г.-56,4%, 2011 г.-58,2%, 2012 г.-60,4% (различия между значениями 2006 и 2012 гг. рМ5).

Наше исследование выявило, что укомплектованность бригад СМП, доставляющих пациентов с гнойно - воспалительными заболеваниями фельдшерами составляет 69%, врачами-31% соответственно. Врачебные и фельдшерские бригады СМП не часто оказывают помощь больным с гнойно - воспалительными заболеваниями ЧЛО. Анкетирование показало, что никогда не сталкивались с такой патологией 6% опрошенных, редко-75%. Достаточно часто с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области сталкиваются только 19% бригад СМП. При этом уверенность при постановке диагноза испытывают только 8,3% врачей СМП, не всегда уверены 75%, испытывают значительные трудности 16,7%.

В 33% случаев в постановке диагноза бригады СМП ориентируются на совет старших и опытных коллег, на свой опыт только в 13%, на совет старшего врача отдела госпитализации в 8%, на знания, полученные на очередных курсах повышения квалификации только 10%. Сложности при

определении тяжести состояния пациента и недостаточное знание нозологических форм заболеваний указывают 8,3% анкетируемых.

На необходимость в дополнительном изучении заболеваний челюстно - лицевой области указали 83% персонала бригад СМП, 66% предложили включение лекционного цикла в очередные курсы повышения квалификации, 25% предпочитают самостоятельное обучение и 9% предпочли бы дистанционный Интернет - курс.

Анализ анкетных данных выявил организационные трудности, касающиеся госпитализации больных с патологией ЧЛО: 75 % опрошенных указывает на то, что стараются поставить наиболее тяжелый диагноз, для упрощения процедуры госпитализации пациента. 45% сотрудников бригад СМП указывают на организационные сложности в работе с отделом госпитализации.

На 1-2 день заболевания госпитализированы 1,8% пациентов, доставленных СМП. При госпитализации больных диагностировали абсцессы и флегмоны 1 клетчаточного пространства в 87,7% случаев, двух пространств - в 12 % случаев, у 0,3% пациентов-трех и более клетчаточных пространств. Из 48% пациентов, доставленных на 3-4 день-только у 12% больных были диагностированы воспалительные процессы одного клетчаточного пространства, в 71% случаев отмечалось распространение заболевания на 2 клетчаточных пространства, у 17% пациентов на 3 три и более. У 36,5% пациентов, госпитализированных по каналу СМП на 5 день и далее, в 7% случаев диагностированы воспалительные процессы, локализованные в одном клетчаточном пространстве, у 32% больных - двух пространств. В 61% выявлены распространенные воспалительные процессы.

В этой группе пациентов ранее в поликлинику за медицинской помощью обращались 14% больных. В 12% случаев проведено оперативное вмешательство-удаление «причинного» зуба, у 8% больных-вскрытие абсцесса, в 10% случаев проведен весь комплекс манипуляций.

Из анамнеза заболевания у 12% пациентов выявлено 2 и более посещений поликлиники до момента госпитализации. 11% пациентов доставлены бригадой СМП из поликлиники после осмотра врача и констатации отрицательной динамики течения гнойно-воспалительного процесса. 4% пациентов вызвали на дом бригаду СМП в день посещения врача поликлиники.

Пациенты с разлитыми гнойно-воспалительными процессами доставлялись с уже проведенной катетеризацией периферической вены и начатой дезинтоксикационной терапией в 5% случаев.

Результат анализа историй болезни пациентов с ГВХ ЧЛО показал, что принципиальное соответствие входящего диагноза СМП и диагноза приемного отделения можно констатировать только в 34% случаев соответствует тип и локализация заболевания (Пример и/б 4911: диагноз в талоне СМП «флегмона правой щечной области» соответствует диагнозу приемного отделения «флегмона щечной области и клыковой ямки справа, обострение хронического периодонтита зуба 1.3»). В 45% выявляется не соответствие типов заболевания (Пример и/б 4235: диагноз в талоне СМП «гнойный паротит справа» не соответствует диагнозу приемного отделения «флегмона щечной области и клыковой ямки справа, обострение хронического периодонтита зуба 1.3», или диагноз в талоне СМП и/б 7295: «периостит нижней челюсти слева» не соответствует диагнозу приемного отделения «флегмона дна полости рта, перикоронит слева, затрудненное прорезывание зуба 3,8»). В 21% определяется не соответствие локализации патологического процесса (Пример и/б 23195: диагноз в талоне СМП «флегмона нижней челюсти справа» не соответствует диагнозу приемного отделения «флегмона поджевательного пространства справа, обострение хронического периодонтита зуба 4.6»).

У 48% пациентов в диагнозе СМП не указаны осложнения, которые могут являться показанием к госпитализации больного (Пример и/б 7653: диагноз в талоне СМП «абсцесс щеки справа» не соответствует диагнозу приемного отделения «абсцесс ретромалярной области справа, затрудненное

прорезывание зуба 4.8, острый серозный лимфаденит поднижнечелюстной области и передне-боковой поверхности шеи справа». В данном случае, наличие распространенного лимфаденита является показанием к госпитализации, в то время, как изолированный процесс подлежит амбулаторному лечению без предварительной консультации врачей стационара).

В мегаполисе очень развито оказание амбулаторной медицинской помощи ЛПУ различной формы собственности в связи с шаговой доступностью как государственных, так и частных поликлиник.

