Классификация и особенности клинического течения одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний челюстно - лицевой области

Существует большое количество классификаций данной неоднородной группы гнойно-воспалительных процессов в зависимости от источника инфекции, локализации и характеру изменений в кости.

По Международной классификации стоматологических болезней на основании МКБ-10, одонтогенные воспалительные заболевания относятся к болезням органов пищеварения и, непосредственно, к болезням пульпы и периапикальных тканей; абсцесс, флегмона, лимфаденит лица, головы и шеи - к болезням кожи и подкожной клетчатки.

В практической стоматологии часто применяется классификация гнойно-воспалительных процессов Евдокимова А.И. (1958), которая построена по топографо-анатомическому принципу:

• абсцессы и флегмоны, располагающиеся около верхней челюсти (подглазничная, скуловая и орбитальная области, височная, подвисочная и крылонёбная ямка, твердого и мягкого нёба);

• абсцессы и флегмоны, располагающиеся около нижней челюсти (подбородочной, щечной и поднижнечелюстной областей, крыловидно­нижнечелюстного, окологлоточного и субмассетериального пространства, области околоушной слюнной железы и позадичелюстной ямки);

• абсцессы и флегмоны дна полости рта (верхнего и нижнего отделов);

• абсцессы и флегмоны языка и шеи.

Кроме того, по топографии различают гнойно-воспалительные заболевания

• верхняя зона лица;

• средняя зона лица;

• нижняя зона лица;

• латеральные зоны лица;

• органы и ткани полости рта;

• шея [ 191 ].

Васильев Г.А. и Робустова Т.Г. (1981) условно делят одонтогенные абсцессы и флегмоны по анатомо-топографической локализации на 2 группы.

I. Околочелюстные абсцессы и флегмоны:

1) тканей, прилегающих к нижней челюсти;

2) тканей, прилегающих к верхней челюсти.

Каждая из этих групп делится на:

• поверхностные

а) подглазничная, щечная;

б) поднижнечелюстная,

подподбородочная, околоушно-жевательная области;

• глубокие

а) подвисочная, крылонёбная ямки;

б) крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, подъязычная область, дно полости рта.

II. Абсцессы и флегмоны соседних с околочелюстными тканями областей, куда гнойный процесс распространяется по протяжению (скуловая, височная области, глазница, позади-челюстная область, шея), абсцессы и флегмоны языка.

Груздев Н.А. (1978) и Муковозов И.Н. (1982) считают обоснованным употребление термина "остеофлегмона", относя его к флегмоне, сопутствующей остеомиелиту; термин "аденофлегмона" обозначает флегмону, осложнившую гнойный лимфаденит, не связанный с заболеванием

зубов. Под "одонтогенной флегмоной" понимают флегмону, которая развилась как следствие периодонтита и периостита, при этом виде воспаления изменения в кости носят обратимый характер.

Также по характеру поражения тканей выделяют целлюлит; фасциит и миозит (мионекроз) [ 194, 195, 205 ].

Шаргородским А.Г. представлена классификация, в основу которой положены клинико-морфологические принципы (таб.1.).

Таб. 1. Классификация одонтогенной инфекции

В зависимости от источника инфекции гнойно-воспалительные процессы челюстно-лицевой области и шеи Вернадский Ю.И.

1. одонтогенные - причиной их возникновения являются болезни зубов;

2. интраоссальные - возникают вследствие периоститов, остеомиелитов, затрудненного прорезывания зубов мудрости, гайморитов, кист и др.;

3. гингивальные - их развитие связано с наличием пародонтита, гингивита;

4. муко-стоматогенные - обусловлены наличием стоматитов, глосситов;

5. саливаторные - возникают в результате сиалодохитов, сиалоаденитов;

6. тонзиллярно-глоточные;

7. риногенные и отогенные.

Существует мнение о том, что все абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области и шеи достаточно разделить в зависимости от источника их возникновения на две группы: одонтогенные и неодонтогенные.

Губин М.А. в течение острых воспалительных заболеваний выделил фазы:

- реактивная;

- токсическая;

- терминальная.

Также он выделил 4 типа острого воспалительного процесса в мягких тканях челюстно-лицевой области и шеи:

1. гнойное воспаление;

2. гнойно-некротическое воспаление;

3. гнилостно-некротическое воспаление;

4. гангренозное воспаление [ 63, 64 ].

