Мнение пациентов о возможных осложнениях здоровья во время стоматологических манипуляций

В ходе социологического исследования было опрошено 1058 человек - пациентов стоматологов, пришедших на прием к врачу, из которых доля мужчин составляет 31,2%. Средний возраст обратившихся за медицинской стоматологической помощью мужчин составляет 40,0 лет, женщин - 39,5 лет.

Более четверти мужчин и пятая часть женщин обратились к врачу с острой болью, пятая часть мужчин и около четверти женщин - с первыми признаками стоматологического заболевания (табл. 5.16).

Среди лиц, обратившихся за медицинской помощью лишь при появлении острой боли, средний возраст мужчин и женщин примерно одинаков. Среди тех, кто обратился к стоматологу сразу же после появления первых признаков стоматологического нездоровья, средний возраст женщин меньше, чем возраст мужчин. Доля таких женщин среди всех пациенток стоматолога больше, чем соответствующая доля мужчин.

Таблица 5.16

Доля и средний возраст мужчин и женщин, обратившихся к стоматологу в лечебно-профилактических учреждениях XMAO с разными поводами, 2008

Эти показатели косвенно свидетельствуют, что среди женщин самосохранительное поведение распространено шире, чем среди мужчин.

возрасте 30-39 лиц (табл. 5.17). Среди женщин лица этой возрастной группы наиболее часто обращаются со всеми поводами.

Таблица 5.17

Доля лиц разного возраста (%), обратившихся к стоматологу в лечебно­профилактических учреждениях XMAQ с разными поводами, 2008

В целом наибольшая доля обращений приходится на возрастную группу 30-39 лет: на нее приходится 27,4% в возрастной структуре обращений мужчин и 29,6% в возрастной структуре обращений женщин.

Распространение самосохранительного поведения определяется также уровнем доходов. Среди лиц с крайне низким (не хватает даже на еду) уровнем доходов доля лиц, обратившихся за медицинской помощью лишь при появлении острой боли, наибольшая, среди лиц с высоким уровнем доходов (средств хватает на все) — наименьшая (табл. 5.18).

Доля лиц с профилактическим визитом к стоматологу примерно одинакова среди пациентов со средними доходами (хватает только на текущее потребление, нет средств на дорогостоящие услуги отдыха, образования, здравоохранения и т.д.), доходами ниже средних (хватает на еду, но с покупкой предметов длительного пользования возникают проблемы) и крайне низкими доходами.

Таблица 5.18

Доля лиц с разным уровнем дохода (%), обратившихся к стоматологу в лечебно-профилактических учреждениях XMAO с разными поводами, 2008

Уровень образования сказывается на поведении населения по сохранению здоровья зубов. Среди женщин с высшим и незаконченным высшим образованием доля тех, кто обращается к стоматологу с профилактическим визитом, выше, чем доля тех, кто обращается с острой болью (табл. 5.19). Среди мужчин с высшим образованием эти показатели близки. Среди лиц с начальным и средним образованием доля тех, кто обращается с острой болью больше доли тех, кто обращается к стоматологу с профилактическим визитом. Среди женщин со средним образованием эти показатели близки.

Таблица 5.19

Доля лиц с разным уровнем образования (%), обратившихся к стоматологу в лечебно-профилактических учреждениях XMAO с разными поводами, 2008

Таким образом, поведение населения по сохранению здоровья зубов зависит от пола, возраста, уровня образования и уровня доходов.

Перед посещением стоматолога 79,5% мужчин и 80,5% женщин никак не готовятся к этому визиту. Эта доля несколько меньше среди мужчин, обратившихся к стоматологу с профилактическим визитом (табл. 5.20).

Среди пациентов стоматолога, обратившихся с острой болью, наибольшая доля лиц, которые перед посещением стоматолога применяли седативные препараты.

Таблица 5.20

Распределение мужчин и женщин по способам подготовки к посещению стоматолога в лечебно-профилактических учреждениях XMAO при разных поводах обращения (%, 2008 год)

Обращение за медицинской помощью при наличии первых признаков заболевания характеризует более внимательное отношение к своему здоровью, чем обращение с острой болью.