Рис.34 Вид собственности поликлиники, куда в повседневной жизни обращаются жители мегаполиса

В государственные поликлиники обращается 26,2% пациентов в связи с бесплатным (по полису ОМС) обслуживанием, 15% контингента указывают на государственные гарантии оказания медицинской помощи; у 11% эти поликлиники ближе к дому; а 7% больных отмечают, что в указанные медицинские учреждения можно обратиться в выходной день.

Частые поликлиники привлекают 19% пациентов комфортом обслуживания. 15% больных считают, что медицинская помощь там оказывается с качественно, 10% указывают на наличие дорогостоящего и

высокотехнологичного оборудования; у 4% больных данный вид ЛПУ оказался ближе к дому и 3,8% пациентов лечатся у знакомого врача.

Статистическая картина меняется в пользу государственных медицинских учреждений при возникновении у пациента тяжелого гнойно - воспалительного заболевания.

Рис.35 Вид собственности поликлиники, куда обращаются жители мегаполиса в случае возникновения тяжелого ГВЗ ЧЛО

Почти треть (27,4%) пациентов стационара отмечают, что при возникновении воспалительного процесса они обратились в государственную поликлинику, т.к. уверены, что в случае необходимости получат направление на госпитализацию; 39% больных отметили, что в тяжелом состоянии им гарантировано оказание медицинской помощи государственными ЛПУ; 11,2% - случаев указали на возможность бесплатного (по полису ОМС) медицинского обслуживания и 9% контингента знали, что смогут обратиться в выходной день.

В качестве клинического примера представлена пациентка Н. 69 лет и/б 30211 поступила в клинику челюстно-лицевой хирургии с диагнозом поликлиники: периостит нижней челюсти. Из анамнеза заболевания

известно, что пациентка посещает стоматолога очень редко. В связи с болями в зубе 4.6 за 5 дней до госпитализации обратилась в поликлинику по месту жительства, где ей проводили эндодонтическое лечение.

Воспалительные явления в полости рта начали беспокоить пациентку Н. за 4 дня до госпитализации, однако рекомендаций по медикаментозному лечению от врача поликлиник она не получила.

Клинический диагноз стационара: Обострение хронического периодонтита зуба 4.6. Периостит нижней челюсти справа, острый серозный поднижнечелюстной лимфаденит справа. Сахарный диабет 2 типа, среднетяжелое течение.

Рис.36 Пациентка Н., 69 лет

Рис.37 Ортопантомограмма данной пациентки

Что касается коммерческих стоматологических поликлиник, то 3,8% обратились к знакомому врачу, а 8,4% случаев ЛПУ территориально ближе к дому. Однако, общее мнение пациентов таково, что гарантии правильной диагностики и оказания медицинской помощи качественно в государственных поликлиниках, но оснащение оборудованием и современными материалами - в частных.

Из анализа историй болезни видно, что по направлению из поликлиники государственного подчинения в первый день заболевания обратились в ГКБ№1 5,5% контингента и 1,7% - из коммерческих клиник. Большинство больных - 89% имели воспалительный процесс в области одного

пространства, в 11% случаев - двух пространств. На второй день от начала заболевания из государственных поликлиник на госпитализацию направлено 29,4% больных, из коммерческих клиник 10,5%. На третий день процентное соотношение из государственных поликлиник на госпитализацию составило 22% больных, а частых клиник-14,8%. В этом случае уже 34% пациентов имели распространение заболевания на два клетчаточных пространства, 15% больных - с патологией трех и более клетчаточных пространств, у 51% контингента оставался диагноз абсцесса или флегмоны в пределах одного пространства. На четвертый и пятый день от начала заболевания из государственных поликлиник направлены 22% больных, а из коммерческих- 47% пациентов (известно, что пик и развернутая клиника воспалительного процесса приходится на третий день заболевания).

Флегмоны одного клетчаточного пространства отмечены у 22% больных, в 53% случаев патологический процесс распространялся на два клетчаточных пространства, в 25% на три и более клетчаточных пространства.

Различия в динамике нарастания воспалительных явлений по сравнению с госпитализацией по СМП объясняются тем, что в данной группе больных в 30% случаев проведено оперативное вмешательство-удаление «причинного» зуба, в 24% случаев-эндодонтическое лечение зуба (у 4,8% пациентов манипуляции с «причинным зубом не проводились». Вскрытие абсцесса

проводилось у 17% больных, в 22% случаев проведен весь комплекс манипуляций. У 69% пациентов начат курс антибактериальной терапии. При изучении анамнеза заболевания выявлено, что в государственных поликлиниках 32% больных однократно посетили врача до момента госпитализации, 11% пациентов - два и более раз. В коммерческих поликлиниках процент повторных посещений возрастал до 56%.