По тяжести течения заболевания пациентов с гнойно­воспалительными заболеваниями ЧЛО условно делят на три группы:

> - 1-я группа (легкая)-больные с флегмонами, локализованными в одной анатомической области;

> - 2-я группа (средней тяжести)-больные с флегмонами,

локализованными в двух и более анатомических областях;

> 3-я группа - тяжелобольные с флегмонами мягких тканей дна полости рта, шеи, половины лица, а также сочетание флегмоны височной области с подвисочной и крылонёбной ямками.

По распространенности: ограниченные и разлитые (полифлегмоны).

По глубине поражения: поверхностные и глубокие.

Полная систематизация острых одонтогенных воспалительных заболеваний является сложной задачей в связи с тем, что одонтогенное воспаление является фазным процессом, зависящим от множества факторов экзо- и эндогенной природы. Попытка разрешения данной проблемы была предпринята на заседании проблемной комиссии научного совета АМН СССР по хирургической стоматологии (1988).

Рабочая группа проблемной комиссии внесла необходимые коррективы и рекомендовала пользоваться следующей классификацией острых одонтогенных воспалительных заболеваний.

I. С преимущественным поражением костных структур челюсти.

1. Острый, обострившийся хронический периодонтит.

2. Острый одонтогенный остеомиелит.

II. С преимущественным поражением околочелюстных мягких тканей (зона распространения инфекционно-воспалительного процесса в челюсти ограничена пределами пародонта одного зуба).

1. Острый одонтогенный периостит.

2. Острый перикоронарит.

3. Одонтогенный абсцесс.

4. Одонтогенная флегмона.

5. Одонтогенный воспалительный инфильтрат.

III. С преимущественным поражением регионарного лимфатического аппарата (зона распространения инфекционно-воспалительного процесса в челюсти ограничена пародонтом одного зуба).

1. Острый одонтогенный лимфаденит (серозный, гнойный).

2. Одонтогенная аденофлегмона.

IV. Осложнения острых одонтогенных воспалительных заболеваний с поражением отдаленно расположенных органов, анатомических образований, генерализацией инфекции.

1. Медиастенит.

2. Тромбофлебит лицевых вен, синусов твердой мозговой оболочки.

3. Менингит, менингоэнцефалит, абсцесс головного мозга.

4. Сепсис [65, 74].

Увеличение числа больных с тяжелыми формами и неблагоприятными исходами и многообразием клинических проявлений одонтогенных гнойно­воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, Соловьев М.М., Рогинский В.В., Воложин А.И., Bernier S. объясняли рядом факторов:

• Изменением микрофлоры и ее биологических свойств;

• Изменением защитных свойств организма к инфекции (специфической, неспецифической).

• Функциональной неполноценностью антиоксидантной системы организма вследствие:

- недостаточного поступления в организм алиментарных антиоксидантов в зимне - весенний период (токоферола, аскорбата, биофлавоноидов и др.);

- стресса различного происхождения, вследствие чего в кровеносное русло, под влиянием катехоламинов и кортикостероидов, поступают в избытке жирные кислоты и кислород;

- поступления в организм прооксидантов (пестициды, лекарства, окислители, компоненты загрязнения биосферы);

- избыточного потребления жиров и углеводов;

- гипокинезии с низким уровнем биологического окисления ферментов;

- неблагоприятных физических факторов внешней среды (радиоактивный фон, ультрафиолетовое облучение, электромагнитное поле);

- возрастного падения активности антиоксидантных ферментов;

- врожденных энзимопатий антиоксидантных ферментов.

• Наличием первичного иммунодефицита, который отмечается у большинства больных с острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями, особенно у представителей низших социальных слоев (хронические алкоголики, люди без определенного места жительства и т.д.).

• Заметным увеличением группы пациентов пожилого возраста, которые, как правило, имеют «фоновые» заболевания, нарушения регионарного кровообращения и другие факторы, осложняющие течение болезни.

• Низким культурно-образовательным уровнем населения, что особенно актуально, так как значительная часть населения, имея очаги хронической одонтогенной инфекции, не обращается за своевременной стоматологической помощью.

• Некачественным эндодонтическим лечением зубов, что приводит к возникновению либо прогрессированию деструктивных форм хронического периодонтита [ 91, 105 ].