стоматологу с первыми признаками заболевания зубов и с профилактическим визитом, больше доля лиц, выбирающих период с наилучшим самочувствием (при наличии хронических заболеваний). Чтение специальной литературы перед посещением врача чаще встречается среди тех, кто посещает стоматолога с профилактической целью или приходит на прием повторно.

Среди мужчин и женщин наблюдается разная зависимость способов подготовки к посещению стоматолога от уровня образования (табл. 5.21).

Среди мужчин с высшим образованием доля тех, кто тем или иным образом готовится к визиту, выше, чем среди мужчин с меньшим уровнем образования. Среди женщин эта доля не зависит от уровня образования, хотя внутри нее есть дифференциация по способам подготовки к посещению врача.

Частота использования седативных средств женщинами снижается с ростом уровня их образования, для мужчин этого не прослеживается. Среди мужчин доля лиц, выбирающих для посещения стоматолога период с наилучшим самочувствием, не зависит от уровня образования, среди женщин она наименьшая у лиц с начальным образованием. Доля мужчин, посещающих психотерапевта перед визитом к стоматологу, увеличивается с ростом уровня образования, среди женщин такой закономерности не прослеживается. Среди мужчин не прослеживается зависимости частоты чтения специальной литературы с ростом уровня образования, среди женщин она растет.

Таблица 5.21

Распределение мужчин и женщин с разным уровнем образования по способам подготовки к посещению стоматолога в лечебно-профилактических учреждениях XMAO (%, 2008 год)

Можно заключить, что женщины с ростом уровня образования более ответственно относятся к своему здоровью. Полученные результаты не позволяют сделать подобного заключения для мужчин.

Гендерные различия зависимости способов подготовки менее выражена, чем от уровня образования (табл. 5.22). Доля тех, кто тем или иным образом готовится к визиту, снижается с ростом уровня доходов как среди мужчин, так и среди женщин. C ростом уровня доходов снижается доля лиц обоего пола, применяющих седативные препараты и выбирающих период с наилучшим самочувствием для посещения стоматолога (за исключением мужчин с высокими доходами). Кроме того, и среди мужчин, и среди женщин прослеживается тенденция снижения доли лиц, читающих специальную литературу, по мере роста уровня доходов. Обратнопропорциональную зависимость самосохранительного поведения и уровня доходов можно объяснить завышенными ожиданиями качества предоставляемых медицинских услуг у лиц с высокими доходами, а также меньшим распространением «боязни стоматологов и зубной боли» среди лиц, добивающихся в жизни большего материального благополучия.

Таблица 5.22

Распределение мужчин и женщин с разным уровнем доходов по способам подготовки к посещению стоматолога в лечебно-профилактических учреждениях XMAQ (%, 2008 год)

Мужчины

Среди разных возрастных групп доля лиц, готовящихся к посещению стоматолога, разная. Она растет с увеличением возраста как среди мужчин, так и среди женщин, достигая максимума у лиц пенсионного возраста. В возрастной структуре мужчин, которые готовятся к посещению стоматолога тем или иным способом, наибольшая доля приходится на возрастную группу 50-59 лет, в возрастной структуре женщин - на группу 40-49 лет (табл. 5.23). Наименьшая доля приходится на возрастную группу 20-29 лет в возрастной структуре мужчин, которые готовятся к посещению стоматолога, и на возрастную группу до 20 лет в возрастной структуре готовящихся к посещению стоматолога женщин.

Доля женщин, готовящихся к посещению стоматолога, в возрастной группе 30-39 лет меньше, чем в возрастной группе 20-29 лет. По-видимому, необходимость подготовки к визиту стоматолога появляется с приобретением груза соматических проблем, а не приобретается с жизненным опытом.