Результат анализа историй болезни пациентов с направлением из поликлиник показал, что принципиальное соответствие входящего диагноза СМП и приемного отделения можно констатировать только в 67% случаев соответствует тип и локализация заболевания (Пример и/б 7525: диагноз в направлении «флегмона крыловидно - челюстного пространства слева», где соответствует диагнозу приемного отделения «флегмона крыловидно- челюстно пространства и ретромалярной области слева, состояние после удаления зуба 3.8»). У 21% больных выявляется не соответствие типов заболевания (Пример и/б 23195: в направлении из поликлиники «флегмона крыловидно - челюстного пространства слева» не соответствует диагнозу приемного отделения «флегмона крыловидно-челюстного, окологлоточного, поднижнечелюстного пространства слева. Состояние после удаления зуба 3.6.»; или диагноз направлении из поликлиники «Абсцесс клыковой ямки справа» не соответствует диагнозу приемного отделения «флегмона крылонебной и подвисочной ямом справа, обострение хронического периодонтита зуба 1.7»). В 12% определяется не соответствие локализации патологического процесса (Пример и/б 24401: диагноз в талоне СМП «острый гнойный паротит справа» не соответствует диагнозу приемного отделения «флегмона поджевательного пространства справа, обострение хронического периодонтита зуба 4.7»).

У 26% пациентов в диагнозе поликлиники не указаны осложнения, которые могут являться показанием к госпитализации больного (Пример и/б 8028: диагноз в направлении «абсцесс клыковой ямки справа» не соответствует диагнозу приемного отделения «флегмона крылонебной и

подвисочной ямки справа, обострение хронического одонтогенного гайморита справа, обострение хронического периодонтита зуба 1.7». В данном случае, наличие верхнечелюстного синусита является показанием к консультации смежного специалиста и, возможно, к госпитализации в ЛОР отделение (в зависимости от степени поражения верхнечелюстной пазухи).

Рис. 38 Зависимость времени госпитализации пациентов с ГВЗ ЧЛО от формы собственности поликлиники (различия в группах достоверны со второго по седьмой день ∣)≤0,5, первый по второй день, с седьмого и далее различия недостоверны ∣)≥0,5) (данные получены в соавторстве с

По каналу «самотек» госпитализировались 3,4% в связи с малой осведомленностью населения о местах оказания специализированной стационарной помощи больным с челюстно-лицевой патологией. Из них в первый день заболевания обратились 7,2% пациентов, в подавляющем большинстве случаев (89%) у них диагностированы воспалительные заболевания в пределах одного клетчаточного пространства. 78% из них ранее лечились в поликлинике и получили консультативную или хирургическую (38% больных) помощь. 35% контингента обращаются на

второй день заболевания, 27% на третий. Тенденция остается той же - ранее они получили медицинскую помощь в поликлинике и у них присутствует распространенность воспалительного процесса на одно (74% случаев) или два (14%) клетчаточных пространства. Лишь у 12% больных отмечается разлитой гнойно - воспалительный процесс. 30,8% пациентов обращаются на четвертый и последующие дни начала заболевания. Здесь тенденция обратная: эта категория пациентов не обращается к врачу по причине страха, занятости или отсутствия регистрации в Московском регионе. В связи с этим, у 42,6% этих больных имеется тяжелый гнойно-воспалительный процесс с поражением трех и более клетчаточных пространств, в 27% случаев-двух пространств, и лишь у 10,4% больных патологический процесс локализован в пределах одной области.

В качестве клинического примера представлена пациентка С. 26 лет и/б 38902 Доставлена в клинику челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова бригадой СМП с диагнозом: флегмона лица слева, беременность 28 недель.

Из анамнеза заболевания известно, что во время текущей беременности лечилась у собственного отца, хирурга-стоматолога, по поводу затрудненного прорезывания зуба 3.8. Боли в зубе стали беспокоить около 2­х месяцев назад. Около 1,5 месяцев назад зуб удален в поликлинике. В связи с развивающимися воспалительными явлениями, в качестве медикаментозной терапии выбран препарат бисептол и тепло местно.

Клинический диагноз в отделении челюстно-лицевой хирургии: затрудненное прорезывание зуба 3.8, состояние после удаления зуба 3.8. Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева. Флегмона поднижнечелюстного, крыловидно-челюстного, окологлоточного пространств слева, передне - боковой поверхности шеи слева. Беременность 28 недель.

Рис. 39 Пациентка С. 26 лет, Рана после вскрытия флегмоны в

отделении реанимации

Рис. 40 Та же пациентка через три дня (в ране видна грануляционная ткань)

Госпитальный этап оказания медицинской помощи

ГКБ №1им Н.И. Пирогова относится к многопрофильным ЛПУ, основным профилем которых является оказание экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам терапевтического и хирургического профиля. Имеет в своем составе стационар и амбулаторные отделения консультативно - диагностического центра и поликлиники. Среднее количество пациентов, ежегодно находящихся на лечении в ГКБ №1 с 2007 по 2012 гг. составило 33709±17 человек, колебания численности госпитализированных пациентов в год составляли не более 5%.

Показатель обеспеченности стационарной помощью (на 10000 населения) за период с 2007 по 2012 гг. составил 22,3±0,7.

Уровень госпитализации населения на 1000 жителей за период исследования составил 2,7±0,2.

Структура коечного фонда: по терапии-18,6%, по хирургии-59,9%, по травме - 21,5% от всего коечного фонда.

Таб.29 Основные показатели деятельности ГКБ №1 им Н.И. Пирогова за период с 2007 по 2012 гг. (данные получены в соавторстве с Хелминской

Н.М., Полуниной В.В.)

Год Поступило пациентов в ГКБ №1 Выписано пациентов План (%) Средний койко/день Умерло Летальность

(%)

2007 35413 34071 141,94 13,22 1459 3,55
2008 33327 31908 135,22 13,22 1434 3,67
2009 33897 35519 137,29 13,30 1419 3,59
2010 33308 32338 139,58 12,64 1110 2,86
2011 33135 31904 129,13 12,26 1082 2,83
2012 33704 32821 131,00 12,20 993 2,54

Таб. 30 Коечный фонд больницы.