Существует противоречие в трактовке термина «одонтогенные воспалительные заболевания». Он является собирательным для ряда достаточно четко очерченных в клиническом отношении форм заболеваний (периодонтит, периостит, остеомиелит, абсцесс, флегмона, лимфаденит, одонтогенный гайморит). В то же время их можно рассматривать как разнообразные проявления одного и того же одонтогенного инфекционного процесса с различными клиническими проявлениями.

В последние годы в зарубежном и отечественном здравоохранении успех лечения больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями во многом зависит от ранней диагностики и объективной оценки тяжести состояния пациента. Светухин А. М., Гаиц Ю. М. с соавторами, Чернов В. Н. большое значение придают проблемам стандартизации, экспресс- диагностике и оценке прогноза течения заболевания. Востребованность азработки таких программ обусловлена:

■ необходимостью определения объективных количественных и субъективных качественных критериев;

стремлением не только к быстрой оценке состояния пациентов, но и возможности прогнозирования течения заболевания, продолжительности лечения и качества жизни;

возможностью унифицировать результаты обследования для больных из регионов с разным уровнем системы медицинской помощи;

■ расширением границ для дистанционной коррекции лечения пациентов различного профиля.

Несмотря на возможности современной медицины авторами Тайначевым А. Я., Казимирским В. А., Шаргородским А. Г., Хоровским О. Е., Колесниковой А. П. и другими, предложено большое количество методик прогнозирования течения острых одонтогенных воспалительных заболеваний на основе клинических проявлений гнойно-воспалительного процесса. Они сочетают в себе топические проявления заболевания и системное влияние на организм человека симптомов интоксикации.

В процессе топической диагностики можно выделить два этапа:

>первый этап — определение отдела, зоны головы (шеи), в которых локализуется инфекционно-воспалительный процесс. При этом принципиально важным является уточнение вопроса о развитии инфекционно-воспалительного процесса в поверхностных или глубоких областях бокового отдела лица и дна полости рта.

Для абсцессов и флегмон, локализующихся в поверхностных областях, характерна выраженность классических местных признаков воспалительного процесса в виде припухлости тканей соответствующей области (tumor), покраснения кожи и слизистой оболочки над очагом воспаления за счет гиперемии (rubor), местное повышение температуры тканей (соїог). В то же время другие признаки воспаления в виде боли (dolor), нарушения функции (functio laesa) выражены в меньшей мере.

При локализации абсцессов, флегмон в глубокой области бокового отдела лицевой части головы, в области дна полости рта соотношение выраженности перечисленных выше симптомов меняется. На первое место выдвигаются жалобы на боль, соответствующую по локализации месту расположения гнойно-воспалительного очага, и нарушение функции глотания, жевания, речеобразования, дыхания из-за боли, воспалительной контрактуры жевательных мышц, сужения просвета ротоглотки. Остальные симптомы воспаления (припухлость, покраснение покровов, повышение температуры тканей над очагом воспаления) выявляются, в основном, при осмотре и обследовании полости рта.

>После определения отдела и зоны, пораженной инфекционно­воспалительным процессом, переходят ко второму этапу топической диагностики - уточнению, в какой анатомической области (областях), клетчаточном пространстве локализуется гнойно-воспалительный очаг (таб.2) [98, 10].

Таб. 2. Наиболее характерные симптомы при абсцессе, флегмоне головы и шеи различной локализации

В таб. 2 указаны сочетания симптомов, характерные для абсцесса, флегмоны данной анатомической области, клетчаточного пространства глубокого отдела лицевой части головы и дна полости рта.

Определение тяжести состояния больного во многом основывается на профессиональном опыте хирурга, так как при флегмоне часто наблюдается поражение двух, трех и более анатомических областей, клетчаточных пространств, что делает клиническую картину заболевания более многообразной и изменяет тяжесть состояния большого.

Однако субъективное суждение врача должно быть подтверждено рядом объективных критериев. Морозова М. Н., Красников В. А., Выборный В. Г. показали, что значимым фактором для оценки состояния больного по местным клиническим признакам является тип экссудата, полученный при вскрытии флегмон. С помощью этого критерия оценки тяжести процесса они распределяли пациентов на группы, разрабатывали прогностические схемы и проводили контролируемые рандомизированные исследования

эффективности различных методов лечения (таб. 4).

Таб. 3 Характерные местные проявления абсцессов, флегмон

головы отдельных локализаций