Таблица 5.23

Возрастная структура мужчин и женщин, которые готовятся к посещению стоматолога в лечебно-профилактических учреждениях ХМАО. Доля лиц, готовящихся к посещению стоматолога, среди разных возрастных групп (%, 2008 год)

В ходе анкетного опроса пациентам стоматолога задавался вопрос, какие риски для здоровья они считают наиболее существенными при посещении стоматолога. Наиболее вероятным респонденты посчитали возможность инфицирования во время стоматологических манипуляций - 37,2% мужчин и 50,1% женщин. Далее по возможности случиться следует болевой шок, на него указали 36,0% мужчин и 29,4% женщин. Значимость аллергических реакций мужчины и женщины оценили по-разному: среди женщин отметили их значимость 22,6%, тогда как среди мужчин лишь 11,3%.

Оценка респондентами значимости для здоровья разных осложнений стоматологических манипуляций существенно зависит от уровня образования (табл. 5.24).

C ростом уровня образования увеличивается оценка значимости инфицирования как мужчинами, так и женщинами, при этом значимость обильного кровотечения как риска для здоровья снижается. Растет также доля лиц, утверждающих, что не существует никаких рисков для здоровья во время стоматологических манипуляций в кабинете стоматолога. Доля респондентов, не имеющих никакого мнения о существовании таких рисков, снижается с ростом уровня образования. .

Таблица 5.24

Распределение мужчин и женщин с разным уровнем образования по их оценке значимости осложнений при посещении стоматолога в лечебно­профилактических учреждениях XMAO (%, 2008 год)

*)- сумма ответов более 100%, поскольку респонденты могли выбрать более одного осложнения

Гендерные различия в оценке значимости аллергических реакций

проявляется не только в оценке уровня значимости. Среди мужчин лица со средним образованием эту значимость определили наименее низко, среди женщин — наиболее высоко. Лица со средним образованием дали наибольшую оценку значимости для здоровья болевого шока и среди мужчин, и среди женщин.

Более трети мужчин (36,1%) и более четверти женщин (26,9%) отметили, что они подвергались угрозам для здоровья в связи со стоматологическими вмешательствами. Об отсутствии такой возможности указали около 5% респондентов, 67,3% мужчин и 72,9% женщин не ответили или затруднились с ответом на этот вопрос. Среди мужчин доля затруднившихся с ответом с ростом образования снижается, а доля лиц, отрицающих возможность угрозы для здоровья в связи со стоматологическими вмешательствами, увеличивается (табл. 5.25). Среди женщин, наоборот, доля лиц, затруднившихся с ответом, увеличивается с ростом образования, доля лиц с высшим образованием, отрицающих возможность угрозы для здоровья, меньше, чем соответствующая доля женщин с начальным образованием.

Наиболее часто респонденты указывали на перенесенный болевой шок — 11,9% мужчин и 7,6% женщин, эта доля снижается с ростом уровня образования. Так же часто респонденты указывали на психологический стресс в связи со стоматологическими манипуляциями - 8,3% мужчин и 7,4% женщин. Такой угрозе чаще подвергались мужчины с высшим образованием и женщины со средним образованием.

О возможности инфицирования во время стоматологических манипуляций мужчины указывали вдвое чаще женщин: 2,4% мужчин и 1,5%

X

женщин отметили вероятность ВИЧ-инфицирования, 2,1% мужчин и 1,5% женщин отметили вероятность заражения гепатитами, 3,4% мужчин и 1,3% женщин отметили возможность заражения другими инфекциями. В целом на возможность инфицирования указали 7,9% мужчин и 4,3% женщин. Чаще на возможность инфицирования указывают лица с начальным образованием.

Таблица 5.25

Распределение мнений мужчин и женщин с разным уровнем образования о возможных угрозах для их здоровья при посещении стоматолога в лечебно­профилактических учреждениях XMAQ (%, 2008 год)

*)- сумма ответов более 100%, поскольку респонденты могли выбрать более одного

осложнения

На аллергические реакции во время стоматологических манипуляций указали по 4,3% мужчин и женщин. Зависимость частоты этой угрозы для здоровья от уровня образования не очевидна. Частота гипертонических кризов среди мужчин несколько увеличивается с ростом уровня образования, среди женщин — снижается.