Назначение коек Количество коек
Основные койки 1397
Реанимация (сверх сметы основного коечного фонда) 48
Всего 1445

Таб.31 Распределение персонала ГКБ №1.

Виды деятельности Количество человек
Основные сотрудники 1800 человек
Совместители 200 человек
Заняты в управлении и вспомогательных службах 320 человек
Врачебный персонал 550 человек
Средний и младший медицинский персонал 1170 человек
Всего работает 2000 человек

Число коек на одну должность врача составило 4,8; на одну должность среднего и младшего медицинского персонала-1,9.

Средний показатель оборота койки за период с 2007 по 2012 гг. составил 12,6±0,4 койко/дней. Среднее значение летальности за год 3,17±0,7%, с 2008 г. появилась устойчивая тенденция к снижению значения этого показателя.

Оказание медицинской помощи в стационаре регламентируется медико-экономическими стандартами региона. При анализе медициной документации за период с 2006 по 2012 г. выявлены следующие тенденции. На этапе приемного отделения за период с 2006 по 2012 гг. отмечается общая тенденция к увеличению числа диагностических осмотров и манипуляций. К примеру, количество консультаций терапевта за исследуемый период увеличилось на 43%, ЛОР - врача на 26%, хирурга на 8%, окулиста на 3%, невролога на 4%. Некоторые клинико-лабораторные обследования стали

скринингом: экспресс анализ крови в 2006 г. проводился в 65% случаях, в 2012 г. - 100% пациентам; сахар крови в тех же объемах.

Такой инструментальный метод исследования, как УЗИ мягких тканей стал использоваться в 2 раза чаще, ЭКГ стал практически скринингом, и осуществляется у всех пациентов, осматриваемых врачом - терапевтом.

Рентгенологическая диагностика занимает одно из основных мест среди диагностических процедур: за весь период наблюдений рентгенография костей лицевого скелета применялась у 100% больных с одонтогенными заболеваниями. Частота применения ортопантомографии возрастала в период с 2006 по 2010 год с 11% до 45% случаев, со второй половины 2010 г. по 2012 г. снизилась до 1% и заменена на дентальную рентгенографию (в условиях большого потока пациентов в приемные сутки это приводит к снижению качества рентгендиагностики). Рентгенография грудной клетки проводится как скрининг с 2007 г. у всех пациентов, которые не отказываются от ее применения.

Широкие возможности компьютерной томографии при разлитых флегмонах мягких тканей лица (особенно области орбиты и придаточных пазух носа) и шеи стали использоваться в исследуемый период в 5,5 раза чаще.

Исходя из этого в 2006 г. в приемном отделении наиболее часто проводилось всего 2 -3 манипуляции (в 34,5% и 33% соответственно). Та же тенденция сохранялась и в 2007 - 2008 гг. при постоянном нарастание числа манипуляций. В 2007г. 4 манипуляции применялись у больных в 16,5% случаев, а в 2008 г. уже в 17,5%. Максимальное количество обследований так же увеличилось в 1,5 раза. С 2010 г. не отмечено госпитализаций с одним осмотром челюстно-лицевого хирурга и чаще всего пациенты проходили 4-5 обследований врачей-специалистов (29,3% контингента в 2010 г., 42,1% - в 2011 г. и 44,5% в 2012 г. соответственно). Максимальное число (8-9) обследований в 2010 г. получили 13,7% больных, в 2011г.-21,9% и в 2013 г. 25,3% пациентов.

Такой подход к диагностике заболевания позволил улучшить сортировку больных и снизить количество не точных диагнозов на этапе приемного отделения. Так в 2006 г. количество диагнозов с несоответствием типа заболевания составляло 11%, которое снизилось до 4% в 2012 г. (Пример: диагноз в приемном отделении «флегмона поднижнечелюстного пространства справа» не соответствует клиническому диагнозу «флегмона поднижнечелюстного, крыловидно-челюстного, окологлоточного пространств справа и передне-боковой поверхности шеи справа. Состояние после удаления зуба 3.7»).

Анализ данных показал, что за исследуемый период 7±2,4% пациентов в те же сутки госпитализации поступают в отделение реанимации и интенсивной терапии (0,6±0,2% до оперативного вмешательства, 6±2,2% после операции).

Необходимо отметить, что, несмотря на отмеченное выше постоянное увеличение количества пациентов мегаполиса, проходящих в первую очередь через приемное отделение, и рост числа диагностических процедур, подлежащих анализу, численность врачебной бригады, остается неизменным с 2006 по 2012 гг. и составляет два врача. Следствием этого является увеличение длительности пребывания пациента в приемном отделении: если в 2006 г. среднее время составляло 0,8 часа, то в 2012 г. увеличилось практически в три раза до 2,2 часа. Этому способствует отсутствие электронной системы документооборота, следствием чего является заполнение вручную на бумажных носителях большого количество статистической информации о пациенте.

Таб. 32 Количество одновременно проведенных манипуляций за период с 2006 по 2012 гг. на 100 пациентов (данные получены в

соавторстве с Хелминской Н.М., Полуниной В.В.)