Респондентам задавался вопрос, знают ли о них о случаях осложнений здоровья в результате стоматологических вмешательств среди их знакомых. Среди мужчин распределение мнений об осложнениях здоровья их знакомых при посещении стоматолога примерно соответствует распределению мнений о возможных угрозах для их здоровья (табл. 5.26). Среди женщин оценка частоты осложнений здоровья их знакомых несколько выше, особенно относительно вероятного инфицирования. На перенесенный знакомыми болевой шок во время стоматологических манипуляций указали 9,5% мужчин и 7,8% женщин, на психологический стресс в связи с посещением стоматолога - 6,4% мужчин и 8,2% женщин, на аллергические реакции - 5,2% мужчин и 4,3% женщин, на вероятное инфицирование - 5,6% мужчин и 10,8% женщин.

Три человека указали на случаи инфаркта у их знакомых, спровоцированного посещением стоматолога, один респондент - на необходимость операции после неудачного лечения, один - на обширную гематому.

Таблица 5.26

Распределение мнений мужчин и женщин об осложнениях их здоровья и здоровья их знакомых при посещении стоматолога в лечебно­профилактических учреждениях XMAO (%, 2008 год)

*)- сумма ответов более 100%, поскольку респонденты могли выбрать более одного

осложнения

В целом, пациенты стоматолога оценивают частоту различных осложнений здоровья, связанных стоматологическими манипуляциями, многократно выше, чем оценки, данные стоматологами (табл. 5.2). Частота аллергических реакций пациентами оценена вдвое, кровотечений - втрое, инфицирования - вчетверо, болевого шока - в десять раз больше, чем стоматологами. Если же проводить сравнение с экспертными оценками частоты врачебных ошибок, то наблюдается гораздо большая близость мнений врачей и их пациентов. Средневзвешенная оценка экспертов частоты аллергических реакций во время местного обезболивания составляет 3,2% (табл. 5.6), что больше прямой оценки экспертами частоты этого осложнения (1,9%). Если же сделать такую оценку на основе мнений экспертов о частоте «общих» осложнений здоровья пациентов во время стоматологических процедур (табл. 5.9), просуммировав частоту анафилактического шока и неадекватной реакции пациента на "укол", то получим еще большую величину — 4,1%, что практически совпадает с оценками пациентов. Учитывая разную трактовку понятий специалистами и пациентами, можно также сделать заключение о близости оценок распространенности среди пациентов «болевого шока». Сумма средневзвешенных оценок экспертов частоты неврита лицевого нерва, невралгии и ошибочного введения агрессивных растворов вместо лекарственного средства во время местного

обезболивания составляет 3,1%. Сумма частот таких «общих» осложнений здоровья пациентов, как коллапс и обморок дает величину 6,2%, что значительно ближе к оценке этой частоты пациентами, чем к прямой оценке врачами (0,8%).

Что касается вероятности инфицирования, то здесь экспертное мнение носит уверенный характер и не меняется при любых формулировках вопроса (1,0%). Более высокие оценки риска этого осложнения пациентами связано с субъективизмом оценки гипотетических событий. Так, выявлен факт значительного превышения оценок таких рисков пациентами, которые обращаются к врачу при первых же признаках появления стоматологических заболеваний, по сравнению с пациентами, обратившимися к врачу с острой болью (рис. 5.1).

Рисунок 5.1. Оценки частоты угрозы здоровью пациентов при посещении стоматолога, обратившихся в лечебно-профилактические учреждения XMAO на ранних и поздних стадиях заболевания (%, 2008 год)

При более внимательном отношении к своему здоровью (у пациентов, обратившихся на ранних стадиях заболевания) выше оценки рисков инфицирования ВИЧ и гепатитами, гипертонического криза и психологического стресса. Оценки рисков тех состояний, которые

проявляются с большей очевидностью (обильное кровотечение, аллергические реакции), как и оценки отсутствия всяких рисков, примерно одинаковы у пациентов, обращающихся к врачу на ранних и поздних стадиях заболевания.

По результатам проведенного опроса пациентов стоматолога можно сделать заключение, что такие осложнения как психологический стресс, болевой шок и аллергические реакции после стоматологических манипуляций достаточно распространены. Эти состояния практически всегда обусловлены погрешностями в стоматологической работе. Для их предотвращения необходимо знание конкретных причин, чтобы получить возможность рационализации и оптимизации организации оказания стоматологической помощи.

5.3. Пути снижения нежелательных последствий стоматологических манипуляций в государственных учреждениях

Проведенный анализ показал достаточно высокую распространенность среди населения потенциальных причин госпитализации и смертности. Однако факты госпитализации населения с заболеваниями, являющимися этими причинами и, тем более, факты смерти от них нельзя рассматривать как ординарные явления. Все заболевания зубов и полости рта, за исключением травматических поражений и врожденных аномалий развития, должны лечиться (и излечиваться) в амбулаторно-поликлинических условиях.

Объяснения наблюдаемого катастрофического состояния стоматологического здоровья населения лежат в четырех плоскостях, объединяющихся в ситуации чрезвычайно низкой оценки ценности здоровья среди российского населения, как личной, так и общественной. Во-первых, это ведет к практическому отсутствию профилактики заболеваний, в том числе и стоматологических, что, в свою очередь, ведет к высокой

распространенности патологии и накоплению груза хронических болезней, к низкому иммунному статусу населения.

Во-вторых, из-за отсутствия внимания к состоянию здоровья население часто обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях заболеваний. Обращение с запущенными случаями стоматологических заболеваний при низком статусе здоровья повышает вероятность осложнений, связанных со стоматологическими вмешательствами, что может потребовать госпитализации больных. Так, при отсутствии лечения кариес может развиться в пульпит, затем в периодонтит, периостит, абсцесс, флегмону и, наконец, медиастенит с фатальными последствиями.

В-третьих, исключение здоровья из сферы внимания здравоохранения привело к ориентации специалистов на анализ конкретной проблемы внутри абстрактного носителя — пациента. При таком взгляде возможны недооценка общего состояния пациента, его возраста и сопутствующей патологии при лечении зубов, что относится к разряду врачебных ошибок. Например, даже при правильном лечении запущенных стоматологических проблем ослабленный иммунитет пациента не позволит добиться выздоровления. Зачастую стоматологи не настроены на индивидуальный подход к подбору используемых препаратов из-за отсутствия результатов клинико­физиологического обследования пациентов, тогда как у пациентов, имеющих в анамнезе сердечно-сосудистые, легочные, эндокринные заболевания, аллергические реакции, повышается риск проявления побочных и токсических эффектов при проведении обезболивания; у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (стенокардия, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, сердечные аритмии, нарушение мозгового кровообращения, гипертоническая болезнь) следует предупреждать изменение давления, в связи с чем рекомендуется избегать применения эпинефрина или использовать местноанестезирующие растворы с минимальным его содержанием.

И наконец, по причине низкой ценности общественного здоровья учреждения здравоохранения отчитываются о работе с больными, а не о сохранении здоровья здоровых, что исключает необходимость организации эффективного контроля качества медицинской работы. Учитывая отсутствие регулярной верификации профессионализма врачей, можно сказать, что объективно заложены условия для существования невыявляемых врачебных ошибок.

Список наиболее распространенных причин смерти и госпитализации позволяет с достаточной мерой уверенности утверждать, что во многих случаях к осложнениям стоматологических заболеваний привели врачебные ошибки во время стоматологических манипуляций. Так, смерть при кариесе эмали вероятна, если для местной анестезии применяли препарат, вызвавший анафилактический шок пациента.

Экспертные оценки частоты врачебных ошибок согласуются с этим заключением. Оцениваемые экспертами ошибки легко могут приводить (и, по-видимому, приводят) к развитию заболеваний, являющихся ведущими причинами госпитализации и смертности (табл. 5.27).