Количество манипуляций 2006 г. 2007 г. 2008 г 2009 г. 2010 г. 2011 г. 2012 г.
1 15 12,5 5,7 5,5 - - -
2 34,5 28,8 22 20,5 11 9 6
3 33 25,4 23,8 26,2 12 15 13
4 4 16,5 17,5 12,5 19,6 8,3 11
5 3,8 4,2 12,7 8,8 18,3 25,9 27,5
6 3,5 5,2 8,4 7,9 13,4 16,2 13
7 5 3,5 4 7,5 12 9 11
8 0,5 2,5 3,2 5,6 7,8 8 8,8
9 0,4 0,6 1,6 3,5 3,6 4,9 5,5
10 0,3 0,8 1,1 2 2,3 3,7 4,2

Рис. 41 Длительность пребывания пациента в приемном отделении за период с 2006 по 2012 гг.

140

Таб. 33 Перечень манипуляций в приемном отделении у пациентов с ГВЗ ЧЛО

за период с 2006 по 2013 гг. на 100 пациентов (различия между значениями 2006 и 2012 гг. в группе ∣)≤0,5)

(данные получены в соавторстве с Хелминской Н.М., Полуниной В.В.)

Манипуляция 2006 г. 2007 г. 2008 г 2009 г. 2010 г. 2011 г. 2012 г.
1. Осмотр челюстно - хирурга лицевого 100 100 100 100 100 100 100
2. Осмотр терапевта 23 27 24 32 59 63 66
3. Осмотр ЛОР 8 13 18 25,9 28 34 34
4. Осмотр окулиста 4 2,7 3,5 4,3 3.8 5 7
5. Осмотр хирурга 4 5 6,5 7 11 15 12
6. Осмотр невролога 0,5 2,5 1,1 3,2 3,5 4,2 4,5
7. О бщий анализ

(экспресс)

крови 35 38 75 100 100 100 100
8. О бщий анализ

(развернутый)

крови 11 9 10,5 14 25 22 27,8
9. Сахар крови 35 38 75 100 100 100 100
10. Биохимический

крови

анализ 0,2 0,2 0,4 0,5 0,6 0,5 0,6

141

11. Анализ мочи 0,8 1,1 1,9 1,7 2,2 2 3
12. УЗИ мягких тканей лица и шеи 6 4,5 3,8 7,9 14 15,4 17
13. ЭКГ 23 27 24 32 59 63 66
14. Рентгенография костей лица 65 100 100 100 84 76 78
15. Рентгенография грудной

клетки

35

(10%-отказ пациентов)

40

(12%- отказ пациенто в)

48,2 (9%-отказ пациенто в) 55

(12%- отказ пациенто в)

90

(10%- отказ пациенто в)

86

(14%- отказ пациенто в)

89

(11%-

отказ пациенто

в)

16. Компьютерная томография головы, шеи, грудной

клетки

3 4,8 6 10,5 12 15 17

После госпитализации пациентов в стационар начинается комплексный этап окончательной диагностики и лечения пациента с одоногенным гнойно­воспалительным процессом.

Хирургический метод лечения пациентов применялся у 100% пациентов: 72% контингента проводилась операции удаление зуба (у 52% пациентов проводилось удаление одного «причинного зуба и 32% - двух и более зубов). В 48% случаев проводился кюретаж лунок ранее удаленных зубов. В 27,5% случаев вскрытие абсцессов и флегмон проводилось внутриротовым доступом по переходным, крыловидно-челюстным складкам, линии смыкания зубов, в области челюстно-язычного бугорка с применением местного обезболивания. 67,5% больных нуждались в оперативном лечении с применением наружного разреза. В связи с тем, что в эту категорию попали пациенты с тяжелыми и осложненными воспалительными процессами, 10,5% пациентам оперативное лечение проводилось под внутривенным или эндотрахеальным наркозом и в 8,5% случаев требовалось наложение трахеостомы из-за риска асфиксии во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Вскрытие переднего и заднего средостения проводилось по ходу сосудисто-нервного пучка шеи по Разумовскому с применением активной дренажной системы (по типу двухпросветных трубок для постоянной подачи антисептика и аспирации).

Ревизия раны проводилась у 8,5% больных: эту группу пациентов составили больные, которым основной этап хирургического лечения был проведен в поликлинике или тяжелые пациенты с гнойно-некротическими процессами или системной воспалительной реакцией, у которых требовалось довскрытие гнойных затеков и карманов. Хирургическое лечение синуситов требовалось в 4,7% случаев (в 2,5% у тяжелых пациентов, которые длительное время находились на лечении в отделении реанимации в горизонтальном положении).

Около 4% пациентов с осложнением в виде остеомиелитов челюстей требовалось проведение операции секвестреэктомии. Наложение ранних или поздних вторичных швов произведено у 55,5% пациентов стационара.