Таблица 5.27

Возможность осложнений здоровья пациентов в результате врачебных ошибок стоматологов

По оценкам экспертов вероятность инфицирования во время стоматологических манипуляций составляет около 1%, однако с учетом распространенности предрасполагающих факторов (повторные инъекции, хронические соматические патологии) эта частота, возможно, больше.

При местной анестезии существует возможность развития осложнений, врачи всегда должны быть готовыми быстро справиться с возникшими проблемами (С.А. Рабинович, Р.Д. Чемеков, 2004). Однако отсутствие в кабинете аптечки для неотложной помощи или отсутствие в ней необходимых медикаментов (адреналин, гормональные препараты, десенсибилизирующие средства и др.), незнание персоналом (врач и медицинская сестра) алгоритма действий при неотложных состояниях могут не предотвратить развитие нежелательных осложнений (В.Д. Вагнер, 2004).

Нарушение техники проведения местной анестезии с повреждением мышечных волокон и надкостницы, а также ошибочное введение в ткани

вместо анестетика других растворов может привести к болевому шоку у пациента. Из-за быстрого введения большого объема анестетика с вазоконстриктором у больных с больными сосудами возможно развитие некроза тканей. При введении высоких доз антигена, к которому организм сенсибилизирован, возможно развитие аллергических реакций с нарушением функциональных систем организма. Возможны также токсические реакции организма вследствие быстрого внутрисосудистого введения раствора, использования высоких доз препаратов, быстрого поступление препарата в кровь, нарушения биотрансформации и выведения препарата. Такие осложнения могут потребовать госпитализации больных. При этом в истории болезни причина возникновения осложнения не указывается, и найти истинную причину госпитализации или смерти практически невозможно. Проведенный анализ мнений пациентов поликлиник и экспертов показал, что психологический стресс, болевой шок и аллергические реакции после стоматологических манипуляций достаточно распространены.

Для организации эффективного контроля качества медицинской работы необходимо выявлять и анализировать врачебные ошибки. Проведенный анализ зарубежного опыта повышения безопасности пациентов, полученные нами результаты социологического исследования и результаты статистического анализа данных о неблагоприятных исходах стоматологических заболеваний позволили разработать и предложить следующие меры противодействия профессиональным ошибкам в российских учреждениях оказания медицинской помощи.

1. Создать структуру (выделенную должность) для ведения работы по повышению безопасности пациентов.

2. Каждый случай госпитализации или смертности от болезней полости рта, слюнных желез и челюстей должен быть разобран на врачебной конференции учреждения, к которому этот больной был прикреплен.

Вероятность использования записи об ошибках в амбулаторную карту пациента для обвинения врача делает стоматолога беззащитным перед судебной системой, что привело к возникновению практики сокрытия ошибок. Возможно, на первом этапе развития системы безопасности пациентов запись о произошедших ошибках следует делать только в журнале внутреннего контроля качества, предназначенного для анализа работы учреждения. Целесообразно использовать зарубежный опыт, и записи в журнале внутреннего контроля качества делать анонимно. Ведение этого журнала в электронном виде в учрежденческой сети или на сайте учреждения многократно повысит активность сотрудников по улучшению организации медицинской помощи. Соответственно, предлагается:

3. ведение электронного журнала внутреннего контроля качества учреждения с возможностью анонимных записей всеми сотрудниками. Периодические внеплановые проверки работы врачей и медицинских сестер заведующим (или другими экспертами) с занесением результатов в журнал внутреннего контроля качества. Занесение стоматологами в этот журнал предполагаемых ими причин низкой эффективности лечения пациентов и причин допущенных ими погрешностей в работе.

Профессиональные ошибки в какой-то мере неизбежны, для возможности снижения вероятности их возникновения необходимо существование механизма их контроля. Вне связи с честным указанием самого врача или медицинской сестры на имевшую место погрешность могут быть выявлены только ошибки, связанные с несоблюдением принципов деонтологии и неудачи снятия психоэмоционального напряжения пациентов (страх перед болью). Для их выявления нужен анализ мнений пациентов о качестве оказанных им медицинских услуг. Опрос пациентов об их удовлетворенности оказанной помощью является необходимым звеном в организации системы повышения качества медицинских услуг в учреждении.