Основными методами лекарственной терапии явились:

- применение антибактериальных препаратов у всех 100% пациентов. Монотерапия у пациентов с воспалительным процессом в пределах одного клетчаточного пространства проводилась в 77% случаев, двумя препаратами

- в 23% случаев в течение 7±2 и 9±3 дней соответственно. При распространенных флегмонах ЧЛО применение одного антибиотика регистрировалось в 38% случаев, нескольких препаратов - у 62% больных 13±4 и 16±5 дней соответственно;

- применение противовоспалительных препаратов у всех 100% пациентов продолжительностью 8±2 дней в случае ограниченного воспалительного процесса и 12±4 дней при патологии двух и более клетчаточных пространств;

- местное лечение гнойных ран в течение 9±3 дней в первой группе с применением антисептиков для полости рта (0,02% - 0,1% растворы хлоргекседина, 0,02% раствор Мирамистина, 0.1% раствор борной кислоты, раствор, Хлорфилипта, раствор Пронтосана) и антисептических и ранозаживляющих гелей и повязок на 3-5-ый день после операции после удаления дренажа (Холисал, Асепта, Метрагил-Дента, Актовигин дентальный, Солкосерил дентальный, Эмалан, Фармадонт) и ран после наружных разрезов (дренирование резиновым выпускником 3-5-ый дней; обработка антисептиками 0,02% - 0,1% растворы хлоргекседина, 0,02% раствор Мирамистина, 0.1% раствором борной кислоты, раствором, Хлорфилипта, раствором Пронтосана; в период экссудации 5-7-ой дней использования мази Левомеколь, повызок Aqacell Ag, Atrauman Ag, порошка и повязок с Трипсином и в период альтерации с 5-го по 12-14-ыйдень - мази Метилурацил, Актовегин. Солкоерил, повязки Branolind; после наложения вторичных швов или полного гранулирования раны у 35% больных применялся гель Контрактубекс);

- физиотерапевтическое лечение и профилактика рубцового процесса у пациентов с флегмонами одного клетчаточного пространства проводилось 7±3дня, с флегмонами двух и более клетчаточных пространств - 12±5 дней (магнитотерапия, КВЧ и лазеротерапия, электрофарез с антибиотиками, гидрокортизоном, лидазой, фонофарез с Контрактибексом) ;

- в обеих группах применялась инфузионная, десенсибилизирующая терапия и витаминотерапия; в группе пациентов с разлитыми ГВЗ ЧЛО - ноотропная терапия, профилактика тромбозов и эмболий, стрессовой патологии ЖКТ, воспалительных осложнений глаз.

Таб.34. Длительность неинвазивного лечения в стационаре

(данные получены в соавторстве с Хелминской Н.М., Полуниной В.В.)

Вид лечения Пат

кл

п

ология одного етчаточного ространства Патология двух и более клетчаточных пространств
дни количество пациентов в % дни количество пациентов в %
Антибактериальная

терапия

1

препарат

7±2 77 13±4 38
2 и более препарато в 9±3 23 16±5 62
Инфузионная терапия 4±2 14 6±2 48
Противовоспалительная терапия 8±2 100 12±4 100
Десенсибилизирующая терапия 6±2 40% 10±2 75%
Витаминотерапия 8±2 45% 10±2 72%
Ноотропная терапия - - 8±2 7,5
Профилактика тромбозов и

эмболий

- - 10±2 8,5
Профилактика стрессовой

патологии ЖКТ

- - 10±2 8,5
Местное лечение гнойных ран 9±3 100 16±5 100
Профилактика воспалительных

осложнений глаз

- - 7±2 3,5
Физиотерапия 7±3 100 12±5 100
Профилактика формирования

рубцов

7±3 65 9±5 100

При наличии сопутствующих заболеваний проводилось этиотропное и

симптоматическое лечение, назначенное врачом - консультантом.

145

Таб. 35 Диагностические манипуляции в период стационарного лечения на 100 пациентов.

Диагностическая манипуляция Патология одного клетчаточного пространства Патология двух и более клетчаточных пространств
однократно повторно однократно повторно
1. Общий анализ крови 100 - 100 24
2. Биохимический анализ крови 100 - 100 12
3. Коагулограмма 100 - 100 7
4. МНО 100 3 по показаниям 100 4,5 по показаниям
5. Анализ крови на инфекции

(вирусный гепатит В, С, ВИЧ, сифилис)

100 - 100 -
6. Кровь на сахар 100 20 по показаниям 100 35 по показаниям
7. Иммунограмма 2 по показаниям - 3,5 по показаниям 0,2 по показаниям
8. Группа крови 100 - 100 -
9. Общий анализ мочи 100 - 100 17
10 ЭКГ 100 7 по показаниям 100 20 по показаниям
11 Рентгенография грудной клетки 98 - 98 35
12 Рентгенография челюстей и зубов 99,4 по показаниям 6 по показаниям 99,4 по показаниям 8 по показаниям
13 Компьютерная томография лица, шеи, грудной клетки 2 - 12 8,5
14 УЗИ мягких тканей лица и шеи 5 по показаниям 18 10 по показаниям
15 УЗИ конечностей - 6,5 4 по показаниям
16 УЗИ других органов 1,5 по показаниям 4,5 по показаниям 1 по показаниям
17 ЭХО сердца - 0,4 по показаниям -
18 Бактериологический анализ на чувствительность к антибиотикам 46 78 7
19 Гистологический анализ тканей 2 - 5 0,3
20 Кровь на стерильность 0,3 - 3 0,5

Рис. 42 Зависимость длительности госпитализации от тяжести течения гнойно-воспалительного процесса в области лица и шеи

Из рис. 42 видно, что пациенты с абсцессами и флегмонами одного клетчаточного пространства, вскрытыми внутриротовым доступом проводят в больнице 9±2 дня (во время разреза наносится минимальная операционная травма, раны в полости рта быстрее регенерируют). Раны в тех же пределах, но с наружным разрезом, требуют пребывания в стационаре уже 11 ±2 дня (на 20% дольше, чем в первом случае). Лечение флегмон нескольких клетчаточных пространств без осложнений в среднем длиться 16±4 (на 45% дольше, чем в первой группе), с осложнениями 19±6 (в два раза длительнее, чем при лечении неосложненной флегмоны одного пространства). Анализ данных историй болезни показал, что тяжесть течения одонтогенных

заболеваний челюстно-лицевой области, кроме индивидуальных особенностей реактивности организма в первую очередь зависит от времени, прошедшем от начала заболевания до оказания адекватной хирургической помощи. Так как за период в 2-3-й дня из ограниченного абсцесса или не большой флегмоны происходит формирование разлитого гнилостно­некротического процесса, влияющего на количество дней стационарного лечения.

В послегоспитальном периоде пациенты завершают реабилитацию в поликлинике по месту жительства, или в кабинете долечивания стоматологических больных ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, в котором применяются стационарзамещающие технологии (СЗТ).

Выписавшись из стационара в ранний период, пациент получает лечение у профильного специалиста больницы и продолжает оставаться с семьей в домашней обстановке. Тем самым исключаются стресс и медико­психологические проблемы, связанные с пребыванием в стационаре, следовательно, создаются оптимальные условия для быстрого выздоровления. Это значительно при осуществлении реабилитации пациентов после тяжелых гнойно-воспалительных процессов в челюстно­лицевой области. По этой причине в кабинете реабилитации наблюдается около 30% контингента больных с одонтогенными воспалительными процессами. Основное количество пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями составляют люди трудоспособного возраста - более 85% в возрасте до 60 лет. Наибольшее число-23,22 % больных от 30 до 39 лет (рис. 49). Из них примерно равное количество мужчин и женщин (52% и 48% соответственно). Более 54,6 % пациентов этой группы состоят в браке и имеют детей.

Рис. 43 Распределение обследованных пациентов по возрасту (в % к итогу) (данные получены в соавторстве с Хелминской Н.М., Полуниной В.В.)

Так же, как и для больных стационара, для этой категории пациентов важна не только эффективность реабилитационных мероприятий, но и сроки возвращения к полноценной социальной жизни в связи с высоким уровнем профессиональной конкуренции в мегаполисе. Для них особенно важно перераспределение реабилитационных мероприятий с госпитального на амбулаторный этап, возможность возвращения к привычному образу жизни и семейным обязанностям (рис.43). Анкетирование пациентов кабинета реабилитации показало, что в 15% случаев они не уверены в компетентности врачей местных поликлиник, т.к. они редко сталкиваются с такими заболеваниями, 85% больных хотят проходить период реабилитации в многопрофильном стационаре, где есть возможность взаимодействия врача челюстно-лицевого хирурга со смежными специалистами.

Это приобретает особое значение, т.к. более 14% больных составляют лица старше 60 лет. Они, как правило, имеют тяжелую сопутствующую патологию, затягивающую процесс полной реконвалесценции и реабилитации. Наиболее распространенными видами заболеваний являются

артериальная гипертензия (35%), ишемическая болезнь сердца (23%), болезни желудочно-кишечного тракта (23%), сахарный диабет II типа и заболевания щитовидной железы (14%), аллергические заболевания (5%). Отмечено, что 13% пациентов имеют два и более вида сопутствующих заболеваний.

Рис.44 Социальный статус пациентов (% к итогу) (данные получены в

соавторстве с Хелминской Н.М., Полуниной В.В.)

В этом случае большое значение приобретают лабораторная база ЛПУ, первичное назначение (или продолжение стационарного этапа лечения) необходимых методов функциональной диагностики, консультации специалистов. Однако лишь 0,5% пациентов кабинета реабилитации получают консультации специалистов (невролога, терапевта, окулиста, оториноларинголога, аллерголога, эндокринолога, кардиолога и т. п.). Физиотерапевтическое лечение, массаж и иглорефлексотерапия не применялось. Инструментальные и функциональные методы диагностики применялись в 0,2% случаев, рентгенография - в 8% соответственно.

Наблюдение больных с осложненным течением заболевания или наличием сопутствующей патологии позволяет при необходимости их своевременно госпитализировать.

Постгоспитальная реабилитация сводится к местному лечению ран, хотя и позволяет перенести некоторые хирургические аспекты реабилитации на амбулаторный этап без ущерба для качества лечения.

Основные функции кабинет реабилитации:

- местное лечение ран с применением препараты, стимулирующих регенерацию гнойных ран.

- наложение вторичных отсроченных швов (15% контингента);

- иссечение рубцов (12% контингента);

- хирургическая санация полости рта в т.ч. сложные удаления зубов (38% контингента);

- секвестрэктомия при остеомиелитах челюстей (5% контингента);

- иссечение свищевых ходов, лигатурных свищей (3,5% контингента);

- диспансерное наблюдение за больными;

- выявление развития осложнений на ранних стадиях;

- контроль за своевременной госпитализацией плановых больных, находящихся на диспансерном наблюдении.

Результаты клинических осмотров больных с одонтогенными абсцессами и флегмонами, проходивших лечение в стационаре, указывают на то, что 78% из них нуждаются в продолжение стоматологического лечения на амбулаторном этапе: терапевтической, хирургической санации полости рта, рациональном протезировании.