4. Регулярный опрос пациентов об их удовлетворенности оказанной медицинской помощью.

Разбор и открытое обсуждение в коллективе записей в журнале внутреннего контроля и отзывов пациентов является основной мерой профилактики ошибок.

Отсутствие достаточного опыта врача может приводить к ошибкам. При этом их подробный анализ не только поможет молодому специалисту в дальнейшей работе, но и может выявить возможные пробелы в образовательном процессе. При этом возможно выявление потребности в организации дополнительного обучения молодых сотрудников. Ошибки, обусловленные несовершенствованием врачом своих знаний, также важны для организации дополнительного обучения сотрудников.

Нетипичность симптомов и кратковременность пребывания пациента под наблюдением - объективная причина диагностических ошибок. Публичный разбор таких случаев поможет другим специалистам избежать подобной ошибки в будущем.

Принципиальное значение имеют последствия недостаточно четкой организации работы лечебного учреждения: нечеткой работы

вспомогательных кабинетов, перегрузки врачей, низкой исполнительной дисциплины среднего и младшего медицинского персонала. Действенные меры повышения эффективности организации работы учреждения должны быть саморегулируемыми, что достигается при регулярном обсуждении этой проблемы всем коллективом. В связи с чем, целесообразны следующие меры.

5. Регулярное проведение собраний коллектива с обсуждением текущих организационных трудностей, анализом записей в журнале внутреннего контроля и отзывов пациентов, знакомством с последними разработками в области медицины и здравоохранения, разбором алгоритма действий персонала при неотложных состояниях пациентов.

6. Организация дополнительного обучения персонала при введении новых технологий оказания медицинской помощи,

7. Страхование ответственности врача при оказании высокотехнологичных услуг учреждением.

Зависимость эффекта лечения от накопленного пациентом груза хронической патологии делает целесообразным следующие меры.

8. Организация взаимодействия с другими лечебными учреждениями для внесения достоверной информации о состоянии здоровья пациентов в амбулаторные карты. Заблаговременная оценка рисков назначения лекарственных средств.

9. Обязательное измерение давления перед приемом у стоматолога и психологическая подготовка пациентов.

10. Регулярная проверка наличия и оснащенности в кабинетах стоматологов аптечки для неотложной помощи; периодический разбор алгоритма действий при неотложных состояниях пациентов на заседаниях коллектива.

Для обеспечения безопасности пациентов следует переориентировать мышление врачей с анализа патологического процесса на анализ сохранения здоровья при лечении этого процесса, перейти от объемов оказываемой медицинской помощи к доле сохраненного общественного здоровья. В связи с чем, целесообразны следующие меры.

11. Обсуждение на собраниях коллектива индекса КПУ у лиц трудоспособного возраста.

12. Активизация работы гигиениста стоматологического по повышению приверженности населения мерам профилактики стоматологических заболеваний.

Чтобы снизить частоту нежелательных последствий стоматологических манипуляций в государственных стоматологических учреждениях, необходимы следующие меры, реализуемые на федеральном уровне.

13. Повышение личной и общественной ценности здоровья среди российского населения

14. Организация системы непрерывного образования и повышения квалификации специалистов и среднего медицинского персонала, а также регулярного контроля их профессионализма.

15. Разработка и внедрение стандартов оказания гарантированной стоматологической помощи.

Предлагаемые меры помогут сделать только первый шаг в сторону обеспечения безопасности пациентов: переведут понятие медицинской ошибки из разряда «повода для наказания» в разряд «руководство к улучшению качества работы»; изменят принцип управления учреждением с командно-административного на саморегулирование организации; повысят ценность общественного и личного здоровья. После этого шага можно будет ставить задачу управления качеством медицинской помощи и затем — задачу обеспечения безопасности пациентов. В принципе, предложенные меры не являются специфичными для стоматологической помощи и могут быть применены к другим медицинским учреждениям.