Анализ данных показал, что в кабинете реабилитации проводились различные виды оперативных вмешательств 28 % больным с ГВЗ (в том числе санация полости рта). Всего 7% контингента направлены на лечение к терапевту - стоматологу в том же ЛПУ, рациональное протезирование не проводилось.

Исследование показало, что 15% пациентов, направленных в

поликлиники по месту жительства, продолжили стоматологическое лечение в связи с этим можно констатировать следующее: 78% больных кабинета реабилитации и 85% контингента поликлиник имеют все шансы снова оказаться больными отделения челюстно - лицевой хирургии или отделения сложного протезирования (после развившихся дисфункций височно­нижнечелюстного сустава, связанных с потерей зубов).

Хирургическая активность кабинета реабилитации позволила в качестве критериев оценки результативности использования медицинской реабилитации в амбулаторных условиях взять такие объективные показатели, как снижение средней длительности пребывания на койки и удельный вес повторной госпитализации. За период работы кабинета реабилитации средняя длительность пребывания на койке больных с ГВЗ ЧЛО снизилась на 16,7% за счет проведения лечебных мероприятий среди пациентов, взятых под наблюдение, в амбулаторных условиях. Это позволило увеличить число госпитализированных больных на 21,9% без увеличения числа развернутых коек.

Рис. 45 Длительность пребывания на койке больных с ГВЗ ЧЛО в

Проведение реабилитационных мероприятий способствовало изменению характера медицинского поведения, нормализации психоэмоционального состояния, формированию элементов здорового образа жизни. Полученные данные свидетельствуют, что имеет место достоверное (р < 0,05) увеличение удельного веса пациентов, внедривших элементы рационального питания (с 37,7% до 86,1%), использующих методы психологической саморегуляции (с 9,1% до 46,8%).

Одним из важнейших аспектов медицинского поведения является отношение населения к выполнению советов и рекомендаций медицинских работников. Отмечено, что с увеличением числа пациентов, охваченных различными видами реабилитации, увеличилась доля пациентов, считающих нужным выполнять назначения врача, на 31,6%. Более 50% пациентов оказались довольны качеством медицинского обслуживания.

Таким образом, возможности СЗТ позволяют пациенту получать комплексное обследование, лечение и консультации специалиста. При сравнении с данными поликлиник г. Москвы, у пациентов кабинета реабилитации выявлено снижению сроков временной нетрудоспособности на 12-15%. Инвалидизация пациентов, даже с тяжелыми гнойно­воспалительными процессами происходит только в 0,2% случаев (инвалидность 2-й группы). % повторных госпитализаций за период исследования составил 0,09%±0,03.

При активном взаимодействии с больницей отмечается прогрессивное уменьшение койко-дня стационара т.е. больной быстрее возвращается к повседневной работе, а иногда и не прекращает ее в период реабилитации при достижении хороших результатов в короткие сроки нетрудоспособности. Однако, ресурсы многопрофильного лечебного учреждения используются не эффективно, нет взаимодействия между амбулаторными подразделениями больницы. При анализе деятельно амбулаторных медицинских учреждений постгоспитального этапа в мегаполисе выявлено следующее:

- отсутствие комплексной стоматологической реабилитации пациентов с абсцессами и флегмонами лица и шеи;

- отсутствие взаимодействия между стационарным и амбулаторным звеньями оказания медицинской помощи;

- не проводилась работа по повышению мотивации пациента к профилактике стоматологических заболеваний.

Эти факты приводят к тому, что пациенты, перенесшие тяжелый гнойно-воспалительный процесс челюстно-лицевой области попадают в группу риска по развитию одонтогенных воспалительных заболеваний.

Рис. 46 Зависимость длительности сроков нетрудоспособности гнойно -

воспалительного процесса в области лица и шеи

4.2.

<< | >>
Источник: ГОНЧАРОВА АЛЕКСАНДРА ВЛАДИМИРОВНА. РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ В УСЛОВИЯХ МЕГАПОЛИСА. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва - 2014. 2014

Еще по теме 4.1. Анализ оказания медицинской помощи пациентам в мегаполисе на догоспитальном, госпитальном и постгоспитальном этапах Догоспитальный этап оказания медицинской помощи:

  1. Оценка качества и эффективности медицинской помощи
  2. Анализ структуры медицинского учреждения (подразделения)
  3. ВВЕДЕНИЕ
  4. Перекиси липидов и тиолсодержащие соединения у пациентов с инфарктом миокарда в госпитальном периоде
  5. ВЫВОДЫ
  6. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
  7. Заключение
  8. Анализ ЭЭГ с помощью вейвлет-преобразования Морле
  9. Качественный и количественный анализ МР-диффузии у пациентов с доброкачественными опухолями прямой кишки
  10. Сравнительный статистический анализ исходных параметров для пациентов группы РАРП и РПП
  11. ГЛАВА 8 РАЗРАБОТКА РАБОЧЕЙ КЛАССИФИКАЦИИ ОККЛЮЗИОННО- ОБУСЛОВЛЕНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕВАТЕЛЬНОГО АППАРАТА И АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЕМ ОККЛЮЗИИ
  12. 8.2. Анализ клинических наблюдений лечения пациентов с окклюзионно- обусловленными заболеваниями жевательного аппарата
  13. СОДЕРЖАНИЕ
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -